Оториноларингологические аспекты аллергических заболеваний

Оториноларингология

Тэги: 

Екатерина Осипенко:

Добрый день, уважаемые слушатели и зрители радио Mediametrics! В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко» и я, Екатерина Осипенко, врач отоларинголог-фониатр. И в гостях у меня сегодня доктор содружественной оториноларингологии специальности, врач аллерголог-иммунолог и даже пульмонолог, и даже имеющий сертификат отоларинголога Фатимат Мухамедовна Ханова – кандидат медицинских наук и заведующая кабинетом аллергологии-иммунологии Федерального центра оториноларингологии ФМБА России. Добрый день!

Фатимат Ханова:

Добрый день, Екатерина Владимировна!

Екатерина Осипенко:

Спасибо, что Вы нашли время и пришли к нам. И, конечно же, мой первый вопрос касается того, кто Ваши пациенты? К Вам приходят очень часто пациенты, которых мы содружественно ведем. Вот что это за пациенты, с какими заболеваниями ЛОР-органов?

Фатимат Ханова:

Это в основном пациенты с аллергическим ринитом, дети с аденоидитом, которые могут иметь также и аллергический ринит, и аллергическое воспаление слизистой полости носа, и полипозный риносинусит может сопровождаться аллергическим заболеванием.

Екатерина Осипенко:

То есть это пациенты с нарушением носового дыхания. А бывает еще какая-то содружественная?

Фатимат Ханова:

Ну, конечно, потому что с аллергией приходится сталкиваться врачам самых разных специальностей, она распространена повсеместно. Сейчас вообще наблюдается настоящая эпидемия аллергии, и через 15-20 лет ученые нас предупреждают о том, что практически половина населения нашей планеты будет аллергиками.

Екатерина Осипенко:

Даже до такой степени?

Фатимат Ханова:

Да. И, как ни парадоксально, связано это с улучшениями условий жизни, прогрессом в области санитарии и гигиены. А также широкое (подчас бесконтрольное) использование антибиотиков приводит не только к росту аллергических заболеваний, но и к утяжелению течения аллергии.

Екатерина Осипенко:

Мы сейчас затронули фундаментальную тему, и я не могу ее не продолжить, ведь очень много наших пациентов самостоятельно назначают себе различные препараты (прежде всего антибиотики и противовирусные препараты) и считают, что они делают себе во благо. И не всегда в процессе лечения подобного пациента мы можем найти общий язык и объяснить, что делать подобные вещи нельзя. Можно очень часто услышать: «Вы мне в прошлый раз назначили вот такой-то антибиотик, он мне очень помог, и я решил его пропить снова…»

Фатимат Ханова:

И самое интересное: порекомендовать всем своим знакомым.

Екатерина Осипенко:

Тут и не отвертишься: «Вы же хороший доктор, Вы мне назначили, мне стало легче, и я решил попить снова». Тут же и деонтологические аспекты, потому что ты должен вроде как входить в клинч с самим собой и с пациентом, и объяснять ему, что подобные действия неправомочны.

Фатимат Ханова:

В начале развития аллергического ринита пациентам кажется, что это не столь сложное заболевание, что не стоит обращаться вообще к врачу. Начинают самостоятельно лечиться и могут тратить годы на борьбу с чиханием, слезотечением, высыпаниями, и даже не обращаться к врачам, поэтому это может приводить к усугублению заболевания. Аллергический нелеченый ринит чреват тем, что он может перейти в бронхиальную астму.

Невылеченный аллергический ринит чреват тем, что он может перейти в бронхиальную астму.

Екатерина Осипенко:

А бронхиальной астмы много. В октябре была «Интерастма» – серьезнейший международный форум, касающийся этого вопроса. Там были совершенно дикие цифры озвучены…

Фатимат Ханова:

Я могу привести несколько цифр. По Всемирной организации здравоохранения во всем мире насчитывается более 350 миллионов человек, страдающих бронхиальной астмой, а ежегодно погибают от бронхиальной астмы 250 тысяч человек, то есть это сравнимо с численностью небольшого европейского города.

