Лечение хронического среднего отита

Оториноларингология

Тэги: 

Екатерина Осипенко:

Добрый день, уважаемые слушатели и зрители радио Mediametrics, в эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Сегодня наш эфир будет посвящен лечению хронического отита. И об этом мы поговорим с врачом-оториноларингологом, заведующим отделением оториноларингологии и Центром амбулаторной оториноларингологии Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России в Нижнем Новгороде Алексеем Александровичем Новожиловым. Добрый день, Алексей Александрович. Мы сегодня будем говорить дистанционно, по skype.

Алексей Новожилов:

Здравствуйте, спасибо за приглашение, за возможность выступить и побеседовать на такую актуальную тему.

Екатерина Осипенко:

Тема нашей беседы – хронический отит. Насколько это актуально и насколько часто встречаются подобные пациенты? Средний отит отличается от иных вариантов отитов. Что это за заболевание, потому что многие люди вообще никогда не сталкивались с таким названием, а кто-то болеет хронически.

Алексей Новожилов:

Хронический отит подразумевает под собой наличие стойкой перфорации барабанной перепонки.

Екатерина Осипенко:

Перфорация – это то, что в народе называют дыркой в ухе.

Алексей Новожилов:

Это достаточно распространенная проблема, от 1 до 4 процентов населения страдают ею. Цифры статистики разнятся, но от 8 до 40 на 1000 населения пациентов встречаются с такой патологией. В структуре ЛОР-заболеваний она занимает до 23 процентов от всех заболеваний уха.

Екатерина Осипенко:

Это достаточно большая цифра. Мы говорим и о взрослом, и о детском населении?

Алексей Новожилов:

Да, это смешанная статистика по всем возрастным группам. Вся беда хронического отита в том, что наличие этой дырки, перфорации провоцирует воспалительный процесс. То есть нет естественного барьера, целой барабанной перепонки, и возникает проникновение инфекции в полость среднего уха, что приводит к воспалительному процессу.

Екатерина Осипенко:

И стойкому воспалительному процессу, который не всегда подвержен лечению, которое однозначно и стопроцентно результативно. Это с чем-то связано?

Алексей Новожилов:

В лечении гнойного среднего отита 100 процентов практически не бывает, и лечение такого состояния разделено на две большие части: первая часть – консервативное лечение, направленное на снятие острых воспалительных изменений, то есть это прекращение выделения из уха, уменьшение отека, устранение сиюминутного воспалительного процесса. И вторая большая часть лечения этого состояния – это уже хирургическое лечение, которое позволяет избавиться от заболевания совсем. При положительном исходе хирургии, при восстановлении барабанной перепонки, устранении перфорации восстанавливается естественный барьер, и инфекция в среднее ухо уже не проникает.

Екатерина Осипенко:

Как получается так, что барабанная перепонка перфорирует?

Алексей Новожилов:

Причин для этого очень много. Есть четкая зависимость от возрастных групп, первично всегда это острые воспалительные процессы в среднем ухе, то есть острый отит может возникнуть на фоне ОРЗ, ОРВИ, острого ринита, что приводит к блоку слуховой трубы и, как следствие, нарушению оттока из среднего уха. Экссудат там копится и затем может прорываться через самое тонкое место – это как раз барабанная перепонка. И так образуется перфорация на фоне острого гнойного воспаления. Есть посттравматическая ситуация, когда после травмы уха формируется стойкая перфорация. Дети, у которых частые аденоидиты, сталкиваются с проблемами полости носа, у часто болеющих детей это очень распространенная проблема.

У взрослых, которые могут тщательнее контролировать свое состояние и принимать меры вовремя, первичный гнойный средний отит возникает реже, но тоже очень актуален.

Екатерина Осипенко:

Что делать людям, которые впервые почувствовали недомогание в ухе? Периодически я слышу от людей, что когда что-то засвербило в ухе, заболело ухо у маленьких детей, мамы идут в аптеку и покупают какие-то препараты. И когда я спрашиваю о том, что же вы капаете, я понимаю, что это препараты, которые совершенно не предназначены для того состояния, в котором находятся дети. Очень часто сразу используются препараты с антибиотиками. Это все не может не приводить в конечном итоге к тому, что процесс будет идти некорректно.

