Репродуктивное здоровье мужчин и женщин
Репродуктология
Денис Остроушко:
Здравствуйте, в эфире Медиаметрикс, «ЗОЖ через молодежь». Это программа об общественном здоровье и здоровом образе жизни. Меня зовут Денис Остроушко, рядом мой соведущий Мирон Борисов – медиаволонтер всероссийского общественного движения «Волонтеры-медики».
Сегодня мы решили выбрать довольно интересную тему. Если честно, я бы никогда не подумал о том, что это актуальная проблема. Но несколько недель назад на саммите молодежи в Подмосковье «Лица» встретился с замечательным врачом, которая сегодня у нас в студии, и она настолько заразила меня темой репродуктивного здоровья, проблемой, которая действительно сейчас есть в обществе. Сегодня у нас в студии Екатерина Макарова – врач акушер-гинеколог, специалист по лечению бесплодия городской клинической больницы имени Ерамишанцева. Эта тема актуальна только по отношению к девушкам или к парням тоже?
Екатерина Макарова:
В этом вопросе важна осознанность и ответственность обоих партнеров, ответственность не только за свою жизнь, но и за жизнь будущего ребенка. К вопросу о планировании беременности необходимо отнестись со всей ответственностью, и это касается как мужа, так и жены. И вопрос планирования беременности, то есть предгравидарная подготовка, очень важна, потому что она снижает риск возникновения осложнений во время беременности, осложнений во время родов, послеродового периода, а также снижает риск рождения детей с врожденными пороками. Но весьма часто супружеские пары пренебрегают этим этапом планирования беременности. И мы часто сталкиваемся с женщинами на приеме, которые уже приходят с положительным тестом на беременность, минуя этот этап, хотя он очень важен.
Денис Остроушко:
Какие действия нужно выполнять в этот период?
Екатерина Макарова:
Озадачиться этим вопросом необходимо хотя бы за 3 месяца до планируемого зачатия. Мы рекомендуем пациентке оптимизировать образ жизни, нормализовать для начала хотя бы сон. Он должен быть не менее 7 – 8 часов в сутки. И спать необходимо ложиться не позднее 23 часов. Кроме всего прочего, за 3 месяца до планирования беременности необходимо отказаться от вредных привычек, табакокурения, в том числе и пассивного вдыхания, отказаться от употребления алкогольной продукции. Мужчины неправильно думают, что пиво не относится к алкогольной продукции. На самом деле, оно относится, и в нем содержится эстрагенсодержащий компонент, который определенным образом может отразиться на показателях спермограммы. И отказ от наркотических препаратов, если имеет место быть такая ситуация, то обратиться к соответствующему специалисту.
Не стоит полностью отказываться от активных физических нагрузок. Физические нагрузки должны быть умеренные на этапе планирования беременности, потому что периодически мы встречаемся с пациентками, которые почему-то решают заняться активно спортом именно во время беременности. То есть 20 лет они не вспоминали про спорт, а во время беременности они решают заняться им. Желательно это все за 3 месяца до зачатия.
Денис Остроушко:
3 месяца – это физиологически обосновано, или врачи просто придумали 3 месяца?
Екатерина Макарова:
Это оптимальный период, в который мы можем провести полное обследование и определить готовность организма родителей к зачатию, чтобы снизить процент осложнений в дальнейшем при вступлении в беременность и чтобы не возникло никаких проблем с зачатием и вынашиванием.
Денис Остроушко:
Это не только ЗОЖ, но и анализы в рамках этих 3 месяцев?
Екатерина Макарова:
Да. Еще бы я хотела сказать о нормализации индекса массы тела. И это касается не только женщины, но и мужчины. В рамках предгравидарной подготовки мы проводим мероприятия – это и диетотерапия, и физические нагрузки, и медикаментозные препараты, которые направлены на снижение индекса массы тела, если он избыточный, либо наоборот, на увеличение.