Екатерина Осипенко:

Это разновозрастные люди?

Фатимат Ханова:

Да. Астма очень разная, у каждого она своя. И в результате различных патогенетических механизмов результат один – бронхоспазм, а так история развития астмы у каждого своя. Я могу привести пример, недавно как раз был случай. Папа приходил с мальчиком 4-ех лет, ребенок поздний, максимум внимания уделялось ребенку в семье. Отец гордился тем, что с 3-х лет он поставил его на лыжи, коньки, подбирает ему специальные курорты, подходящие для его возраста. Но несмотря на все усилия, ребенок бледный, худенький, с тенями под глазами, а в последнее время у ребенка участились приступы затрудненного дыхания, приступы удушья по ночам, и начались хождения по врачам. Опять же, бесчисленное количество антибиотикотерапии, но ничего не помогало. И вот каждая ночь у них превратилась в испытание, они не знают, что делать, и наконец дошли до аллерголога. При аллергическом обследовании мы выявили у ребенка аллергию максимальной степени на полынь.

Я сижу и думаю: откуда зимой такая выраженная реакция может быть на полынь? И здесь вижу буквально просто слезы на глазах у отца. В погоне за тем, чтобы создать максимально приближенные (в том числе, к природе) условия для своего сына, он собственноручно собрал полынь и набил матрас ребенку. И в итоге ребенок каждую ночь был, можно сказать, на волосок от гибели. В этом контексте хочу еще раз подчеркнуть, что очень важна в аллергии именно преемственность между врачами (участковым педиатром, аллергологом, оториноларингологом).

Екатерина Осипенко:

Коллегиальность, междисциплинарный подход и преемственность в том плане, что эти пациенты должны передаваться из рук в руки.

Фатимат Ханова:

Да, это командная работа, в которой наиболее важная и ответственная роль принадлежит врачам первичного звена. Именно они могут заподозрить начало заболевания, направить вовремя к специалистам и затем мониторировать течение болезни.

Екатерина Осипенко:

И направлять пациента к специалистам, если вдруг у них закрадываются некие сомнения в динамике течения этого заболевания.

Фатимат Ханова:

На днях нам прислал Ваш коллега пациентку, бабушка с внучкой пришли практически накануне операции (аденотомии). На всякий случай прислали к аллергологу.

Екатерина Осипенко:

Что не всегда бывает…

Фатимат Ханова:

Это золотой стандарт, когда оториноларингологи и аллергологи решают вопрос аденотомии после аллергообследования и уже вынесения этого вердикта. И при обследовании девочки выявилась выраженная аллергия на перхоть лошади. При выяснении обстоятельств оказалось, что с недавних пор девочка посещает пони-клуб. И после того, как мы провели первую элиминационную терапию, то есть ограничение контакта с аллергеном (девочка перестала посещать пони-клуб), провели медикаментозную терапию, через месяц она задышала. И сам отоларинголог не мог поверить, что он сам назначал девочке аденотомию, потому что аллергическое воспаление купировалось, и аденоиды сократились до собственных размеров. Получается, мы в итоге совместной нашей работы не подвергали семью, девочку стрессу, избежали ненужной операции.

Екатерина Осипенко:

Потому что аденоидная ткань в определенном возрасте нужна.

Фатимат Ханова:

Да, это важный иммунный орган для человека.

Екатерина Осипенко:

Очень часто мы с этим встречаемся даже в случае пациентов с полипозом. Даже уже когда выявленные полипы, не всегда между операциями назначается консультация аллерголога. И часто забывается о том, что необходимо обязательное проведение аллергологического обследования, которое может помочь сократить сроки межоперативного вмешательства.

