Меланома глаза
Офтальмология
Константин Титов
Ксения Чиненова:
В эфире канал Mediadoctor и наша программа «Взгляд доктора Куренкова», со мной, ее ведущей, Ксенией Чиненовой, врачом-офтальмологом, и бессменным соведущим Вячеславом Владимировичем Куренковым – профессором, доктором медицинских наук. Сегодня мы поговорим о таком грозном заболевании как меланома глаза, меланома кожи периорбитальной зоны. Поговорим мы с Титовым Константином Сергеевичем – хирургом-онкологом, доктором медицинских наук, доцентом, заведующим онкохирургическим отделением опухолей кожи и мягких тканей МКНЦ им. А.С. Логинова.
Для начала – о свежих новостях из мира науки. Мне удалось найти кое-что, связанное с онкологией.
Создан наноробот, способный проникать внутрь клетки. Канадские ученые разработали магнитный пинцет, который позволяет внедрить в клетку нанометровую бусину и контролировать ее положение с ювелирной точностью. В 2018 году Артуру Эшкину была присуждена Нобелевская премия по физике за революционное изобретение в области лазерной физики – оптический пинцет. Захватывая нанообъекты электрическим полем лазерного луча, оптический пинцет быстро нашел массу применений в молекулярной биологии, начиная с растягивания ДНК-молекул и заканчивая измерением крутящего момента бактериальных жгутиков. «Силы, генерируемой оптическим пинцетом, было недостаточно для осуществления нашей задумки, – комментирует соавтор публикации, аспирант университета Торонто. – Конечно, можно было попытаться увеличить мощность наноманипулятора, однако, риск повреждения клеточных компонентов возрастал бы с ростом силы». В результате исследователи разработали магнитный пинцет. Технология, основанная на 6 магнитных катушках, расположенных в разных плоскостях, позволяет прикладывать к объекту силу в 60 пиконьютонов. В ходе эксперимента в клетки направляли 700-нанометровую железную «бусину», которой управляли, изменяя силу электрического тока через катушки. Изобретение применили для анализа жесткости ядра живой клетки. Ученым удалось продемонстрировать, что мембрана органоида неодинаково твердая в разных направлениях. Как и поверхность футбольного мяча, ядро показывает разные значения жесткости вдоль разных осей. «Только представьте себе, что вы вводите целый рой этих нанороботов в раковые клетки, – утверждает Юй Сунь, профессор университета Торонто и соавтор статьи. – Это позволяет разработать уникальное и ювелирно точное лечение раковых заболеваний, устойчивых к химиотерапии, облучению и иммунотерапии».
Вячеслав Куренков:
Фантастика просто, да.
Ксения Чиненова:
Прокомментируйте, Константин.
Константин Титов:
Если бы умели очень четко отличать нормальную клетку от опухолевой клетки, то проблема лечения рака была бы уже решена давно. К сожалению, очень трудно отличить, где опухолевая клетка, а где нормальная клетка. Поэтому, как направить робота именно в опухолевую клетку? Вопрос остается открытым.
Вячеслав Куренков:
Да, но, насколько я знаю, клетки не совсем правильно дифференцированы с точки зрения тканей. Они имеют немножко другую структуру, и поэтому гистологически видно, где опухоль, а где нормальная ткань.
Константин Титов:
Гистологически порой даже в высокодифференцированных опухолях очень-очень трудно поставить диагноз. Бывает очень трудно даже опытному морфологу поставить диагноз, потому что есть очень зрелые опухоли на тканевом уровне, которые близки к нормальным тканям. Антигены – что в здоровой клетке одни и те же, что в опухолевой клетке одни и те же. Они могут отличаться лишь составом. Где-то может быть гиперэкспрессия, где-то меньше.
Вячеслав Куренков:
Значит, со времен патанатомии, которая была у нас в институте, что-то изменилось. Раньше считалось, что все клетки опухоли недостаточно дифференцированы, поэтому хорошо читаются гистологически. Поэтому их можно хорошо удалить и в пределах здоровых тканей, и всегда на препарате можно дифференцировать, правильно ли мы удалили, и то ли мы удалили вообще, и также природу этих клеток.
Ксения Чиненова:
Наука на то и наука, что всё двигается вперед. Мне кажется, каждое новое изобретение…
Вячеслав Куренков:
И раковые клетки тоже скоро дойдут до такого состояния, что не отличишь опухолевую печень от печени.
