Гнойная хирургия: перезагрузка

Хирургия

Тэги: 

Михаил Цурцумия:

Добрый вечер, дорогие зрители и слушатели! Мы снова в эфире. Когда-то я имел отношение к гнойной хирургии и какое-то время проработал в гнойной хирургии, поэтому в некоторой степени для меня это будет ностальгическая передача. И сегодня мы поговорим о гнойной хирургии, о нынешних тенденциях. Разобраться в вопросах гнойной хирургии нам сегодня поможет врач-хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, член Российского общества хирургов, член Ассоциации гепатобилиарных хирургов Содружества Независимых Государств, член экспертного совета Московского областного общества эндоскопистов, член Европейского общества онкологов, член Европейского общества по лечению ран, заведующий отделением гнойной хирургии Городской клинической больницы имени Кончаловского Василина Сергеевна Лесовик. Сразу скажу огромное спасибо за то, что Вы нашли время, потому что загруженность у Вас колоссальная. Василина Сергеевна, чем занимается гнойная хирургия, что это такое?

Василина Лесовик:

Гнойная хирургия занимается лечением не только гнойных ран, но и хронических ран, ран с хроническим воспалением, ран при диабетической стопе, ранами и гангренами конечностей, связанными с заболеваниями сосудов, так и связанными с травматическими повреждениями. Плюс гнойная хирургия занимается лечением многочисленных осложнений, которые встречаются у всех наших коллег хирургических специальностей.

Михаил Цурцумия:

Почему гнойная хирургия, а не общая хирургия? Почему этим не занимаются те же самые травматологи, если это травматического генеза? То есть где происходит эта развилка и где наступает точка, когда это гнойная хирургия?

Василина Лесовик:

Относительно травматологических больных, количество травм растет, и смертность от травматизма, и количество травматизма тоже растет. Сейчас есть гироскутеры, самокаты, ролики, велосипеды, и все это может закончиться травмой абсолютно для любого человека в мгновение ока. Любой травматолог, который принимает пациента с раной, хочет максимально сохранить функциональные способности конечности, в особенности, если это рука, кисть. И зачастую наши коллеги идут на поводу у своего желания помочь и наглухо ушивают раны, не оставляют дренажи. Бывает так, что пациент сам обращается поздно, больше, чем через 48 часов после получения травмы, и вот этот промежуток очень критичен. Могу точно сказать, что ни один доктор никогда целенаправленно не сделает хуже ни одному больному, это только психически ненормальный человек может так поступить. А граница начинается тогда, когда наши коллеги смежных специальностей понимают, что ситуация выходит из-под их контроля. И мне бы очень хотелось, чтобы наши коллеги понимали это как можно раньше, чтобы эти пациенты к нам поступали как можно раньше.

Михаил Цурцумия:

У Вас очень много врачей в семье. Что Вас заставило пойти именно в гнойную хирургию? Ведь поработав в гнойной хирургии, я понял, что это очень тяжело.

Василина Лесовик:

Я в 4 года сказала, что буду врачом, никаких больше желаний не высказывала. Мама моя акушер-гинеколог, и это специальность, которая меня не интересовала. Папа мой терапевт, прекрасный доктор, но терапия для меня слишком скучно. Терапия – очень интересная наука, я с большим уважением отношусь к врачам любых специальностей, но хирургия очень динамичная.

Когда я закончила институт и пришла в клиническую ординатуру, мы все начинали с отделения гнойной хирургии. И в этой клинике было 75-коечное отделение гнойной хирургии. У меня был чудесный заведующий Борис Абрамович Стадников, это один из лучших хирургов, которых я видела в своей жизни. И он настолько этим умел заразить, и настолько было интересно за ним наблюдать, как он оперирует, как он диагностирует какие-то вещи. Тогда не было так широко КТ, МРТ, нам врачи УЗИ давали, что там ничего нет, а он шел на операцию и находил, в чем причина, поэтому это очень интересно. И гнойная хирургия позволяет врачу оперировать на любых частях тела человека при любых заболеваниях. Да, это очень сложно, я тут не буду спорить, но это очень интересно.

Михаил Цурцумия:

Вы упомянули своего учителя как великого хирурга. Есть школа акушера-гинеколога. Есть ли нечто подобное в гнойной хирургии?

Василина Лесовик:

Есть. Если говорить относительно Москвы, это школа гнойной хирургии Института хирургии имени Вишневского, где сейчас заведуют Юлия Сергеевна Пасхалова и выходец этой школы Валерий Афанасьевич Митиш. Это одна из очень крупных школ. Сейчас мы имеем лапароскопию, роботическую хирургию, малоинвазивную, под УЗИ-контролем, под КТ-контролем – под чем угодно. И произошла такая история, что очень многие стали чрезмерно увлекаться этими миниинвазивными и малоинвазивными методиками. И в очень многих местах, в очень многих регионах, где свои сильные медицинские ВУЗы, где свои сильные школы хирургические, произошел большой провал. Этому способствовали еще и 90-е годы. Но сейчас одной из очень сильных школ гнойной хирурги все-таки остается традиционно московская школа. Плюс школа гнойной хирургии Вооруженных сил, в частности, это отделения гнойной хирургии и госпиталя Вишневского, и госпиталя Бурденко. Но там есть своя специфика относительно травм, ран.