Теперь что касается вопроса анализов. Есть базовый комплекс анализов, который мы назначаем при посещении пациентки акушера-гинеколога. Туда входит клинический анализ крови. Хотела бы сделать акцент на оценку анемии, то есть железодефицитные состояния должны быть компенсированы еще на этапе предгравидарной подготовки. Проводим оценку группы крови, резус фактора. Мне часто задают вопросы: а надо ли что-то колоть, если женщина резус отрицательная, а муж резус положительный? На этапе планирования беременности никаких мероприятий проводить не нужно, в них нет необходимости. Но когда наступила беременность, мы должны оценивать титр антител и при отсутствии их вводить иммуноглобулин в сроке 28 недель. Кроме этого, в обязательном порядке оцениваем кровь на носительство вирусов гепатита, иммунодефицита человека. Также за 3 месяца до планируемого зачатия мы рекомендуем проводить вакцинацию против вируса краснухи, вируса кори.
Денис Остроушко:
И бесплатно? По ОМС?
Екатерина Макарова:
По полису ОМС это все возможно осуществить. Также важным аспектом являются инструментальные методы обследования, это и ультразвуковое исследование, мы оцениваем работу органов малого таза, и матку, и работу яичников, и эндометрий, и ультразвуковое исследование молочных желез. Если пациентка в возрастной категории старше 35 лет, то это уже маммография.
Мирон Борисов:
Часто мы можем слышать такую фразу, когда говорим о здоровом образе жизни: «Сейчас я буду жить в свое удовольствие, а не буду думать о будущем, а в дальнейшем, когда захочу спланировать семью, встану на путь истинный, брошу пить, навсегда попрощаюсь с курением, скажу «нет» наркотикам, и в моей жизни не будет никаких факторов, которые смогут потенциально повлиять на моего будущего ребенка». Насколько это оправдано, можно ли всю жизнь до вступления в предгравидарный период вести образ жизни в свое удовольствие, а после этого внезапно перейти на положительную сторону, и дети родятся здоровыми? Насколько важно до этого периода вести здоровый образ жизни как для женщин, так и для мужчин?
Екатерина Макарова:
Все эти факторы негативным образом сказываются на сперматогенезе и оогенезе – развитии яйцеклетки. И в дальнейшем возможны проблемы с зачатием, с вынашиванием. Поэтому здоровый образ жизни должен быть не только в течение 3 месяцев, а быть жизненным кредо.
Мирон Борисов:
Действительно ли женщины больше подвержены этим рискам, потому что на яйцеклетки внешние факторы воздействуют в течение всей жизни, а сперматогенез у мужчины – это процесс постоянный и длительный, или это тоже миф, что мужчинам можно больше, чем женщинам?
Екатерина Макарова:
И от женщины, и от мужчины в одинаковой степени эмбриону передается генетический материал. Поэтому правильный и здоровый образ жизни как со стороны мужчины, так и со стороны женщины играет огромную роль для здоровья будущего ребенка.
Мирон Борисов:
Давайте расскажем, что такое бесплодие, когда можно сказать, что у пары действительно есть проблемы, когда нужно пойти к врачу.
Екатерина Макарова:
Прежде всего скажу пару слов про самую главную составляющую успеха – ритм половой жизни. Половая жизнь должна быть регулярная, 3 раза в неделю. Это позволяет сперме обновляться, в то же время длительное воздержание, то есть воздержание более 5 дней может привести к изменениям показателей спермограммы. Если пара в таком ритме живет в течение года, и беременность не наступает, в этой ситуации мы выставляем диагноз бесплодие. Если же пациентка старше 35 лет, учитывая все анализы, этот диагноз мы можем выставить спустя полгода такого ритма.
Мирон Борисов:
С чьей стороны чаще всего возникают проблемы? Бесплодие – это бич женщин, бич мужчин или это танец двоих?
