Эмболизация маточных артерий: мифы и реальность

Гинекология

Тэги: 

Камиль Бахтияров:

Добрый вечер, дорогие друзья, в эфире канал Мediametrics и авторская передача «Гинекология с доктором Бахтияровым». Я – доктор Бахтияров, в гостях у меня сегодня совершенно потрясающий человек, доктор с большой буквы, ведущий эндоваскулярный хирург России, один из людей, который внедрил эмболизацию маточных артерий в нашей стране, Борис Бобров. Борис, еще ко всему прочему, является директором Юсуповской больницы. Добрый день. Не хочу отходить от своих традиций, я всегда задаю этот вопрос, потому что нашим слушателям и телезрителям всегда интересны не просто технологии, а что за человек пришел, как он попал в медицину и насколько его намерения были серьезные. Ваши все должности говорят, что действительно серьезные. С чего все начиналось?

Борис Бобров:

Я сколько себя помню, хотел быть доктором, с 6 лет точно, причем сразу хирургом. Мне сложно сказать, почему так получилось, в моей семье врачей не было, в основном члены семьи лингвисты и филологи, от ученых до преподавателей. Ближе к институту уже захотелось быть кардиохирургом, я думаю, что это немножечко тщеславие. Я прочел несколько книг в советское время о профессии врача, и мне понравилось, что он помогает людям, спасает жизни, и главное – самостоятельно принимает очень сложные решения. Вот мне это очень нравилось.

Но после первого курса я подежурил в детской кардиореанимации Покровского института и немножечко загрустил, потому что оперировать самостоятельно начинают лет в 40. Потом я съездил после третьего курса на стажировку в Берлин, в немецкую клинику, и мне больше понравилось отделение интервенционной радиологии. Параллельно с этим моя мама, вернувшись из-за границы, где она была в гостях у нашего дальнего родственника, он уже много лет работал кардиологом, и он сказал, что если бы я сейчас выбирал профессию, я бы стал интервенционным кардиологом, эндоваскулярным хирургом или рентгенохирургом. Мне повезло, с четвертого курса я стал посещать студенческий кружок в 1-ой городской больнице, но в основном занимался ангиографией. И мне удалось влиться в отделение эндоваскулярной хирургии, тогда это называлось проблемная научная лаборатория рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Мне повезло с наставниками, я довольно рано начал делать вмешательства, еще студентом меня уже пускали ассистировать. И мне очень нравится эта профессия, очень современная, тонкая и разносторонняя, имеет дело с большим количеством разных патологий.

Камиль Бахтияров:

Я Вас не случайно сегодня пригласил, это была моя давнишняя мечта, потому что ту тему, которую мы будем сегодня обсуждать, во многих вопросах спорная, и существует много противоречий между эндоваскулярными хирургами, оперирующими гинекологами, иногда идет перетягивание каната. Что это за методика – эмболизация маточных артерий?

Борис Бобров:

Слова «эмболизация» очень портит все, потому что оно непонятное. Эмболизация маточных артерий – это закупорка маточных артерий. Однако методы, которые применительны чаще всего к лечению миомы матки, правильнее было бы называть закупоркой артерий, кровоснабжающих миому матки. Даже была дискуссия на раннем этапе освоения этой методики в англоязычной научной литературе, как правильно все-таки говорить. Эндоваскулярные хирурги согласились с тем, что все-таки лучше анатомическое название по артерии, хотя мы не эмболизуем маточную артерию, это не наша цель.

Эмболизация маточных артерий – это метод лечения миомы матки, который заключается в том, что мы через прокол, пункцию чаще всего правой бедренной артерии или артерии на руке вводим очень тонкий катетер в сосуды, кровоснабжающие миому, и специальными частичками эти сосуды закрываем. После чего миома, перестав получать кровоснабжение, претерпевает явление асептического некроза и замещается соединительной тканью. Похожий процесс происходит в ткани миокарда при инфаркте, но разница в том, что мы как раз хотим инфаркта миомы и не хотим инфаркта миокарда. Это в очень высоком проценте случаев позволяет пациентам в дальнейшем не возвращаться к вопросу лечения миомы матки. Данные больших исследований показывают, что 98,5 процентов пациентов после эмболизации не требуют никакого лечения миомы матки.

