Высокотехнологичная челюстно-лицевая реабилитация

Давид Назарян:

Уважаемые зрители, уважаемые коллеги! Сегодня в гостях Дыбов Андрей Михайлович доктор-ортопед, ортодонт и гнатолог, который занимается сложной проблемой пациентов со скелетными деформациями прикуса, с болями в области височно-нижнечелюстного сустава. Григорий Георгиевич Кялов – главный врач «NKclinic», доктор-ортопед, который занимается протезированием зубов, протезированием имплантатов для реабилитации пациентов с беззубыми челюстями. С вами ведущий Назарян Давид Назаретович - руководитель отделения челюстно-лицевой хирургии научно-клинического центр оториноларингологии ФМБА России, и один из сотрудников «NKclinic», занимающийся дентальной имплантацией и денто-альвеолярной хирургией.

Сегодня мы бы хотели поговорить с точки зрения честного подхода о том, каким образом необходимо реструктурировать стоматологию, для того чтобы тандем челюстно-лицевого хирурга и стоматологов был более качественным. О том, с какими проблемами обращаются к стоматологам и каких пациентов направляют именно к вам, поскольку есть проблемы, которыми многие стоматологи не хотят заниматься, или они не подготовлены для того, чтобы лечить подобного рода пациентов. Также обсудим, как связана головная боль со стоматологией, или как с ней взаимосвязана осанка человека. Вы также занимаетесь протезированием и онкологических пациентов, которым выполнена сложная реконструкция – насколько это просто или легко, какие есть перспективы для развития. Обсудим, если у нас останется время, 3D цифровую стоматологию, которая активно внедряется в повседневную практику, но, многие ли её осуществляют в должной мере, и действительно применяют? Красивое название, но вслед за ним необходимо владение навыками как IT-специалиста, который работает с 3D-программами, так и человека, который не только в теории делает, а и на практике.

Первый вопрос к Вам, Григорий Георгиевич. Как часто к Вам обращаются пациенты с полной потерей зубов? Как часто Вам удается добиться желаемых результатов, когда Вы сделали коронки, восстановили человеку, который долгое жил со съемными протезами, у него была атрофия костной ткани, и Вы все выполнили? Как много времени занимает, какие технологии используете? Хотелось бы, чтобы зрители услышали именно от Вас, от человека, который сдает конечный продукт, ― то, зачем обращаются наши пациенты, это зубы, а не просто имплантаты.

Григорий Кялов:

Спасибо, Давид Назаретович, за вопрос. Я думаю, что ответ на него можно начать со следующего. Благодаря нашей длительной работе, мы разработали определенный протокол, который позволяет любые клинические случаи довести до логического результата, который удовлетворит пациента. А именно, главной задачей является именно получение зубов для человека, для пациента, которыми он сможет хорошо пережевывать пищу, эстетически красиво улыбаться. Также говорить без дефектов речи, что очень важно, потому что фонетически зубы играют не последнюю роль. Поэтому, как работу со сложными пациентами, так и простые случаи мы всегда начинаем с планирования. Планирование осуществляет врач-ортопед вместе с зубными техниками и специалистами по 3D-моделированию. Мы создаем некий дизайн-проект, некий концепт – то, что подойдет функционально и эстетически самому пациенту.

Давид Назарян:

Сначала на компьютере создаете некие зубы и потом переносите на пациента?

Григорий Кялов:

Да. Мы сначала собираем большой пул входных данных, анамнез пациента, рассматриваем его фотографии до, какими были зубы. Результаты компьютерной томографии, МРТ, также делаем функциональные пробы, которые позволяют нам определить некую дельту, куда мы можем вписаться для конкретного пациента. Это и функциональная, и эстетическая составляющая. Также определяем объем хирургического вмешательства, которое потребуется для реализации нашего плана. После того, как мы создадим план, макет, самой главной основой лечения является хирургический этап. Нужен челюстно-лицевой хирург, который способен реализовать базовую основу для того, чтобы мы могли сделать так, как проектировали.

Давид Назарян:

Какие трудности бывают при этом? Многие пациенты просят, например, сделать коронки таким образом, чтобы они не внакладку с десной были, а коронка как бы выходила из десны, как было естественно, свойственно биологической ширине до потери зубов. Удается ли Вам этого добиваться? Как часто это удается сделать при больших, протяженных потерях зубов, когда хирург устанавливает после вашего 3D-планирования, скажем, 6 или 8 имплантатов на одну из челюстей? Потом Вы делаете временные коронки, потом постоянные коронки. Удается ли добиться естественной десны?

