Коммуникативная компетентность

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья! Мы снова в эфире в нашей уютной, небольшой студии на радио Mediametrics, продолжаем серию передач, посвященных нейрохирургии. Но сегодняшний эфир не совсем напрямую посвящен нейрохирургии, в большой части медицине, причем не только медицине, а именно навыкам общения врача и пациента. Сейчас эта тема довольно остро стоит, в СМИ и в литературе мы чаще встречаем сюжеты о том, что есть некое недопонимание между врачом и пациентом. Прошлый эфир был посвящен нейропсихологии, где мы обсуждали, как сообщать пациенту, как ему жить дальше с плохим диагнозом, у нас в гостях был онкопсихолог. Сегодняшняя передача, надеюсь, будет более позитивная в некотором аспекте, потому что мы хотим обсудить навыки коммуникативного общения. У нас в гостях прекрасный доктор, причем не только доктор, но и специалист, которая раньше занималась паллиативным лечением, а сейчас руководит той организацией, которая помогает врачам и пациентам найти общий язык. Скажу, что эта встреча не случайная, все шло одно к одному. Я прочитал книгу по этой теме, которая меня заинтересовала, потому увидел, что Вы являетесь редактором, потом я узнал, что у нас с Вами есть общие знакомые, вот и вышел на Вас. Очень рад, что Вы гость нашей студии. Давайте объясним, что такое «коммуникативная компетентность»?

Анна Сонькина-Дорман:

Это группа компетенций, то есть умений, которыми может или должен обладать врач, для того чтобы эффективно делать свою работу. Во всем мире считается, что основные компетенции, на которых строится врачебная, это медицинские клинические знания и клиническое мышление, это мануальные навыки. Коммуникативные навыки – один из трех китов, на которых зиждется успешная клиническая практика. Поэтому это про умелое взаимодействие с пациентом, чтобы помощь была максимально эффективной.

Андрей Реутов:

Для меня этот термин относительно новый. Нас этому, к сожалению, не учили. В некоторой мере это зависит от воспитания врача, от его характера. Но специальные курсы мы не проходили. Каждый врач на основании своего опыта и определенной ситуации находил тот или иной путь. Вы врач-педиатр, расскажите свой путь. Как получилось так, что Вы занимаетесь именно этим?

Анна Сонькина-Дорман:

Получилось случайно, и не имеет никакого отношения к тому, что сейчас это модная тема, и она вводится в аккредитацию, я к этому не имею никакого отношения. Для меня произошло так: я очень рано в своей карьере заинтересовалась паллиативной медициной, паллиативной помощью и училась этому за рубежом. Мне повезло попасть в такой момент, когда были люди, которые хотели кого-нибудь отправить учиться этому направлению медицины. У меня было много коротких стажировок, мастер-классов, поездок. Самое главное, я проходила 2 года очно-заочный, постдипломный Diploma in Palliative Medicine (диплом по паллиативной медицине) в Кардиффском университете. Я выбрала Кардифф, потому что эта программа была самая авторитетная в мире по детской паллиативной медицине, а я заканчивала педфак, и мне было это интересно. Это была потрясающая программа, 2 года невероятного обучения. Ничего похожего по качеству на то, как нас учили в России.

Большой частью этой программы было Communication Skills. Учитывая, что это уже паллиативный диплом, это был Advance Communication Skills. То есть все, кто учились со мной, в основном британцы, уже изучали, тренировались, сдавали экзамены, когда получали медицинский диплом. Для них это был как дополнительный, про самые трудные вещи в паллиативе, как сообщение плохих новостей, работа с отрицанием, когда пациент отрицает правду о своем заболевании, работа с заговором молчания, когда родственники вовлекают вас в сговор, чтобы скрывать правду от пациента. Там была программа по сугубо сложным паллиативным ситуациям, общение с пациентом в депрессии. Несмотря на то, что это был advance, а у меня не было первичного, но все равно очень полезно для меня.

