Профилактика ишемического инсульта

Андрей Реутов:

Продолжаем цикл передач, посвящённых нейрохирургии и болезням, которые связаны с головным мозгом. Сегодня у нас в гостях мой друг и коллега, руководитель отделения сосудистой хирургии Центральной клинической больницы Управления делами Президента, кремлевской больницы Калинин Андрей Анатольевич. Андрей Анатольевич возглавляет отделение, которое занимается сосудистой патологией. Причём, насколько я знаю, не только артериальным спектром, но любыми видами сосудистой патологии: флебологии, артериальными проблемами. Сегодня мы поговорим на тему, которая касается именно проблем артериальных сосудов, в частности, инсульт. Мы поговорим об инсульте, о возможных методах профилактики страшного заболевания. Поверьте, это бич современности, по моим данным порядка 400 тысяч в год ежедневно заболевают инсультом, из них около 60 или 80 % составляет именно ишемический инсульт. Сегодня мы попытаемся поговорить максимально доступно для наших уважаемых зрителей, что такое инсульт, существуют ли реально методы профилактики. Зададим все наши вопросы нашему гостю.

Андрей Анатольевич, скажите, пожалуйста, на мой взгляд, из того, что я вижу, проблема очень актуальная такая. Мы постоянно слышим, это у нас на слуху: инсульт, инсульт. По некоторым данным он занимает второе место по частоте среди смертности в мире, инвалидизации. По вашему опыту, на самом деле это так, либо всё преувеличено? 

Андрей Калинин:

Действительно, это достаточно актуальная проблема. Частота инсультов достигает практически 80 %, особенно, если речь идёт об ишемических инсультах, 80 % именно ишемических инсультов, которые приводят к тяжёлой инвалидизации пациентов. После того, как происходит инсульт, треть пациентов умирают. Статистика достаточно тяжёлая, и необходимо прикладывать все возможные усилия, чтобы доводить до пациентов возможные профилактические процедуры, профилактику. Кроме того, треть пациентов, которые получают инсульт, в дальнейшем могут получить повторный инсульт, поэтому необходимо выявить возможные причины патологии. При подготовке к передаче мне бросились в глаза интересные данные: каждые 1,5 минуты в России человек получает инсульт. 

Андрей Реутов:

Я попытался себе это сейчас представить. Тяжело даже вообразить себе такое. 

Андрей Калинин:

Достаточно большая проблема, которая стоит наравне с онкологией, с инфарктами сердца. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, мы говорим обо всём населении, либо есть предрасположенность? Это болезнь пожилых, либо инсульты молодеют, кто чаще болеет – мужчины, женщины? Чтобы понимать примерно распределение. 

Андрей Калинин:

Я бы хотел подчеркнуть причину, возможную причину возникновения ишемических инсультов. Она достаточно разнообразная. Это и нарушение ритма сердца, которое приводит к образованию тромбов в полости сердца, они отскакивают из сердца и попадают в головной мозг, тем самым приводят к закупорке сосудов. Основная причина ишемического инсульта ― это закрытие сосуда неким компонентом: тромбом, либо атеросклеротической бляшкой. Атеросклероз сейчас является основной причиной возникновения ишемических инсультов. Атеросклероз - системное заболевание, приводящее к образованию, так называемых, наростов, или атеросклеротических бляшек внутри сосуда, и оно сейчас молодеет. Встречаются 36–40-летние пациенты, которые входят в группу риска по возникновению инфарктов, инсультов и так далее. Основную причину надо искать в атеросклерозе и профилактике атеросклероза. 

Андрей Реутов:

О консервативной профилактике мы можем поговорить чуть позже. Но, вы сказали, что это уже не болезнь пожилых, как мы считали, а может встречаться и в более ранней возрастной группе. В таком случае, если у человека произошёл инсульт, он попал в больницу, сделали исследование, начинают искать причину того, что произошло. Как пациенту, почему он вообще должен заподозрить, что у него есть высокая вероятность развития инсульта? Есть предвестники?

Андрей Калинин:

Я хотел бы подчеркнуть, в первую очередь, наследственный фактор. Пациентам надо обратить внимание на то, как жили или какие болезни были у их родителей, в первую очередь. Если у мамы или у папы были ранние проблемы с сердцем, с ногами, либо инсульты, то, конечно, эти люди входят в группу риска по возникновению инсульта. Это первый момент. Второй, конечно же ― образ жизни, который у нас сейчас имеется, приводит к возникновению раннего атеросклероза. Это стрессы, курение, возможное изменение образа жизни и качества продуктов, которые мы используем. Всё в совокупности приводит к раннему проявлению атеросклероза. 

