Деформирующий остеоартроз

Тамара Барковская:

Доброе утро, уважаемые зрители и слушатели, в эфире Мediametrics, программа «Медицинский консилиум», я – ее ведущая Тамара Барковская. Сегодня мы говорим об остеоартрозах, о том что изменилось в этом заболевании спустя 20-30 лет относительно того, что было, и гости студии: специалист из команды реабилитации экспертного класса, травматолог-ортопед, артролог, врач высшей квалификационной категории Потехин Александр Владимирович, и врач спортивной медицины и лечебной физкультуры, реабилитолог, специалист по кинезиотейпированию Трофимов Алексей Константинович. Хотелось бы начать с того, как часто встречается артроз и каким образом он видоизменился относительно того, что было много лет назад

Александр Потехин:

На сегодняшний день артрозы встречаются весьма часто в нашей практике. Если лет 20-30 назад это был контингент возрастной группы, то есть это 50+, 60+, то сейчас артроз сильно помолодел, и основной наш контингент пациентов от 30 до 50 лет. Причем бывает, что очень выраженные артрозы, которыми приходится заниматься серьезно, вплоть до оперативного лечения. С чем это связано? Последние лет 20, может быть немного больше, стали доступны различные виды спорта экстремального характера, нагрузочного характера, они стали массовыми, и люди, которые занимаются такими видами спорта, имеют определенные последствия для опорно-двигательного аппарата. Поэтому 30 лет назад основная масса артрозов это были артрозы идиопатического характера, то есть человек стареет, кровоток ухудшается, и развивает плохое питание хряща, развивается артроз, то на данный момент основная причина артрозов – это посттравматическая и отчасти послеоперационная.

Тамара Барковская:

Получается, что сейчас на первом плане не только возрастной компонент, но и все остальное, что связано с чрезмерной физической нагрузкой и травматическим характером.

Алексей Трофимов:

Помимо травматических повреждений в момент выполнения физических нагрузок при экстремальных видах спорта, о чем говорит Александр Владимирович, здесь еще имеется в виду, что люди ходят в фитнес, и многие ходят туда без какого-либо тренерского контроля. Есть тренеры не очень компетентные в данных вопросах, соответственно, чрезмерные физические нагрузки. Люди думают, что у них все в порядке, что они укрепляют свое здоровье. В итоге получается так, что здоровье страдает на этом фоне. Самые часто задеваемые суставы заболеванием остеоартроза – это коленный и тазобедренный суставы, на них идет максимальная нагрузка в момент выполнения физических упражнений с утяжелением, и уже от этого может тоже развиваться сам артроз.

Тамара Барковская:

То есть все занятия с весом, будь то собственный или дополнительный, необходимо контролировать квалифицированно.

Александр Потехин:

Они должны быть дозированы обязательно. Даже если посмотреть на профессиональных тяжеловесов, которые занимаются весьма большими весами, как правило, колени защищены. Это как минимум коленные бандажи. У нас люди особо сильно об этом не задумываются, задумываются, когда уже начинает что-то болеть. Для многих это уже становится нормой жизни, я не говорю, что нет, пожалуйста, привык человек фитнес посещать, перегрузился, приходит, говорит: «У меня болит», – его полечили, у него болеть перестало. Как у нас обычно думают – не болит, значит можно. Повторные нагрузки, становится еще хуже, вот это большая проблема, не всегда у нас получается убедить человека, что после развития манифестации этой проблемы постепенное возвращение к физическим нагрузкам – это своего рода тоже этап реабилитации.

Тамара Барковская:

То есть к любым тренировкам, нагрузкам нужно подходить с умом, адаптировано и с консультацией специалиста. Есть такое понятие, как артрит, есть такое понятие, как артроз. В чем отличие, какие критерии?

Александр Потехин:

Артроз – это хроническое заболевание суставов, которое характеризуются преждевременным и прогрессивным разрушением суставного хряща. Артрит – это воспаление суставов, то есть артрит может сочетаться с артрозом. Артрит может возникнуть и в неизмененном суставе, то есть это может быть острая перегрузка, это может быть посттравматическое воспаление. Часто артрит сопровождается синовитом, то есть повышенным количеством суставной жидкости в суставе. То есть это вещи принципиально разные, но иногда они идут нога в ногу, очень часто они могут сочетаться.