Григорий Кялов:

Это очень актуальная на сегодняшний день тема, потому что установить имплантат и сделать какого-то вида коронки, зубы или протезы не представляет сложностей. В современном мире стоматологии претенциозное внимание уделяется созданию именно красной эстетики. Красная эстетика включает в себя понятие мягких тканей, которые находятся на челюстях, люди их называют десной, которые позволяют создать имитацию контуров естественных зубов. Какие имеются плюсы в данном случае? Это, конечно же, внешний вид, комфорт при жевании, а также адекватная гигиена. Недостаток слизистой оболочки мы должны скрывать ортопедическими уловками, что заставляет пациентов трепетно и очень тяжело проводить собственную гигиену вокруг протезов, что является залогом долгосрочного, стабильного лечения. Поэтому очень важно, чтобы хирург-имплантолог, челюстно-лицевой хирург владел современными, отработанными методами по реконструкции мягкотканного компонента вокруг имплантатов. Мы это очень успешно делаем. Зачастую, это очень актуально, когда мы локально решаем проблемы, особенно в эстетически значимой зоне. Это потеря центральных резцов, даже и боковые группы зубов, если у человека широкая улыбка – для него это очень важно. Мы делаем сразу всё при одномоментной имплантации, так называемая, аугментационная имплантология, получаем отличные результаты. При полной потере зубов и использовании таких протоколов, как all-on-4, all-on-6 или все на 8-ми, мы создаем эффект вырастания зуба из десны за счет локальных пересадок мягкотканого компонента, который позволяет сымитировать данный вид протезирования.

Давид Назарян:

Вы были одним из участников пилотного проекта одномоментной имплантации и 3D-протезирования зубов у пациентов с онкологией, у раковых пациентов, которым восстанавливалась челюсть из малоберцовой кости на сосудистой ножке. Об этом у нас был эфир на Первом канале.

Также сегодня является гостем Андрей Михайлович Дыбов, у которого не менее сложная категория пациентов с достаточно сильно выраженной болевой симптоматикой. Он совместно с хирургами успешно реабилитирует пациентов, у которых выполняется операция на суставе, операция на челюстях. Андрей Михайлович, расскажите, как Вам удается это делать, как Вы их реабилитируете? Как Вы их готовите к операциям и выполняете финишное лечение? Насколько эти пациенты психологически изнуренные, насколько Вам удается создать контакт, для того чтобы они вновь поверили в лечение? Ведь многие их этих пациентов обращаются к неврологам, которые в силу непонимания назначают им бесконечное количество препаратов. Одни из них обращаются по поводу шейного отдела позвоночника, другим делают бесконечные уколы для снятия болевой симптоматики. Есть даже отделение боли в ведущих институтах нашей страны, и в Штатах есть институт орофациальной боли. Вы с годами выработали концепцию, собрав множество школ, которые вы посещали в Испании, в Германии, в Корее. Расскажите, пожалуйста, о своем подходе и насколько успешно удается вылечить пациентов такого рода сложной категории?

Андрей Дыбов:

Такие пациенты действительно достаточно сложные. Как ни странно, риск развития дисфункциональных проблем с суставом может быть присущ каждому человеку. Для того чтобы корректно произвести лечение данной проблемы, сначала необходимо корректно поставить диагноз. В том как раз и заключается основная сложность при лечении таких пациентов. Подходы достаточно широко известны, но проблема в дифференциальной диагностике, то есть определить, что же на самом деле человека беспокоит. Если человек говорит, что у него болит сустав, это зачастую соответствует действительности, но бывают ситуации, когда боль может быть отраженная от чего-то. Чтобы разобраться в проблеме, требуется точная, прецизионная диагностика всех моментов, которые существуют у пациента, начиная с психологического статуса состояния пациента, постурального статуса, то есть его осанки, состояния его позвоночника, состояния зубочелюстной системы. Возможно, иногда требуется консультация неврологов и ряда других специалистов, которые могут нам помочь разобраться в истинной причине боли пациента. Я могу привести пример: иногда банально болит зуб, пульпит или осложненный кариес, а пациент жалуется на то, что у него болит сустав. Или наоборот, пациент говорит, что у него болит сустав, а первопричиной боли может являться пульпит. Вроде бы ничего сложного, но проблема заключается в том, что люди, которые не обладают достаточным уровнем опыта и знания в этой области, зачастую пропускают некоторые моменты, которые являются краеугольным камнем при формировании последующего лечения.