Эмболизация маточных артерий – это метод лечения миомы матки, который заключается в том, что мы через прокол, пункцию чаще всего правой бедренной артерии или артерии на руке вводим очень тонкий катетер в сосуды, кровоснабжающие миому, и специальными частичками эти сосуды закрываем.

Здесь важно сделать оговорку, что это должна быть а) эмболизация, сделанная по показаниям, то есть именно тем, кому она должна быть сделана; б) это должна быть правильно сделанная эмболизация, то есть правильным препаратом, по правильной методике, что тоже далеко не всегда сейчас доступно.

Камиль Бахтияров:

Хотелось бы немножечко истории, чтобы Вы рассказали про своих учителей, и как это внедрялось в России.

Борис Бобров:

Когда выступаю с лекциями, я люблю говорить, что мы часто слышим, что эмболизация маточных артерий – это новый метод лечения миомы матки, притом что эмболизация старше лапароскопической хирургии. Первый опубликованный кейс эмболизации маточных артерий относится к 1979 году, американский доктор Оливер опубликовал данные из серии эмболизации по поводу разных нозологий, включая миому, послеоперационные кровотечения, послеродовые кровотечения.

Технически тогда это была не совсем та процедура, которую мы делаем сейчас, и новое рождение этой методики относится к середине 90-х годов и во многом связано с развитием лапароскопической хирурги. В начале 90-х годов известный французский гинеколог Жак Равина выполнял серии миомэктомии своим пациенткам, и одну из проблем, тогда еще не вполне решенных лапароскопической хирургией, был гемостаз, интраоперационный контроль кровотечения при миомэктомии.

Для подготовки пациентов к операции Жак Равина предложил использовать периферическую эмболизацию артерий, кровоснабжающих миоматозные узлы, которую стали выполнять, планируя выполнять после этого миомэктомию. Однако некоторые пациенты в силу разных обстоятельств на миомэктомию не приходили или приходили позже, а эффект был. С точки зрения показания к лечению миомы матки у них исчезали все симптомы, которые их беспокоили: кровотечения, чувство тяжести и сдавления, узлы уменьшались. Сейчас мы понимаем, что это были не миоматозные узлы, а соединительнотканные узлы на их месте, и в долгосрочном периоде ничего не требовалось. Это стало большой новостью, ее быстро подхватили эндоваскулярные хирурги, которые в начале 90-х годов были очень активны в плане вторжения на чужую территорию, тогда происходило глобальное изменение лечебной парадигмы в кардиологии. Если в начале 90-х 5 процентов вмешательств были эндоваскулярными, 95 – открытыми хирургическими, то в 2000 году это все перевернулось, то есть 5 процентов открытых на 95 процентов эндоваскулярных вмешательств. Гинекология оказалась еще одной областью, где эндоваскулярные хирурги могут помочь пациенту более современно, малоинвазивно. Был большой бум, он сохраняется в той или иной степени, в основном в Америке, странах Западной Европы. Но больше всего публикаций в конце 90-х было из США.

В 2002 году мы с нашей командой и с одним из моих наставников и учителей профессором Сергей Капрановым были в городе Люцерн в Швейцарии на симпозиуме по эндоваскулярной хирургии. У меня там был доклад по тромбэктомии из легочной артерии при тромбоэмболии, то, чем я тогда занимался, достаточно интересная работа. Мне удалось между волнениями и подготовкой собственного доклада походить на другие сессии. И тут я увидел сессию по гинекологии, она меня совершенно поразила. Я увидел первые результаты, очень красивое и хорошее для пациентов решение проблемы. Поговорили с коллегами, умеренный интерес у всех возник, но в целом мы думали, что гинекологи точно не дадут пациентов, маловероятно, что мы сможем создать какой-то поток, надо подождать, это все займет какое-то время. И тут мы встречаем в кулуарах профессора из Израиля Александра Семеновича Беленького, который имел большой опыт эмболизации в Израиле, порядка сотни кейсов, что тогда было очень много. И он нас убедил. Симпозиум был в сентябре, а уже 19 октября мы сделали первую эмболизацию в Москве.

Камиль Бахтияров:

Фактически через месяц.

Борис Бобров:

Александр Семенович нашел время приехать к нам из Израиля, Сергей Анатольевич Капранов организовал все в 1-й городской больнице, мы нашли пациентов через гинекологов. Тогда гинекологи помогли на этапе формирования, всем было интересно, но первых пациентов мы лечили в хирургическом отделении и полностью брали их на себя. Первые 30 больных нами были проведены практически без помощи гинекологов.

