Малоинвазивные операции в оториноларингологии

Илья Акинфиев:

Здравствуйте, дорогие друзья! И вновь мы вместе на канале «Медиаметрикс» в программе «Профилактика заболеваний». И ее ведущие: я, Илья Акинфиев…

Денис Хохлов:

 И я, Денис Хохлов. Сегодня мы хотим поговорить о малоинвазивных операциях в ЛОР-медицине. Нам всегда кажется, что операции на голове – это серьезные вмешательства, которые позволяют глубоко внедриться в организм человека, но есть современные малоинвазивные методы, которые позволяют лечить различные заболевания. У нас сегодня в гостях семейная пара ЛОР-врачей: Панасов Сергей Александрович – младший научный сотрудник отдела верхних дыхательных путей и ринофациальной эстетической хирургии ГБУЗ НИКИО имени Свержевского, и Панасова Анна Сергеевна – младший научный сотрудник отдела микрохирургии уха, пресс-секретарь ГБУЗ НИКИО имени Свержевского.

Илья Акинфиев:

Сергей и Анна, здравствуйте! Расскажите, что это за буквы такие – ГБУЗ НИКИО имени Л.И. Свержевского?

Сергей Панасов:

ГБУЗ НИКИО – это государственное бюджетное учреждение здравоохранения научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии имени Людвига Иосифовича Свержевского. Это институт, который занимается проблемой патологии ЛОР-органов: ухо, горла, носа, головы, шеи, иногда говорят органы головы и шеи, во всех проявлениях.

Анна Панасова:

Занимается полностью ЛОР-органами. Наш институт является интегрирующим учреждением в отношении ЛОР-службы в Москве. Это головной офис, который определяет и создает методики, внедряемые учреждениями города Москвы.

Денис Хохлов:

 Серьезная организационная работа. Но некоторые ЛОРы не знают о существовании такого интересного института.

Илья Акинфиев:

Если это научный институт, вас летом на картошку возят?

Сергей Панасов:

На картошку нас не возят, мы и летом, и зимой занимаемся научно-практической деятельностью, это и лечебная деятельность, то есть практика в оториноларингологии и разработка новых передовых веяний. Наше учреждение возглавляет главный внештатный врач-оториноларинголог города Москвы профессор Крюков Андрей Иванович, он поддерживает нас во всех начинаниях, и поэтому мы работаем и продвигаем науку в массы.

Анна Панасова:

У нас очень много молодежи работает, и это заслуга нашего директора. Для молодежи всегда открыты двери в нашем институте, у нас есть мол. совет, и мы активно участвуем в жизни всего мол. совета ДЗМ.

Денис Хохлов:

 Мы были в гостях у ребят и подтверждаем, что администрация очень хорошо относится к молодым специалистам, занимается развитием, и это замечательно. Вернемся к нашей теме. Как всегда, базовые понятия: что такое ЛОР-хирургия, какая она бывает?

Сергей Панасов:

ЛОР-органы – это уши, нос, горло, глотка, соответственно, верхние дыхательные пути, и верхние отделы нижних дыхательных путей: это гортань, верхние отделы трахеи, дыхательные пути, которые основные в органах жизнеобеспечения.

Что такое ЛОР-хирургия? Это различные проблемы, связанные с носовым дыханием, то есть дыханием через полость носа, проблемы, касающиеся воспалительных процессов околоносовых пазух, патология глотки. И отдельное звено, сейчас мы его активно развиваем, – это проблема храпа и синдрома обструктивного апноэ, гипопноэ сна. У нас есть сонологическая лаборатория.

Есть у нас такое направление, как микрохирургия гортани и фониатрии – это отдельное направление хирургии, которым занимаются наши микрохирурги гортани, проблемами голоса, то есть у профессионалов голоса и просто у людей, у которых возникают охриплость, изменения голоса, дисфония, собственно говоря, это хирургия на голосовых складках. Также есть отдел патологии полых органов шеи, это пациенты, оказавшиеся в непростой жизненной ситуации: длительные канюленосители с трахеостомой, которым выполняют трахеопластики различного характера, либо наоборот, накладывают трахеостому в связи с какими-то причинами, например, стеноз гортани и трахеи. Либо после операций на шее, удаления щитовидной железы, когда возникает двусторонний парез гортани, когда пациенту сложно дышать.

Анна Панасова:

У нас общий ЛОР-институт и ухо, горло, нос не зря связаны, это все органы, которые между собой взаимодействуют. И хирургия носа предшествует зачастую хирургии уха. Все наши манипуляции в ухе, будь то восстановление барабанной перепонки, любые слухоулучшающие операции, могут закончиться не так, как мы запланировали из-за того, что плохо дышит нос, потому что все связано посредством слуховой трубы. Если не будет ее нормальной работы, все наши манипуляции в ухе будут закончены плачевно.