Тамара Барковская:

Мы с самого начала затронули тему причин, есть что-то еще, что вы можете дополнить среди причин развития артроза?

Александр Потехин:

Последние лет 10-15 в связи с широким внедрением артроскопических операций, показания к ним весьма расширены, и бывает так, что не всегда операция выполняется по непосредственным показаниям. Когда происходит внедрение в сустав, для сустава это стресс, и после оперативного вмешательства все равно ткани будут реагировать на все это в большей, меньшей степени формированием рубцового процесса, что влияет на кровоснабжение сустава и подталкивает к развитию артроза. Это тоже фактор развития артроза в молодом возрасте.

Тамара Барковская:

То есть когда такие вмешательства не совсем оправданы, это может стать впоследствии развитием артроза. Мы должны соблюдать обязательно все гайдлайны и стандарты, четко по показаниям такие манипуляции производить. А почему бывают такие ситуации, когда есть болевой синдром, и болит какой-либо крупный сустав, например, колено, а сам артроз не развивается?

Александр Потехин:

Такое бывает очень часто, в основном это проявляется у людей, живущих в мегаполисах, где человек находится в режиме хронического стресса, поэтому у него возникает мышечная готовность к чему-либо. Жизнь заставляет нас пребывать в повышенном тонусе, то есть мышцы все время находятся в сокращенном состоянии, и когда человек ложится спать, отдыхать, до конца расслабления мышц не наступает, и при таком хроническом спазме, во-первых страдает кровоток, и постепенно развивается воспалительная реакция в области сухожилий мышц, прежде всего в точке их прикрепления к костным бугоркам, а это как раз зоны, которые расположены около суставов. Чаще всего я это вижу применительно в области коленных суставов, и бывает так, что обращается пациент с жалобами на боль в коленном суставе, стоит только снять спазм, и эти боли проходят, человек перестает хромать. Эти боли с непосредственно суставной патологией не имеют никакой связи. Если это не устранять, то рано или поздно артроз о себе заявит. Развивается это долго, поэтому у любого пациента надо обращать внимание на тоническую активность его мышц. Если она повышена, на это нужно обращать внимание, нужно убирать этот гипертонус, который ни к чему хорошему не ведет.

Тамара Барковская:

То, о чем Вы сейчас сказали, имеет какую-то гендерную подоплеку?

Александр Потехин:

Может быть, мужчинам свойственно меньше на это обращать внимание, может быть, нам свойственно меньше переживать, вполне возможно, но обращаемость женщин намного выше.

Алексей Трофимов:

Есть еще одна причина, потому что женщины часто ходят на каблуках, идет перегрузка икроножных мышц. Есть различные мышечные цепочки в организме, и в зависимости от того, что напрягается одна мышца, она напрягает другую мышцу, и так, по цепочкам, происходят сочетанные спазмы, и люди не замечают того, что у них мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Эта скованность проявляет себя только тогда, когда человек выпадает из какого-то ритма жизни, то есть если постоянно человек занят своими делами, постоянно работает, находится в каком-то ритме, люди, которые регулярно занимаются фитнесом, потом приходят, сидят в кабинете, задают вопросы: «У меня же все было хорошо, я занимался, через день ходил в фитнес, тягал сколько угодно веса, и у меня было все в порядке. Неделю стоило не позаниматься, и все заболело». У вас заболело все намного раньше, просто вы не ощущали этого, здесь проблема возникла давно, а вы этими занятиями компенсировали, то есть человек чувствует, что у него мышцы находятся в тонусе, но не чувствует, что они у него слишком сильно зажаты. У него выделяются эндорфины на фоне занятий физическими нагрузками.

Александр Потехин:

Физиологическая анестезия.

Алексей Трофимов:

И организм не ощущает себя больным. Затем, уже после того, как он выходит из этого ритма, человек сразу начинает обращаться к врачу.

Тамара Барковская:

Как человеку, не связанным с медициной, понять, когда наступает тот момент, когда необходимо обратиться к специалисту, что должно послужить вот этим пусковым фактором? И на что следует обратить внимание, что нельзя пропустить, что для человека может казаться не существенным, а на самом деле это самый что ни на есть маркер?