Фатимат Ханова:

Вы правы совершенно, Екатерина Владимировна, потому что в случае полипоза это просто необходимость – направлять к аллергологам, пульмонологам, потому что очень часто полипозный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой и непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. И в нашем центре это налажено. Все оториноларингологи имеют аллергонастороженность, они присылают к нам пациентов, и мы очень часто выявляем скрытый бронхоспазм у этих пациентов. Они говорят: «Да, мы кашляем, иногда приступы затрудненного дыхания». Но они не связывали это никак с заболеванием нижних дыхательных путей. В итоге оказывается, что у них бронхиальная астма развилась. Поэтому необходимо подготавливать этих пациентов к операции и к дальнейшему грамотному ведению.

Очень часто полипозный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой и непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов.

Екатерина Осипенко:

Поскольку мы заговорили об астме и скрытом бронхоспазме, ведь ситуации такие, что астма существует, но никто о ней не догадывается, поэтому, когда мы направляем на консультацию к аллергологу, мы не только хотим исключить или подтвердить аллергию, но мы должны смотреть шире и исключить даже уже формирование таких сложных хронических заболеваний, как бронхиальная астма. В этом отношении вся позиция отоларинголога должна быть настороженной. Тем более, с учетом тех слов, которые Вы произнесли об эпидемии аллергии. Наши с Вами общие пациенты – это пациенты с аллергическим ринитом, с полипозным риносинуситом, дети-аллергики, у которых есть аденоиды, потому что у всех детей-аллергиков преимущественно есть аденоидные ткани.

Фатимат Ханова:

Да, лучше подходить с этих позиций, тогда меньше будет ошибок.

Екатерина Осипенко:

Аденоиды есть у всех, но до тех пор, пока их не удалили. И есть еще аллергии. В случае, если у ребенка диагностирована аллергия в раннем возрастном периоде, всегда содружественная работа. Нельзя лечить аденоидиты без участия аллергологов. Если решается вопрос об оперативном вмешательстве, в алгоритм необходимо обязательно вставить консультацию аллерголога.

Фатимат Ханова:

Скрининг-тесты на аллергию.

Екатерина Осипенко:

С какого возраста можно у ребенка выявить аллергию?

Фатимат Ханова:

На последних конгрессах, конференциях называется цифра 6 месяцев, то есть с 6 месяцев можно уже смотреть и проводить раннюю диагностику. Тем более, сейчас эра компонентной аллергодиагностики, которая открывает перед нами очень большие возможности, от которых кружится голова. Благодаря прогрессу биотехнологий и передовых исследований в молекулярной аллергодиагностике ученые научились выявлять компоненты, то есть составные части аллергенных экстрактов. Теперь мы понимаем, что каждый аллергенный источник состоит из множества компонент.

Екатерина Осипенко:

Многокомпонентный?

Фатимат Ханова:

Да. И эти компоненты относятся к определенным белковым структурам. Эти белковые структуры имеют определенные химические свойства, которые определяют уже иммунологические свойства и различные виды аллергических реакций. Приведу пример. Если у ребенка реакция на белок куриного яйца, до компонентной диагностики мы бы просто запретили употреблять в любом виде яйца. Но в белке имеется овомукоид – это самый страшный аллергокомпонент, который не разрушается при термической обработке, а даже его аллергенные свойства больше раскрываются, он становится более опасен. При гидролизе пищеварительные ферменты (то есть при проглатывании) обычно многие аллергены теряют свои аллергенные свойства. В случае же овомукоида, наоборот, все очень обостряется, то есть такому ребеночку нельзя ни в коем случае, ни в выпечке, ни в вакцинах чтобы не попадал к нему овомукоид.

Екатерина Осипенко:

А он в чем содержится?

Фатимат Ханова:

В курином белке. То есть в курином белке есть разные виды белков. Есть овальбумин, который не такой страшный, который при кипячении в течение 10-20 минут теряет свои аллергенные свойства, и ребенок может спокойно употреблять. Во-первых, можем прогнозировать острые системные реакции (вплоть до летального исхода), если мы получили результат компонентной аллергодиагностики и видим ответственные компоненты за тяжелые аллергические реакции.

Екатерина Осипенко:

Где-то их можно скорректировать, как, например, с временем варения яйца?

Фатимат Ханова:

Если у него аллергия на определенный вид белка.