Андрей Реутов:

Существует ли консервативная профилактическая терапия? Нужно ли пациенту, начиная с определённого возраста, принимать препараты, статины или ещё что-то, чтобы уменьшить возможные риски либо скорость образования? От чего зависит скорость формирования бляшек?

Андрей Калинин:

Лечение необходимо начинать только лишь после того, как подтверждены изменения в сосудах, в частности. Например, если у пациента по данным ультразвука выявляются значимые изменения в сосудах, либо пациенты перенесли уже инфаркты, им необходимо проводить консервативные мероприятия, направленные на стабилизацию или уменьшение прогрессирования атеросклеротических бляшек. В частности, применяются статины и параллельно назначаются препараты, которые разжижают кровь с тем, чтобы предупредить образование тромбов на шероховатой поверхности бляшки. То есть мероприятия необходимо проводить только лишь после подтверждённого диагноза. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, вы упомянули про УЗИ-диагностику, и мы с вами остановились на том, что диагноз должен быть подтверждён. Меня интересует, как пациент попадает к вам? Он приходит к вам и говорит: «Доктор, я боюсь, что у меня будет инсульт», либо должны быть предвестники, первые ласточки? У вас в клинике есть прекрасное отделение острого нарушения мозгового кровообращения, где есть неврологи, которые отслеживают таких пациентов. Как выстроен механизм?

Андрей Калинин:

Бывает, что пациенты, молодые особенно, обращаются: доктор, что мне нужно сделать, чтобы у меня инсульта не было? Конечно, мы направляем таких пациентов на ультразвуковое обследование. Но, самое основное, такой скрининг необходимо проводить даже на амбулаторном этапе специалистами разных специальностей – терапевтами, неврологами. В поликлинических условиях они могут поставить трубочку на сонную артерию, фонендоскоп, и услышать шум. Если шум есть, то, как правило, в 60–70 % случаев может быть сужение сонных артерий. Но, если шума нет, это не исключает, что... 

Андрей Реутов:

Тем не менее, есть неинвазивный метод уже на поликлиническом звене. 

Андрей Калинин:

Не надо бегать сразу и делать ультразвук. Хотя, сейчас в любой поликлинике, либо коммерческой структуре можно выполнить ультразвуковое обследование и подтвердить или исключить изменения в сонных артериях. Это первый шаг, который необходимо сделать, для того чтобы выявить изменения. При значимых поражениях вторым способом диагностики мы используем компьютерную томографию с контрастированием. Она считается золотым стандартом. 

Андрей Реутов:

Не МРТ. 

Андрей Калинин:

Не МРТ, именно мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием, которая позволяет дополнить ультразвуковые данные, протяжённый ли стеноз, тандемный ли стеноз. Тандемный ― значит имеющейся дальше в интракраниальных сегментах. То есть сосуды головного мозга обследуются также компьютерной томографией. Уже на основании двух методов исследования мы ставим показания к оперативному... 

Андрей Реутов:

То есть, мы делаем ультразвук и КТ?

Андрей Калинин:

Да. Ультразвук. Если мы выявили значимые изменения в брахиоцефальных артериях, которые кровоснабжают головной мозг, то вторым этапом проводится компьютерная томография с контрастированием. Иногда мы дополняем эти методы исследования магнитно-резонансной томографией головного мозга с тем, чтобы исключить немые очаги. 

Андрей Реутов:

Бывает, что ко мне приходит нейрохирургический пациент, с моей проблемой. Я спрашиваю: «Скажите, пожалуйста, вы чем-то серьёзным в жизни раньше болели?» Он говорит: «Нет. Был у меня микроинсульт, речь отнялась на какое-то время, рука онемела, потом всё прошло. Это микро, мне сказали». Может ли то, что он описывает, быть предвестником? 

Андрей Калинин:

Это, в первую очередь, должно настораживать не только пациентов, но и докторов. Само проявление инсульта в большинстве своём имеет предвестники, так называемые, транзиторные ишемические атаки. 

Андрей Реутов:

Это тот самый микроинсульт? 