Екатерина Макарова:
Принять этот диагноз с психологический точки зрения очень сложно. И женщина на такие деликатные темы не разговаривает в обществе, даже близкие периодически не знают о ее проблемах. И порой в ее окружении только 2 человека появляются, с которыми она может поделиться этой проблемой, – это муж и врач акушер-гинеколог. На этом этапе важно дать понять, что она не одна с этой проблемой, что есть люди, которые могут помочь и поддержать ее в этом. Весьма непросто осознавать и даже принимать этот диагноз, когда в окружении все беременные подруги, все беременные коллеги, она пришла в магазин, и там вся очередь из беременных. Огромная ответственность в этой ситуации ложится на супруга. К сожалению, периодически мы встречаем пары, когда идет некое перекладывание ответственности. В частности, это касается мужчин и их философии: «У меня ничего не болит, у меня все хорошо, поэтому спермограмму я сдавать не буду, проблема в тебе». И женщина замыкается еще больше в себе, возможны даже депрессивные состояния. А на самом деле, 40% в структуре бесплодия занимает именно мужской фактор бесплодия. И весьма часто, получая спермограмму мужа, мы направляем супруга к андрологу, андролог дообследует, назначает соответствующее лечение, и нередко встает вопрос об использовании вспомогательных репродуктивных технологий по мужскому фактору. В отношении женщины мы проводим более углубленное обследование, оцениваем состояние маточных труб, гормональный профиль.
Нас волнует в этом вопросе овуляторный цикл или ановуляторный цикл, так как овуляция играет огромную роль в наступлении беременности. Кроме этого, оцениваем состояние эндометрия. И после того, как мы проводим этот комплекс мероприятий, направленных на дообследование супружеской пары, проводится лечение и коррекция этих состояний. Зачастую прибегаем не только к консервативным методам лечения, но и к хирургическим. Если в дальнейшем беременность не получается, то выставляются показания для ЭКО, и пациентка вступает в протокол программы ЭКО.
Мирон Борисов:
Те сроки, которые Вы обозначили, – полгода для взрослых женщин, год для пары – а почему так долго? Зачать ребенка – это такая проблема? Почему целый год нужно ждать? Если через 2 месяца не получилось, уже стоит задуматься?
Екатерина Макарова:
Дело в том, что в течение этого года могут присутствовать и ановуляторные циклы в жизни женщины. Несколько ановуляторных циклов – это вариант нормы.
Мирон Борисов:
Что такое ановуляторные циклы?
Екатерина Макарова:
Цикл, в котором отсутствует овуляция по ряду определенных причин – смена часовых поясов, стрессовые ситуации, дисфункция яичников, то есть яйцеклетка недоступна для оплодотворения.
Денис Остроушко:
Мне кажется, что год – это очень долго. Если действительно ты хочешь зачать, если вы готовы оба и вы пытаетесь 3 раза в неделю, то через месяц я уже подумаю, что что-то не так, а через 3 я уже буду все анализы сдавать.
Екатерина Макарова:
3 раза в неделю – это идеальны ритм, но весьма часто мы встречаем пары, в которых и раз в месяц бывает, а то и раз в 2 месяца. И они прибегают к нам и говорят: «Доктор, нам нужно срочно ЭКО, потому что ничего не получается». Когда начинаем общаться, собирать анамнез, мы понимаем, что причина-то очевидна, основное условие не соблюдается, именно поэтому дается год.
Мирон Борисов:
Насколько далеко заходят супружеские пары в своем стремлении зачать ребенка? Огромное количество информации о том, что есть специальные позы для лучшего зачатия, позы для того, чтобы зачать мальчика, девочку, или есть определенные тесты на овуляцию. Что реально работает, а что нет в самостоятельном стремлении партнеров к созданию ребенка?
Екатерина Макарова:
Мне кажется, каждый акушер-гинеколог сталкивался с просьбой: «Помогите, мне срочно нужен мальчик». У меня не так давно интересный случай был, когда требовали мальчика-Стрельца. Существует огромное количество теорий, лунные календари, китайские гороскопы, но ни одна из теорий не была подтверждена и достоверных данных, которые бы свидетельствовали о том, что эта теория действительно работаем, нет. Точно так же к вопросу о позе. Наверное, любимая поза и наслаждаться процессом.
Мирон Борисов:
Тесты на овуляцию – насколько рационально их использование в плане достижения беременности?