Екатерина Осипенко:

Но это надо определять. Это не те скарификационные пробы, к которым все привыкли. Я говорю: «Почему Вы не наблюдаетесь у аллерголога?» – «Ну, я был, я уже все знаю». А ведь получается, что даже если ты уже все знаешь, если тебе это сказали еще несколько лет тому назад, тебе сейчас необходимо пройти обследование, и ты можешь получить значительно больше информации, твой доктор может получить большую информацию и скорректировать все то, что в настоящий момент есть.

Фатимат Ханова:

Конечно! Потому что в последние десятилетия проблеме аллергии уделяется очень пристальное внимание. В конце прошлого года в нашей стране прошло очень знаменательное событие – состоялась первая московская конференция по этой молекулярной аллергологии. Это уникальный проект по масштабу и значимости, для меня сопоставимый с проведением чемпионата мира по футболу в России, потому что в Москву приехали ведущие ученые Австрии, Швеции, Великобритании, Германии, Польши и других стран, и они делились последними мировыми знаниями и открытиями в области аллергологии.

Екатерина Осипенко:

Вы такое интересное сравнение привели: сопоставим с чемпионатом мира по футболу. Но про этот молекулярный конгресс, я думаю, что не все специалисты-то знали. Кроме аллергологов тоже есть люди. То есть это мероприятие масштаба страны, которое, может быть, не очень освещается и такого контекста не придается. А если посмотреть на то, какова аудитория, с которой работают аллергологи, то это будет побольше, нежели болельщики?

Фатимат Ханова:

Да, конечно!

Екатерина Осипенко:

Как бы мы это с грустью не осознавали, но это не только мужчины – и женщины, и взрослые, и пожилые, и дети, и будущее поколение. И сейчас начинают рожать те женщины, которые уже стали аллергиками. Это же наращивается?

Фатимат Ханова:

Все идет к тому, что катастрофически увеличиваются масштабы распространения аллергии.

Екатерина Осипенко:

Фактически, наше внимание должно быть максимальным в этом направлении.

Фатимат Ханова:

И не только аллергологи, но и врачи самых разных специальностей должны быть в курсе достижений клинической аллергологии.

Екатерина Осипенко:

Мы общаемся очень часто и с Мариной Адольфовной Мокроносовой, она постоянно информирует наших специалистов обо всем, и с Вами мы бок о бок, но, тем не менее, есть вещи, которые мы можем, как неспециалисты, не знать. Поэтому такая содружественная работа приносит пользу не столько нам, сколько нашим общим пациентам, потому что пациенты-то у нас общие. Как мы уже говорили о детях, страдающих частыми аденоидитами, часто болеющие, дети должны быть обследованы у аллерголога, потому что аллергия может таким образом проявляться, что мы не сразу можем даже заподозрить, что речь идет об аллергии.

Фатимат Ханова:

Тем более, если в семье кто-то страдает аллергией, потому что самый значимый фактор развития аллергии – это наличие аллергии у родителей. В студенческие годы нам на лекциях говорили, что аллергия – это такой зверь, который нападает на своих. То есть аллергию можно получить, только если есть определенная наследственная предрасположенность. Так, при наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития аллергии у ребенка достигает 60-80%, если у одного – 45-50%. Но что очень важно, у таких родителей могут быть совершенно здоровые дети в отношении аллергии, потому что это не наследственная болезнь, которая передается, а именно предрасположенность.

Екатерина Осипенко:

Кстати, здесь уже могут генетики что-то сказать, потому что люди, вступающие в брак, могут прогнозировать, чем могут заболеть их дети.

Фатимат Ханова:

Но проявится ли эта предрасположенность или нет, зависит от условий и образа жизни человека.

Екатерина Осипенко:

Это уже должно быть высокое желание иметь здорового ребенка и высокий интеллект со стороны родителей.