Алексей Новожилов:

Безусловно, самолечение – это огромная проблема, очень часто с ней сталкиваемся, потому что препараты доступны широко, и любой пациент может прийти сказать: «Хочу вот такое», – и будут себе капать бесконтрольно. Это огромная проблема, которая имеет много последствий, в частности возникновение острого гнойного отита, формирование стойкой перфорации. И забегая немного вперед, применение некоторых ушных капель при уже сформировавшемся среднем гнойном отите может приводить к нарушению работы слухового нерва. Многие пациенты знают об этом и сами себе вредят. И в лечении таких состояний в первую очередь это врачебный контроль. Только врач, адекватно подготовленный, имеющий некий набор…

Екатерина Осипенко:

И даже не терапевт, не педиатр, потому что иной раз это все на педиатре замыкается. Какая симптоматика должна сразу привести к мысли о том, что необходимо срочно обратиться к врачу? Потому что речь идет о выделениях из уха. Человек может проснуться, на подушке остаются какие-то выделения.

Алексей Новожилов:

Эта симптоматика очень характерна, и здесь сложно недооценить это состояние. В первую очередь, обострение хронического отита проявляется выделениями из уха, они бывают более обильные, менее обильные, различных характеристик, цвета. Активный воспалительный процесс слизистой оболочки среднего уха сопровождается активной экссудацией, образованием жидкости и ее истечением в уже сформировавшуюся перфорацию.

Екатерина Осипенко:

Эта жидкость какого цвета может быть? И если это будут белые выделения, это не должно человек расхолаживать, он должен ровно так же насторожиться, как если бы он увидел желтые или зеленые, с примесью чего-то, тем более коричневые?

Алексей Новожилов:

Бывают полностью прозрачные выделения, бывают с примесью крови. Выделения из уха – это ненормальная ситуация. Любого человека это должно насторожить. Есть масса ситуаций, когда пациенты начинают заниматься самолечением свечами в уши, препаратами. Залог успешного лечения – это грамотная диагностика.

Екатерина Осипенко:

Быстрое обращения в данной ситуации.

Алексей Новожилов:

Если обратиться к врачу, будет возможность установить истинные причины этого состояния, и только в этом случае есть хорошие шансы получить адекватное лечение, добиться результата.

Екатерина Осипенко:

На майские праздники много людей ездило на море, загорали. Начнутся детские каникулы, будет море, загар, инсоляция, купания, в том числе глубокие погружения. Естественно, начнется рост острых отитов. Каждый из тех, кто едет на море, рискует чисто гипотетически в конечном итоге попасть в группу людей, заболевших острым отитом?

Алексей Новожилов:

У многих заболеваний ЛОР-органов есть своя сезонность, и сезон хронических гнойных отитов уже открыт. То, что касается именно летнего периода, здесь сразу целый комплекс факторов. Что такое выезд на отдых – неважно, за границей, в пределах Российской Федерации? Это, как правило, поездка в другую климатическую зону, это повышенный риск снижения иммунитета и присоединения вирусной инфекции и как следствие отек слизистой полости носа с отражением этого состояния на ухе. И вся эта цепь событий приводит к тому, что в ухе есть риск развития воспалительного процесса. А уж когда мы говорим про перелеты, резкий перепад атмосферного давления, когда даже здоровая слуховая труба не всегда может справиться с выравниванием давления, это может привести к развитию острого воспалительного процесса, разрыву барабанной перепонки или обострению хронического отита. И, конечно же, все нюансы, связанные с водными процедурами, попадание инфекции в ухо напрямую с водой – это высочайший риск развития обострения хронического среднего отита.

Екатерина Осипенко:

Какое время должно пройти, для того чтобы назвать отит хроническим?

Алексей Новожилов:

Наличие стойкой перфорации может уже само по себе характеризоваться как хронический гнойный средний отит, потому что условия для его развития уже есть. Если мы говорим о впервые возникшей перфорации после острого гнойного отита, после травмы, если через месяц после этой травмы нет даже тенденции к заживлению перфорации, а они могут самостоятельно затягиваться в остром периоде, то дальше ждать уже больше нечего. В этой ситуации уже через месяц мы можем говорить о том, что у вас перфорация, ситуацию можно расценивать как хронический гнойный средний отит со всеми вытекающими последствиями.

Екатерина Осипенко:

Возвращаясь к водным процедурам и отдыху на море, бывает ситуация, когда люди находятся за границей. Если они в пределах Российской Федерации, оториноларингологи все-таки в доступе. Но если они в этот момент заболели за границей, то в лучшем случае это будет врач в отеле, врач общей практики, не всегда оториноларинголог. Какие рекомендации для этой категории пациентов, если у них появились выделения, боль в ухе?

Алексей Новожилов:

Конечно, универсального рецепта на все случаи жизни нет и быть не может, но если человек, который знает о том, что у него есть хронический средний отит, он едет отдыхать и понимает, что высок риск обострения этого отита, то можно взять с собой в дорогу препараты, которые разрешены и которые будут эффективны при обострении хронического среднего отита. Эти препараты должен рекомендовать только знающий специалист, и использовать их при явных проявлениях воспалительного процесса он может, но здесь есть один нюанс – одних капель, одних антибиотиков бывает не всегда достаточно. Важным этапом в лечение обострения хронического среднего отита является адекватной туалет уха. Мы это делаем под контролем зрения, нужно видеть, что мы делаем, нужно эвакуировать оттуда образовавшийся экссудат. Нередко препараты с антибиотиком закапываются и попадают на уже имеющийся экссудат и не проникают в очаг воспаления. И эффективность этого лечения существенно ниже.