Константин Титов:
Вы знаете, каждые, наверное, три месяца нам объявляют, что найдено лекарство от рака, революция! Но я бы пока сдержано относился к таким новостям. Единственный прорыв, который сейчас мы все, онкологи признаем и уже применяем ежедневно на практике, – противоопухолевая иммунотерапия. Это реальный прорыв, который переломил ситуацию.
Вячеслав Куренков:
Для каких опухолей она применяется?
Константин Титов:
Как раз, меланома занимает первое место по количеству ответов и их длительности. Ответы удерживаются достаточно долго – годы. На втором месте идет рак легкого. Дальше идут рак органов головы и шеи, рак мочевого пузыря. Уже применяется для лечения до двадцати опухолей, для лечения метастатических форм злокачественных новообразований. Кстати, в начале осени за них была присуждена Нобелевская премия нашим коллегам, американцу и японцу, за фундаментальные открытия в противоопухолевом иммунитете. В середине 1990-х они совершили эти открытия фундаментальной онкологии, а в середине 2000-х годов были созданы препараты – моноклональные антитела, которые блокируют, так называемые, контрольные точки иммунитета, которые сдерживают Т-клетки в борьбе на распознавание и борьбе с опухолью. Их называют ингибиторами PD1.
Вячеслав Куренков:
То есть они уже не сдерживают и полноценно борются с опухолевыми клетками?
Константин Титов:
Не на 100 %, но усиливается ответ.
Ксения Чиненова:
В нашей стране применяется этот метод?
Константин Титов:
В нашей стране эти препараты уже несколько лет как.
Вячеслав Куренков:
Насколько он доступен?
Константин Титов:
В Москве он доступен по ОМС, в других городах, в зависимости от бюджетов этих городов, потому что препараты дорогие, препараты пока только зарубежные. Но уже скоро мы ожидаем выход отечественного препарата, оригинального, производства компании «Биокад». Уже будет наш, отечественный. Отечественный производитель обещает, что препарат будет дешевле. Мы очень надеемся, что он будет дешевле. Конечно, американские препараты очень дорогие. Но в Москве пациенты обеспечены, мы их каждый день назначаем, и не только при меланоме. Мы назначаем, и через врачебную комиссию районного онкодиспансера в ближайшие 2 недели пациенты получают препарат. Иногда бывает подольше. Я подчеркиваю: по ОМС.
Вячеслав Куренков:
Насколько они эффективны?
Константин Титов:
Эффективность для всех опухолей разная, они работают примерно в диапазоне 20-30-35 %. Но те пациенты, которые ответили, могут удерживать ответ 3–5 и более лет. Опухоль или уменьшается, или перестает расти.
Вячеслав Куренков:
А у других 70 % продолжает все расти?
Константин Титов:
Да, ответа нет.
Ксения Чиненова:
Давайте теперь поговорим об основной теме, которую мы озвучили.
Вячеслав Куренков:
Тема злокачественных опухолей всегда не очень приятна, потому что всем известно, чем они заканчиваются. Порой, они заканчиваются потерей органа в лучшем случае, а в другом случае – потерей жизни.
Меланома – самая часто встречаемая распространенная злокачественная опухоль глаза.
Ксения Чиненова:
Итак, что же такое меланома? Для наших слушателей поясните, чтобы слушатели понимали, что это за опухоль, откуда она растет, как она возникает, как ее обнаружить?
Константин Титов:
Меланома – самая часто встречаемая распространенная злокачественная опухоль глаза. Она может возникать в защитном аппарате, верхнем и нижнем веке глазницы, может возникать в придаточном аппарате – конъюнктива, слезная железа и ее протоки. Самое частое место – это сосудистый тракт, или увеальный тракт. Может быть в переднем отделе – радужная оболочка, может быть в заднем – цилиарное тело и хориоидея. 82 % меланом сосудистого тракта приходится на хориоидею. Сразу хочу сказать, что несколько чаще болеют мужчины, чем женщины. Опухоль относится к орфанным, то есть крайне редко встречающимся формам меланомы, и из всех меланом она составляет не более 3-4 %.
Ксения Чиненова:
Всех меланом не глазных, а в популяции?