Мне очень понравился формат, как это происходило. Меня поразило то, как для всех этот формат привычен, а я первый раз в своей жизни в таком участвую. Это правда было очень эффективно. Я тогда работала в детской паллиативной помощи, было заметно, что я знаю, как подступиться к трудному разговору, меня стали звать на помощь: надо сообщить об инкурабельности, ты вроде училась, умеешь, у тебя хорошо получается. Я сначала осознала пользу этих навыков именно как клиницист. Только потом окружающие меня коллеги стали просить: мы тоже хотим так научиться, научи нас, покажи нам. Я думаю, ну как, это довольно сложно. Что-то меня дернуло, и я стала искать training channels Communication Skills. Нашла ту ассоциацию, которая сейчас меня приютила и стала профессиональной семьей, которая поддерживает преподавателей во всем мире, чтобы наилучшим образом учить врачей и медицинских околоврачебных специалистов, как максимально эффективно общаться с пациентами. Целая ассоциацию по этому предмету, очень серьезная и при этом очень открытая и дружелюбная. И я стала этим заниматься, меня увлекло, стало получаться. Только потом я узнала, что это, оказывается, модно в России. Только ленивый не призвал в свою клинику какого-то тренера, который пришел из продаж. Я даже не знала, что такое существует, честно говоря. Мой путь был такой: паллиативная медицина, когда ты учишься на Западе, ты обязательно учишься с симулированными пациентами в ролевых играх вести тяжелые разговоры. Я это делаю, и это здорово! Вокруг меня люди, которые тоже хотят научиться. Я ищу возможности, узнаю, что этому можно учить, и только потом нахожу себя среди неоднозначного поля. Такая история.

Андрей Реутов:

Сколько людей было в Вашей команде, когда Вы туда поехали?

Анна Сонькина-Дорман:

Был фонд «Подари жизнь», еще была жива Галя Чаликова, которая сказала: «Ой, нам так надо уже что-нибудь в направлении паллиативной помощи сделать». Это был 2009 год. Я работала в хосписе, нас познакомила Вера Васильевна Миллионщикова, тоже еще тогда живая. Вера Васильевна говорит: «Вот смотри, Аня – сумасшедшая девочка, еще даже толком педиатром не стала, а хочет заниматься детской паллиативной медициной». Галя сказала: «Наконец-то мы нашли того психа. У тебя английский хороший?» Я говорю: «У меня английский свободный». – «Все, поедешь, найди куда, мы тебя отправим». Я говорю: «Я нашла».

Андрей Реутов:

Как обстоят дела за рубежом? Это обязательная система образования, это дополнительные курсы, когда доктор прошел резидентуру, и думает: дай-ка я пройду еще это? Либо без этого не допускают к практике?

Анна Сонькина-Дорман:

Все, кто вместе со мной оказался на дипломе в Кардиффе, так или иначе этому учились уже много. 20 лет по всему миру внедряются обязательные занятия в программы ВУЗов. Сначала в разных местах это появлялось, как отдельный предмет. Очень скоро стало понятно, что это плохо работает. Студенты учились у настоящих врачей, которые в белых халатах, которые только что из операционной и говорят: «Смотри и делай, как я». Потом милые, в свитерочках чаще всего, семейные доктора в классах, которые им говорят: «Делай иначе». Студенты, конечно же, выбирали ту модель, которую они видели в настоящей среде. Из чего сделали вывод, что это совершенно не работает. Надо это внедрять параллельно с клиническими навыками.

Сейчас все программы в мире стараются преобразоваться в формат, когда вы рано изучили пропедевтику, что надо узнать у пациента, чтобы поставить диагноз. Тут же показали им: «Смотрите, это то, что вам надо узнать, а сейчас мы вам покажем, как максимально эффективно это узнать». Потом пошли клинические циклы, пошла неврология. Вы сейчас изучаете эпилепсию? Вот, пожалуйста, у нас занятие. Ты выучил, что надо объяснить пациенту про эпилепсию, а теперь ты тренируешься, как это эффективнее всего доносить. Это так же, как должна преподаваться доказательная медицина и этика. Это не должно быть отдельными предметами, это должно быть вплетено, потому что это часть ежедневной клинической практики. Трудно реализовать технически, потому что до сих пор во всем мире многие преподаватели клинических дисциплин еще сами не учились этим вещам. Они еще взаимодействуют с пациентами в не самой эффективной манере. Разные страны и разные университеты по-разному к этому подходят, это интересно наблюдать.