Екатерина Осипенко:

А человек думает, что он лечится. Так же капли в нос закапывают, у детей так часто происходит.

Алексей Новожилов:

Есть препараты, которые могут помочь в этой ситуации, но одних их бывает недостаточно.

Екатерина Осипенко:

Если человек знает, что он страдает хроническим средним отитом, с большей долей вероятности он эти препараты с собой возьмет и будет ухо защищать. Какие способы защиты? И второй момент – у человека до момента наступления вот этих жалоб никогда ухо не болело, и вдруг заболело, потекло. В этой ситуации какие рекомендации? Ведь некоторые люди продолжают вести тот же самый образ жизни, что и до момента начала возникновения жалоб. Мне кажется, надо уйти с солнца, отказаться от плавания.

Алексей Новожилов:

Хроническое обострение среднего отита рассматривается как локальное воспаление. Это не системное воспаление, которое сопровождается, хотя иногда может быть и такое, общим недомоганием, слабостью. Но, тем не менее, не нужно недооценивать это состояние. Если есть обострение хронического среднего отита, этот человек должен соблюдать покой, избегать переохлаждения и перегревания. Распространенный прием – локальное сухое тепло в этом случае может оказывать положительный психологический эффект, но лечебного эффекта от этих мероприятий не будет, и греть в этом случае не нужно, можно усугубить это состояние.

Есть современные средства, беруши, чтобы защищать ухо от попадания воды. Есть банальные бытовые способы – закрыть наружный слуховой проход марлей или ватой, смоченной маслом, чтобы вода не попадала.

Мы плавно переходим к акцентированию внимания на нарушение качества жизни этих пациентов. Пациент с хроническим отитом не должен себе позволять нырять, надо избегать попадания воды в ухо. Это приводит к серьезному нарушению качества жизни, и я думаю, что это должно привести этих пациентов к радикальному лечению этого вопроса.

Екатерина Осипенко:

Кстати, о нырянии. Поскольку уже много лет появилась тенденция к занятию драйверством, существуют ли какие-то при приеме в группу или на обучение правила, требуется ли медицинское заключение от оториноларинголога о том, что этому человеку этот вид спорта не повредит?

Алексей Новожилов:

У меня были пациенты, которые занимаются такими видами спорта, но эти пациенты приходили с уже сформировавшими проблемами. Прежде чем заниматься таким видом спорта, не приходилось сталкиваться с людьми, которые хотят услышать экспертное мнение о состоянии их ЛОР-органов, могут ли они себе позволить заниматься таким видом спорта. Хотя это было бы очень полезно и безопасно.

Екатерина Осипенко:

Есть еще необходимость получения медицинского заключения от врачей иных специальностей, поскольку мы говорим о наиболее часто возникающих состояниях у этой категории лиц, на мой взгляд, было бы весьма и весьма полезно узнать о состояние полости носа. Человек может страдать ухом, но при этом иметь проблемы с носом, носовым дыханием разной степени сложности, может быть, даже самых элементарных. Но рано или поздно эта проблема при погружении, при смене давления может привести к началу формирования патологии уха. Поскольку спасение утопающих – дело рук самих утопающих, тем людям, которые хотят заниматься этим видом спорта, имеет смысл задуматься на эту тему. И в преддверии открытия сезона обратиться к оториноларингологу и исключить патологию не только уха, но и прежде всего носа, слуховой трубы, носоглотки, и даже банально искривление перегородки носа в конечном итоге может являться причиной формирования патологии уха.

Уже произошел средний отит, человек хронически болеет. Какие методы хирургического воздействия имеются, насколько они прогрессивны? Сейчас исключительно используются современные диагностические методики, в том числе внутриоперационные.

Алексей Новожилов:

Мне несколько лет назад приходилось выступать перед своими коллегами с сообщением, которое называлось «Мифы отологии». За период становления отохирургии гнойного среднего отита сформировалось несколько мифов. Первый миф касается того, что от момента последнего обострения до хирургического лечения должно проходить по разным оценками от полугода до года. Это не так. Современные исследования показывают, что достаточно всего лишь месяца, чтобы ухо было сухое после последнего обострения, а некоторые хирурги активно говорят о том, что порой даже в период обострения необходимо сделать операцию, чтобы ухо успокоилось.