Константин Титов:
Вообще всех меланом, да. Мы же знаем, что самая частая меланома располагается на кожных покровах, 90 %. Есть меланомы слизистых оболочек, в том числе конъюнктивы, также может быть и в желудочно-кишечном тракте. Есть меланома в мозговых оболочках, она может быть первичной, и есть меланома, которая приходится на глаз, те отделы, которые я перечислил. Из глазных самая частая, ведущая – это меланома хориоидеи. В целом её встречаемость примерно от 3 до 7 человек на 1 миллион. Если мы статистику рака ведем в расчёте на 100 тысяч – рак молочной железы, колоректальный рак, рак легкого, то здесь именно на миллион, то есть редкая опухоль, редко встречаемая. Вопрос: у кого она возникает? Пока однозначных причин не названо. Скажем, меланома радужки ― редкая, совсем редкая опухоль, в основном меланомой поражается хориоидея. Для радужки есть связь с ультрафиолетом, с загаром, есть данные, но с хориоидеей данных пока нет, не установлена четкая связь, поэтому больше упор делается на генетические факторы: мутация в определенных генах. К факторам риска вообще для меланомы увеального тракта относят невус хориоидеи, периорбитальный, орбитальный меланоз, а также все люди со светлой кожей, люди с голубыми, серо-голубыми глазами, с веснушками, с I и II фототипом кожи по Фитцпатрику. То есть люди, которые плохо реагируют на солнце. Они реагируют солнечными ожогами и у них не формируется тот желаемый загар, который они хотели бы получить. Такой круг факторов риска, что я очертил. Невус Ота тоже отчасти к нему относят.
Вячеслав Куренков:
Слушатели могут успокоиться. Если вы хорошо загораете, то риск меньше.
Так же и для кожной меланомы?
Константин Титов:
Кожная меланома и увеальная меланома – два абсолютно разных заболевания. Их объединяет только название меланома. Абсолютно разные заболевания, с разным прогнозом, с разным поведением, с разной клинической картиной, молекулярно-генетическим портретом. Меланому кожи и увеальную меланому единственное, что объединяет, – светлый цвет глаз и светлый тип кожи, который плохо реагирует на загар.
Ксения Чиненова:
Мы говорим о меланоме кожи, давайте, про меланому хориоидеи чуть попозже. Для наших слушателей разделим, потому что слушатели могут запутаться в терминологии. Меланома кожи – заболевание очень на слуху, сейчас многие каждую родинку рассматривают. Одни чрезмерно подозрительны, другие, наоборот, не считают важным рассматривать. Тем не менее, меланома – очень известное слово. Не врачи, не медики, те, кто пользуется средствами массовой информации, связывают его только с кожей. В среднем, по статистике, где чаще всего встречается меланома кожи на теле человека? Лицо, шея?
Вячеслав Куренков:
Открытые, закрытые участки?
Константин Титов:
Основная причина меланомы – это солнечные ожоги, невосприимчивость кожи к загару. Это люди с молочного цвета, очень белой кожей, серо-голубыми глазами, веснушками, истинные блондины. Тот светлый фототип кожи, о котором я уже сказал I, II. Их, по-моему, 6 всего. Но, VI – это уже негроидная раса, они практически не болеют меланомой, только казуистические случаи. В основном, в группе риска светлокожий контингент. Плюс, если у этого контингента было изначально, при рождении, или потом, в пубертатный период развивается большое количество родинок или невусов, пигментных пятен. Они могут быть врожденными, могут быть единичными, могут быть множественными, но играет роль именно множественность.
Ксения Чиненова:
Любое родимое пятно – невус? Или нет?
Константин Титов:
Любое родимое пятно.
Ксения Чиненова:
Многие люди воспринимают любые пятна как родимые пятна. «Нет, это не родинка – это родимое пятно», – говорят многие люди.
Константин Титов:
Под термин «родинка», или «невус» закладывается очень много всяких новообразований, в том числе гемангиомы, в том числе папилломы, кератомы пожилых и стариков. Много всего. Всё, что находится на коже, да еще имеет темный цвет ― всё относится к родинкам. Невус ― это больше пигментное пятно, скопление меланоцитов. Меланоциты – это клетки, которые содержат темный пигмент меланин, за счет него мы разделяемся по цвету кожи, по цвету глаз, по цвету волос, по расам.
Под термином «родинка» понимается много различных новообразований, в том числе гемангиомы, папилломы, кератомы пожилых и стариков. Невус ― это больше пигментное пятно, скопление меланоцитов.