Андрей Реутов:

Вы этим занимаетесь на протяжении нескольких лет. Из того, что Вы видите в Российской Федерации, дело сдвинулось с мертвой точки? Есть какие-то подвижки, чтобы не стандарт, а как опция во время обучения, либо врач в свое нерабочее время сходит на курсы, послушает и поучится?

Анна Сонькина-Дорман:

Есть несколько успешных историй внедрения на вузовском этапе такого рода обучения. Есть один конкретный университет, где сделан такой центр, где с 1-ого курса это вплетено в программу, это потрясающе круто. В отдельно взятом университете возник человек, которому это стало интересно, и он это сделал. Сейчас происходит кое-что другое. Как и с паллиативной помощью, с этой темой произошла печальная история. Когда мы начинаем говорить в сообществе, что это важно и круто, такое ощущение, что мы в какой-то момент достигаем порога шума, и влиятельные люди решили: о, а ведь это тема, в которую надо вбабахать, на 20 лет расписать сначала исследование, это тема, которой мы сейчас сможем быстренько залатать какие-нибудь дыры. К сожалению, эта тема попала туда. Сейчас вводится аккредитация. Это очень печально, потому что это делается слишком быстро и поэтому некачественно. Я в этом участвовала вначале, потом сказала: «Нет, я не могу участвовать в этом. Это полная профанация».

Делается это для того, чтобы был обязательный экзамен по навыкам общения, представляете, и это еще разом по всей стране. Когда рассказываю своим коллегам в ассоциации, они говорят: «Ничего себе». В Бельгии 10 лет университеты сами по себе что-то делали, прежде чем собрались за одним столом, и думали: кто что делает, может быть, как-нибудь это унифицируем. А мы: давайте сразу на всю страну, во все ВУЗы одинаково введем, для того чтобы потом сказать: а теперь нам надо этому учить. Кто будет это делать? Кого могут заставить преподавать навыки общения? Если начать представлять себе, то становится очень грустно. Это будут неудачники, преподаватели, которые не нашли себя нигде. Я могла бы Вас, если бы была ректором ВУЗа, где Вы пропадаете нейрохирургию, уговорить заполнить эту брешь? Нет, конечно. Это будет делать тот, кто не особо нужен для других важных дел. Поэтому нас сейчас ждет большой период профанаций.

В паллиативной помощи я уже привыкла свыкаться с этими вещами, понимаю, что у нас свой особый путь. Моя надежда на то, что наши студенты – это все-таки молодые люди с широким кругозором. Уже появляются сообщения от студентов, которые прошли аккредитацию в пилотном режиме, они говорят: «Что это было, что это за ерунда?» То есть надежда на то, что студенты и выпускники создадут спрос на то, что ребята, это важная тема, но как вы нам преподаете, оцениваете, увольте. Да, мне все говорят: «Ты мечтаешь, эти вещи никогда у нас не оказываются решающими». Но это единственная вещь, на которую мы можем рассчитывать: на формирование нормального запроса в обществе и в профессиональном сообществе на качественно медицинское образование.

Андрей Реутов:

Вы были врач-педиатр, как владение этими навыками помогло в Вашей практике? Мы обсуждаем, что это хорошо. Расскажите, почему это хорошо, а потом обсудим плюсы и минусы для врача и для пациента.

Анна Сонькина-Дорман:

Я получила определенную известность в кругах мам и пап маленьких детей, не поверите, приходили и говорили: «Нам сказали, что Вы главный вакцинатор всея Руси».

Андрей Реутов:

Разве это не так?

Анна Сонькина-Дорман:

Нет, это совсем не так. Все наши друзья, которые сомневались и боялись, сказали, что после разговора с Вами им стало гораздо понятнее и спокойнее. Почему я не главный вакцинатор всея Руси? На каком курсе вакцинация? Это для меня была самая скучная тема, я помню, что надо было выбрать электив, и вакцинация была для меня: как можно этим заниматься, что за скука, эта статистика, большие цифры. Кому-то это интересно, сделал и пошел дальше. Оказалось, что у меня целые дни приема, где все пришли проконсультироваться по поводу вакцинации: «Потому что нам наши друзья сказали, что после Вас наконец-то им стало понятнее, и они смогли принять решение». Это не сделало мою жизнь веселее, потому что мне скучно заниматься вакцинацией, мне гораздо интереснее заниматься паллиативной помощью. Это навыки консультирования, а не потому, что я знаю про вакцинацию больше, чем другие. А про то, как выстроить разговор, как найти взаимопонимание, как собрать информацию, как дать информацию, чтобы на выходе вместе договориться о чем-то, и чтобы все были довольны.