Оборачиваясь сейчас назад, я бы сегодняшний тогда не решился бы это сделать, но все хорошо было с этим пациентом, за исключением того, что первые эмболизации занимали часа по два. Сложно было найти артерию, инструмента подготовленного не было. С тех пор пошло-поехало, мы стали оперировать очень много. В 2004 году помимо 1-ой городской больницы мы начали оперировать на базе центра планирования семьи и репродукции, которым тогда руководил Марк Аркадьевич Курцер. В 2005 году мы начали оперировать в 31-й больнице, та же самая кафедра, просто у нее две части. В 2007 году мы начали делать эмболизации на базе уже 1-й клиники компании «Мать и дитя» в перинатальном медицинском центре. В 2012 году сфокусировался в большей степени на работе собственной клиники, к открытию которой имел отношение. И с 2012 года мы делаем значительную часть эмболизации именно в этой клинике. Суммарно наша команда на сегодня сделала около 7,5 тысяч эмболизаций на нескольких клинических платформах.

Камиль Бахтияров:

Огромнейший опыт. Это здорово. Давайте поговорим о показаниях и противопоказаниях к данному методу.

Борис Бобров:

Разумно разделять пул пациентов с миомой матки, требующие лечения, это с нашего представления симптомные или растущие миомы матки.

Камиль Бахтияров:

Потому что миомы матки могут быть и бессимптомные.

Борис Бобров:

Иногда мы получаем пациентов, которым рекомендовали активное хирургическое лечение просто по поводу наличия бессимптомной миомы, которая не вызывает никаких проблем и не растет. Итак, представим, симптомная миома матки, требующая лечения. Я бы разделил пациентов на две группы: пациенты, заинтересованные в беременности, особенно в ближайшее время, и пациенты, не заинтересованные или завершившие свой цикл фертильности. В первом случае, если помимо миомы матки никакой другой патологии нет и нет показаний для удаления матки, эмболизация может применяться практически всегда, то есть ни локализация, ни количество узлов, ни даже их размеры здесь проблемой быть не могут. Однако если у пациентки имеется сопутствующая патология, которая требует хирургического лечения, глупо будет…

Если помимо миомы матки никакой другой патологии нет и нет показаний для удаления матки, эмболизация может применяться практически всегда.

Камиль Бахтияров:

Понятно, если есть опухоль яичников в сочетании с миомой, то это не Ваш случай.

Борис Бобров:

Абсолютно не наш случай. Как таковых противопоказаний к процедуре практически нет, то есть я чаще всего говорю, что главное противопоказание – отсутствие показаний, и для нас это один из ключевых факторов, обеспечивших очень хороший результат у наших пациентов. Ни в коем случае не надо натягивать показания на тот случай, для которого этот метод лечения будет оптимальным. Это абсолютно неверно, глупо, не научно, не этично.

Есть такие ситуации, когда у пациентки имеется абсолютно доказанная, истинная аллергия на современный лекарственный препарат. Честно говоря, я такую аллергию видел один раз. Современные препараты не вызывают аллергии сами по себе. Часто мы получаем запись в истории болезни, что пациент отмечает аллергию на йодсодержащие препараты из-за того, что пациент помазал йодом кожу, возникла местная кожная реакция – сыпь. Это не является аллергической реакцией, это позволяет использовать контраст. И тяжелое состояние больного, активный инфекционный процесс, когда понятно, что надо заниматься другими вещами.

Камиль Бахтияров:

Методика малоинвазивная, достаточно красивая, мне посчастливилось видеть, как Вы это делаете в течение буквально нескольких минут. Нужно еще отметить, что пациент находится в сознании. Это очень важно для определенной группы пациентов, потому что есть люди, которые категорически боятся. Есть пациенты, которые говорят: «Сделайте так, чтобы я спал и ничего не чувствовал и не видел». А есть пациенты, которые говорят: «Доктор, а я проснусь после операции?» Вот для этой группы пациентов это очень большой плюс, когда вы можете с пациентом общаться, можете задать вопрос. В отношении рентгеновской нагрузки как обстоят дела? Цифровые аппараты?