Фатимат Ханова:

Тем более, предрасположенность может развиться не обязательно в детском возрасте. Приведу еще один пример. У меня был пациент из посольства Ганы, которого привел бывший однокурсник, который считал, что у него аллергия на Россию. В самое прекрасное, любимое его время года – весну – у него приступы чихания, затрудненного дыхания и развернутые приступы, скорее всего, бронхиальной астмы, потому что у его мамы бронхиальная астма, но до сих пор у него никаких проявлений не было. Когда мы его обследовали, у него выявилась аллергия на березу, и я довольная говорю: «Конечно, в Африке нет березы, Вы приехали в Россию…» И вот эта его предрасположенность таким образом проявилась, то есть условия были благоприятны для того, чтобы развилась астма. Он приходил с супругой и с сестрой, которые были в национальных одеждах. И Том мне объяснял, что они таким образом проявляют ко мне уважение. И когда уже вышел этот пациент, когда мы все это выявили, Тому он передал: «Вы скажите, пожалуйста, доктору, что она заблуждается, что в Африке-таки растут березы. В северный части березы есть». А он из западной Африки (Ганы), там не растут березы, поэтому я оказалась права. После этого у него были тяжелые приступы астмы, они просили, чтобы его перевели в другую страну, где нет берез, и так оно и случилось.

Екатерина Осипенко:

Полипоз. Пациенты, которые направляются к Вам, не все сразу имеют это обследование. Оперируют, но все прекрасно понимают, что не просто так растут полипы при бронхиальной астме, что это тоже компенсаторная сторона нашего организма (для того, чтобы закрыться). В этой ситуации можно ли что-либо предпринимать? Я знаю, что предпринимается аллергологами, и очень сложные варианты лечения.

Фатимат Ханова:

В последние 20 лет произошел прорыв в медицине: появились новые биологические препараты, которые основаны на том, что действуют точечно на определенные мишени заболевания. То есть в случае полипозного риносинусита и бронхиальной астмы, это пациенты с доказанным эозинофильным воспалением.

Но что из себя представляют эти препараты? Если организм представить стогом сена, то с помощью этих молекул можно определить определенные антигенные детерминанты, то есть мы можем очень точно воздействовать на причину заболевания, на те же эозинофилы. И такие препараты назвали красивым названием «таргетные лекарства», и сейчас за ними большое будущее. В рамках клинических испытаний у нас была возможность работать с такими препаратами у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом. Основное показание сейчас к этим препаратам – это тяжелая бронхиальная астма, но пациенты были и с полипозным риносинуситом, которые оперировались бесконечное число раз и которые уже в течение 20 лет вообще забыли, что такое вкусы и запахи.

Екатерина Осипенко:

Мы говорили об основной жалобе – затруднение носового дыхания или полное исчезновение, но также существует еще и вкусовая чувствительность, которая тоже может страдать, и обоняние страдает.

Фатимат Ханова:

И пациенты это ощущают. Как один пациент говорит: «Это инвалидность для меня, потому что я не понимаю, что я пью – воду, чай, кофе, я не чувствую запах свежих огурцов, для меня вкусы даже утеряны». И учитывая, что у пациентов эти процессы были очень длительные, то есть больше 20 лет, мы считали, что обонятельные луковицы просто атрофировались, и это безвозвратный процесс. Но через 3 месяца после лечения этими препаратами медсестра моя принесла пионы, они стояли в кабинете, и когда зашла пациентка, у нее слезы на глазах, она говорит: «Боже мой, я чувствую этот давно забытый запах цветов! Я вдыхаю эти ароматы, как музыку и прислушиваюсь к ним, как к музыке». То есть лечение этими препаратами вернуло ей возможность жить полноценно. Кроме того, что улучшилось состояние бронхолегочной системы, что она перестала принимать системные гормоны, к ней вернулись краски жизни.

Екатерина Осипенко:

Эта категория пациентов очень сложная, потому что они могут длительным образом принимать системные гормональные препараты. Затруднение носового дыхания, что-то там в носу – аллергическая реакция, и пациент выходит из строя на длительные годы с использованием огромного числа препаратов, и жизнь очень сильно страдает. С учетом того, что Вы сейчас сказали об усилении аллергии, то те, кто заболел позже, у них был шанс до этого насладиться всеми красками. А если речь идет о ребенке, то вся будущая жизнь может проходить вот в таком сложном лечении. Причем, если я правильно понимаю, те же самые полипы в настоящий момент лечатся и антибиотиками?