Александр Потехин:

Во-первых, Алексей Константинович правильно заметил, что мощный миотонический спазм обладает кумулятивным эффектом, то есть он копится, до какого-то предела мы компенсированы, потом эта компенсация куда-то девается, развивается декомпенсация, у нас начинает болеть, и мы не берем тот вариант, когда упал, ударился, ну поболело, улеглось. Но когда болевой синдром в коленном суставе уже заявляет о себе с завидным постоянством, когда эта боль никуда не девается, она никак не проходит несмотря ни на что, надо об этом как-то задуматься и надо понимать, что проблема есть и с этой проблемой надо разбираться. Чаще всего эта проблема во что-то потом выльется, потому что как и в любом заболевании до какого-то момента ситуация имеет обратимость, но когда начинает уже хрящ разрушаться, он обратно не восстанавливается. Не существует таких препаратов, которые бы восстанавливали хрящ. В основном, что выросло, то выросло, дай Бог нам сохранить то, что есть на данный момент. И чем больше нам осталось этого, что мы можем сохранить, тем лучше.

Алексей Трофимов:

Есть несколько стадий развития артроза. Не вдаваясь в подробности, по симптоматике как определить то, что артроз начинается? Это боли в суставе, которые проявляют себя при тех же самых чрезмерных нагрузках или при тех нагрузках, которые непривычные, то есть если мы постоянно ходим пешком по ровной поверхности, и мы решили подняться в гору и почувствовали боли в области коленных суставов, или долго по лестницам ходили, спускались, поднимались, боли почувствовали. Если эти боли не проходят в течение часа, то есть мы отдохнули, то это предвестник развития. И если они восстанавливаются день-два и более, это уже больше говорит о том, что уже там что-то страшнее.

Еще есть боли, которые сопровождают людей с утра, то есть это утренняя скованность, то есть для того чтобы расходиться с утра, нужно несколько движений в суставе совершить, и после этого они начинают нормально себя чувствовать. Также если начали чувствовать чрезмерную усталость в области суставов, ноющие боли к вечеру после физической нагрузки, это тоже является сигналом о том, что нужно обращаться и выяснять, в чем настоящая проблема.

Тамара Барковская:

Совершенно верно, потому что очевидно, что в развернутых стадиях эти мучительные боли, которые характерны для артрозов, это уже фактически какие-то терминальные процессы происходят, нежели если мы обратимся при первых симптомах.

Александр Потехин:

Алексей Константинович очень грамотно упомянул про высокий каблук. Как правило, всегда проблема артрозов, в частности, коленных суставов, это всегда была женская проблема. При ходьбе на высоком каблуке меняется нагрузочная ось, смещается центр тяжести, и это не может не воздействовать на коленные суставы, поэтому у многих женщин, страдающих артрозом, любовь к каблукам когда-то была чрезмерная. Хотя сейчас тенденция немножко поменялась, и если брать молодой контингент, то это в основном кроссовки, то есть обувь без каблука, это мягкая обувь, но это диаметрально противоположная сторона маятника. Либо высокий каблук, либо плоская подошва – и то, и то плохо. И то, и то не может являться обувью для постоянного ношения. Мы об этом говорим, но трудно переубедить людей.

Тамара Барковская:

На что стоит тратить на сегодняшний день человеку, столкнувшемуся с такой проблемой, деньги, время, силы, чтобы эту проблему эффективно решить? Ведь сейчас масса клиник, масса докторов, которые специализируются в этом вопросе.

Александр Потехин:

Я отражу, прежде всего, мнение своих коллег, мнение нашей клиники. Лечение артроза должно быть комплексным, то есть монотерапия может быть в некоторых случаях и будет являться оправданной, но комплексный подход дает больше шансов, по крайней мере не на излечение, а на стабилизацию состояния. Поэтому если мы не берем что-то сильно осложненное, во главу всего лечебного процесса мы ставим лечебную физкультуру, физиотерапию. Безусловно, добавляются еще методики инъекционной локальной терапии, но ЛФК и физиотерапия является основой.

Тамара Барковская:

При условии систематичности.