Борис Бобров:

Да, цифровые аппараты с маленькой дозой. Я часто пациентам привожу такой пример: я делаю в свой операционный день от 4 до 7 вмешательств. Большая часть из них эмболизация миомы матки, я получаю дозы, сопоставимые с пациентами, разумеется, у меня есть защита. Реально при современной эмболизации маточных артерий общее время рентгеноскопии от 2 до 3 минут. При этом очень важно понимать, что видимая скорость эмболизации, а мы сейчас действительно делаем за 10 минут процедуру, то есть с учетом привоза, отвоза пациентов за час операционного времени мы делаем 4 эмболизации. Скорость не является для нас важным фактором, мы никуда не торопимся, никуда не спешим, нам не нужно никуда торопиться, более того, во время самой эмболизации препарат вводится очень медленно вместе с потоком крови. Просто за прошедшие годы настолько усовершенствовалась сама методика, совершенно другой инструмент, совершенно другое понимание анатомии, совершенно другое понимание относительно потенциально сложных ситуаций. Если раньше начинал катетеризировать маточную артерию, видел существенный устьевой изгиб, могло пройти много времени на смену разных инструментов, теперь мы четко понимаем в какой ситуации что нужно делать, и оно почти всегда работает.

Мы разработали катетер совместно с японцами, который позволяет сделать эмболизацию маточных артерий одним катетером, то есть не меняясь вообще в ходе процедуры, от перекидывания через бифуркации аорты до катетерезирования сложного отхождения маточной артерии. Один катетер может с этим справиться. Он универсальный в определенном смысле. По поводу общения с пациентами в операционных – кому-то хочется избежать общей анестезии, кому-то дискомфортно и страшно. Мы можем погрузить пациента в глубокую седацию, и он всю процедуру проспит. А в реальности процентов 95 пациентов все-таки бодрствуют, и мы стараемся вовлечь пациентов в непринужденную беседу на отвлеченную тему. Я не могу сказать, что это вымученная беседа, с ними интересно общаться, и для меня самый приятный в конце процедуры момент, когда я говорю: «Все, мы закончили». Говорят: «Как? Я все жду, что мы начнем».

Мы можем погрузить пациента в глубокую седацию, и он всю процедуру проспит. А в реальности процентов 95 пациентов все-таки бодрствуют, и мы стараемся вовлечь пациентов в непринужденную беседу на отвлеченную тему.

Камиль Бахтияров:

Есть врачи-гинекологи, которые являются поклонниками этой методики, есть врачи-гинекологи, которые являются противниками этой методики. И у противников очень жесткий аргумент в плане постэмболического синдрома, что пациенты лезут на стену, требуется огромное количество обезболивающих. Ваш коллега Дмитрий Лубнин, с которым я тоже прекрасно знаком, на вопрос почему не хотят опубликовать эту схему препаратов, говорит, что это наше ноу-хау.

Борис Бобров:

Мы ничего не скрываем.

Камиль Бахтияров:

Я так понимаю, что сама госпитализация занимает где-то дня 4?

Борис Бобров:

2-3. Часто это одна ночь после процедуры. В Америке эмболизацию часто делают вообще амбулаторно, и мы могли бы делать это так же, если бы в нашей стране были доступны некоторые сильнодействующие обезболивающие в пероральной форме. К сожалению, это невозможно сделать. Внедрение любой новой технологии происходит долго и сложно. И против научно обоснованной методики, которая являются частью доказательной медицины, вряд ли кто-то будет, и это уже отражает совсем маргинальное, ненаучное мышление в медицине. И поклонником тоже быть не очень правильно, потому что нам надо рационально выбирать методы лечения для наших пациентов, кому что подходит, когда-то хорошо, когда-то лучше другое. Здесь нужно знать, что главная проблема в нашей стране и не только в нашей – это отсутствие доступа к современной информации. По поводу эмболизации маточных артерий основной объем дискуссии, научного поиска, диспутов происходит на площадках эндоваскулярных хирургов, в журналах, где публикуются эндоваскулярные хирурги. В гинекологическом научном сообществе этой информации меньше.

Камиль Бахтияров:

Единичные статьи.