Фатимат Ханова:

Да, есть такие работы.

Екатерина Осипенко:

Длительные курсы антибиотиков?

Фатимат Ханова:

Длительные курсы антибиотиков. Парадоксально, но все-таки очень индивидуально в каждом случае надо подходить, подбирать терапию. Но в любом случае, пациентам я это не рекомендую делать самостоятельно.

Екатерина Осипенко:

Здесь будет коллегиальным образом приниматься решение с учетом длительности заболевания и характера этого заболевания, перенесенных оперативных вмешательств. Фатимат Мухамедовна, спасибо огромное за Ваш рассказ! Я даже сама лично для себя, как отоларинголог, почерпнула много интересного. Было всем интересно узнать о том, что наука не стоит на месте, появляются новые диагностические методики, которые в дальнейшем приводят к расширению того диапазона терапевтических средств, которые сейчас находятся в арсенале у наших коллег аллергологов. И не только аллергия активизируется, но еще и возможности врачей расширяются, поэтому у аллергиков появляется шанс. Мы сегодня не поговорили об элиминационной терапии, но я думаю, что это отдельная тема.

Фатимат Ханова:

Мы не поговорили еще об очень важном – об аллерген-специфической иммунотерапии.

Екатерина Осипенко:

И надо этого не бояться, это надо использовать, и надо знать, что если вы имеете чувствительность…

Фатимат Ханова:

…к кому-то аллергену, то можно пройти лечение лечебными формами этого же аллергена, на который есть чувствительность. Но это длительное лечение в течение 3-5 лет, и в результате этого лечения развивается невосприимчивость или сниженная чувствительность к этому аллергену. И одним из преимуществ этого лечения является длительность эффекта. То есть если мы лечим симптоматически заболевание, то после того, как перестали принимать лекарства, симптомы возвращаются вновь. В случае же аллерген-специфической иммунотерапии есть работы, которые говорят о том, что у 75% пациентов, которым успешно проведена аллерген-специфическая иммунотерапия, в течение 20 лет нет проявлений бронхиальной астмы.

Екатерина Осипенко:

Мне кажется, нам надо будет отдельным образом поговорить и об элиминационной терапии, потому что есть масса интересных вещей, которые местно используются, которые используется в домашних условиях, или в условиях рабочего места. Есть масса содружественных тем, которые не сразу можно предположить, что это только чисто аллергология, это целая жизнь.

Фатимат Ханова:

Мы говорим о том, что аллергии очень много, она широко распространена, но сейчас имеется такая тенденция, что очень многие переоценивают ее роль. И некоторые часто склонны видеть в ней причину чуть ли не всех болезней. Поэтому мой совет слушателям: все-таки не искать у себя аллергию, симптомов аллергии, когда их нет; не ограждать себя от пищи, растений, других радостей жизни только потому, что они могут быть аллергены, это может оказаться совсем не нужной мерой.

Екатерина Осипенко:

И даже в случае, если выявлена аллергия, зачастую не все то, что в перечне идет тех же самых деревьев, или растений, или веществ, которые мы употребляем, необходимо так активно сдерживаться, находиться на строжайшей диете.

Фатимат Ханова:

В этой ситуации очень хорошо помогает компонентная диагностика, которая позволяет точно исключать или не исключать определенные пищевые продукты.

Екатерина Осипенко:

Спасибо огромное, Фатимат Мухамедовна! Я напомню нашим слушателям, что сегодня в гостях у нас была врач-аллерголог, иммунолог, пульмонолог, заведующая кабинетом аллергологии-иммунологии Федерального центра оториноларингологии Фатимат Мухамедовна Ханова. Спасибо Вам огромное за интересную беседу! С вами была Екатерина Осипенко, врач-отоларинголог. Всего доброго!