Вячеслав Куренков:
Людям, у которых часто возникают дополнительные родинки в течение жизни, лучше, конечно, иметь карту, и всегда фотографировать. Сейчас это просто.
Константин Титов:
Да. Бывает, что родинок без счета, то есть их невозможно сосчитать, или мы имеем 5-10 врожденных неровных родинок, которые выглядят отлично от других, то есть у них неровные края, возвышающиеся неравномерная окраска. Такая родинка называется диспластический, или атипичный невус. Образование доброкачественное, но при множественном процессе какие-то из них могут трансформироваться в меланому. Вообще, если светлая кожа, светлые глаза, волосы, и родинки без счета, то нужно наблюдаться у дерматолога. Сделать с помощью FotoFinder паспорт кожи, сфотографировать все родинки, посчитать количество, размеры. Примерно раз в полгода, раз в год, как доктор скажет, порекомендует, приходить и проверяться. Как женщина ходит ежегодно к гинекологу, чтобы не пропустить патологию шейки матки – это нормальная практика. То же самое – нужно ходить к дерматологу.
Ксения Чиненова:
Правда или миф, что чем темнее невус или родинка, тем он более опасный? Многие пациенты задают такой вопрос.
Константин Титов:
Вообще, нужно брать в комплексе. Не один признак на что-то влияет, а комплекс признаков. Я их сейчас перечислю. Меланома чаще всего, в 80 % случаев возникает спонтанно. De novo на коже, ей ничего не предшествует. Но, просто так тоже ничего не случается. Виной тому солнечные ожоги. В детстве, когда детей возят на юг, не одевают, не защищают, не мажут кремами, они бесконтрольно находятся на пляже, особенно, люди со светлой кожей. Солнечный ожог.
Вячеслав Куренков:
Насколько кремы защищают от возникновения меланомы?
Константин Титов:
Кремы защищают, но не от всех лучей. Есть лучи А, В. От определенных лучей кремы защищают, от определенных нет. Кроме того, понимаете, какая ситуация? Когда человек намазался кремом, он сам себе разрешил очень долго находиться на солнце, у него мнимое ощущение, что теперь я защищен. На самом деле, кремы слабо защищают. Они могут несколько снижать частоту солнечных ожогов, но они очень мало снижают возможность заболеть меланомой. Для примера: Америка, Австралия применяют солнцезащитные кремы уже несколько десятилетий, но в этих странах продолжает расти заболеваемость меланомой кожи. Инсоляция у них выше, там проживает достаточное количество белокожего населения, мигранты из Европы, Ирландии, из Великобритании приехали, из Германии и прочее, из России.
Вячеслав Куренков:
Есть исследования насчет отраженных солнечных лучей? Допустим, люди не загорают, не стремятся намазаться кремом, выйти и лежать на открытом солнце. Если человек с I-II типом кожи сидит под тентом, где есть отраженные лучи, насколько они опасны возникновением меланомы?
Константин Титов:
Тогда инсоляционная нагрузка на человека в разы меньше. Отраженные лучи тоже, конечно, ультрафиолетовые, но они не дают большое, такое агрессивное воздействие. Конечно, пациент на 90-80 % защищен уже. Поэтому, когда ко мне приходят на прием светлокожие пациенты с родинками… Но, я не люблю слово «родинка». Я врач, я употребляю слово «невус». Хотя в народе, конечно, самое часто встречаемое понятие – «родинка», но мы, врачи, любим применять термины. Мы же не говорим «сердечница», мы говорим «больная сердечно-сосудистым заболеванием». Мы не употребляем народные термины. Когда приходит пациент с невусами, светлокожий, я всегда ему говорю: как больному сахарным диабетом нужно ограничить сахар, так и вам нужно ограничить инсоляцию. Конечно, вы можете поехать на юг, и дачи у всех летом – популярное времяпровождение, но, хотя бы надеть майку, надеть шляпу, солнцезащитные очки, намазать открытые участки тела кремом, чтобы снизить вероятность ожога. Как-то себя предохранять.
Вячеслав Куренков:
Все-таки, какая чаще встречаемая область возникновения меланомы?
Константин Титов:
В основном туловище, конечно.
Вячеслав Куренков:
Туловище. Не руки, не лицо, не открытые участки?