Борис Бобров:

Эмболизация остается уделом крупных университетских госпиталей. И очень много информации, которая передается из уст в уста, и мы ее называем мифами об эмболизации, но не только потому, что она передается как миф из уст в уста, а потому, что чаще всего не соответствует действительности. Я спокойно к этому отношусь, это вопрос образования, вопрос распространения информации. С каждым годом эмболизаций делается все больше и больше в нашей стране, и это процесс, который никуда не денется, потому что, во-первых есть пациенты, которые напрямую взаимодействуют с информационным потоком, есть гинекологи, которые легко загружают в себя всю информацию и легко берут этот метод в свой арсенал.

Гинеколог остается и лечащим врачом, и врачом, принимающим решения о необходимости использовать тот или иной метод лечения. Иногда я себя воспринимаю, как просто сложный говорящий инструмент в руках гинеколога. Я погружаюсь в медицинский случай каждой пациентки, изучаю перед процедурой детально все: от ультразвука до истории беременности, мне важно понимать, но по большому счету, головы гинеколога здесь абсолютно достаточно. Можно ли гинекологов обучить делать эмболизацию? Конечно, можно, но это не будет очень эффективно, потому что потребует много времени. И кроме того, во время эмболизации всегда есть вероятность каких-либо нетипичных анатомических ситуаций, ситуаций с инструментом, когда могут потребоваться навыки и скиллы из других отраслей эндоваскулярной хирургии. Не думаю, что гинекологу будет легко такой опыт получить, занимаясь только эмболизацией.

Камиль Бахтияров:

Давайте продолжим разговор по поводу обезболивания, по поводу постэмболического синдрома.

Борис Бобров:

Первые кейсы были сложными в плане обезболивания. Мы искали варианты, и весь мир искал варианты. Мы осваивали эмболизацию тогда, когда этот метод лечения не был зрелым, очень много еще было непонятно. Обезболивание – один из важнейших факторов, благодаря опыту очень многих клиник и синтезу этого опыта нам удалось с Дмитрием Михайловичем Лубниным, который курирует у нас программу эмболизации маточных артерий, разработать оптимальную схему эмболизации, которая включает в себя предварительный этап – за сутки примерно подготовка пациентов. По сути дела, там происходит насыщение организма нестероидными противовоспалительными средствами, и мы использовали очень разные способы обезболивания. Мы поняли, что самым лучшим способом, как и во всем мире, является дробное внутривенное введение морфина, которое начинается немедленно после завершения эмболизации, прямо на столе, и продолжается дробно в течение нескольких часов после процедуры. Мы добиваемся ситуации, когда пациенты вообще не испытывают каких-либо значимых болевых ощущений.

Самым лучшим способом является дробное внутривенное введение морфина, которое начинается немедленно после завершения эмболизации, прямо на столе, и продолжается дробно в течение нескольких часов после процедуры. Мы добиваемся ситуации, когда пациенты вообще не испытывают каких-либо значимых болевых ощущений.

Про историю «лезут на стенку» я прекрасно знаю и много их видел. Это ситуация, когда эмболизация делается в неподготовленных клиниках, чаще всего это городские больницы, где есть сложности с назначением сильнодействующих обезболивающих препаратов. И ситуации, когда пациентку после эмболизации маточных артерий привозят в общую палату, где она получает трамал, очень жестоки по отношению к больным. Я бы так не смог и не советую коллегам это делать. Надо находить способы назначать то, что нужно.

Камиль Бахтияров:

Мы коснулись таких проблем, что в России есть прекрасные эндоваскулярные хирурги, сейчас это активно стало делаться и по квотам, и по платным каналам, коснулись проблемы обезболивания. Куда мы идем с эмболизацией? Чем отличается оказание этой помощи у нас в стране и за рубежом? Что бы Вы хотели, чтобы у нас было? Я услышал мельком, что это все должно происходить в достаточно крупных центрах.

Борис Бобров:

Было бы здорово, если бы это могло происходить в любой районной больнице. Но поскольку профессия эндоваскулярного хирурга очень молодая, таких докторов совсем мало. Когда я приходил в специальность, было меньше 400 человек в России. Сейчас несколько тысяч, но все равно это немного. То же самое мы видим в развитых странах, эндоваскулярных хирургов не так много. Для того чтобы выполнять эмболизацию, нужна катетерная лаборатория или кабинет рентгенохирургических вмешательств. Это стоит денег, это дорого, это не везде есть и не везде нужно. Если вы будете просто иметь гинекологическую клинику, гинекологическую больницу, которая тоже есть у нас, и просто ставить в ней ангиографию, но не заполните ничем… Ну будете вы делать там 50 эмболизаций в неделю, а остальное время? То есть это не совсем эффективно.