Андрей Реутов:

Мы понимаем, что навыки общения пациента с врачом важны, во многом это помогает избежать конфликтной ситуации, найти взаимопонимание. Если мы берем такую чащу весов: кому это важнее – пациенту или врачу?

Анна Сонькина-Дорман:

Это очень сложный вопрос, я не могу на него ответить. Есть масса свидетельств того, как много пользы получают пациенты. Есть масса свидетельств того, какую пользу получают врачи. Если бы врачи не получали пользу от этого, честно говоря, это не было бы так развито во всем мире, как оно развито. Чтобы пациентам было хорошо, для врача недостаточно мотивации. Я даже не говорю, что это плохо, это нормально.

Что врачу важно? Чтобы был качественный результат оказания медицинской помощи. Мы учились, продолжаем учиться, стараемся, вкладываемся, ночами не спим для чего? Чтобы наша работа приносила результат, мы от этого кайфуем. Вы наверняка кайфуете от того, что человек выздоровел и ушел на своих ногах. Я, как паллиативщик, кайфую от того, что ребенок прижимался к папе и никого к себе не подпускал, ты ему наладил обезболивание, он сидит и улыбается, хлопает глазками. Наш кайф – это клинический результат. Кому лучше от того, что результат лучше – врачу или пациенту? Не совсем корректно так вопрос ставить?

Андрей Реутов:

Наверное, так. Я от Вас услышал то, что хотел услышать, что нужно не только пациенту.

Анна Сонькина-Дорман:

Это не для того, чтобы пациенту было приятно.

Андрей Реутов:

Я распечатал страницу из книги, которую Вы редактировали: «Исследование проведено, что врач перебивает пациента через 18 секунд после разговора. В целом 94 случая перебивания заканчивались тем, что слово окончательно брал врач». Тут складывается впечатление, что врач должен сидеть, слушать, кивать головой.

Анна Сонькина-Дорман:

И то, что нельзя перебивать пациента, потому что ему это неприятно.

Андрей Реутов:

Нужно угодить пациенту?

Анна Сонькина-Дорман:

Стратегии делать что-то, чтобы угождать пациенту, мы видим очень много. Нальем всем чай, кофе, при малейшем недовольстве вернем деньги, у нас много каких-то попыток, чтобы пациент был доволен. Часто ли это заканчивается добром? Люди так и не получают качественной медицинской помощи и уже готовы бросить вам в лицо очередную чашку кофе, потому что он не за кофе к вам пришел и не за улыбками, не за красивыми костюмами. Чего люди хотят, когда они обращаются за медицинской помощью? Они хотят участвовать, понимать, что происходит, они хотят помощи в принятии решений, чтобы было сделано то, на что они согласны, что принесет им пользу, чтобы при этом они понимали и соглашались, что это для них польза. Ты сделал ему приятно, но при этом ты ему что-то отрезал, не спросив его, согласен он на это или нет.