Константин Титов:
Да. Руки в меньшей степени.
Ксения Чиненова:
Как человеку заподозрить меланому в окологлазной зоне, то есть зона век, зона конъюнктивы – то, что пациент видит в зеркале? Человек смотрит на себя, и как он может заподозрить? Можно ли заподозрить? Многие приходят: «У меня какое-то пятнышко появилось». Но это, скорее, очень чрезмерно.
Вячеслав Куренков:
Некоторые смотрят на радужку и говорят: «Там у меня много пятнышек». Иногда различные коричневатые отложения бывают на конъюнктиве, тоже пигмент. Также бывают на веках и на маргинальном крае. За всем нужно наблюдать. Мы в нашей клинике обнаруживали, когда смотрели пациентов из других клиник на консультации. Все-таки меланомы, которые развиваются именно в сосудистом тракте, тяжело диагностируемые, диагностируемые лишь тогда, когда они влияют на зону, которая влияет на оптическую часть. Тогда да. Как правило, такие локализации можно обнаружить не совсем вовремя. Проще, когда меланома на коже.
Константин Титов:
Я бы сейчас вернулся обратно, к меланоме кожи. Основные признаки меланомы кожи – это асимметрия пигментных образований, появление неровности краев, изрезанность, «искусанность» краев, неравномерность окраски, невус стал или темнее, или светлее, или появились разные цвета, поскольку идёт рост. Самое главное, когда есть эти 4 признака и вдобавок идет изменение во времени, в течение года-полутора образование видоизменяется. Это повод обратить внимание и обратиться к онкологу.
Ксения Чиненова:
Мы уже поговорили о том, что наиболее распространена меланома кожи. Тем не менее, меланома глаза очень коварное и очень плохо диагностируемое заболевание, в первую очередь, потому что пациент не видит, что в его небольшом глазу есть изменения. Поэтому плановый осмотр офтальмолога – рутинный, важный осмотр, чтобы офтальмолог заметил любые изменения. В нашей клинике, в частности, любые невусы, любые пятна, любые скопления пигмента на радужке, на конъюнктиве мы обязательно фотографируем.
Вячеслав Куренков:
Пациенты очень не любят смотреть глазное дно, потому что нужно капать, расширять зрачок. На самом деле, показаний для осмотра глазного дна раз в год более, чем достаточно. Не все пациенты о них знают, но осмотр может спасти от различных недугов и даже иногда спасает жизнь.
Константин Титов:
Для ранней диагностики увеальной меланомы осмотр необходим, надо иногда понять. Иначе можно пропустить.
Ксения Чиненова:
Пациентам мы обязательно объясняем, что плановый осмотр глазного дна – не просто трата лишнего часа на обследовании у врача-офтальмолога, но надежда на ненайденность проблемы.
Вячеслав Куренков:
Иногда может сохранить десятилетия жизни.
Ксения Чиненова:
Совершенно верно. Увеальная меланома – внутриглазное заболевание, оно в большинстве случаев на дает пациенту никаких жалоб. Так ли это?
Константин Титов:
Именно так. В основном, меланому глаза выявляют по поводу осмотра другого глазного заболевания, совершенно случайно. Вообще, я хочу сказать, что у большинства злокачественных опухолей на I стадии, которая хорошо лечится, очень-очень трудно получить какие-то симптомы. Их нет вообще, симптомов. То же самое для меланомы глаза, тоже нет ранних патогномоничных признаков. Либо случайная находка, как вы уже говорили, на осмотре офтальмолога, либо пациенты указывают такие признаки, как снижение остроты зрения, выпадают поля, появляется мутность. Но это всё признаки и других заболеваний глаза тоже. Поэтому специфических, как мы говорим, патогномоничных признаков меланомы глаза нет.
Ксения Чиненова:
В отличие от меланомы кожи нет.
Вячеслав Куренков:
А онкомаркеры? Допустим, анализы крови? Есть же сейчас масса заболеваний, которые отвечают онкомаркерам.
Константин Титов:
Ответ: нет.
В основном, меланому глаза выявляют по поводу осмотра другого глазного заболевания, совершенно случайно. Специфических, патогномоничных признаков меланомы глаза нет.
Ксения Чиненова:
То есть, несмотря на XXI век, на развитие и генетических анализов, и любых других, есть ряд заболеваний, которые может оценить только врач, своими глазами и на основе опыта.