Именно поэтому эмболизации в Америке делаются в крупных многопрофильных больницах, университетских клиниках, где есть другая работа для эндоваскулярных хирургов помимо эмболизации. И с этим связаны особенности направления пациентов, то есть пациент чаще всего получает эмболизацию, если он консультируется или живет вблизи большого госпиталя, если он живет где-нибудь в глубинке, он чаще всего получит более традиционное лечение. Это осмысленно, рационально.

Между тем, лет 6 назад было проведено исследование о том, что если пациенты интересовались эмболизацией маточных артерий с миомой матки и не получали какого-либо внятного ответа от своего гинеколога, то они находили эту информацию сами в интернете и после этого меняли провайдера первичной помощи. Незнание или активное мифотворчество в отношении эмболизации резко понижало доверие к доктору. Мы это и в Москве видим тоже. Я думаю, что проблема общая, неадекватного доступа к информации, неадекватного количества мощности, которые могут делать эмболизацию.

В Америке эмболизация включена во все страховые планы, то есть она никак не должна оплачиваться отдельно, это метод доказательной медицины, зрелый и скучный во многих отношениях, и в Америке эмболизация гораздо дешевле, чем хирургическое лечение. Было много исследований финансовой эффективности, оказывается, что для страховой компании, для больницы эмболизацию зачастую сделать дешевле, но основным фактором является то, что труд хирургической бригады, адекватно оплачиваемый, оказывается существенно дороже, чем труд одного эндоваскулярного хирурга. У нас труд врача оплачивается не на таком уровне и не является таким серьезным контрибьютором себестоимости, а расходные материалы, эмболизационный препарат, который требуется для эмболизации маточных артерий, безусловно, дороже расходных материалов на стандартную операцию, особенно открытым доступом.

Камиль Бахтияров:

Кстати, касаясь препаратов, они же как-то отличаются?

Борис Бобров:

Во-первых, они отличаются по поколениям. Сейчас мы работаем пятым поколением эмболизационных препаратов. Они отличаются формой, то есть первые препараты были несферическим порошком неправильной формы. Сейчас мы эмболизируем, используя только сферы правильной формы. Второй фактор, который очень важен, – эти сферы должны быть хорошо калиброваны, имели одинаковые размеры. Мы работаем с размерами от 0,5 до 1 миллиметра в диаметре, и нам важно, чтобы эти диаметры были точно подобраны. Третий фактор – это чтобы частица, попав в ткани, не вызывала локальной воспалительной реакции. Это влияет и на болевые ощущения, и на скорость замещения соединительной ткани в дальнейшем, и комфорт пациентки в дальнейшем. И, пожалуй, важный фактор, чтобы эти препараты были доступны и зарегистрированы в России. Потому что есть сейчас несколько хороших препаратов, которые в России не зарегистрированы и их нельзя использовать.

Важно, чтобы частица, попав в ткани, не вызывала локальной воспалительной реакции. Это влияет и на болевые ощущения, и на скорость замещения соединительной ткани в дальнейшем, и комфорт пациентки в дальнейшем.

Камиль Бахтияров:

Меня интересуют, как врача акушера-гинеколога, технические аспекты. Допустим, имеется достаточно большая миома, хотя в некоторых источниках я почему-то находил предел 20 недель, хотя я знаю, что Вы делаете намного большие размеры. Почему именно 20 недель?

Борис Бобров:

Не встречал. Я думаю, что взята случайная цифра.

Камиль Бахтияров:

Как Вы считаете, когда лучше проводить эмболизацию? Сразу после операции или отсрочено?

Борис Бобров:

Немножко тему с 20 неделями подтяну к этому вопросу. У нас был очень интересный кейс, была пациентка с множественными миомами матки, увеличившие матку примерно до 35 недель беременности. Пациента категорически отказывалась от любого варианта хирургического лечения, которое было ассоциировано с риском. Ей была выполнена эмболизация, и мы наблюдали существенное уменьшение после эмболизации этих узлов до примерно 18 недель беременности, после чего ей выполнили, уже более безопасно, миомэктомию, сохранили матку, и в конечном счете она родила ребенка.