Хороший пример с перебиванием. Дело не в том, что когда перебиваешь человека, человеку обидно, ни в коем случае нельзя обижать пациента, потому что он тебе платит, не в этом дело. Когда ты приходишь к врачу, как пациент, ты хочешь рассказать о своей проблеме. Причем, как ты о ней рассказываешь – это целая область изучения. Но ты совершенно точно о ней не рассказываешь, как врач хотел бы услышать от тебя о твоей проблеме. Врач хотел бы услышать от тебя клиническую задачу. К чему врач привык? К клинической задачке, а главное жалобы, дополнительные жалобы, анамнез. А пациент не так рассказывает. Можно пытаться учить пациентов рассказывать так, но это дело гиблое. Поэтому ты думаешь: «Сейчас я расскажу». Даже когда ты сам врач и приходишь к другому врачу с какой-то проблемой, ты не выдаешь ему клиническую задачу, ты говоришь: «Знаешь, друг, у меня головные боли, с чего бы мне начать?» Ты настроился рассказать какую-то историю, у тебя есть кусок информации, а когда тебя перебили, ты не смог закончить. Дело не в том, что меня обижает, что я не смогла закончить, а в том, что я недорассказала эту историю, вы недополучили, а я получила сигнал: лучше отвечай на четко заданные вопросы. К чему это приводит? К тому, что вам кажется, что вы взяли контроль и получаете только ту информацию, которая вам нужна. На самом деле, вы получаете гораздо меньше информации, чем если бы вы дали мне закончить. Потому что, как показывает исследование, я закончу в пределах минуты, может быть 2-ух.

Андрей Реутов:

Именно так, это меня впечатлило: никому не потребовалось больше 150 секунд.

Анна Сонькина-Дорман:

Если у вас хотя бы один такой пациент, то это незабываемо, когда человек говорит, говорит и не может остановиться. Но таких людей, которые без умолку, меньшинство. Посмотрите вокруг, это правда, надо быть определенного склада характера, чтобы больше 2-ух минут говорить без остановки.

Андрей Реутов:

Иногда кажется, что растянуто по времени, иногда кажется, что человек готов говорить вечность.

Анна Сонькина-Дорман:

Очень яркие случаи врезаются в память. Это чувство паники от того, как мне это остановить, как мне это куда-нибудь направить. Я начинаю пытаться направлять такого человека, и это его еще больше заводит. Ты ему говоришь: «Давайте по существу, когда это началось?» И он: «Я как раз сейчас и думаю, вспоминаю, была весна такого-то года, помните, тогда еще были выборы, Вы ходили тогда?» Лучше не становится. Но большинство людей уложатся в короткое время. Зачем 18 секунд вам пишут в учебнике? Важно понимать, что вам становится некомфортно раньше, чем человек закончил, то есть мы подождем, когда он закончит, это не будет долго, зато мы получим больше информации. И раз за разом люди замечают, возвращаются к нам и говорят: «Правда». Потому что когда ты начал рассказывать – вот моя шея, вот голова, вот мои таблетки, у тебя была какая-то мысль, которая чем-то заканчивается, и ты к ней ведешь. Я часто курсантам говорю: «Попробуйте, когда в следующий раз пойдете к врачу, встать перед зеркалом с секундомером и отрепетировать все, что вы хотите сказать и считаете важным за 18 секунд. Посмотрите, насколько это реалистично». Дальше встает вопрос: все, что вы хотите, как пациент, сказать, может быть, это не то, что врачу важно услышать.

Если возвращаться к тому, как я всех уговаривала делать прививки, то огромная часть того, чтобы мирно общаться с пациентом и находить взаимопонимание, это узнать, что он сам думает, чего боится и чего ожидает. Не только факты, которые он может тебе обозначить – как сильно у него болит, что он принимал, но и как он относится к своему состоянию. Это потрясающе мощный способ избежать множества противоречий, недопониманий. «Что Вы сами думаете о вакцинации?» – «Я боюсь, что у моего ребенка будет аутизм, потому что я видела то-то и то-то, и мне муж тоже говорит, и у соседки было, и у еще одной подружки кое-что было, и ребенок престал ходить, и вообще кори нет, столбняк уже пропал, а вакциной от папилломы человека нас хотят уничтожить французы». Если ты услышал это, дал возможность человеку сказать, что он сам думает, показал ему, что ты уважаешь его старание иметь собственное мнение, он имеет право заблуждаться, ты говоришь: «Можно, я Вам свое мнение на это скажу, и может быть Ваше мнение изменится». По сути, тебе пациент выдал только половину информации, и доверие его к тебе будет максимум половинное. Условно, я приду и скажу: «У меня головные боли». Или я приду и скажу Вам: «У меня головные боли и боюсь, что у меня опухоль». Разница? Гораздо эффективнее Вы со мной будете взаимодействовать, если Вы узнали не только, что у меня болит, но и что я про это думаю.