Константин Титов:
Иногда может повышаться такой онкомаркер как S-100, но у больных с метастазами меланомы.
Вячеслав Куренков:
Специфического маркера нет?
Константин Титов:
Нет. Чтобы по анализу крови, по какому-то признаку в сыворотке крови определить раннюю форму опухоли, любой, – на сегодняшний день такого нет.
Ксения Чиненова:
То есть должна быть онконастороженность самого пациента, когда он имеет, например, наследственности, предрасположенность к онкологии.
Вячеслав Куренков:
Да, и стремится раз в год сдать анализы крови в том числе на риск.
Константин Титов:
Только не анализы крови. Анализы крови мы назначаем, когда планируем пациенту операцию, госпитализацию в стационар, проведение химиотерапии, на фоне химиотерапии и так далее, но не в плане диагностики опухоли они нам нужны.
Ксения Чиненова:
То есть масса дорогих маркеров, которые представлены в лаборатории для сдачи, как оказалось…
Вячеслав Куренков:
…рекомендуются к применению, они не информативны.
Константин Титов:
Да. Не для выявления ранних форм рака. Я говорю про все.
Ксения Чиненова:
Не будем углубляться в клиническую картину меланомы. Поговорим о том, как ее лечить, говорим пока о меланоме кожи или на периорбитальной зоне около глаза. Только ли хирургия? Существуют ли мероприятия для лечения именно меланомы, и увеальной тоже?
Вячеслав Куренков:
Еще один вопрос, очень часто задают и пациенты, и другие люди. Если повреждается невус, родинка, насколько повреждение влияет на перерождение родинки в меланому?
Константин Титов:
Да, хороший вопрос. Он действительно часто задается пациентами. Но на сегодняшний день нет исследования, работ в доступной литературе, которые бы показывали связь травмы с развитием меланомы. На самом деле, это народный миф. Я могу сказать, откуда он взялся. Он взялся от того, то у пациента уже есть меланома, она выросла, имеет большой размер, возвышение над поверхностью кожи, и пациент ее случайно задевает, одеждой или чем-то еще. Она начинает у него кровить. Кровь для пациентов – как SOS. Они, если видят кровь, то разу бегут к врачу. У пациента меланома могла быть 2-3 года и уже достигла больших размеров, но он игнорировал наличие факта: ну, родинка, у всех они есть, ну, выросла. Всё. Хотя, надо сказать, что о меланоме очень много говорят и в СМИ, и по телевизору, и по радио, и пишут в глянцевых журналах, не только медицинских. В принципе, она неплохо освещена. В мае будет Международный день борьбы с меланомой, в прессе в том числе будет много освещения.
Вячеслав Куренков:
Тем не менее, прогноз по ее лечению наиболее благоприятный, в отличие от других опухолей?
Ксения Чиненова:
Или нет? Как ее лечить?
Константин Титов:
Я могу сказать, что ранние формы меланомы, мы называем их тонкими, до 1 мм или чуть более, лечатся хорошо. Они хирургически удаляются. Их можно абсолютно безопасно удалять под местной анестезией в амбулаторных условиях, если мы говорим о коже.
Вячеслав Куренков:
То есть меланома не против?
Ксения Чиненова:
Для меланомы периорбитальной области, то есть меланома века, меланома конъюнктивы, меланома радужки ― то, что видно в зеркале (нашим слушателям так проще понять), лечение тоже только хирургия, или нет?
Константин Титов:
Честно говоря, мы, онкологи, не видим больных с меланомой увеального тракта, особенно, с маленькой опухолью. Они попадают к офтальмологам, офтальмологи их направляют к офтальмоонкологам. Они, я знаю, проводят им брахитерапию. Это селективная лучевая терапия, которая сохраняет глаз, но при условии, что опухоль очень маленькая, несколько миллиметров, и находится в определенных отделах, то есть не прорастает в структуру глаза. Если она уже большая, прорастает в структуру глаза, нерв, то вопрос уже к хирургам, которые выполняют энуклеацию глаза. Здесь, конечно, прогноз уже другой, это уже меланома неблагоприятного прогноза. Здесь есть риск, что реализуются метастазы.
Ксения Чиненова:
Лечение меланомы – только хирургия и брахитерапия, то есть облучение? К химиотерапии она не чувствительна?
Константин Титов:
К химиотерапии меланома глаза не чувствительна.