Здесь очень важную роль играет использование комбинации хирургического и эндоваскулярного лечения. Есть две ситуации, когда нам это бывает нужно. Возьмем пациентку с множественными миомами матки, в которой много маленьких узлов, но клинически значимых в теле матки, и есть один крупный субсерозный узел большого размера. Вот в этом случае пациентка может получить хирургическое лечение сразу после эмболизации маточных артерий. Эмболизацию мы делаем для того, чтобы воздействовать на маленькие узлы, расположенные в теле матки, которые хирургически удалить будет не очень хорошо. Разумеется, эту пациентку, заинтересованную в беременности, мы обсуждаем. Вместе с тем совершенно не имеет смысла ждать, узел можно удалить сразу. Если вы сделаете через 15 минут после эмобилизации миомэктомию, будет фантастический уровень гемостаза, и удалить этот крупный узел очень хорошо, а маленькие узлы будут деградировать под действием эмболизации.

Возьмем другую ситуацию. У пациентки были гигантские узлы, которые просто распластывали на себе и полость матки, и миометрий. Там эмболизация была нужна для того, чтобы добиться уменьшения узла и улучшения топографии для хирургии. В этом случае имеет смысл сделать сначала эмболизацию и ждать потом 2-6 месяцев, для того чтобы сделать вмешательств. Определенный процент пациентов нуждается в комбинации двух методов.

Камиль Бахтияров:

В последнее время почему-то таких пациентов становится все больше и больше, молодые девушки с таким фиброматозом, то есть матка представлена, как гроздь винограда. В плане репродукции такую пациенту нельзя оперировать, потому что мы просто ее матку потеряем, и рубец будет несостоятельный, я уж не говорю про лапароскопию, потому что это просто будет решето. Хотя в некоторых источниках мне попадается, что и 11, и 15 узлов лапароскопически удаляют, но насколько эта матка будет состоятельной, лично у меня есть определенные сомнения. Я думаю, что эмболизация здесь будет методом выбора, потому что не всегда пациентка планирует беременность сразу.

Борис Бобров:

У нас была серия в начале 2000-х годах по просвященной беременности в Центре планирования семьи, многие пациентки были включены в исследование, сообщали, что они планируют беременность только по одной причине – они вводили в заблуждение хирургов, для того чтобы не получить рекомендацию хирургов удалять матку. Диффузный миоматоз – это наша любимая ситуация, мы имеем очень хорошие результаты, огромное количество пациенток вернулось к деторождению после эмболизации. Любой хирург удалит все это множество узлов, хирургическая техника это позволяет. Я очень уважаю хирургов, которые думают о том, какие будут последствия помимо хирургического успеха.

Диффузный миоматоз – это наша любимая ситуация, мы имеем очень хорошие результаты, огромное количество пациенток вернулось к деторождению после эмболизации.

Камиль Бахтияров:

В любом случае мы должны мыслить в интересах пациентов, потому что потом эти пациенты к нам придут и скажут: «Что ж вы нам не сказали?» Это будет очень неприятная ситуация. Хотел бы поговорить о саркоме матки, это очень редкое заболевание, все знают, что пятилетняя выживаемость составляет менее 20 процентов. За свою жизнь я видел 3 случая саркомы, причем ничто не предвещало беды. Это была находка миоматозных узлов в двух случаях, и в одном случае это уже было кровотечение из распадающейся опухоли у женщины 60 лет. Какие здесь подходы, как нам не попасть на саркому, что говорят эндоваскулярные хирурги?

Борис Бобров:

Действительно очень важная проблема, до сих пор не решена на 100 процентов. Эта проблема в большей степени нас волнует даже не когда мы выбираем эмболизацию или хирургическое лечение, эта проблема должна в большей степени волновать, когда мы видим любую пациентку с миомой матки, которой не требуется какое-либо активное лечение. Потому что когда мы видим пациентку с миомой матки и просто наблюдаем, мы имеем те же самые риски, что и с саркомой.

Саркома – очень редкое заболевание, оно возникает в одном случае на десятки тысяч миом. Ее сложно диагностировать. Были работы о МРТ-признаках саркомы, ультразвуковых признаках. Они все не очень достоверные, они не дают существенного диагностического арсенала. Были работы, связанные с ангиосемиотикой саркомы, там чуть-чуть больше признаков, но тоже не очень четкие и понятные.