Александр Потехин:

Безусловно, объясню почему. Артроз – это проблема нарушения локального кровотока в суставе. Чем больше этот кровоток нарушен, тем больше мы имеем проблем, вплоть до развития нехороших состояний, как асептические некрозы и так далее. Пока мы не оптимизируем этот локальный кровоток, шансов на успех у нас будет немного.

Тамара Барковская:

За счет чего мы запускаем этот кровоток?

Александр Потехин:

Это ЛФК, динамические нагрузки и физиотерапия, которая дает очень хороший эффект по оптимизации кровотока. Это основное направление, остальное к этому прилагается.

Алексей Трофимов:

В момент, когда мы начинаем уже лечение с помощью физиотерапии и лечебной физкультуры, нужно помнить всегда о том, какова была причина развития этого артроза. Все время приходится к этому возвращаться, потому что не устранив и не повлияв на причины, мы уберем симптоматику, немножечко подлечим человека, и затем он вернется к своему образу жизни. Мы не можем заставить людей поменять свой образ жизни, перестать ходить на работу, по лестнице, заниматься физическими нагрузками. Убедить человека в этом, только руководствуясь тем, что у вас будет болеть колено, это не очень верно.

Александр Потехин:

Обычно приходит человек среднего возраста, активный, который занимается горными лыжами, серфингом, мотокроссом, чем угодно, с определенными проблемами, и говорит: «Мне это мешает жить». А человек обычно обращается, когда ему что-то действительно мешает – боль мешает, колено нестабильно, не может делать то, что привык. И когда мы все эти проблемы снимаем, очень сложно донести, что эти проблемы у тебя есть, и они глобально уже никуда не денутся. И тебе нужно поменять свое отношение к тем нагрузкам, которые ты привык выполнять, либо их уменьшить, либо их вообще убрать. Доказать это человеку порой бывает очень тяжело: «Доктор, я все понимаю, но я хочу». Ну что мы можем сделать? Занимайся, будут проблемы – придешь.

Алексей Трофимов:

Причины нужно устранять или хотя бы на них влиять, то есть если мы возвращаемся к наличию плоскостопия, измененный свод стопы меняет ось всей нижней конечности. Соответственно, если меняется ось, у нас меняется нагрузка, увеличивается нагрузка либо на внутренний мениск, либо на наружный мениск. Это искривляет ноги, создает вальгусную деформацию, Х-образную, либо варусную деформацию. Меняется нагрузка на коленный сустав, и происходит излишнее давление на суставные поверхности.

По ЛФК у нас две основные задачи – это мобилизировать сустав, то есть улучшить там кровоток, дать возможность нормально двигаться. И второй момент – это проработка по мышцам, потому что у людей развивается мышечный дисбаланс в связи с тем, что у них есть различные патологические позы, которые мы принимаем на работе, в машине, получается, с какой-то стороны мышцы больше развиты, с другой стороны мышцы меньше развиты. Нам нужно этот мышечный тонус привести к норме, то есть гипотонус усилить, гипертонус уменьшить. Приведя мышцы к балансировке, мы уже пытаемся стабилизировать с помощью них сустав и удержать его, не давать нагрузкам излишне травмировать суставную поверхность, хрящ. Если мы с помощью мышц можем это закрепить, эффект получается лучше, но если мы не устранили проблему, которая изначально была причиной, через некоторое время снова те мышцы, которые были в гипертонусе, снова начнут зажиматься, потому что все равно ось не сформирована.

Поэтому нужно комплексно подходить и с помощью физиотерапии и лечебной физкультуры заниматься, другими методами пользоваться. Например, при плоскостопии это подбор и ношение индивидуальных стелек, которые смогут хоть как-то влиять на правильную опору.

Александр Потехин:

Многие думают: плоскостопие – при чем тут сустав? Пример не очень к остеоартрозу подходит, но тем не менее. Обращается человек с жалобами на боли в правом колене, или он травмирует правое или левое колено. А если задуматься – а почему именно правое у него, а у нее почему-то левая? Причина все равно есть, как правило, здесь еще нужно вспомнить о такой проблеме, как сколиотическая деформация, то же плоскостопие, одна нога длиннее, другая короче. Какой сустав будет нести большую нагрузку? На более удлиненной конечности, на нее просто опора будет больше, она будет работать постоянно в режиме перегруза. Это еще одна причина задуматься о тех же супинаторах, выравнивании длины конечностей, выравнивании таза, потому что все это очень сильно связано. Всегда мы рассматриваем как единое целое, нельзя рассматривать отдельно коленный сустав, надо всегда рассматривать всю конечность.