Вячеслав Куренков:
А меланома кожи?
Константин Титов:
Малочувствительна.
Ксения Чиненова:
Для многих слушателей «онкология» чаще всего означает «химиотерапия», некие тождественные слова, которые они связывают воедино. Не вся опухоль лечится химиотерапией. Это важно.
Константин Титов:
Я еще раз подчеркну, что меланома глаза и меланома кожи –две разные абсолютно болезни, которые лишь объединены одним словом «меланома». На самом деле, абсолютно разные по тактике, по лечению и по прогнозу, по молекулярно-биологическому портрету.
Ксения Чиненова:
По тактике отчасти схожи, потому что, меланома кожи и меланома радужки лечится хирургическим иссечением в пределах здоровых тканей.
Константин Титов:
Да, при меланоме кожи – только хирургическое иссечение. На сегодняшний день при первичной локальной меланоме кожи никаких альтернатив хирургии нет. При меланоме глаза, если она маленькая, Т1 и Т2, можно применить лучевую терапию. Для меланомы кожи лучевую терапию в первичном лечении мы не применяем, никто не применяет.
Ксения Чиненова:
Очень большая заслуга академика Алевтины Федоровны Бровкиной и ее учеников по изучению и внедрению в практику лечения увеальной меланомы облучением. Локальной опухоли, специальными аппликаторами, которые готовят для каждой опухоли индивидуально. Это, конечно, невероятное спасение не только глаза как органа, но и жизни пациентов
Константин Титов:
Большинство пациентов, которые к нам приходят, потом, через какое-то время, приходят как раз от них, из этой клиники.
Что бы я еще хотел сказать? Я видел очень много пациентов с меланомой глаза после радикального лечения. Пациентам, у которых было удалено глазное яблоко, был поставлен эндопротез; я даже не сразу понимал, на каком глазе у них была операция. Очень хорошие протезы. То есть, если по поводу меланомы глаза кому-то будет предлагаться такая операция, не надо отказываться, потому что внешне практически не отличишь. Поверьте, я спрашиваю иногда у пациентов: где была операция? Смотрю выписные документы, чтобы понять. Эстетически выглядит очень нормально.
Вячеслав Куренков:
Сейчас изготовление заместительных протезов, в частности, глазных протезов на очень высоком уровне. Работают целые художественные мастерские, которые настолько копируют, что иногда бывает лучше, чем настоящий орган.
Ксения Чиненова:
Позвольте вставить ремарочку. Дело в том, что вообще вопрос об энуклеации, удалении глазного яблока имеет очень низкую комплаентность, то есть понимание пациента, зачем нужно удалять глаз для сохранения жизни. Объяснить это пациенту очень сложно.
Вячеслав Куренков:
Как правило, он видит, он работает. Он не понимает, естественно.
Константин Титов:
К сожалению, надо говорить так, что это агрессивная злокачественная опухоль со всеми вытекающими последствиями.
Ксения Чиненова:
Чем она агрессивна? Какие вытекающие последствия? Расскажите о метастазах, о том, какие приходят к вам пациенты, где они выявляются? Опять же, как пациенту заподозрить, что ему стоит обратиться к смежным специалистам, а не только к офтальмологу?
Константин Титов:
В основном онколог, который работает в федеральных онкологических центрах, в районных, в городских онкодиспансерах, сталкивается с пациентами, которые имеют метастатическую фазу болезни. Примерно у 70-90 % пациентов с меланомой глаза происходит метастазирование в печень. Тому есть объяснение: клетки меланомы увеального тракта и клетки печени гепатоциты имеют общие рецепторы. Я их перечислю. Например, рецепторы инсулиноподробного фактора роста есть и там, и там; есть рецептор – фактор роста гепатоцитов на клетках меланомы глаза; есть рецептор хемокинов, с помощью которых они передвигаются. Поэтому есть некая тропность, то есть семя приходит на определенную почву. Учитывая, что есть рецепторы, у них есть межклеточное взаимодействие, поэтому клетки меланомы с кровотоком попадают именно туда, там и залипают, там и дают рост.
Ксения Чиненова:
Номер один – печень. Какие еще органы попадают?
Константин Титов:
На втором месте идут легкие, а затем следуют кожа и кости, по поражению. Но, в основном, подавляющее большинство метастазы в печень. Примерно половина пациентов с метастатической формой приходят только с изолированными метастазами в печень, 50%.