Наша задача на первом этапе – понять, что действительно болит у пациента, что на самом деле его беспокоит. Это основное из того, что мы делаем. Но, мы, естественно, этим не ограничиваемся, то есть это только начало. После того, как мы смогли верифицировать и уточнить, что беспокоит пациента, мы должны ему помочь, мы должны его вылечить. Проблема суставных болей заключается в том, что большинство специалистов лимитированы в своих манипуляциях. То есть, если человек является врачом-стоматологом, соответственно он работает только с зубами; если человек является врачом-остеопатом, он работает только с позвоночником; если человек является неврологом, он работает в своей среде. Наша задача - объединить всех специалистов и помочь пациенту комплексно с точки зрения и стоматологии, и неврологии, и психологии, и постурального статуса. В том числе мы прибегаем к помощи челюстно-лицевых хирургов. Потому что, если проблема болей в суставе заключается в том, что вылетает диск - это прослойка, которая расположена между головкой нижней челюсти и суставной впадиной, и диск вылетает безвозвратно, то, конечно же, можно пытаться очень долго лечить консервативным путем, но гораздо более эффективным является хирургическая коррекция ситуации.

Давид Назарян:

Как Вы определяете состояние диска, чтобы понять, нужна хирургия или нет?

Андрей Дыбов:

Для того чтобы определить состояние диска, требуется ряд дополнительных исследований, одним из них является магнитно-резонансная томограмма. Существуют различные медицинские классификации, суть не в этом. Суть заключается в том, что, если диск вылетел и обратно самопроизвольно уже не встает, то это показание к проведению хирургического вмешательства.

Давид Назарян:

Для наших зрителей: суставной диск располагается между костной структурой суставного отростка и височной ямкой. Андрей Михайлович рассказывает про диск, который обеспечивает эластичность движения.

Как часто после хирургических вмешательств удается увидеть улучшения, или они наступают спустя время?

Андрей Дыбов:

Все зависит от того, на какой стадии к нам обратился пациент. Если ранняя стадия, то процент успеха достаточно высокий. Почему? Потому что диск же не может сам по себе слететь, если он слетает, значит, он уже деформирован. Чем больше он находится в вынужденном для него положении, тем меньше вероятность того, что даже после хирургической коррекции все полностью нормализуется. Вероятность есть, но она снижается с течением времени. Соответственно, чем раньше будет произведена корректная диагностика, чем раньше будет проведена хирургическая, либо консервативная коррекция по позиции диска, тем больше вероятность того, что человек обретет первоначальное здоровье. Это снизит риск развития возможных осложнений.

Проблематика достаточно нетривиальна, потому что, помимо стоматологических проблем, появляются и другие. Почему может слетать диск с головки нижней челюсти? В ряде случаев причина – неправильный прикус. Но, сам по себе прикус не приводит к смещению диска. Есть определенные контакты, которые провоцируют некорректное движение и поэтому диск слетает - это одна сторона. С другой стороны, наше привычное положение то, как мы ходим, как мы сидим, состояние нашего позвоночника, особенно, шейного отдела позвоночника, в ряде случаев опосредованно диктует позицию нижней челюсти. По нашим наблюдениям очень часто у людей с функциональными проблемами есть 2 фактора: один фактор связан с его прикусом, другой фактор связан с его постурой, с шейным отделом его позвоночника. Чтобы корректно помочь таким пациентам, здесь требуется комплекс. В зависимости от результатов дифференциальной диагностики в ряде случаев может помочь врач-остеопат или мануальный терапевт, который обладает специальными навыками, в тандеме с врачом-ортодонтом или врачом-ортопедом, потому что именно этот тандем обеспечит успех лечения. В более запущенных случаях требуется другой тандем ― тандем врача челюстно-лицевого хирурга и, опять же, врача-ортодонта, либо врача-ортопеда.

Давид Назарян:

Действительно ли Ваши пациенты меняют позу, в которой сидят, меняют походку, вплоть до ортопедических матрасов? Вы видите на самом деле, что люди готовы в комплексе изменить образ жизни? Потому что, как я понимаю, для того чтобы успешно лечить пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, недостаточно разобраться с прикусом, с зубами, нужно изменить его постуру. Многие ли это делают, после того, как боль ушла, или возвращаются к старой своей осанке? По себе знаю, сложнее всего менять какие-то привычки.

Андрей Дыбов:

Вы правы, привычки менять действительно сложно. Во-первых, дисфункциональные проблемы в суставе. Что это такое? По большому счету, 2 фактора: наличие боли и нарушение функции. С болью понятно, если болит – значит болит. Нарушение функции – это ограничение открывая рта, либо ограничение движения нижней челюстью в ту или иную сторону. Если вы не можете свободно сместить челюсть влево или вправо, или вы не можете полностью расслабить челюсть, соответственно, у пациента уже есть риск развития.

Давид Назарян:

А хруст, щелчок?