Тамара Барковская:

Основное – выявить и заниматься первопричиной, а дальше выстраивать комплекс мероприятий.

Александр Потехин:

С выполнением последующих рекомендаций.

Алексей Трофимов:

Так что даже если у вас нет еще болей в суставах, но вы замечаете, что у вас стирается один кроссовок больше, чем другой, на пятке, или пришивать приходится одну штанину, либо зажевывает, это не клиническая симптоматика, но все-таки…

Александр Потехин:

Самый банальный признак, что надо об этом задуматься, это ощущение усталости в икроножных мышцах к вечеру, значит, проблемы уже есть, и они потихонечку будут нарастать.

Тамара Барковская:

А так как обладателями таких проблем, как сколиоз или проблемы со ступами являются более 80 процентов населения, то обращать на такие казалось бы незначимые моменты нужно всем. Мы говорим о ЛФК, мне кажется, что в головах людей это такое обширное понятие. Та ЛФК, которую вы практикуете со своими пациентами, что туда входит, как это выглядит? Я знаю, что в Вашем случае это высококлассное оборудование.

Алексей Трофимов:

Мы совмещаем сразу несколько методик. Подход лечебной физкультуры – это комплекс.

Алексей Трофимов:

С детства все знают ЛФК, а что это такое?

Алексей Трофимов:

Это немного творчество, потому что грамотный инструктор должен обладать умением сочетать нагрузки так, чтобы, во-первых, пациенту приносило пользу, во-вторых, не перегружал, в-третьих, чтобы пациенту было интересно, в-четвертых, чтобы всегда был стимул туда приходить или заниматься самостоятельно.

Тамара Барковская:

Какая частота, что задействуется в этом цикле упражнений?

Алексей Трофимов:

Регулярность должна быть как минимум три раза в неделю, это если мы говорим об индивидуальных занятиях. На примере нашего центра, это три раза в неделю. Практически всегда занятия должны быть индивидуальными, потому что если тренировка не персональная, если это выходит на групповой уровень, там пять-шесть человек, мы не можем рассеять внимание одного тренера на всех этих людей и заняться проработкой проблем каждого из них, в любом случае либо мы занимаемся качеством, либо количеством.

Александр Потехин:

А проблемы у всех будут разные, то есть два остеоартроза абсолютным похожими никогда не бывают, поэтому с этим пациентом мы занимаемся так, а с этим надо заниматься совершенно по-другому.

Тамара Барковская:

То есть индивидуальный тренер ЛФК – это очень значимо?

Алексей Трофимов:

Это очень значимый фактор. Пришел человек в зал с определенной проблемой, начинает с ним инструктор-методист заниматься. На каждое следующее занятие он уже будет приходить в неком другом качестве, что-то же меняться должно. Соответственно, инструктору надо четко понимать, где добавить, а где надо остановиться, чтобы не перегрузить, тут вилка получается.

Алексей Трофимов:

Сначала человек приходит с тем же самым миотоническим синдромом, ему нужно эти мышцы как-то размять и растянуть, снять этот гипертонус. Если мы будем сразу давать ему силовые нагрузки, они приведут к тому, что мы обострим, ни к чему хорошему это не приведет.

Тамара Барковская:

Каждому формируется свой комплекс.

Алексей Трофимов:

Да, и этот комплекс должен быть в любом случае постоянно динамическим, то есть если на данный момент пациент не может выполнять эту нагрузку, не нужно ему давать эту нагрузку. Поэтому я говорю, что инструктор должен думать головой и отталкиваться от состояния пациента.

Александр Потехин:

Предположим, пришли Вы в зал, с Вами поработали, Вас перегрузили, Вам стало хуже после занятий, с большой охотой Вы пойдете туда в следующий раз?

Тамара Барковская:

Нет, конечно.

Александр Потехин:

Вот и все.