Сейчас консенсус таков, что мы должны возможность существования саркомы держать на радаре, для этого делается обследование, саркома довольно рано метастазирует. Поэтому делается предоперационное обследование, чтобы видеть, что нет отдаленных метастазов. Второе – для эмболизированной саркомы характерно практически мгновенное восстановление кровоснабжения в ней. Это очень важный диагностический критерий, именно поэтому мы делаем контрольный ультразвук через один-два месяца после эмболизации не для того, чтобы увидеть какие-то изменения, не для того, чтобы видеть, как уменьшилась миома, а чтобы увидеть резкое восстановление кровотока. Опять же, это редчайшее заболевание, и беспокойство по этому поводу возникает тогда, когда мы видим любую миому.

Камиль Бахтияров:

Наверное, есть какие-то настораживающие факторы – быстрый рост в постменопаузе, это такие вещи, которые собирает в анамнез гинеколог. Касаясь эмболизации, хотелось бы еще узнать Ваше мнение по поводу такого заболевания, как аденомиоз. Я знаю, что Вы используете и при акушерских кровотечениях, экстренная эмболизация, и при врастании плаценты. Пациенты с эндометриозом приходят к Вам?

Борис Бобров:

Да. Аденомиоз очень хорошо реагирует на эмболизацию. Первые работы об использовании эмболизации при лечении аденомиоза относятся к 1998-му году, это работа американского доктора Гэри Сискин, и они показали 85-процентный долгосрочный эффект. После этого методика была изменена, для эмболизации аденомиоза используются намного меньшего размера частицы, и сейчас приближается к 95-96 процентам то количество пациентов, которые после эмболизации маточных артерий не нуждаются ни в каком лечении и освобождаются от симптомов. Мы видим таких пациентов регулярно, их меньше, чем миомы матки, но мы выполняем эмболизацию по этому поводу тоже.

Камиль Бахтияров:

На самом деле, пациентов не настолько меньше, видимо, они к Вам реже попадают, потому что пациентов с аденомиозом очень много. Лично мне приходится много оперировать таких пациентов. В зависимости от формы эндометриоза клиника меняется? Допустим, узловая форма, диффузная, что хуже поддается эмболизации?

Борис Бобров:

Думаю, у нас нет достаточного объема пациентов, чтобы отследить. Чаще всего мы видим пациентку с диффузно-узловой формой, с отсутствием каких-либо внематочных проявлений эндометриоза.

Камиль Бахтияров:

Какие перспективы эмболизации, что ждет в будущем, какие вопросы должны быть решены?

Борис Бобров:

В первую очередь, вопрос движения информации.

Камиль Бахтияров:

Просвещение врачей, то, чего у нас не хватает не только в плане эмболизации.

Борис Бобров:

Мне бы хотелось, чтобы коллеги были более готовы к коллаборации с эндоваскулярными хирургами, потому что мы умеем это делать и делаем ее абсолютно в интересах пациента, уважительно по отношению к коллегам и в научном, и в практическом плане взаимовыгодной. Мы не пытаемся перетянуть на себя одеяло, последнее, что мы хотим делать, это делать вмешательства, которые не показаны. Мы всегда приглашаем в нашу операционную, просто каждый день можно просто прийти в операционную и посмотреть, как это делается.

Камиль Бахтияров:

И это действительно очень красиво, я подтверждаю. О многом мы сегодня поговорили, у многих наших слушателей и телезрителей сложилось мнение об этой методике, кто-то уже задумывался проводить или не проводить, кто-то пойдет советоваться к своим докторам. В заключении хочу задать вопрос – Ваша мечта?

Борис Бобров:

У меня много профессиональных планов. А мечта – у меня трое детей, я их очень люблю, и мне очень хочется, чтобы они выросли добрыми, умными и образованными людьми. Это не так просто сделать, чтобы ту искру, которую в меня мои родители забросили, мне удалось передать.

Камиль Бахтияров:

Я думаю, что у них есть хорошие шансы благодаря такому папе. Хочу Вас поблагодарить за то, что Вы, несмотря на свою большую занятость, нашли время посетить нашу студию, а нашим телезрителям пожелать здоровья, всего самого хорошего, до новых встреч.