Андрей Дыбов:

Это уже следствие. Точнее, возможно, даже первопричина, но сам по себе хруст, сам звук – это следствие причины. Щелчки, которые многие слышат в процессе жевания, иногда зевания, иногда даже разговора, связаны с тем, что диск заскакивает или соскакивает с головки нижней челюсти, в этот момент возникает щелчок. Иногда люди слышат хруст, некоторые – скрежет, что вероятнее всего свидетельствует о том, что диск соскочил. Грубо говоря, головка нижней челюсти трется о суставную впадину. При этом происходит изменение ее формы, из круглой (она, конечно, не круглая, но, тем не менее) она становится уплощенной, и объем движения резко снижается. Эти моменты необходимо будет дифференцировать: либо сам слетевший диск является проблемой, которая препятствует нормальному движению нижней челюсти, либо уже форма головки изменена до такой степени, что она не может адекватно двигаться в суставной ямке. Это первое, что нам необходимо понять.

Касательно вопроса, меняется ли постуральный статус, меняется ли осанка? Маловероятно, что изменение позиции суставного диска изменит осанку саму по себе. Мы рекомендуем своим пациентам, помимо лечебных мероприятий, заниматься своим здоровьем. В ряде случаев, когда человек работает над своей осанкой, исправляет искривление позвоночника, дисфункциональные проблемы в области височно-нижнечелюстного сустава не то чтобы могут пройти самопроизвольно, но их выраженность может резко снизиться. Это помогает нам, врачам в реабилитации данного пациента. Вы правильно сказали, что сложнее менять свои привычки. Люди, к сожалению, редко заинтересованы, редко мотивированы к тому, чтобы кардинальным образом изменить стиль своей жизни, или они не могут этого сделать по причине большой занятости, люди работают, у них большое количество других моментов в жизни. Поэтому в ряде случаев они пренебрегают нашими советами. Но, если не лечить, то ситуация начинает развиваться по принципу спирали, она приводит пациента к глубоким проблемам, которые очень тяжело исправляются на запущенных стадиях. Поэтому, если есть ощущения, связанные с тем, что челюсть как-то не так двигается, периодически заклинивает, она болит, перескакивает, невозможно найти комфортное положение нижней челюсти, хронически болит голова, хронически болит шейный отдел позвоночника, боль в плечах ― имеет смысл постараться разобраться, в чем истинная причина проблемы. Затем постараться профильно ее пролечить.

Давид Назарян:

Вы совместно со своей командой специалистов это успешно диагностируете, выполняя специальную серию медицинских фотографий, выполняя МРТ, КТ со специальными режимами, и выполняя анализ на специальных 3D-программах. Сколько нужно обучить специалистов, для того чтобы в России мы говорили о том, что существует пул квалифицированных специалистов в рамках одной из клиник, где это могут успешно лечить? 3 ортодонта, ортопеда или 5, как Вы думаете? Или пациентов настолько много, что охватить очень сложно?

Андрей Дыбов:

По разным данным, количество пациентов, которые страдают от синдрома болевой дисфункции, варьируется от 40 % до 80 %. Проблема заключается в следующем. Наверняка многие замечали, что у кого-то щелкает, например, коленный сустав, или плечевой сустав не совсем корректно работает. То же самое относится и к височно-нижнечелюстному суставу. Компенсаторные возможности нашего организма огромны, поэтому, если организм может самопроизвольно справиться с проблемой, то люди зачастую за помощью не обращаются. Это не значит, что проблемы у них нет, она есть.

Давид Назарян:

В молодости всё купируется мышцами, эластичностью связок.

Андрей Дыбов:

Эластичность связок, определенные возрастные моменты, особенности психоэмоционального состояния. Когда человек находится на отдыхе, он может проще переносить пагубные воздействия. Особенности постурального статуса: мы же сидим так, как мы сидим, не потому что нам так удобно, а потому что мы вынуждены так сидеть, для того чтобы компенсировать определенные внутренние проблемы в организме. Не обязательно эти люди должны проходить полный протокол лечения, всё зависит от выраженности. На начальной стадии диск практически не смещен, лишь начальные изменения. Это неплохо поддается консервативной коррекции. Не обязательно должны быть брекеты на все зубы или коронки на все зубы. Есть определенные методы, которые вполне позволят человеку сохранить или восстановить свое здоровье.

Давид Назарян:

Многие пациенты обращаются к Вам, когда им уже где-то сделали стандартную капу или шину. Как Вам удается убедить их в том, что действительно им поможет суставная шина, которую Вы сделаете, или оставите эту шину – будет операция и протезирование зубов? Я в своей практике сталкиваюсь с пациентами, которые прошли многих специалистов, приносят капу. Насколько часто к Вам такие обращаются?

