Парезы. Параличи гортани. Причины возникновения. Тактика

Екатерина Осипенко:

В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Сегодня мы с вами поговорим на тему парезов и параличей гортани. Подобная патология не такая уж редкая и, зачастую, сопутствует операционным вмешательствам на органах шеи, на органах средостения. Иногда бывает, случаются параличи неясной этиологии, мы сегодня с вами о них поговорим. 

Прежде всего, для тех, кто страдает проблемами, связанными с двигательными расстройствами гортани, необходимо понять причину расстройства, в особенности, если двигательному расстройству не предшествовало никакое оперативное вмешательство. Поэтому, прежде всего, если вы почувствовали охриплость, осиплость и охриплость у вас случилась либо исподволь, либо вдруг резко с утра вы проснулись, появилось изменение голоса, необходимо обратиться к врачу, прежде всего, к оториноларингологу. Оториноларинголог, как правило, отправляет на консультацию к оториноларингологу-фониатру – естественно, по возможности, по наличию данного специалиста в вашем городе. 

Что необходимо провести для полноценного обследования пациента, у которого зафиксирована неподвижность той или иной половины гортани? Например, односторонний парез гортани. Я говорю парез или говорю о параличе, но надо понимать, что до 6 месяцев с момента возникновения двигательного расстройства, то есть неподвижности гортани, мы используем термин «парез гортани». Ничего общего с порезом это не имеет. Очень часто наши пациенты спрашивают: а каким образом мне его порезали? Нет, не совсем так. Есть медицинский термин «парез», обозначающий неподвижность, но неподвижность, которую мы определяем во времени. С момента начала и до 6 месяцев мы называем состояние неподвижности парезом. Если не происходит восстановления подвижности, то диагноз плавно меняется на паралич гортани. Это чисто медицинские терминологические моменты, которые в целом не столь интересны пациенту. Самое главное для пациента: А) понять, что с ним произошло; Б) решить вопрос, связанный с тем, каким образом обследоваться, где обследоваться, как быстро это сделать, вообще, насколько быстро предпринимать те или иные действия по восстановлению подвижности гортани, по восстановлению голосовой функции. И не только голосовой функции ― при парезах и параличах гортани страдает ещё и функция дыхания.

Гортань имеет три функции. Да, безусловно, голосообразовательную, об этом знают все. Но также ещё и защитную, и дыхательную. Дыхательная функция наряду с защитной носит, так называемый, витальный характер, то есть жизненный. Самое важное на этом этапе для нас ― дыхание, прежде всего дыхание. Когда дыхание может значительно страдать при данной патологии? В случае, если парез или паралич гортани двусторонний, когда две половины гортани, обе голосовые складки неподвижны. Зависит это, в том числе, и от того, в каком месте зафиксировались голосовые складки. Все эти нюансы определяются во время определения функционального состояния гортани в рамках видеоларингостробоскопии, или эндоскопии гортани, которую необходимо сделать буквально каждому пациенту, у которого заподозрен парез гортани или паралич гортани.

Также необходимо проведение прицельного опроса. Особенно он важен тогда, когда у пациента зафиксировано двигательное расстройство, но не было в анамнезе никакого оперативного вмешательства. Когда мы предполагаем, что есть парез, мы ставим диагноз пареза неясной этиологии, тогда перед нами стоит более серьёзная задача: понять и определить, какова природа формирования пареза. Очень часто общие оториноларингологи назначают рентген гортани или томографию гортани. Как правило, методом выбора в данной ситуации является эндоскопический осмотр гортани, для того чтобы зафиксировать неподвижность той или иной стороны или обеих.

Какое оперативное вмешательство может предшествовать парезу? Это любая операция на щитовидной железе, операции на лёгких, операции на сонной артерии, на сосудах. Раньше, когда я начинала свою деятельность оториноларинголога-фониатра, как правило, парезы, параличи гортани были следствием операции на щитовидной железе – тиреоидэктомии, односторонние тиреоидэктомии или тотальные эктомии щитовидной железы, так называемые, струмэктомии. Спустя некоторое время по мере расширения спектра деятельности сосудистых хирургов появились осложнения в виде пареза, паралича гортани и после оперативных вмешательств на сосудах. Никоим образом нельзя думать, что это обязательное осложнение. Прежде всего надо сказать, что любая операция может иметь осложнения. Любой пациент, подписывая информированное согласие об операции, уведомляется лечащим врачом об осложнениях, которые могут возникнуть в ходе операции. Осложнение, о котором мы с вами говорим ― это проблемы, связанные с гортанным нервом, который в какой-то момент в ходе операции или после может оказаться задействованным, что может приводить к парезу гортани. Такая проблема может действительно возникнуть даже в случае нейромониторинга при проведении оперативных вмешательств. 