Андрей Калинин:

Нет, это не микроинсульт. Если описывать эти две патологии, то инсультом считается стойкое, более 24 часов изменение в симптоматике. Транзиторные ишемические атаки - это изменения, которые характеризуются до 24 часов. Если они обратимы в течение 24 часов, то мы ведём речь о транзиторной ишемической атаке, которая позволяет нам проводить необходимые обследования в плане поиска причины патологии. Как правило, причина заключается в образовании нестабильной атеросклеротической бляшки. Она может фрагментироваться и попадать в сосуды головного мозга, вызывать приходящие нарушения мозгового кровообращения. 

Андрей Реутов:

Может быть, вопрос немножко глупый. Когда пациенты лежат у нас в отделении, у которых по каким-то причинам на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей сформировался тромб, мы ему делаем УЗИ, и нам наши сотрудники говорят: Андрей Александрович, срочно вызывайте коллег, сосудистых хирургов! У пациента флотирующий тромб, либо не флотирующий, в зависимости от того, насколько плотно он фиксирован к стенке. На что вы делаете упор во время диагностики артериальных сосудов, брахиоцефальных? Вы сделали УЗИ – есть ли показательные характеристики, есть ли флотация?

Андрей Калинин:

Безусловно, пример приблизительно схожий. Но, при варикозной болезни или при тромбозе глубоких вен речь идёт о венозной патологии, а мы сейчас говорим об артериальной. Но бывает образование тромба и в артериях; на шероховатых поверхностях атеросклеротической бляшки образуется тромб, который может отскакивать и также перекрывать сосуд и приводить к транзиторным ишемическим атакам, либо к инсульту. Мы в плане консервативного лечения упомянули о том, что проводится лечение статинами и препаратами, разжижающими кровь. Это своего рода профилактика тромбообразования на шероховатой поверхности атеросклеротической бляшки. Поэтому аналогия правильная.

Помимо тромба, сама по себе атеросклеротическая бляшка может быть очень рыхлой. Ультразвуковые данные, в том числе с данными, подтверждёнными компьютерной томографией, могут указывать на то, что бляшка очень опасная, эмбологенно опасная, риск её отрыва очень высокий. Если мы встречаем симптоматику, то нужно срочно предпринимать активные шаги в плане уже хирургического лечения. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, если речь касается интракраниальных проблем, если мы у пациента подозреваем мальформацию головного мозга либо аневризму, мы в обязательном порядке рекомендуем ему сделать прямую ангиографию. Это более инвазивное диагностическое мероприятие, когда мы заводим катетеры и непосредственно выполняем прямую ангиографию. Насколько она необходима при диагностике и уточнении показаний? Это рутинный метод диагностики, или вы отбираете по определённым критериям, кому нужно сделать исследование? 

Андрей Калинин:

До активного развития спиральной компьютерной томографии диагностику брахиоцефальных артерий, которые кровоснабжают головной мозг, дополняли прямой ангиографией. Сейчас метод прямой ангиографии отошёл на второй план. Компьютерная томография, во-первых, не такая инвазивная, не таит в себе определённый риск осложнений, как прямая ангиография, и дает больше информации в плане анатомических особенностей сосуда, в плане морфологии атеросклеротической бляшки. Поэтому вытеснила прямую ангиографию из резервов диагностики. 

Андрей Реутов:

Скажите, пожалуйста, мы говорили с вами о клинических стенозах, то есть показаниях к операции. Мы сделали компьютерную томограмму, сделали УЗИ, определили, что трубочка, которая питает головной мозг, сужена на определённое количество процентов. В каких случаях мы говорим пациенту о том, что вы – претендент на хирургическое вмешательство?

Андрей Калинин:

Здесь мы основываемся на двух показателях. Первое, это наличие симптомов, и второе ― процент сужения. 60 % является отправной точкой, когда мы ставим показание к операции, стоит ли обследовать больного дальше и так далее. При наличии симптомов. То есть, если мы имеем сужение сонной артерии от 60 до 70 % и наличие симптомов, о которых мы ранее сказали, то ставится показание к операции. Существуют асимптомные стенозы, когда пациента ничего не беспокоит, нет никакой общей неврологической симптоматики, и у него выявляется сужение сонной артерии 70 и выше процентов. Тогда мы тоже ставим показание к операции. То есть по степени сужения и по наличию симптомов.