Андрей Дыбов:

К нам обращаются различные пациенты, но здесь момент в следующем. Капа сама по себе не поможет, кто бы ее не изготовил.

Давид Назарян:

Что это такое, расскажите зрителям на бытовом уровне, чтобы они понимали? Потому что они где-то о чем-то слышали, но не понимают, зачем это нужно.

Андрей Дыбов:

Капа – это лечебно-диагностический аппарат. Визуально выглядит, как кусок индивидуально изготовленного прозрачного пластика, надевается на верхнюю или нижнюю челюсть. Как она может помочь суставу? Вопрос вроде бы сложный, но ответ простой. У нас есть 2 сустава – правый и левый. Есть зубы, можно всё представить, как треногу. Если в треноге какая-то ножка начинает подламываться, то вся тренога начинает опрокидываться, человек получает проблемы со здоровьем. Если у человека возникает проблема с правым или левым, или с обоими суставами, соответственно, 2 ножки уже поломаны. Задача капы – восстановить равновесие, потому что зубы пытаются поддержать ту ситуацию, которая есть на теперешний момент времени. То есть, имеющийся прикус поддерживает дисфункциональную проблему и возникает порочный круг. Наша задача – разорвать этот порочный круг. Для начала мы создаем определенные условия, для того чтобы нижняя челюсть заняла максимально комфортную для себя позицию с точки зрения имеющихся состояний в суставах. Это первый пункт. При этом расслабляются мышцы, человек начинает испытывать определенное облегчение. Если это действительно так, то мы понимаем, что движемся в правильном направлении. Следующий шаг заключается в том, чтобы изменить позицию нижней челюсти. Дать возможность либо врачу-хирургу, либо врачу-остеопату работать над коррекцией положения суставного диска – если мы говорим про хирурга, коррекцией позиции нижней челюсти в целом – если мы говорим про врача-остеопата. Поэтому сама по себе шина лечить людей не может, человека лечит врач.

Шины бывают различные, и внешне они выглядят одинаково. Мне иногда приносят 2 штуки, показывают. Я на них внешне смотрю и не понимаю между ними разницы, они все выглядят очень схоже. Но дело не во внешнем виде, дело в том, каким образом капа адаптирована к каждому конкретному человеку. Если она адаптирована корректно, то, по принципу обратной связи, человек нам сам скажет, помогает она ему или нет. Если она ему помогает, значит, направление выбрано верно. Если ему не помогает, то выбрана некорректная методика исправления ситуации, либо в корне некорректно был поставлен диагноз. Это основной момент, с которым нам необходимо работать и с которым мы хотим разобраться.

Давид Назарян:

Вы также работаете с рядом челюстно-лицевых хирургов, которые занимаются ортогнатической хирургией. Расскажите, пожалуйста, про пациентов с медиальным прикусом, с выраженным подбородком, с десневой улыбкой, когда глубокий прикус. Я так понимаю, чаще всего суставные проблемы у пациентов с глубоким прикусом или дистальным прикусом? Как часто такие пациенты встречаются в Вашей практике, и насколько часто Вам удается их реабилитировать? Какие изюминки Вы ввели в традиционный протокол? Я знаю, что Вы один из немногих ортодонтов, которые владеют навыками 3D-моделирования на специальных программах Dolphin. Расскажите, пожалуйста, зрителям о данной проблеме, потому что 60 % населения Земного шара имеют скелетную деформацию. Какая требуется операция, какая требует вашего лечения?

Андрей Дыбов:

На сегодняшний день хирургическая коррекция скелетных аномалий, деформаций развивается бурными темпами. То, что считалось невозможным несколько десятков лет назад, на теперешний момент времени является рутинной практикой. Это связано со многими аспектами, и одним из наиболее важных является совершенствование методов планирования такого рода операций. Если раньше было достаточно хоть как-то сопоставить челюсти друг относительно друга, хоть в какой-то более-менее приемлемой позиции, то на теперешний момент времени, помимо функциональных проблем, мы можем корректировать и эстетические нюансы, которые связаны с диспропорцией развития челюстных костей. Планирование эстетики ― очень тонкий процесс, для него требуется 3D-визуализация. На современном уровне знаний и на современных уровнях оснащения мы можем спрогнозировать результат, который будет получен в итоге после корректировки проблемы.