С момента начала и на протяжении 6 месяцев мы называем состояние неподвижности голосовых складок парезом. Если восстановления подвижности не происходит, то диагноз меняется на паралич гортани.

Почему случаются осложнения? Вроде бы, хирурги за последнее время стали обладать очень серьёзным опытом. Есть нейромониторинг, который позволяет отслеживать, в какой зоне хирург оперирует, насколько близко он подходит к гортанному нерву. Почему мы вообще говорим о том, что возникают осложнения в ходе данных операций? Потому что из анатомии нам известно, что гортанный нерв располагается рядом со многими сосудами, рядом с щитовидной железой. Прежде всего, речь идёт о возвратном нерве, который очень долго проходит от начала, от основания черепа и заканчивается глубоко-глубоко внизу. Те или иные вмешательства на всей его протяжённости могут привести к изменению его работы, в частности, в части, которая касается гортанного нерва. Поэтому, вне зависимости от накопленного хирургами опыта, от проведения специального дополнительного интраоперационного обследования, которое называется нейромониторинг, позволяющего отследить местонахождение… Хотя хирург, безусловно, визуализирует гортанный нерв, тем не менее, зачастую нейромониторинг звуковым сигналом показывает хирургу, что он находится в зоне нерва, он близок к нерву. Хирург, понимая это, делает оперативное вмешательство ещё более аккуратно.

Тем не менее, бывают случаи, когда, несмотря на всё возможное, всё же случаются проблемы с гортанным нервом, приводящие к двигательным расстройствам. Возникают они по нескольким причинам. Во-первых, в случае, если оперативное вмешательство проводилось по результатам формирования опухоли. Опухоль, особенно злокачественная, могла затронуть и всю большую зону, в том числе обхватить нерв. Поэтому, так или иначе, в процессе оперативного вмешательства гортанный нерв может быть затронут. Это первое. Второе, нервная ткань по своей структуре такова, что любая работа в её близости может привести к ишемии нерва, что в свою очередь может затруднить в дальнейшем его работу. Третий момент может возникнуть не в ходе операции, а уже постфактум. В ходе операции может возникнуть кровотечение, оно также может привести к тому, что рядом, например, может быть наложена лигатура. Или потом, уже в послеоперационном периоде, в процессе рубцевания в саму зону рубцевания втягивается гортанный нерв, что приводит к формированию пареза, паралича гортани. Так что есть несколько нюансов, о которых необходимо знать как врачам, так и пациентам. 

Операции на щитовидной железе очень часто проводятся под местной анестезией. В ходе операции хирурги спрашивают пациента о его состоянии и слышат сразу голос пациента. В случае изменения голоса в ходе операции, или в раннем послеоперационном периоде, или в ближайшие дни после операции, то это сразу является основанием для консультации оториноларинголога-фониатра для решения вопроса о восстановлении голосовой функции. 

Перед нами ставятся две большие задачи. Первая задача ― восстановление голоса, а вторая, более серьёзная ― восстановление самой двигательной активности. Конечно, на первое место я должна была поставить восстановление дыхания, если оно страдает. Опять-таки, вся симптоматика будет зависеть от того, насколько пострадала гортань, с одной стороны или с двух. Если односторонний парез гортани, то проблемы с голосом могут быть очень серьёзные, и даже с дыханием могут быть серьёзные. При двустороннем параличе гортани или парезе проблемы с голосом могут быть не столь чувствительными, сколь проблемы с дыханием. 

Наши пациенты обращаются к нам за консультацией зачастую не сразу после операции, и не через месяц, а бывает так, что через 6 месяцев, через год. Почему? Потому что на местах докторами не всегда даётся правильное направление для пациента, не всегда рекомендуется консультация у специалистов, которые могут определить парез и паралич гортани. Я говорю сейчас ещё раз об оториноларингологах, оториноларингологах-фониатрах. Даже в случае, если пациенту оториноларингологом диагностирован парез и паралич гортани, не всегда общий оториноларинголог назначает в полном объёме терапию, которая позволит восстановить подвижность голосовой складки, тем более – восстановить голосовую функцию. Именно этим и отличаются оториноларингологии общие от оториноларингологов-фониатров. Поэтому в случае, если такая проблема произошла, то прежде всего необходимо обратиться в фониатрические кабинеты, чтобы было проведено полноценное комплексное обследование пациента с односторонним или двусторонним параличом гортани, назначено соответствующее лечение. 