В отношении микрохирургии уха проводится полный спектр, то есть все, что известно в мире, мы выполняем и стараемся внедрить свои методики, проводим мастер-классы, обучающие курсы для врачей, хирургов, к нам приезжают со всей страны, из ближнего зарубежья, из Минска, Казахстана, мы делимся опытом, своими наработками, потому что наше отделение микрохирургии уха старейшее, основано Ольгой Киреевной Патякиной – это основоположник микрохирургии уха в России. Следуя традициям, стараемся вносить что-то новое, сами ездим, накапливаем опыт.

Денис Хохлов:

 Почему Вы разделили ухо, нос?

Сергей Панасов:

Как говорили великие: «Разделяй и властвуй». Правда, разделили не мы, у нас есть директор, который грамотно организует наш рабочий процесс. У нас все врачи занимаются своим делом: кто-то оперирует нос, околоносовые пазухи, глотку, кто-то занимается хирургией уха, хирургией трахеи, гортани, кто-то занимается консервативным лечением пациентов с головокружением, это отдельная специальность, слухоулучшающими операциями либо консервативным лечением пациентов с хроническим снижением слуха, то есть каждый не хватается за все подряд, у каждого есть свои цели, задачи. Если есть необходимость, мы приходим к нашим коллегам из соседнего отдела, консультируем, проводим совместные операции, если позволяют возможности.

Анна Панасова:

Мы работаем в команде

Сергей Панасов:

Мы проводим консультации и отбираем пациентов на хирургическое лечение. Если предварительно требуется хирургическое вмешательство на носу, мы его проводим первым этапом, потом уже происходит операция на ухе. Если возможно сделать эти операции совместно, мы планируем их совместно и проводим.

Илья Акинфиев:

И какие такие топчики малоинвазивных вмешательств на каждый отдел?

Анна Панасова:

В отделе микрохирургии уха практически все вмешательства малоинвазивные, потому что мы работаем под контролем микроскопа и все операции стараемся делать органосохраняющие, то есть максимально приближено к нормальной физиологии. Если есть возможность сохранить что-то, мы это будем сохранять. Сейчас новое направление в нашем отделе – это эндоскопическая хирургия, мы сейчас активно развиваем, продвигаем эндоскопическую хирургию уха не только как отдельный вариант, но и как комбинированный вариант с микроскопической хирургией.

Сергей Панасов:

Что касается хирурги носа, околоносовых пазух, это не новое, тоже давно известное. У Вас недавно была Ксения Клименко в гостях, это эндоскопическая хирургия или функциональная эндоскопическая хирургия носа, околоносовых пазух – это то, чем уже достаточно долгое время, десятилетия занимаются хирурги головы и шеи, как это принято говорить за рубежом, либо ЛОР-хирурги. Это эндоскопическая, функциональная, органосохраняющая хирургия носа, околоносовых пазух, то есть вмешательство происходит под контролем эндоскопа через полость носа без наружных разрезов, швов.

В хирургии верхних дыхательных путей, что касается носа и глотки, мы активно используем лазерные методики, внедряем хорошо известные лазеры, которые используются в оториноларингологии. Это СО2 лазер, оперируем как в полости носа, удаляя новообразования, так и глотку, удаляем миндалины при хроническом тонзиллите, корректируем структуры мягкого неба при храпе. Мы освоили гольмиевый лазер, который широко используется в гинекологии и урологии, в полостной абдоминальной хирургии. Мы адаптировали его режимы и термическое воздействие для работы на верхних дыхательных путях. Наши коллеги из отдела микрохирургии гортани тоже все время работают под микроскопом, но также стараются внедрять и лазерные технологии. У нас открылся новый корпус, есть все необходимое для того, чтобы мы могли работать щадяще, малоинвазивно, но в полном объеме, чтобы избавить пациентов от хронических заболеваний, улучшить качество жизни пациентов.

Денис Хохлов:

 А эстетическая связана с пластической хирургией? Мы часто слышим от ЛОР, что на Западе этим занимается хирург головы и шеи, а у нас идет разделение: пластический хирург носа, но он не может внедриться в ЛОР-органы, приходится звать ЛОРа во время операции.

Сергей Панасов:

Эстетическая хирургия у нас выделилась в отдельное направление, у нас есть ЛОР-врачи, которые имеют специализацию по пластической хирургии, они не только делают функциональные операции на носу, но также занимаются и пластической хирургией, это коррекция формы носа, изменение формы носа после травмы либо эстетические аспекты, которые беспокоят пациентов.