В чем сложность? Сложность заключается в том, что обычно пациенты относятся к ортодонтии, как определенной косметологической процедуре. Зубы стоят неровно, соответственно, если поставить брекеты или, сейчас модное направление – прозрачными капами (элайнерами) выравнивать их позицию, то все остальное исправится самопроизвольно. Такой подход существовал, он существовал на заре ортодонтии, еще 100 лет назад, его придумал родоначальник ортодонтии Эдвард Энгль. С течением времени этот подход не всегда работает. Даже если в челюстях стоят ровные зубы, но челюсти развиты асинхронно, то есть верхняя челюсть больше нижней, нижняя больше или меньше верхней, вправо она расположена или влево, то, как бы ортодонт не ровнял прикус, эстетика лица, во-первых, не поменяется, потому что она зависит не от позиции зубов, а от конфигурации челюстных костей и их размеров. Во-вторых, сам прикус тоже не изменится. То есть чистый ортодонт лимитирован только лишь возможностями по перемещению зубов.

Скелетный компонент данной проблемы лежит в сфере деятельности, в сфере влияния челюстно-лицевого хирурга. Поэтому, первое, необходимо понять: проблема, допустим, асимметрии или нижняя челюсть меньше верхней ― это действительно проблема скелетного компонента, действительно ли челюсть такая? Для этого применяются различные методы исследования, например, компьютерная томограмма. К сожалению, варианты программного обеспечения, которые сейчас существуют на рынке, и которыми пользуется большинство специалистов, не позволяют анализировать скелетное соотношение максимально полно. Есть и программное обеспечение, и люди, которые владеют данными подходами, но, это не настолько распространено, по крайней мере, в России. Поэтому требуется определенный навык, определенный опыт и требуется определенное техническое обеспечение. Когда имеется совокупность этих факторов, тогда врач обладает всеми возможностями, чтобы дифференцировать: проблемы в размерах челюстных костей или проблемы в положении зубов? Если проблема в размерах челюстных костей, то не стоит пытаться исправить брекетами. Брекеты понадобятся, но, помимо брекетов, еще может понадобиться врач челюстно-лицевой хирург. Если проблема заключается только лишь в позиции зубов, либо челюсть занимает вынужденную позицию, потому что прикус продиктовал, то будет достаточно участия врача-ортодонта, врача-остеопата, мануального терапевта, и человек получит здоровую, естественную, красивую улыбку.

Поэтому не стоит путать эти понятия. Человек, который не имеет отношения к данному направлению деятельности, может ошибиться в дифференциальной диагностике. Ошибка в дифференциальной диагностике может стоить дорого для пациента; в конце он не получит результата, на который он рассчитывал, потому что выбранные методы и подходы к лечению проблемы не соответствовали сути проблемы. Поэтому первое ― это определение сути проблемы, определение команды специалистов, которые действительно умеют и могут работать в данном направлении, и затем претворение лечения в практику. Брекеты плюс/минус у всех одинаковые, здесь проблемы никакой нет.

Давид Назарян:

Григорий, к Вам вопрос. Вы ортопед, который занимается цифровой стоматологией, работает с 3D-проектированием, с такими программами, как ExoCad, Nemotec. Почему Вы считаете, что будущее качественной ортопедической стоматологии за ручным трудом, hand made практикой? Почему Вы считаете, что необходимо применять оптику, микроскоп, бинокуляры, различные устройства, которые защищают пародонт от внедрения цемента? Ведь, для того, чтобы стоматология была более потоковой, более широкомасштабной, наверное, будущее будет таким, что человек засунет голову в некое окно, и через 10-15 минут робот сделает ему коронки. Скажите, почему ручной труд будет актуален всегда, и будущее качественной стоматологии за ним?

Григорий Кялов:

Цифровизация современного мира коснулась и стоматологии, потому что позволяет сделать обширные процедуры достаточно быстро, легко все визуализировать и избавиться от большого количества работников и лиц, которые вовлечены в процесс. Соответственно, снимается львиная доля ответственности, которая ложится на этих людей, «Кто пришивал пуговицы?» и тому подобные высказывания. Это очень хорошо для обеспечения качественной стоматологической челюстно-лицевой помощи населению, потому что позволяет сократить сроки реабилитации, а главное – не пропустить очень важные параметры. 3D цифровая стоматология ― не просто визуализация и перевод формы зубов в цифровое измерение, в stl-модели. Это объединение 3D компьютерных технологий в виде МРТ и КТ с конкретными зубами, что позволяет в комплексе оценивать индивидуальность каждого человека, включая его лицевые кости, череп в целом, а также положение височно-нижнечелюстного сустава, как было сказано ранее. Это очень важно. Поэтому я считаю, что за ним будущее.