Андрей Реутов:

Я нейрохирург, и ко мне приходит пациент, у которого снимочки, на которых есть картинка. Очень хорошо, когда пациент рассказывает. Бывают такие пациенты, которые приходят, садятся молча, и у них история болезни, которая накопилась за 50 лет, особенно контингент, который прикреплен к нашей поликлинике: «Здравствуйте, присаживайтесь, что Вас беспокоит?» – «Читайте». Я понимаю, что мне достаточно посмотреть снимочки, и мне все ясно. Тут человек не cтолько не хочет рассказывать, он хочет, и это будет не 18 секунд, это будет не минута.

Анна Сонькина-Дорман:

Это такое провокационное: читайте, мне интересно, что Вы в этом вычитаете. Или такое: там все написано, мне неинтересно рассказывать. По сути, пациент говорит: «Я не знаю, что Вам нужно знать, но мне кажется, что все, что Вы хотите знать – там». Это вопрос повестки. Зачем пациент пришел, какой у него план в голове? Представьте 2-ух разных пациентов с одной и той же клинической ситуацией, у одного талмуд и у другого талмуд. Один пришел, а ему сказал кто-то другой: «Сходи к такому, мне нужно его мнение». У него собственной повестки нет никакой, он послушно пришел к Вам по поручению врача, жены. Говорит: «Читайте, у меня к Вам вопросов нет». Другой, с таким же талмудом, который думает: «Мне доктор Пупкин сказал, что надо делать операцию, а можно обойтись без, или мне лучше поехать в Германию, а говорят, что есть такой доктор, схожу-ка я к нему и спрошу, можно ли обойтись без операции, а если нельзя обойтись без операции, не лучше ли мне поехать в Германию?» То есть у него есть повестка. У него может быть опыт того, что он когда-нибудь к кому-нибудь приходил и говорил: «У меня есть сомнение, нужна ли мне операция». Ему на это ответили: «Вы врач, чтобы сомневаться». Или, может быть, дело в вопросе: «Что Вас беспокоит?» А его ничего не беспокоит, у него вопрос к Вам.

Андрей Реутов:

Согласен, вариантов много.

Анна Сонькина-Дорман:

Здесь вопрос в том, какие инструменты наиболее эффективны, какие действия наиболее эффективны, для того чтобы вскрыть эту повестку. Вы говорите: «Я вижу, что у Вас с собой документы, мы это обязательно посмотрим, я Вас слушаю, с чем Вы ко мне пришли». То есть в Вашем контексте «что Вас беспокоит» слишком закрытый вопрос для старта.

Андрей Реутов:

Вы знаете, я себя считаю довольно общительным, доброжелательным.

Анна Сонькина-Дорман:

Дело не в общительности и доброжелательности. Дело в том, чувствуете ли Вы разницу между открытым или более закрытым вопросом. Чувствуете разницу между: «Что Вас беспокоит?» – «В данный момент ничего». – «С чем Вы ко мне пришли?» – «Я хочу второе мнение».

Андрей Реутов:

Я уже научился задавать этот вопрос, поскольку книжку прочитал. По заграничному это звучит: «Проходите, пожалуйста, с чем Вы к нам пришли?»

Анна Сонькина-Дорман:

Или: «Я Вас слушаю, чем я могу Вам помочь, что Вы хотели обсудить сегодня?» Мы не привыкли это замечать, для нас это такое: надо с чего-то начать. Когда мы разбираем на курсах, последний раз была анестезиолог. Мы тренировали, как она начинает свои консультации перед операцией, когда накануне осмотр анестезиолога. Они с пациентом встречаются в первый раз, она спрашивает: «Как Ваше самочувствие?» На это получает: «Спасибо, ничего». А по сценарию это была пациентка, у которой были очень неприятные ощущения, и она не уверена, что это имеет отношение к ее операции, но хотела бы сказать, а вдруг это важно. Еще у нее были вопросы, связанные с анестезией. Но вопрос: «Как Ваше самочувствие сейчас?» А доктору кажется, что он таким образом запустил разговор. Я говорю: «Вы какую цель ставите этим «как самочувствие»?» Она говорит: «Я хочу ее немножко расположить к себе, показать, что я забочусь о пациентке, и как бы начать разговор». И мы видим, что функция расположить, проявить заботу – да, а функция узнать, что пациентку волнует, какие у нее есть тему для разговора – нет. Вот это о чем. Это не о дружелюбности или об общительности. Это про техники, если ты хочешь узнать, что пациент хочет сказать. Как должен звучать вопрос открыто-закрыто, это про время слушания, и многое-многое подобное. Например, сбор повестки, прежде чем начинать собирать подробную информацию про конкретные проблемы. Допустим: «Я Вас слушаю, что Вы хотели сегодня обсудить?» – «Возможность обойтись без операции». – «Это важный вопрос, что еще?» – «Есть боли, я думаю, связано это или нет с моим заболеванием?»