Илья Акинфиев:

А ЛОР с челюстно-лицевыми хирургами совместно работает или есть обученный человек?

Анна Панасова:

У нас есть обученный сотрудник, у нас два челюстно-лицевых хирурга в штате. Мы оперируем совместно с ними, они и отдельно делают свои операции, все происходит в комплексе.

Илья Акинфиев:

И нейрохирург есть?

Анна Панасова:

Есть нейрохирург, он консультирует, участвует в операциях, если это необходимо, потому что есть некоторые операции, особенно на основании черепа, на пирамиде височной кости, где нужна консультация нейрохирурга.

Денис Хохлов:

 Мы говорим, что это очень хороший метод. А какие минусы есть у малоинвазивной хирургии? Недостатки можно выделить?

Сергей Панасов:

Безусловно, есть плюсы и минусы в малоинвазивных методиках. Иногда малоинвазивной методики не хватает при обширном патологическом процессе, который уже достаточно длительное время развивается, и приходится действовать более радикальными методами, используя аспекты малоинвазивных методик как дополнение к основному этапу операции. То есть в качестве гемостаза, остановки кровотечений иногда просто не хватает малоинвазивной хирургии.

Если мы говорим про хирургию с использованием лазера, то есть горячих инструментов, то это всегда риск рубцового процесса после операции. Так как мы работаем на мягких тканях, то рубцы могут образовываться достаточно массивные, поэтому приходится достаточно аккуратно воздействовать на процессы и наблюдать пациентов в послеоперационном периоде. Поэтому мы адаптировали тот лазер, который использовался урологами, гинекологами для мягких тканей, чтобы высокочастотные импульсы не повредили нежную слизистую оболочку верхних дыхательных путей.

Илья Акинфиев:

Мы смотрели, когда были у вас в гостях, что можно даже делать репетицию перед операцией, когда заранее снимки КТ загружаются в программу. Что это такое? Мне показалось, будущее где-то рядом.

Анна Панасова:

У нас есть такой симулятор хирургии, и еще в Боткинской больнице в симуляционном центре. Он предназначен для обучения новых кадров или студентов, ординаторов. На базе нашего института есть ординатура, можно обучать ординаторов на нем, и сами хирурги тренируются, это очень полезно, все равно это навык, работа руками. Есть программа, куда можно загрузить реальные снимки КТ, реального пациента и, что называется, потренироваться перед операцией.

Денис Хохлов:

 А какие последние веяния в оториноларингологии можете отметить?

Илья Акинфиев:

Робот есть? Или Рино да Винчи?

Сергей Панасов:

Рино да Винчи пока нет, пока мы сами себе да Винчи. Как я уже сказал, лазерная хирургия выходит на первый план, это микроскопические операции, также это различное применение горячих методик, то есть это радиоволновая хирургия, и сейчас входит в практику холодноплазменная хирургия с использованием холодной плазмы. Это просто сжиженный газ, который подается через специальный наконечник, и за счет малой температуры он выпаривает ткани и позволяет щадяще, малоинвазивно, с коротким реабилитационным периодом, с минимальными болевыми ощущениями, послеоперационными геморрагическими осложнениями, снижает риск кровотечения, минимальные кровопотери во время операции. Сейчас все на клеточных технологиях завязано, мы к этому тоже придем.

Анна Панасова:

Что касается помощи при хирургии, то это навигационная система мониторинга лицевого нерва при ФЭС хирургии, при хирургии основания черепа, при хирургии пирамиды височной кости, это очень важно, чтобы избежать травматизации лицевого нерва, жизненно важных структур, крупных сосудов, головного мозга, мы все используем навигацию при сложных случаях. При достаточном наличии опыта у хирурга и хороших знаний анатомии навигация не нужна, но когда есть сложный случай и распространенный воспалительный процесс, цистотомный процесс, например, в среднем ухе, где стерты анатомические ориентиры, вот там нужна навигация. Либо это повторная, ревизионная операция при измененной анатомии, тогда навигация незаменима.

Илья Акинфиев:

Давайте рассказывайте секреты: где пациентов берете?

Анна Панасова:

Не все ЛОРы знают, но некоторые пациенты сами просто приходили. На базе института существует целое консультативно-диагностическое отделение, и туда может обратиться по направлению из своей поликлиники любой житель города Москвы, и они туда обращаются, как первично, так и повторно они могут приходить, обследоваться, наблюдаться. Вот оттуда идет большой поток на хирургию.