Второй миф связан с тем, что 50 на 50 – приживется или не приживется, получится или не получится. Были периоды в развитии отохирургии, когда положительный эффект варьировался в районе 50-ти процентов, но сейчас совершенно другие времена, совершенно другие технологии, подходы. Эффективность хирургии среднего уха несоизмерима. Лучшие клиники мира говорят о 95-97 процентах положительных исходов при лечении хронического гнойного среднего отита. Мы тоже анализировали, и наши результаты были в районе 90-93 процентов, то есть это процент успешного лечения. Конечно, хирургия гнойного среднего отита – это хирурги не простая, мы говорим о реконструктивной пластической хирургии в условиях очага хронической инфекции, то есть полость среднего уха обсеменена микроорганизмами, она исходно инфицирована, и в таких условиях сделать реконструктивную пластическую операцию непросто, с чем и связаны порой неудачи в исходе. Но даже с учетом этого результаты современной отохирургии достаточно высоки.

Есть еще некоторые нюансы, касающиеся размера перфорации. Были такие моменты, что перфорация слишком большая, не за что зацепиться, перепонка отсутствует полностью. Все это не так, сейчас современная хирургия позволяет справиться практически с любой ситуацией.

Екатерина Осипенко:

Вот эту самую перфорацию, эту дырку закрыть можно и нужно. То есть если это произошло, вы можете рассчитывать на благоприятный исход событий, только этим надо заниматься и санировать очаг инфекции перед операцией, и дальше происходит само закрытие перфорации. Что выступает в роли материалов?

Алексей Новожилов:

Есть несколько материалов, использующихся для пластики перфорации. Есть синтетические материалы, но лучшие результаты показывают собственные ткани организма пациента. Самый распространенный материал – это фасция височной мышцы. Хирургия гнойного среднего отита всегда сопровождается разрезом. В некоторых ситуациях мы можем сделать небольшой разрез, буквально полсантиметра, чтобы взять ткани для закрытия перфорации.

Есть ситуации, в которых мы вынуждены идти широким доступом, заушных доступом. Но в любом случае берется собственный материал, чаще всего это фасция височной мышцы. Берется она из того же разреза и укладывается под участки разрушенной барабанной перепонки. В некоторых ситуациях мы вынуждены брать и хрящевую ткань, но все равно все это локально, без больших уродующих разрезов, без косметических дефектов. Всегда это направлено на улучшение качества жизни.

Екатерина Осипенко:

Сам процесс оперативного вмешательства происходит под общей анестезией?

Алексей Новожилов:

Да. Есть ситуации, в которых мы вынуждены делать под местной анестезией, либо это какая-то сопутствующая патология у пациента, либо перфорация настолько небольшая и объем оперативного вмешательства настолько небольшой, что можно сделать под местной анестезией. Но чаще всего эти операции делаются под наркозом. Мы придерживаемся такого «мнения», что пациент на операции присутствовать не должен. Ему не нужно находиться в этом стрессовом состоянии, не нужно слышать эти незнакомые фразы, звуки, это все вызывает негативные эмоции, которые современному человеку абсолютно не нужны, ему и так хватает в повседневной жизни. Гораздо комфортнее уснуть и проснуться в палате, когда уже все сделано, все хорошо.

Екатерина Осипенко:

Насколько долго длится операция и как долго еще пациент в стационаре проводит?

Алексей Новожилов:

Если мы говорим только о тимпанопластике, то эта операция длится от 40 минут до полутора часов как максимум. Это относительно недолгая операция, и пациенту затем в стационаре необходимо находиться в районе 5-7 дней, этот срок обусловлен сроками заживления разреза, который мы сделали. Как только мы понимаем, что ситуация стабильная, имеется тенденция к заживлению раны, нет угрозы развития осложнений, мы пациента абсолютно спокойно выписываем.

Есть ситуации, когда мы в процессе операции при разрушении слуховой цепи вынуждены использовать импланты, протезы, которые восстанавливают слуховую цель. Расширенные вмешательства при уже осложненных отитах длятся гораздо больше, там есть операции и до 3, до 4 часов, в зависимости от объема разрушения, характера патологии.

Екатерина Осипенко:

Такие врачи-оториноларингологи, которые специализируются именно на хирургическом лечении патологии уха, называются отиатрами, работают всегда под микроскопом. Это очень интересная работа, и я всегда с восхищением смотрю в операционной, как происходят такие хирургические операции, это что-то невероятное. Спасибо огромное за то, что Вы с нами были в эфире, и я напомню, что сегодня моим гостем был Алексей Александрович Новожилов – заведующий отделением оториноларингологии и Центром амбулаторной оториноларингологии Приволжского федерального медицинского центра ФМБА России. Говорили мы сегодня про лечение хронического среднего отита. До новых встреч, всего доброго.