Между односторонним параличом и двусторонним параличом гортани существенное различие в качестве дыхания. Наши пациенты будут обеспокоены тем, что их дыхание достаточно сильно страдает. Насколько сильно? Человек может с большим трудом, с большой одышкой передвигаться. Человеку будет практически невозможно ускорить темп ходьбы, тем более – побежать. Очень часто в их разговорную деятельность, то есть когда они начинают говорить, обязательно начинает вкрадываться одышка, даже если их голос не очень пострадал. То есть без одышки человек говорить не может. Человек начинает говорить несколько фраз и потом резко делает шумный вдох. Опять несколько фраз – и шумный вдох. В этой ситуации, страдает не только гортань и не только голос ― страдает само социальное общение, действительно страдает значительным образом. Человеку достаточно проблематично вести свою профессиональную деятельность, особенно, если она требовала серьёзного качество голоса, даже если человек не занимался певческой деятельностью или не читал лекции, не преподавал. Становится проблематично вести обычную работу, допустим, общение с людьми, обычную работу при ответах на вопросы по телефону. Даже по телефону многие люди перестают узнавать. Поэтому появляются новые вопросы: кто, что, что с тобой произошло, болеешь ли ты и так далее.

Таким образом, в связи с формированием пареза, паралича гортани формируется много дополнительных сложностей. Помимо них закрадываются проблемы, связанные с общим здоровьем. Могут появиться головные боли, может расти артериальное давление. Всё будет связано, прежде всего, с проблемами дыхания. Проблемное дыхание ведёт к гипоксии, гипоксической болезни. В случае, если пациенты уже длительное время страдают, может быть, и не месяц, и не полгода, и не год, они плавно инвалидизируются. Они не только не могут выполнять свою рабочую деятельность, но их обычная деятельность достаточно серьёзно затруднена. 

В ряде случаев возникает ситуация, когда дыхание резко затрудняется. Когда это происходит? Тогда, когда возникает простудное состояние или грипп, острый ларингит, который приводит к отёку гортани, к сужению просвета голосовой щели, которая и без того уже достаточно узка. Пациент начинает задыхаться, естественно, вызывается скорая, пациент госпитализируется с угрозой асфиксии. Как правило, таким пациентам проводится специальное оперативное вмешательство под названием трахеостомия и формируется дырочка, в которую вставляется специальная трубка, через которую пациент начинает дышать. Это совершенно необходимое и обязательное условие в данной ситуации. Потом уже, после того, как дыхание обеспечено, пациенту предлагается дальнейшее оперативное вмешательство по расширению голосовой щели. Такие вмешательства разработаны.

Чтобы ситуация не усугублялась и не было сценария развития событий в том виде, о котором я говорю, в каждом случае пареза, паралича гортани необходимо, прежде всего, максимально быстро обратиться к врачу, чтобы своевременно начать терапию. Про терапию мы с вами сегодня ещё поговорим, но неспроста я начала с двустороннего паралича гортани.

В связи с формированием пареза, паралича гортани формируется много сложностей. Могут появиться головные боли, может расти артериальное давление.

Двусторонний паралич гортани ― наиболее серьёзное состояние, которое наиболее часто приводит к угрозе асфиксии. В свою очередь угроза асфиксии может привести к трахеостомии, соответственно, к хроническому канюленосительству. Если вы помните рассказ А. Чехова «Стальное горло», как раз там описан пациент, которому была внедрена трахеостомическая трубка. Не просто так называется хроническое канюленосительство, пациенты могут находиться с трубкой длительное время. Представьте себе, что пациент женского пола, а очень часто так и бывает, поскольку пациенты женского пола страдают проблемами щитовидной железы, оперируются по поводу них. Поэтому ещё раз заостряю ваше внимание, что любая охриплость после перенесённый струмэктомии или операции на средостении должна обязательно быть проверена, обследована оториноларингологом-фониатром, и максимально быстро должно быть принято решение о характере восстановления голосовой и дыхательной функции. Насколько быстро? Допустим, к нам поступает пациент на консультацию в раннем послеоперационном периоде, допустим, даже через несколько суток после операции, ― безусловно, мы не можем начать весь объём педагогической коррекции и медикаментозной коррекции в силу того, что у пациента ещё не сняты швы, ещё не зажила раневая поверхность. Тем не менее, даются специальные упражнения, которые не позволяют атрофироваться голосовой складке или голосовым складкам, и позволяют пациенту сохранять дыхание в случае как двустороннего, так и одностороннего паралича. 

Конечно, при одностороннем параличе таких ярко выраженных проблем с дыханием, какие бывают при двустороннем параличе, мы можем встретить не так часто. Но это не означает, что эти пациенты никогда не испытывают проблем с дыханием. Наоборот, они могут испытывать. Степень их проблем с дыханием может быть выражена и зависеть, прежде всего, от того, какова локализация голосовой складки, где голосовая складка остановилась в своей неподвижности. Для чего нам это надо знать? Во-первых, для того чтобы прогнозировать состояние пациента, для того чтобы поставить диагноз, прогнозировать в будущем сам ход событий и назначать соответствующую терапию. 