Денис Хохлов:

 Хочется понять, что должно привести пациента к врачам-оториноларингологам. Что должно случиться? Для нашей страны, нашего менталитета, наш человек, пока гром не грянет, не перекрестится, что должно грянуть?

Сергей Панасов:

Обычно либо гром в ушах звенит, либо не слышишь грома. То есть это хронические длительные проблемы которые снижают качество жизни пациента. Но менталитет русского человека таков, что пока совсем к стенке не припрет, то есть когда нос совсем уже не дышит, и капли в нос не помогают, или голоса совсем нет, тогда пациенты приходят к ЛОР-врачу, чаще всего первично в поликлинику по месту жительства. Аня рассказала про консультацию по ОМС, также у нас есть и консультации по ДМС, то есть добровольному медицинскому страхованию, к нам направляют пациентов из частных организаций на консультацию, на хирургическое лечение. Каналы направления, госпитализации, консервативного лечения разнообразны, насколько это возможно. Бывают пациенты, которые приходят, как только все началось, скажем так, бдительные пациенты.

Денис Хохлов:

 Не надо ждать, пока совсем все отвалится, поэтому лучше пораньше обращаться к врачам, если есть вопросы.

Сергей Панасов:

К сожалению, пациенты оказываются в каких-то рамках, то есть работа, семья, дети, когда невозможно вырваться к врачу. Начинается самолечение, кто-то что-то сказал, посоветовал, увидели по телевизору, прочитали в интернете, и на какое-то время это помогает, снижает симптомы. Но когда все начинает повторяться, либо становится хуже, тогда уже пациент приходит.

Анна Панасова:

К нам в институт пациент приходит, как к конечной инстанции. Очень много пациентов говорят: «Вы моя последняя надежда». Возможно, так и есть, потому что мы – головной институт, и у нас работают очень грамотные врачи, мы продвигаем науку, мы ее делаем, популяризируем.

Денис Хохлов:

 Ребята, поговорим о вашей семье. Как вы познакомились?

Сергей Панасов:

Классика жанра – служебный роман, роман на работе, все закрутилось, понеслось, но не во вред, не в ущерб рабочему времени.

Денис Хохлов:

 Именно поэтому вас разделили на ухо и нос. Не устаете на работе друг от друга и потом дома не садитесь в разные концы дивана и смотрите на разные телевизоры?

Анна Панасова:

На работе мы друг друга почти не видим, только иногда на совместных консультациях или в операционной.

Сергей Панасов:

На утренней пятиминутке, и все. Работа работой, семья семьей. Стараемся оставлять домашние дела дома, рабочие дела на работе насколько это возможно.

Илья Акинфиев:

Пациентам телефон свой даете?

Сергей Панасов:

Если есть такая необходимость, то даем.

Денис Хохлов:

 Неплохо, если человек понимает и достаточно тактичен, он не будет беспокоить врача в нерабочее время. Но люди все разные, и некоторые не понимают, что есть границы частной жизни, есть работа. А сами вы друг друга лечите или стараетесь обращаться к другим врачам, специалистам?

Анна Панасова:

Мне, например, Сережа удалил миндалины, но это тема для отдельной программы.

Денис Хохлов:

 Сложно было оперировать?

Сергей Панасов:

Главное – абстрагироваться, я смог это сделать, но если ты понимаешь, что не сможешь этого сделать, лучше не пробовать. Либо ты решаешь и уже с холодной головой приходишь в операционную и делаешь свою работу, в послеоперационном периоде ведешь и наблюдаешь, либо ты больше проявляешь жалости, и тогда уже лучше отказаться от этого. Либо лечишь, либо жалеешь.

Ну а как мы лечимся? Так же, как и все, но ввиду того, что есть медицинское образование, какое-то преимущество, но есть и недостатки. Приходится обращаться к коллегам, друзьям, сокурсникам, друзьям друзей по необходимости. Что касается ЛОР-органов, есть друзья, коллеги и жена, которые могут проконсультировать, назначить лечение.

Денис Хохлов:

 Перейдем к более практическим вопросам. Как не заболеть в суровых условиях московской зимы, как людям остаться здоровыми?

Анна Панасова:

Что касается профилактики ЛОР-заболеваний, это общие методы закаливания, витаминопрофилактика в период простудных заболеваний, вакцинация против гриппа, это никто не отменял, причем до начала периода заболевания. По поводу слуха нужно помнить, что ухо очень чувствительно к громким звукам, поэтому не стоит превышать пороги слуха, то есть порог 100 децибел – это уже критический порог. Фен – это 80 децибел, то есть это уже на грани. Ограничить по времени прослушивание музыки в наушниках, особенно я не рекомендую внутриканальные наушники, потому что там звук направлен непосредственно в барабанную перепонку, это очень опасно, лучше пользоваться большими наушниками, если уж хотите слушать музыку.