Иногда при выявлении нестабильных атеросклеротических бляшек, особенно, если по описанию ультразвука имеется наличие подтекания под покрышку бляшки, если есть отслойка, либо гетерогенная бляшка с наличием очень высокого риска отрыва, но больного при этом ничего не беспокоит, то даже 60 %-ный и выше стеноз необходимо оперировать, потому что пациент входит в группу риска по развитию инсульта. Иногда можно выявить даже 60 %-ные стенозы при более тщательной беседе с пациентом, что у него в анамнезе случались преходящие нарушения мозгового кровообращения. В частности, надо делать упор на снижение зрения на один глаз, либо выпадение поля зрения на один глаз. Может быть, преходящие слабости в конечностях. Если это связано или совпадает с атеросклеротической бляшкой, именно с этой стороны, то здесь тоже необходимо сделать упор именно на это изменение. 

Андрей Реутов:

Мы разобрали стеноз в процентном соотношении. Нужно ли ещё дополнительное обследование? Сделали КТ, сделали УЗИ, увидели бляшку. Меня интересует именно нейровизуализация, насколько она нужна. 

Андрей Калинин:

Если стоит дилемма между оперировать пациента или не оперировать, особенно, если нет симптоматики, а имеется пограничный процент сужения от 60 до 70, мы выполняем магнитно-резонансную томографию головного мозга с тем, чтобы определить, есть ли наличие у пациента ишемически немых, так называемых, очагов, когда больной фактически переносил на ногах инсульт, микроинсульт, как раз о том, что вы говорили. Если очаги имеются на стороне бляшки, то здесь, конечно же, мы ставим вопрос об операции. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, по каким-то причинам пациент воздерживается от операции. Он пришёл к вам, вы с ним всё обсудили, сказали, что показания есть. Пациент отказался, он не готов, у него нет жалоб. Скажите, пожалуйста, каков риск инсульта при уже подтверждённом атеросклеротическом поражении брахицефальных артерий? 

Андрей Калинин:

Конечно, такие пациенты бывают крайне редко. Пациенты понимают, что это действительно катастрофа, риски и так далее. Тем не менее, приведу статистику. Как раз у пациентов при наличии значимого стеноза, тем более, если атеросклеротическая бляшка нестабильная, рыхлая, риски инсульта в течение первого года составляют порядка 30-40 %, то есть пациенты входят в серьёзную группу риска. 

Андрей Реутов:

Другой вариант. Вы поговорили с пациентом, всё ему объяснили. Пациент соглашается, что операция необходима, но возможны осложнения или противопоказания. В каких случаях вы вынуждены отказать пациенту? Существует сопутствующая патология, которая может остановить вас от выполнения операции? 

Андрей Калинин:

Конечно, мы ориентируемся на рекомендации, которые существуют на сегодняшний момент не только в России, но и за рубежом. Существуют возможные причины, по которым мы вынуждены пациентам отказать. Во-первых, это полное закрытие сосуда, его восстановление не подлежит хирургической коррекции, и поэтому таких пациентов мы не оперируем. Наличие тяжёлого неврологического дефицита, когда в головном мозге имеется огромный очаг, 3–4 см, является противопоказанием к проведению восстановления кровотока в зону очага. Почему, потому что можно получить геморрагический инсульт. То есть после пуска кровотока в эту зону она может превратиться в кровоизлияние. 

Андрей Реутов:

То, что мы называем гиперперфузия. 

Андрей Калинин:

Гиперперфузия. Этo жизнеугрожающе, может только навредить пациенту. Это основное, на что мы делаем упор. Поэтому мы всегда тесно сотрудничаем с неврологами, в первую очередь. Они оценивают неврологический дефицит, который можно ещё восстановить и который уже не следует восстанавливать, потому что эффект от проводимой операции может не то что улучшить – даже ухудшить ситуацию. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, я понимаю, что возраст - не болезнь, но каждый к определённым годам накапливает свой букет заболеваний. Ваши пациенты в пределах какого возраста? Какова средняя возрастная когорта, какие возрастные рекорды, примерно? 