Екатерина Макарова:
Наиболее достоверным способом является ультразвуковая оценка. Можно использовать тесты на овуляцию, за 2 дня до пика ЛГ он может показать результат, но есть достаточное количество данных и ситуаций, которые подтверждают и ложноположительные, и ложноотрицательные результаты этих тестов. Поэтому достоверно оценить овуляцию мы можем по ультразвуковой оценке, оцениваем доминирующий фолликул.
Мирон Борисов:
То есть, фолликул, из которого впоследствии разовьется яйцеклетка?
Екатерина Макарова:
Да, и оцениваем гормональный профиль. Это показатели прогестерона, за 7 дней, как правило, он сдается до предполагаемых менструаций.
Мирон Борисов:
Часто в интернете натыкаешься на полурекламные статьи о том, что необходимо исключить из питания лишь один продукт, либо добавить какие-либо продукты, добавки, чтобы увеличить вероятность развития беременности. Есть в этом доля правды или это миф?
Екатерина Макарова:
Важную роль играет нормализация не только образа жизни, но и правильное питание. Белковый компонент должен быть обязательно, и 120 граммов в сутки белкового компонента должно присутствовать в меню. Кроме всего прочего, меню должно быть обогащено полиненасыщенными жирными кислотами, это омега-3, омега-6. Они в достаточном количестве содержатся в рыбе, морепродуктах. Исключить по возможности кондитерские изделия либо хотя бы свести их к минимуму.
Мирон Борисов:
То есть ни позы, ни добавки, а только правильное питание, периодически навещать врача, и все получится? У всех ли есть возможность забеременеть? Есть ли сегодня абсолютные пары, у которых нет такой возможности? Все ли пары в XXI веке, которые хотят родить ребенка, могут его иметь?
Екатерина Макарова:
К вопросу о посещении акушера-гинеколога, потому что совместно с акушером-гинекологом мы выявляем по какой причине не получается беременность, пытаемся каким-то образом подкорректировать. В той ситуации, если беременность не наступает и после коррекции, то возможно достижение беременности с помощью использования вспомогательных репродуктивных технологий. Один из методов – ЭКО.
Мирон Борисов:
То есть дети могут быть у всех в XXI веке. И этот факт потрясает. Давайте поговорим про ЭКО, что это такое, как давно оно появилось, часто ли используется.
Екатерина Макарова:
ЭКО является одним из методов вспомогательных репродуктивных технологий. Оно в себя включает несколько этапов. Первый этап – это стимуляция яичников, чтобы вырабатывались яйцеклетки. В дальнейшем мы пунктируем такие яичники, чтобы взять яйцеклетку. Далее культивирование эмбрионов и следующий этап – это перенос эмбрионов в полость матки.
Денис Остроушко:
Вы забираете, культивируете в пробирках и потом назад возвращаете?
Екатерина Макарова:
Совершенно верно, вне организма женщины.
Мирон Борисов:
Тут встает закономерный вопрос: а какую роль здесь имеет сперматозоид, в какой момент происходит оплодотворение? Это происходит в пробирке? Ведь детей ЭКО называют детьми из пробирки. Как это технически происходит? Происходит сначала стимуляция яичников, вырабатываются яйцеклетки, они забираются во внешнюю среду, то есть экстракорпорально, и впоследствии эти яйцеклетки превращаются в пробирку. А что происходит дальше?
Екатерина Макарова:
Очень красочно описали первые этапы ЭКО. И в дальнейшем происходит сам процесс оплодотворения и в зависимости от протокола перенос уже оплодотворенного эмбриона в полость матки.
Мирон Борисов:
Где он делится и наступает беременность?
Екатерина Макарова:
Да, в дальнейшем этот эмбрион имплантируется в полости матки.
Денис Остроушко:
Самая главная проблема бесплодия не в том, чтобы выносить, чтобы организм был подготовлен, а в том, чтобы оплодотворить? Если мы говорим про ЭКО, это оплодотворение за пределами тела. То есть внутри они встретиться не могут по какой-то причине, но мы поместили на второй день, и дальше уже женщина спокойно справляется? Проблема не в том, чтобы выносить и родить, а в том, чтобы они встретились?