Если вы почувствовали резкое снижение слуха, обратиться к врачу нужно не позднее 10 дней. То есть если есть какая-то проблема в нарушении кровообращения в той системе артерий, которые питают слуховой нерв, то 10 дней – это критический срок, который позволит нам что-то изменить, после 10 дней наступают необратимые изменения.

И относительно гигиены ушей, всех очень волнует эта тема – так называемые ушные палочки, они, на самом деле, косметические, это создано для того, чтобы женщинам подправить макияж, то есть никаких ватных палочек в ухо не должно попадать. Ни себе, ни детям никаких ватных палочек, потому что они нестерильные, можно травмировать кожу слухового прохода, и это может привести к наружному отиту и дальнейшему распространению инфекции.

Денис Хохлов:

 А чем чистить уши?

Анна Панасова:

В душе, только пальцем промываем, вышли из душа –промокнули полотенцем, это вся гигиена ушей. В норме слуховой проход от серы очищается сам, полностью удалять серу тоже не нужно, у нее есть определенные бактерицидные свойства помимо того, что она задерживает все пылевые частицы, потом в норме она сама выходит. И если есть какие-то проблемы с этой стороны, то лучше обратиться к отоларингологу. Вообще регулярный осмотр хотя бы раз в год нужен.

Сергей Панасов:

Что касается верхних дыхательных путей, это нос и горло, то в демисезон, когда меняются погодные условия, то есть это осень-зима, зима-весна, необходимо увлажнять слизистую оболочку полости носа, потому что начинается и заканчивается отопительный сезон, сухость в квартире влияет на все слизистые оболочки. Входные ворота для воздуха – это нос и глотка, это все высыхает и доставляет дискомфорт, могут быть затруднение носового дыхания и всякие дальнейшие воспалительные изменения.

Денис Хохлов:

 А увлажнять чем?

Сергей Панасов:

Любыми солевыми растворами, которые продаются в аптеках.

Денис Хохлов:

 Они делятся на изотонические, гипертонические. Какие лучше использовать?

Сергей Панасов:

Есть отдельная группа, «Норма» она называется. Не промывание, а орошение, именно то, что орошает.

Денис Хохлов:

 Самому не надо разводить, соды и йода немножко добавить?

Сергей Панасов:

Ничего добавлять туда не нужно, потому что это все меняет кислотность среды в полости рта. И если мы говорим о глотке, то можно получить ожог и ухудшить патологический процесс, который начинается, и это может привести к дальнейшему более длительному восстановительному периоду, когда пациент приходит к врачу. Когда начинаешь копать глубже, выясняется, что лечили самостоятельно, мазали, копали, промывали, полоскали.

Денис Хохлов:

 Промывание носа – это опасно? Многие советуют нос промывать.

Сергей Панасов:

Активное промывание носа с использованием струи, шприца без иголки либо с использованием спринцовок – это не гигиенично, инфекционный процесс распространяется. И очень любят родители промыть ребенку, потом себе, потом передать мужу, жене, вся инфекция распространяется внутри семьи. Лучше использовать индивидуальные для каждого члена семьи средства для увлажнения слизистой, уже готовые. Если мы говорим про более бюджетные варианты, то можно использовать физиологический раствор хлорида натрия, физраствор в простонародье, он тоже доступен в аптеках, можно его в спреи и увлажнять слизистую оболочку полости носа.

Увлажнение слизистой оболочки жителям мегаполиса требуется постоянно, круглогодично, потому что вокруг пыль, много машин, стройки, все оседает в верхних дыхательных путях. Поэтому я все время говорю пациентам про то, что нос нужно мыть так же, как и руки: пришли с улицы домой, помыли руки, в нос побрызгали, через десять-пятнадцать минут высморкались. Промывание, постоянное орошение полости носа, особенно в демисезон, когда повышается риск развития вирусных и бактериальных инфекций, уменьшает их развитие, осложнения и предупреждает необходимость более глобального лечения с назначением более сложных комбинированных препаратов.

Денис Хохлов:

 Наша программа подходит к концу, и как всегда наша любимая рубрика: пожелания наших гостей нашему зрителю и слушателю.

Анна Панасова:

Здоровья, а при любых проблемах не заниматься самолечением, обращаться к врачу.

Илья Акинфиев:

Друзья, сегодня мы поговорили про малоинвазивные методы в хирургии ЛОР-органов, нам помогла в этом разобраться семья Панасовых: Сергей Александрович и Анна Сергеевна. Спасибо большое, до свидания.