Ксения Чиненова:
Здесь тоже хирургия? Или на метастатические поражения существуют химиотерапевтические способы лечения?
Константин Титов:
Если для меланомы кожи при определенных мутациях есть и достаточно высокоэффективная таргетная терапия, и иммунотерапия, о которой мы в самом начале эфира говорили, то, к большому сожалению всех онкологов, кто занимается меланомой, на сегодняшний день нет противоопухолевых лекарств, которые бы доказали свою эффективность в лечении метастазов меланомы глаза. Химиорезистентная опухоль, опухоль, которая крайне низко отвечает на иммунотерапию. Даже у пациентов, у которых есть определенная мутация в опухоли, в генах GNAQ, GNA11, были попытки применять ингибиторы МЕК, таргетные препараты, но, сравнивая с химиотерапией, получили одинаковые результаты. Поэтому на сегодняшний день пациентам с изолированным поражением печени мы рекомендуем применение локальных методов лечения. К ним относится хирургия, резекция печени. Она может быть как открытая, так и в лапароскопическом варианте. Резекция печени в объеме р=0, когда по линии резекции клеток не обнаружено, в радикальном варианте. Мы можем предложить таким пациентам термоабляцию, то есть замораживание метастазов, криодеструкцию.
Ксения Чиненова:
Надо сказать, увеальная меланома так тоже лечится частично.
Константин Титов:
Да. Есть такой метод при множественных метастазах, когда не применишь ни термоабляцию, ни криодеструкцию, ни хирургические методики, –пациентам предлагают химиоэмболизацию. То есть в печеночные артерии вводят определенные или химиопрепараты, или специальные мелкие шарики из поливинилалкоголя, которые закупоривают мелкие артериальные веточки, питающие метастазы. Ведь метастазу, чтобы расти и развиваться, нужно питаться. В основном, метастазы в печени кровоснабжаются за счет артериальных сосудов. Их закупоривают, либо химиопрепарат действует не как химиопрепарат, а как вещество, которое агрессивно, повреждает интиму сосудов, эндотелия сосудов. Соответственно, сосуд прекращает существование, нет кровотока. Либо специальные мелкие шарики, о которых я говорил, которые забивают сосуды, и возникает омертвление метастаза и той части печени, где он есть.
Вячеслав Куренков:
Какая же все-таки распространенность меланом? Вы сказали, что счет идет несколько случаев на миллион.
Константин Титов:
Да, заболевает примерно 6-7 человек на 1 миллион.
Вячеслав Куренков:
То есть, если в России живет 150 миллионов, я не помню, то нам 7 нужно умножить на 150. Не так много, с одной стороны. Но, с другой стороны, почему мы нередко их встречаем даже в пределах нашей клиники?
Константин Титов:
Насколько я знаю, все-таки пациентов отправляют в специализированные онкоофтальмологические клиники, к специалистам.
Вячеслав Куренков:
Да, естественно, само собой. Но мне кажется, что распространенность гораздо больше.
Константин Титов:
Но потом пациентов контролируют в течение 5 и более лет как онкоофтальмолог, так и районный онколог. Мы ведём двойной контроль за пациентами: онкоофтальмолог контролирует наличие локального рецидива в области перенесенной операции или лучевой терапии, а онколог контролирует именно, как я уже говорил, легкие и печень. Еще я хотел бы сказать, что на сегодняшний день наиболее высокоинформативным методом выявления метастазов печени является МРТ, магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием. Она по эффективности даже превосходит ПЭТ КТ. Поэтому, если у пациента есть риск Т3, Т4, то есть риск метастазирования в печень, то хотя бы раз в полгода, раз в год нужно назначать именно МРТ с контрастом печени.
Вячеслав Куренков:
Мы, наверное, пожелаем нашим пациентам, слушателям чаще проходить любые диагностические обследования, в том числе офтальмолога, проходить диспансеризацию, скрининг, который дает пациенту возможность жить без хлопот долго и счастливо, нежели чем испытывать заболевание на его последней стадии. Поэтому наблюдайтесь у докторов, приходите на диспансеризации, следите за своим здоровьем и будьте здоровы!
Ксения Чиненова:
Спасибо, что пришли к нам на эфир!
Константин Титов:
Спасибо, что пригласили!