Екатерина Макарова:
Совершенно верно. Есть ряд причин, которые не позволяют в организме женщины произойти той самой встрече. К примеру, если это патология в отношении маточных труб. Если труб нет в результате хирургических вмешательств, после внематочных беременностей, к примеру, то это абсолютное показание к ЭКО, то есть абсолютный трубный фактор.
Мирон Борисов:
А почему может возникать непроходимость маточных труб? Есть факторы риска?
Екатерина Макарова:
Факторы риска присутствуют. Большую роль играют воспалительные процессы в трубах, воспалительный процесс органов малого таза. И в обязательном порядке на этапе предгравидарной подготовки мы обследуем пару на инфекции, передающиеся половым путем, для того чтобы провести своевременное лечение и чтобы пациентка вступала в беременность без инфекций.
Мирон Борисов:
А со стороны мужчины какие могут быть проблемы?
Екатерина Макарова:
На первом этапе обследования пар с диагнозом бесплодие проводим оценку спермограммы. И одним из показателей спермограммы является подвижность сперматозоидов, морфология показателей.
Мирон Борисов:
Строение, крупный ли он, активный?
Екатерина Макарова:
Да. И показатели спермограммы являются определяющими в отношении мужского фактора бесплодия. Такого мужчину мы направляем к андрологу, и уже андролог занимается коррекцией спермограммы.
Мирон Борисов:
Возможно скорректировать спермограмму?
Екатерина Макарова:
Все зависит от ситуации. В той ситуации, когда это невозможно, выставляются показания к ЭКО.
Денис Остроушко:
Когда мы говорим о таких высокотехнологичных операциях, мы подразумеваем, что наверняка это дорого и недоступно для обычного человека.
Екатерина Макарова:
Гражданин Российской Федерации, который имеет полис обязательного медицинского страхования, без проблем может получить направление на ЭКО. Для этого необходимо обратиться к участковому акушеру-гинекологу, проводится комплекс мероприятий, направленных на выявление фактора бесплодия, на устранение этого фактора бесплодия. И после этого уже выставляются показания к ЭКО и выдается квота по полису ОМС. Возможно проведение 4 этапов – стимуляция, пункция, культивирование и перенос эмбрионов. Кроме этого, по полису обязательного медицинского страхования можно провести еще и криоперенос эмбриона. В дальнейшем, если после попытки ЭКО остались криоконсервированные эмбрионы, то их перенос тоже возможен за счет средств ОМС.
Денис Остроушко:
К примеру, мы прошли все 4 этапа, но не получается. Это реально или всегда работает со стопроцентной вероятностью?
Екатерина Макарова:
Никто стопроцентной гарантии не даст.
Денис Остроушко:
Ну хорошо, 99. Насколько высока вероятность того, что все получится с первого раза?
Екатерина Макарова:
Если пройдены все этапы, предшествующие ЭКО, выявлены факторы бесплодия, проведена грамотная коррекция этих факторов, то вероятность наступления беременности довольно высока. Но зачастую я сталкиваюсь с пациентками, которые сами ставят себе диагноз, и приходят ко мне за тем, чтобы мы направили ее на ЭКО. Мы пытаемся объяснить такой паре, что та причина, которая была и мешала наступлению беременности в естественном цикле, эта же причина может мешать наступлению беременности в результате ЭКО. Поэтому должна быть грамотная подготовка к использованию вспомогательных репродуктивных технологий. В этой ситуации шансы увеличиваются. Но что касается той пациентки, она ушла, сделала несколько попыток ЭКО, они были безрезультатны, но она пришла и сказала: «Ну да, наверное, надо все-таки обследоваться».
Денис Остроушко:
И несколько раз можно по ОМС попробовать?
Екатерина Макарова:
2 раза в год возможно вступление в протокол ЭКО в рамках ОМС.
Денис Остроушко:
Как людям об этом узнать? Есть какие-то лекции, школы про ЭКО?
Екатерина Макарова:
Для этого необходимо паре обратиться к участковому акушеру-гинекологу, и он уже направит к специалисту по лечению бесплодия. На базе нашей больницы активно работает центр планирования семьи, где ведут прием специалисты по лечению бесплодия, специалисты по невынашиванию, эндокринологи-гинекологи, которые попытаются справиться с этой проблемой.