Андрей Калинин:

Я хочу подчеркнуть своё наблюдение, это не только моё мнение, но и мнение моих коллег. Если человек перешагивает за 70–80-летний возраст, то, как правило, состояние его организма намного лучше, чем даже у 40–50-летнего пациента, который уже имеет инфаркт, инсульт и так далее. Здесь не возраст является показанием к операции, а состояние пациента. Приходят 85-летние мужчины, которые не в полном расцвете сил, но у них пышет тяга к жизни. У них имеется сужение сонных артерий, даже бывали 83–85-летние пациенты, которым мы делали операции, и они в дальнейшем хорошо себя чувствовали. Возраст, я подчёркиваю, не является противопоказанием, а именно состояние пациента. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, давайте, поговорим о хирургии. Я расскажу нашим уважаемым зрителям, что, хирургия сонных артерий, то, о чем мы говорим сегодня, не является чем-то новым. В принципе, хирургия на магистральных сосудах известна уже порядка, более 50 лет. Понятно, что она совершенствуется, уменьшается количество возможных осложнений. Чтобы вы понимали, что еще 200 лет назад в одном английском колледже хирургов уже был препарат с атеросклеротической бляшкой, которую в те года расценивали, как окостенение. То есть 200 лет назад уже люди, хирурги, знали о том, что есть такая проблема. Понятно, что методы совершенствуются.

Скажите, пожалуйста, что происходит во время операции? Какова цель операции? Получается, что мы убираем оттуда бляшку, или мы делаем анастомоз? В общих чертах. 

Андрей Калинин:

Мы имеем пациента, у которого уже подтвердили наличие сужения, оценены все риски и проведена подготовка к операции. Операция заключается в двух возможных методах. Это каротидная эндартерэктомия, то есть удаление атеросклеротической бляшки. Второй способ лечения, это эверсионная операция, когда после пережатия мы рассекаем артерию и удаляем атеросклеротическую бляшку. 

Каротидная хирургия началась в конце прошлого века. Нас учили, что необходимо сделать разрез практически по всей поверхности шеи, чтобы были визуализированы или выделены все...

Андрей Реутов:

Меньше разрез, меньше травматизация тканей. Послеоперационный период, по идее, должен протекать значительно проще за счёт уменьшения болевого синдрома. 

Андрей Калинин:

Тем самым мы минимизируем травму периферических нервов, которые проходят рядом с сосудом и в конце операции выполняем внутрикожные швы, которые сами рассасываются, то есть пациента не надо наблюдать в течение недели и снимать швы. Фактически, мы его выписываем на 2-3 день после операции. 

Андрей Реутов:

Скажите, пожалуйста, чисто технический момент. Я понимаю, что головной мозг долго не может прожить при пережатой артерии. В течение какого времени вы пережимаете сонную артерию, выполняете свои манипуляции, чтобы не навредить головному мозгу? 

Андрей Калинин:

Прежде чем выполнить пережатие, мы с помощью анестезиологов поднимаем артериальное давление на 30 % выше рабочих показаний, то есть вызываем гипертензию. Мы вводим препарат, который разжижает кровь, с тем, чтобы предупредить образование тромбов в месте пережитых сосудов. Фактически время именно пережатия колеблется от 10 до 20 минут. Также мы оцениваем ретроградный кровоток, обратный кровоток, который напрямую коррелирует, напрямую связан с кровоснабжением контрлатеральной стороны. То есть вторая сторона берет на себя кровоток в момент пережатия за счёт перетоков в головном мозге. Если этого не происходит, то мы на момент удаления бляшки ставим трубочку, временный шунт, который в конце операции удаляем. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, чисто технический момент. Разрезали артерию, выскоблили, удалили бляшку. Когда я оперирую головной мозг, я стараюсь как можно меньше устанавливать всяких инородных материалов. Если вам необходимо установить заплатку, возможно, расширить, – что используется? Существующие современные полисинтетические материалы, либо предпочитаете свои? 

Андрей Калинин:

В данный момент времени мы стараемся не использовать синтетические материалы. Методики позволяют выполнять удаление бляшки с помощью своих тканей. Мы отсекаем артерию, это называется метод эверсионной эндартерэктомии. То есть пересекается артерия полностью от устья, и, как чулок с ноги сползает, так же мы удаляем атеросклеротическую бляшку и вшиваем артерию снова уже после удаления бляшки, снова вшиваем её в просвет сонной артерии. Стараемся избегать. 

Андрей Реутов:

А почему? Это же современные методики. 