Однако, если мы говорим о тонкостях эстетики для индивидуального человека, если мы хотим получить что-то эксклюзивное, мы всегда делаем на заказ ― будь то костюм, будь то дизайн для квартиры, автомобиль, собранный вручную, часы лимитированной серии. Для человека очень важен эксклюзив. Я думаю, что ручной труд в плане изготовления эстетических реставраций, виниров для создания индивидуализации улыбки пациента будут всегда востребованы. Это точечный продукт, важный людям, которые ценят индивидуальную эстетику и индивидуальное внимание. Как человек пытается копировать природу, вкладывает душу в скульптуры, картины, так и дизайнерские виниры, сделанные вручную под микроскопом, с пониманием эстетики, как природа строила зубы, дают непревзойденный результат, на мой взгляд.

Давид Назарян:

К вам обоим вопрос. Почему Вас привлекает столь сложная категория пациентов, которая редко привлекательна для многих стоматологов? Это пациенты, у которых нет части челюсти или полностью нет зубов, их реабилитация намного сложнее. Или у пациента рак и ему надо сделать резекцию части челюсти, потом реконструкцию, сделать зубы. Ведь гораздо проще и легче заниматься пациентами с кариозными полостями, или они хотят винирами исправить прикус и сделать красивую улыбку. Так же, наверное, безмерно благодарны стоматологам. Или пациенты, у которых нет нескольких зубов; вы им сделали реабилитацию, счастливо в 6 часов вечера закончили свою работу и отправились отдыхать. Что вам дает ваша работа, какой-то смысл или драйв? Сейчас многие передачи говорят о том, что в нашей стране нет энтузиастов-врачей. Я бы хотел, чтобы эфиры меняли понимание зрителей, чтобы они слышали от врачей, что значит для вас работа.

Григорий Кялов:

Интересная тема, очень долго можно рассуждать. На самом деле, все очень просто. Существуют проблемы, которые все любят умалчивать, в любой сфере ― в медицине, в быту, в стране. Как правило, не обращают внимания на сложных пациентов, которым требуется высококвалифицированная помощь, включающая в себя реальный междисциплинарный подход. У онкологического человека сразу несколько проблем. Угроза жизни – раз, наличие опухоли, которую нужно удалить – два. Когда мы что-то удаляем, мы исключаем часть функций или ухудшаем внешний вид пациента, то есть нам надо восстановить функцию и внешний вид. Если мы восстанавливаем чем-то похожим, мы должны пациента научить и ввести его в жизнь, социально реабилитировать. Это очень сложный процесс. К сожалению, в нашей стране, и во многих странах ему не уделяют должного внимания, потому что это очень сложные комплексные пациенты, на которых нужно тратить время, их очень тяжело привести именно в тот вид, который человечество любит созерцать ― красивые зубы, улыбки.

Проблема таких пациентов намного сложнее, эти люди всегда пытаются находиться в тени, не в обществе, поэтому они не на виду. Наша задача – создать и разработать комплекс мероприятий междисциплинарного подхода, который поможет обратить внимание на данный вид проблемы и помочь большинству нуждающихся людей. Ни для кого не секрет, что на сегодняшний день онкология занимает лидирующую позицию. Не нужно отнекиваться и скрывать в своих мыслях, потому что онкология может коснуться каждого. Очень важно иметь разработанные протоколы лечения таких пациентов – ранней диагностики, либо реконструкции, слаженность работы специалистов, которые помогут очень быстро социально реабилитировать данных людей, что очень сильно сказывается на качестве жизни.

Что касается именно меня и всех других специалистов нашей команды, которые занимаются данной проблемой, почему это интересно? Да, интересно. Этим никто не занимается - раз. Есть возможность развития более комплексного подхода, что-то новое привнести в данную сферу деятельности. Для меня, как для врача-стоматолога, именно принципиально узкой направленности, это возможность коснуться большой медицины и хирургии, которая внутренне очень тебя подпитывает пониманием, что ты делаешь реально доброе дело.

Давид Назарян:

Спасибо за откровенный ответ! Андрей, изменю вопрос к Вам. Благодаря Вам, нашей команде удалось прийти к тому, что мы архивируем свои медицинские данные, что через 100 лет, я надеюсь, будет полезно в целом медицине, ученикам наших учеников и так далее. Как Вы к этому пришли? Какая мысль Вам подсказала, что пациентам надо не просто обращаться к специалисту и специалист каждый раз по новой будет листать медицинскую карту. Вы внедрили электронную архивацию данных, МРТ, КТ, разработали специальный протокол. Мы последние 5 лет его активно применяем, и сейчас у нас накопились терабайты данных, а вдобавок ко всему у нас проект по корреляции данных в автоматическом режиме. Как Вы к этому пришли, расскажите, и как Вы видите будущее электронной активации данных, Big Data, Database, так сейчас принято говорить в науке.