Мирон Борисов:
Екатерина, давно Вы занимаетесь этим, и были ли в Вашей врачебной судьбе самые запоминающиеся случаи? Есть ли вещи, которыми Вы лично гордитесь в плане Ваших пациентов?
Екатерина Макарова:
В этом году уже 10 лет, как я работаю в мире акушерства и гинекологии. И ни на секунду не пожалела об этом выборе. В далеком 2003 году я решила, что белый халат станет неотъемлемой частью моей жизни. Хотя бывает порой весьма непросто. И я сейчас говорю про психологические аспекты взаимоотношений врач – пациент. Ведь пациенты с бесплодием относятся к категории пациентов одного приема, то есть вот он пришел, проконсультировался и ушел. Порой процесс лечения бесплодия занимает не один месяц и даже более года. И ты сам не замечаешь, как становишься частью чьей-то истории жизни. И все равно каждую историю пропускаешь через себя и радуешься каждым тестам на беременность, каждым положительным результатам анализам на ХГЧ. Вот это бьющееся сердечко в экране монитора – это до слез. И это такая движущая сила и такая потрясающая мотивация, чтобы постоянно развиваться и совершенствоваться в своей профессии.
Мирон Борисов:
Сколько детей было рождено за 10 лет работы?
Екатерина Макарова:
Такой статистики у меня нет, но периодически ко мне приходят мамы с малышами, которых мы видели, начиная с двух полосок на тесте.
Денис Остроушко:
Екатерина, Вы рассказываете так спокойно, интересно, с улыбкой. Я представляю, что когда к Вам приходят на прием, сразу человек успокаивается и готов, как минимум, морально, психологически к тому, что скоро будет рожать. Давайте еще раз повторим, как записаться на прием? Нельзя же просто позвонить в больницу имени Ерамишанцева и сказать: «Алло, я хочу к Екатерине Макаровой», или можно?
Екатерина Макарова:
Почему нет. Центр планирования семьи, кабинет лечения бесплодия, по записи, без проблем можно попасть к нам на прием. Но предварительно нужно взять направление в женской консультации. Участковый акушер-гинеколог выдает направление к нам, и уже дальше мы совместно с другими специалистами наблюдаем такую пациентку.
Денис Остроушко:
У вас одно головное здание или есть филиалы?
Екатерина Макарова:
У нас целая больница, у нас 9 женских консультаций, центр планирования семьи.
Мирон Борисов:
Врачей хватит на всех, важно только желание.
Денис Остроушко:
Главное, чтобы захотели зачать, родить. Мне кажется, что 9 месяцев даны паре для того, чтобы научиться всему тому, что им пригодится в воспитании ребенка. То есть у тебя есть 9 месяцев, ты читаешь энциклопедию «Воспитание ребенка от А до Я», и в том числе воспитание себя.
Екатерина Макарова:
На базе нашей больницы активно работает школа молодых родителей.
Мирон Борисов:
Если все же сами не успеваем подготовиться, то на помощь опять приходят врачи?
Екатерина Макарова:
Совершенно верно. Эта школа называется «Счастливое материнство», она работает уже на протяжении нескольких лет. И врачи акушеры-гинекологи совместно с неонатологами, со специалистами по грудному вскармливанию готовят к родам, с какими вопросами может столкнуться пациентка во время беременности, чего бояться, чего не бояться, какие особенности во время родов, послеродового периода. То есть все эти темы мы освещаем и готовим наших будущих мамочек.
Денис Остроушко:
Спасибо большое, Екатерина, спасибо большое, Мирон. Это была передача «ЗОЖ через молодежь», я надеюсь, что после сегодняшненго эфира у вас не только улыбка на лице, не только знания в голове, но и где-то в глубине души уже зарождается желание: «А не попробовать ли нам завести ребенка», – а если нет, то хотя бы сначала вторую половинку, а потом уже ребенка. Будьте здоровы и давайте повышать рождаемость в Российской Федерации. Пока.