Тамара Барковская:

Я предлагаю остановиться на локальной терапии, которая применяется, которую Вы упомянули, в чем она заключается? Сейчас очень модно использовать гиалуроновую кислоту, в том числе в лечении суставов. Разъясните, как этим пользоваться, насколько это показано, для чего это необходимо и как не запутаться пациенту в этом мире предложений медицинских услуг, потому что всего действительно очень много в современной медицине, а хочется не потерять, а получить результат. Как быть обывателю, как разбираться во всем этом?

Александр Потехин:

Локальная терапия стала популярна лет 15 назад. На данном этапе очень популярный метод, препаратов очень много, они отличаются не только производителем, но и ценой, и по своему качественному составу. Я это применяю в своей практике, но пациент обязательно должен понимать следующее, что гиалуроновая кислота сама по себе хрящ не восстанавливает, препарат работает в условиях одного отдельно взятого сустава, поэтому общего действия на организм не бывает.

Что гиалуроновая кислота делает в суставе? Задача гиалуроновой кислоты – притягивать в те ткани, куда она введена, молекулярную воду. Гиалуроновая кислота попадает в сустав, ее задача на хрящ притянуть определенное количество воды.

Тамара Барковская:

Это некий катализатор увлажнения.

Александр Потехин:

Совершенно верно. Таким образом увлажняя хрящ, увлажняя структуру сустава, придаем за счет этого большую эластичность и таким образом предотвращаем их дальнейшее разрушение. Иногда вопросы бывают: а мы на это не подсядем?

Тамара Барковская:

Люди боятся некой зависимости.

Александр Потехин:

Это не наркотик. Препарат свое дело сделал в суставе и ушел. В среднем это раз в год, но если на то есть показания, потому что есть пациенты, которых и два, и более лет ничего не беспокоит, их все устраивает. А в целом препараты очень хорошие, они очень хорошо работают, и действительно это протективное воздействие на сустав, это защита хряща. На самых поздних стадиях артроза я не очень вижу смысл введения этих препаратов, потому что если хряща нет, утрачивается точка приложения для воздействия препарата, ну не на что ему просто воздействовать. Эффект может и будет, но он будет невыраженный и, как правило, непродолжительный. Но можно.

Алексей Трофимов:

В большинстве случаев это уже эндопротезирование сустава, то есть там уже оперативное вмешательство практически всегда необходимо производить, и дальше уже восстанавливать человека после проведения этого вмешательства. Если у человека в 35 лет беспокоит сустав, и он задает вопрос нужно ли его менять, лучше его пока не менять.

Тамара Барковская:

Все зависит от того, в каком состоянии находится точка приложения. Если мы можем применять консервативные методы, то они применяются. Если уже задача состоит в том, чтобы радикальные меры применять, то их нужно оперативно применять. И вся наша сегодняшняя беседа выстроена на том, чтобы не допустить и не дойти до стадии эндопротезирования, чтобы сохранить максимально собственные ткани, собственную работоспособность суставов. И здесь важно обращать внимание на самые первые симптомы. Время пролетело, я предлагаю резюмировать все вышесказанное. Ваши краткие и лаконичные пожелания и пару слов о хондропротекторах, насколько я знаю, они фактически не эффективны, давайте развеем это утверждение.

Александр Потехин:

Куча мнений существует по этому поводу, я к хондропротекторам отношусь спокойно, отношу их больше к БАДам. Многие со мной не согласны, и все равно многие считают, что все равно смысл есть, что длительный прием оправдан, что статистически артрозов развивается меньше. Вполне возможно.

Тамара Барковская:

У меня есть данные мирового сообщества, которые подтверждают, что фактически хондропротекторы либо не окажут никакого воздействия…

Алексей Трофимов:

Профилактика должна быть достаточно большой.

Александр Потехин:

Я индифферентно отношусь к этой терапии.

Тамара Барковская:

То есть значимого эффекта нет.

Алексей Трофимов:

Лучшая дозированно заниматься физическими нагрузками.

Тамара Барковская:

Уважаемые зрители и слушатели, применяйте эффективные методы лечения, следите за своими суставами, всего вам доброго, до встречи в эфире. С вами были Александр Владимирович Потехин и Алексей Константинович Трофимов – специалисты клиники реабилитации клиники в Хамовниках. Всего доброго.