Андрей Калинин:

Современная методика в каротидной хирургии – именно избежать использования синтетики. Конечно, бывают случаи, когда, в частности, устанавливается временный шунт, и чтобы избежать сужения сонной артерии, в дальнейшем потом устанавливается заплатка из синтетического материала, политетрафторэтилена, ПТФЭ. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, я надеюсь, что наиболее частый вариант развития событий ― прооперировали, небольшой разрез, пациента выписали домой. Но, я думаю, что, как и в любой хирургии, простых операций не бывает. Возможны осложнения. Мне кажется, мы с вами должны поговорить о возможных осложнениях. Я уже услышал, в том числе от своих коллег ― синдром гиперперфузии: наша труба, питающая головной мозг, закупорена, убрали, кровоток улучшился, но привело к осложнениям. Есть ли, помимо этого осложнения, другие?

Андрей Калинин:

К сожалению, да, встречаются осложнения, связанные с гиперперфузией. То есть когда у пациента имелся критический стеноз, после его ликвидации кровь устремляется в головной мозг, возникают непредвиденные, казалось бы, ситуации. Но, благодаря тесной взаимосвязи с анестезиологами на момент пуска кровотока мы уменьшаем артериальное давление, блокируем гепарин, который ранее вводили, с тем, чтобы предупредить гиперперфузионный синдром и предупредить возможное кровоизлияние в головной мозг за счёт повышенного давления. Особенно это опасно у пожилых пациентов: склерозированные мелкие сосуды у них могут приводить к кровоизлияниям. Поэтому у пожилых пациентов стараются использовать именно этот вид операции. 

Андрей Реутов:

Выписали пациента, что вы ему сказали? «Живите долго и счастливо», либо «Нужно наблюдаться, нужно приходить к нам»? Нужна ли дальнейшая терапия, антикоагулянты?

Андрей Калинин:

Да, безусловно, мы своей операцией не лечим причину, мы лечим последствия. Образовалась бляшка, убрали, дальше человек живёт, обследуется и так далее. Конечно же, системное атеросклеротическое поражение затрагивает различные сосудистые бассейны, и всё лечение должно быть направлено на профилактику развития атеросклероза. Это, в первую очередь, препараты. Я бы даже сказал ― в первую очередь, образ жизни. Изменение образа жизни, я не буду много останавливаться: избегать стрессовых ситуаций, избегать жирной пищи, контролировать артериальное давление, при наличии сахарного диабета коррекция сахаров, а также курение. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, я помню, мы с вами обсуждали, вы постоянно приводите пример Японии. У них профилактика, они стараются меньше стрессовать, это тоже аспект. Они планируют, как минимум, все жить до 100 лет. 

Андрей Калинин:

На данный момент у них средняя продолжительность жизни 80 лет. Я считаю, что это благодаря, действительно, философии жизни: уменьшение стрессовых ситуаций, профилактика возможных осложнений. Они следят за своим здоровьем, профилактически обследуются, при наличии изменений моментально ликвидируют или проводят коррекцию. 

Андрей Реутов:

Ещё один момент, который мне очень запомнился. Ещё раз повторим, что атеросклероз – системное заболевание. Мне понравилось, что в диагностический алгоритм у нас входит мозг, сердце и ноги. Если есть атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей, то можно потерять ноги, но потерять головной мозг мы не можем. У меня ещё вопрос, не знаю, насколько он коварный. Бывает ли, что к вам пришёл пациент с поражением с двух сторон? Как быть в таком случае ― вы выполняете операцию одновременно с двух сторон? 

Андрей Калинин:

Конечно, встречаются такие пациенты. Одновременная коррекция не проводится ни у нас в России, ни за рубежом, просто уменьшают время между последовательными операциями. Показание к операции на той или иной стороне определяет А) наличие симптомов; Б) характер атеросклеротической бляшки. Это основные моменты, на которые мы делаем упор при выборе стороны. 

Андрей Реутов:

Андрей Анатольевич, наш эфир был очень интересным, мы максимально постарались раскрыть тему. Друзья, я напоминаю, что инсульт присутствует, количество возрастает. Поверьте, это не громкие слова, что мы с вами должны следить за собой, следить за здоровьем своих близких, заниматься профилактикой. Конечно, у нас есть прекрасные сосудистые хирурги, которые помогут нам в случае чего хирургически. Но, давайте всё-таки следить за собой, за своим здоровьем. Спасибо большое, что были сегодня с нами!