Андрей Реутов:

Теперь я начинаю раскрывать эту суть.

Анна Сонькина-Дорман:

Это про то, какие задачи у медицинской консультации. Некоторые курсы на Западе начинаются с того, что: «Напишите схему, когда у вас медицинская консультация происходит, какие задачи?» Выясняется, что вообще-то это не так очевидно, мы просто говорим, лишь бы говорить, а есть задачи. От задач зависит, какие действия будут более эффективны. Если сейчас задача узнать повестку, узнать, что пациент хочет обсудить. Допустим, у него 4 серьезные жалобы. Что мне эффективнее, услышать первую и начать в ней разбираться, когда, сколько, как сильно, не зная, сколько их еще, или сначала узнать, сколько их всего, представлять себе более полную картинку, а потом уже разбираться подробно? Гораздо эффективнее сначала собрать повестку. Задача: поставить диагноз.

Кстати, тоже очень интересно, что разные способы клинического мышления тоже больше всего сочетаются с разными способами расспроса. Если вы получаете информацию закрытыми, конкретными вопросами, то, к чему мы больше всего приучены, то работает индуктивное мышление. Если вы получаете информацию больше в режиме, когда пациент рассказывает, вы не тратите энергию на то, чтобы думать, какой вопрос задавать дальше, а просто воспринимаете эту историю. У вас более эффективно работает диагностическое мышление. Задав меньше вопросов и получив больше информации, эффективнее думаете. Потом задача дать информацию, опять же, не просто задача произнести вслух как можно больше вещей про заболевание и рекомендации.

Андрей Реутов:

Когда я сегодня собирался на эфир, думал, какие вопросы мне задать Вам, коллега, с кем я работаю, говорит: «Слушай, я тебе могу одно сказать: да, книжка – это хорошо. Если бы мне платили столько, сколько я заслуживаю, если бы любой врач Российской Федерации понимал, что у него дома детки счастливые, что не надо работать с утра до ночи, я бы с удовольствие улыбался всем и тратил бы время. Но у меня 15 минут на прием пациента, я за это денег не получаю, они забирают мою энергию». В чем плюсы для врача, так ли это на самом деле или нет?

Анна Сонькина-Дорман:

Не самое эффективное поведение врача на консультации вызвано не его обиженностью судьбой, не его выгоранием. Наибольшее количество неэффективных действий обусловлено клиническим мышлением и тем, как устроен наш медицинский мозг. Только это гораздо больше влияет, чем насколько вы удовлетворены своим рабочим местом. Потому что речь не о том, чтобы улыбаться пациенту, который тебе неприятен, а о том, чтобы в 15 минут наиболее эффективно сделать свою работу. Наиболее эффективно собрать информацию, дать информацию, принять решение вместе с пациентом, которое он будет готов дальше соблюдать и которому будет следовать в максимально короткое время. Получается, что ваш коллега говорит странную вещь: мне слишком мало платят, чтобы я хотел хорошо делать свою работу. Это, пожалуй, можно понять, но такому человеку я бы пожелала сменить работу. Зачем работать на работе, которую вы не хотите делать хорошо, назло тем, кто вам за нее мало платит?

Андрей Реутов:

Когда я прочитал книгу, пообщался с коллегами на эту тему. Я вижу, что у нас в кабинете сидит несколько человек, у каждого своя манера общения. Иногда со стороны мне кажется, кто-то что-то делает не так. Уверен, и они точно так же по отношению ко мне, что Андрей не так консультирует, слишком много улыбается, а это слишком грубо, слишком категоричный ответ. По сути, когда мы видим количество консультаций и количество операций, все распределяется равномерно. Как это получается, за счет чего, у каждого врача свои определенные пациенты?