Что ещё я вам хотела сказать об одностороннем параличе гортани? Односторонний паралич гортани в целом переносится значительно легче пациентами, нежели двухсторонний. Но надо сказать, что при нём достаточно серьёзно страдает голосовая функция и, конечно, любым пациентам, которые активны и привыкли работать голосом, достаточно проблематично свыкнуться с мыслью, что они не могут полноценно говорить и не могут общаться. Во-первых, степень охриплости может быть очень выраженной. Столь выраженной, что пациента либо совсем не слышно, либо его голос очень груб. Также мы можем встретить пациентов, у которых меняется высотная характеристика голоса, то есть меняется основная тональность, голос совершенно видоизменяется. Даже у мужчин голос становится визгливым. Конечно, слушать подобный голос человека достаточно сложно. Естественно, затрудняется процесс ведения работы.

Почему я говорю всё время о работе, потому что, как правило, эти пациенты трудоспособного возраста, им необходимо общаться. Я думаю, что каждый из вас так или иначе, примеряя на себя, даже не имея сложностей, проблем с голосом, могут понять, что естественно, без голоса вести трудовую деятельность, на каком бы месте вы ни находились, чем бы вы ни занимались, практически невозможно. Голос нужен любому человеку, и от проблем с голосом будет страдать любой человек. Поэтому пациенты с парезом гортани, у которых голосовая складка зафиксирована в крайне латеральном отведении, будут страдать больше, нежели пациенты, у которых голосовая складка зафиксирована в середине голосовой щели. Во всём есть свои плюсы и свои минусы. В обоих случаях будет страдать дыхание, но голос будет страдать больше у пациентов, у кого голосовая складка отведена максимально далеко.

Вы спросите, для чего нам вся эта информация? Это необходимо знать, потому что алгоритм реабилитации пациента с парезом, параличом гортани будет зависеть от клинической картины, которую мы наблюдаем в гортани. В зависимости от неё формируются медицинская и педагогическая реабилитация. У нас два направления деятельности: медицинская реабилитация и педагогическая реабилитация.

Под медицинской реабилитацией понимается использование медикаментозных препаратов, физиотерапии по возможности, ― безусловно, если физиотерапевтическое лечение не будет противопоказано, как, например, в случаях парезов после струмэктомий, связанных с злокачественными опухолями щитовидной железы. Тем не менее, некоторые физиотерапевтические методики разрешены, поэтому мы их также используем. Далее, обязательная педагогическая коррекция, которой уделяется огромное внимание, которая проводится на протяжении всего реабилитационного процесса.

Надо сказать, что реабилитационный процесс занимает значительное время, это могут быть месяцы. Но не надо пугаться, всё не так сложно с точки зрения работы. Любая работа с мускулатурой, естественно, происходит длительное время, идёт постоянное, длительное общение со специалистами-педагогами – логопедами, фонопедами. Логопеды, фонопеды способствуют правильному формированию дыхания у пациентов в данных новых анатомических условиях. Работа с голосом идёт от меньшего к большему, поэтому каждый этап работы имеет свои цели и задачи. На протяжении нескольких, может быть, одного, может быть, двух, может быть, трёх месяцев задачи должны выполняться.

Надо сказать, что работа с подобными пациентами всегда благодарна, даже в случае, если мы в ходе работы не восстанавливаем подвижность. Вообще, восстановление подвижности голосовой складки без привлечения какой-либо медицинской помощи извне после операций на злокачественных новообразованиях происходит лишь в 7-8 %. Если прилагаются силы, если доброкачественное новообразование, то около 10 %. В условиях отделения фониатрии Федерального центра оториноларингологии мы видим тотальное улучшение голосовой функции. Мы, как минимум, улучшаем дыхание, как минимум, улучшаем голос. Восстановления подвижности случаются, даже в тех случаях, когда мы сами их не ожидаем, даже через год после проведённой операции. В отличие, наверное, от других клиник в мире, мы всегда берём на реабилитацию наших пациентов, потому что знаем: любой пациент, который обращается с данной патологией, вне зависимости от времени, прошедшего со времени формирования пареза, паралича гортани, так или иначе будет чувствовать улучшение в ходе реабилитации голосовой, дыхательной функции. 

Спасибо огромное вам за внимание! С вами была Екатерина Осипенко, оториноларинголог-фониатр, кандидат медицинских наук, доцент и автор программы «Оториноларингология с доктором Осипенко». Если у вас появились вопросы в ходе сегодняшней беседы, вы можете оставлять их на сайте радио Mediametrics. Всего вам доброго и здорового голоса!