Андрей Дыбов:

Я отвечу сразу на 2 вопроса. Касательно электронной каталогизации, вопрос простой. У нас есть достаточно большое количество пациентов, они разделяются на несколько категорий. Есть пациенты, либо пациентки, которые приходят с исключительно эстетическими нуждами, хотят улучшить эстетику своей улыбки; в целом, эти пациенты здоровые. Есть другая категория пациентов, у которых отсутствует несколько зубов, либо незначительные сколы, либо деформации прикуса. Это человек, который хочет получить достойный эстетический результат, но основная его задача – улучшить функционал жевания. Есть третья категория пациентов, о которых мы сегодня подробно разговаривали, очень отдельная категория, которыми не так часто занимаются в рутинной стоматологической практике. По большому счету, они не вписываются в рутинный стоматологический прием. Подходы к лечению этих пациентов, несмотря на общее начало, всё же разнятся.

При таком количестве пациентов очень сложно постоянно, в режиме реального времени производить мониторинг каждого конкретного клинического случая. Когда у врача, допустим, 20-30 пациентов проходят за неделю – это один разговор. Когда у врача проходят 300 пациентов за неделю - это немного другая проблема. Для того чтобы на любом этапе можно было поднять всю документацию, причем, вне зависимости от того, где находится врач, или где находятся его коллеги, можно в любой момент времени обратиться к единому серверу, электронному устройству или облачному устройству, и получить весь необходимый объем информации в течение нескольких минут. Это облачная система хранения, она сейчас широко представлена на рынке различными провайдерами. Но в стоматологии, как ни странно, она применяется не так часто. Поэтому основная идея заключалась в том, чтобы привнести современные технологии в рутинную стоматологическую практику, для того чтобы облегчить коммуникацию между специалистами. Каждый из специалистов является профессионалом своего дела, но в работе с пациентами с комплексными проблемами нужен командный подход. Для того чтобы был командный подход, необходима единая база знаний. Эта единая база знаний была основной целью и задачей цифрового протокола каталогизации пациентов.

Отвечая на Ваш первый вопрос: зачем нам все это нужно? Сейчас многие считают и говорят о том, что стоматология и медицина в целом встали на коммерческие рельсы. Наверное, они в какой-то степени правы, это соответствует действительности, тому, что мы видим вокруг нас. Мы имеем опыт лечения пациентов с эстетическими проблемами, с функциональными проблемами. Попытка найти пути помощи пациентам, которым эта помощь, безусловно, необходима, при недостаточном объеме информации, которой обладает врач. То есть, протоколы существуют, они требуют доработки, требуют внедрения, материального технического оснащения. Это интересно и немножко выходит за рамки просто коммерческого интереса. С точки зрения коммерции, Вы абсолютно правы, ― да, можно поставить 2-3 винира, поставить 4 брекета на стандартный случай, без какой-либо головной боли для себя разрешить ситуацию, и быть успешным врачом-стоматологом, это тоже путь. У меня есть много знакомых, которые идут по такому пути, я их уважаю. Бывают ситуации, которые ставят человека перед фактом, перед выбором, они ставят человека в тупик. Он начинает сталкиваться с ситуацией, с которой не очень понимает, что ему нужно делать. Почему бы нам не разбираться в этих проблемах, почему бы нам не заниматься этой проблематикой? Взять и отправить пациента в никуда - наиболее простой путь решения. Постараться разобраться, постараться помочь, реабилитировать случай любой степени сложности – да, это приносит определенный драйв, и определенный интерес в жизни. Как я уже говорил, это лежит за рамками чисто коммерческого интереса, в этом для меня суть.

Давид Назарян:

Спасибо, Андрей! Мне было приятно услышать честные и откровенные ответы. Как говорят в науке, что многие ученые считают, что что-то нельзя сделать, поэтому они не придумывают выход. Здесь мы видим, что есть специалисты, которые не хотят знать о том, что чего-то нельзя сделать, и они проходят, успешно перепрыгивают препятствие.

Напомню, с нами были Андрей Дыбов – врач-стоматолог, ортодонт, ортопед, кандидат медицинских наук, который скоро защищает докторскую диссертацию по взаимодействию командного подхода в лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями и дефектами челюстно-лицевой области. Григорий Кялов доктор-ортопед, главный врач «NKclinic», который много лет успешно реабилитирует пациентов, как с зубами, так и с множественным отсутствием зубов. Спасибо огромное!

Андрей Дыбов:

Спасибо!

Григорий Кялов:

Спасибо!