Анна Сонькина-Дорман:

Потому что мы не знаем, особенно в конкретных учреждениях, в конкретных ситуациях в сегодняшней России, с той системой здравоохранения, которая у нас есть, что больше всего влияет на удовлетворенность и приверженность пациента. Мы просто этого не знаем. Это может быть и отбор на входе, все пациенты, кто пришли, уже исходно имеют какую-то готовность, они уже приняли решение. Мы этого не знаем.

Другое дело, что навыки общения – это то, что позволяет врачу, понимая, какие перед ним стоят задачи, эффективнее их решать. В итоге экономить силы, получать больше приверженных пациентов и меньше выгорать.

Андрей Реутов:

Скажите, пожалуйста, есть ли эталон врача? Я какую-то работу читал, когда пациентам с неврозами предложили выбрать, какого врача в этот момент они хотят видеть. Кому-то нравились умные, кому-то нравились сопереживающие, кто-то просто уравновешенного выбрал. Это зависело от стадии невроза, то есть в зависимости от стадии он выбирал?

Анна Сонькина-Дорман:

Нет, конечно. Сейчас те, кто аккредитацией просят очень печальную вещь, говорят: «Запишите нам видео, на котором будет представлен идеальный вариант, как студенту надо вести расспрос». Ничего более опасного и вредного для клинической медицины, чем это, наверное, нет. Потому что каждый конкретный навык делает какое-то свое дело. Но общение – процесс очень сложный и многокомпонентный, и всегда к одному и тому же результату можно прийти миллионом разных способов. Навыки ни в коем случае не отменяют, а подчеркивают индивидуальный стиль, темперамент. Потому что от этого тоже зависит банальное человеческое совпадение, его тоже никто не отменял, просто мы на это не можем влиять. Вы не можете изменить свою харизму. Вы не можете изменить свою улыбчивость, или даже Вы не можете изменить свою скорость речи. Но Вы можете изменить какие-то изменяемые вещи.

Андрей Реутов:

Я прочитал книгу, честно говоря, мне было сложно.

Анна Сонькина-Дорман:

Зря Вы ее читали, она не для того вышла, чтобы Вы ее читали.

Андрей Реутов:

Коллеги просили узнать, как это все происходит, то есть мы учимся по книжкам? Мне с трудом далась эта книга.

Анна Сонькина-Дорман:

Правильно, она написана не для практикующих врачей. Она написана как референс, что доказывает эффективность тех или иных навыков. Если кому-то надо доказать, что да, открытый вопрос эффективнее, чем закрытый в начале консультации. Что мы знаем из всяких педагогических исследований? К сожалению, никакие дидактические методы обучения не приводят к изменению поведения. Поведение меняется только в результате делания, получения обратной связи на это делание и повторного делания. Ровно, как с Вашими мануальными навыками, сколько бы Вы не смотрели, не читали книжек и не читали описание операций. Пока Вы не сделали, кто-то Вам не дал обратную связь, и Вы не делали еще и еще раз. Более того, если бы не было обратной связи, Вы не становились в этом лучше. Вам нужен взгляд со стороны, потому что делать и видеть, что ты делаешь одновременно, трудно, особенно, когда речь об общении, даже когда это просто руками. Поэтому эффективное обучение строится на этих вещах: на то, чтобы делать, получать обратную связь, на то, что ты делаешь и еще раз делать. Для этого у нас стимулированные пациенты, потому что реального пациента, к сожалению, нельзя попросить остановиться, пока мы дадим обратную связь, и нельзя попросить: можно отмотать на 2 минуты назад и попробовать то же самое и чуть-чуть по-другому. Симулированный пациент – это самое близкое, что на сегодняшний день мы умеем создавать, самое близкое к реальной практике, что позволяет тренироваться.

Андрей Реутов:

Обещаю, что буду тренироваться. Спасибо Вам огромное за эфир! Время пролетело стремительно. Дорогие друзья, до новых встреч в эфире. Всего доброго! До свидания!