Михаил Цурцумия:

Что такое школа российской гнойной хирурги?

Василина Лесовик:

Школа российской гнойной хирургии – это такая история, которую сейчас мы запускаем совместно с Российским обществом хирургов. У нас в стране в силу финансово-экономических проблем сложилась такая ситуация, что наши коллеги в регионах не имеют возможности учиться. Мы не берем ситуацию, когда доктор из районного центра едет в область, где есть свой медицинский институт, и где он проходит стандартную каждые 5 лет учебу для продления сертификата. 90% наших коллег в регионах не имеют возможности выехать на центральную базу (неважно, это Москва, Казань, Санкт-Петербург, то есть крупные региональные центры). И чтобы этот провал в образовании, в определении тактики, в понятии о современных возможностях, современных тенденциях гнойной хирургии, ликвидировать, совместно с Российским обществом хирургов мы запускаем с этой осени школу гнойной хирургии. Это будет образовательное мероприятие с образовательными баллами, оно будет представлять ряд лекций по наиболее актуальным вопросам гнойной хирургии. Поэтому в сентябре мы стартуем, будет она проводиться раз в квартал, планируем мы ее проводить по федеральным округам для того, чтобы был как можно больший охват специалистов. Надеюсь, что это заработает.

Михаил Цурцумия:

Это удаленный сервис или выезд специалистов?

Василина Лесовик:

Да, это выезд. Мы понимаем, что для того, чтобы доктор выехал в Москву, его нужно отпустить на несколько дней, ему нужно оплатить проживание, гостиницу. Поэтому мы пойдем другим путем, мы сами будем приезжать в регионы. Первый наш регион будет Краснодар, на базе Краснодарской краевой больницы имени Очаповского, они любезно согласились с нами сотрудничать, предоставить свою базу больницы. И туда будут приезжать наши коллеги из соседних регионов (Краснодарский край, Ставропольский, Адыгея, Калмыкия, ближайшие наши коллеги). Поэтому будет однодневное выездное мероприятие.

Михаил Цурцумия:

Вы упомянули, что в нынешнее время вектор в сторону роботизированной малоинвазивной хирургии, и мы начинаем уходить от хирургии открытой, лапаротомной, доступной. Каковы мировые тенденции?

Василина Лесовик:

За рубежом выросло целое поколение хирургов, которое себе открытую хирургию представляет очень условно. 90% хирургов России начали свой путь в хирургии с аппендэктомии, то есть с классической стандартной операции. С этого начинала я, с этого начинало огромное количество наших коллег. Я столкнулась с тем, что наши французские коллеги сказали: «Знаешь, у нас сейчас такая ситуация, что у нас некоторые доктора, которые прошли ординатуру, видели 1 или 2 раза открытый аппендицит». В России этого нет, потому что лапароскопическая, роботизированная, любая малоинвазивная хирурги – это прекрасно, но мы должны понимать, что если на каком-то этапе доктор-хирург понимает, что у него что-то не получается, он должен перейти на открытый доступ, потому что никогда не должно быть самоцелью во что бы то ни стало сделать из маленького разреза, из маленького доступа. И чем дольше оттягивается промежуток до открытия живота, груди, тем больше вероятность, что это осложнится проблемами в дальнейшем. Поэтому Россия в плане тенденций малоинвазивной хирургии развивается, в плане роботической хирургии она прекрасно развивается, и благодаря нашему коллеге Дмитрию Юрьевичу Пушкарю, с которым мне удалось несколько лет вместе поработать. Это прекрасно, но это не тот вид хирургии, которым нужно чрезмерно увлекаться.

Михаил Цурцумия:

Как выглядит Ваша специальность, и есть ли она за границей?

Василина Лесовик:

За границей нет понятия гнойная хирургия, у них есть понятие лечение ран и хирургических инфекций. Допустим, если у нас у пациента гангрена конечности, он поступает к нам в отделение, если у него синдром диабетической стопы, он поступает к нам в отделение. За рубежом немножко по-другому это выглядит. Все зависит от страны пребывания. Но если это гангрена, вызванная проблемами с артериями, этим занимается сосудистая хирургия, если это проблема диабетической стопы, этим занимаются специалисты конкретно по диабетической стопе, но это просто вопрос подхода. В мире эта специальность есть, она активно развивается. Я в июне 3 дня была в Швеции, был ежегодный конгресс общества по лечению ран и хирургических инфекций, около 5000 хирургов данного направления со всего мира приехали. Поэтому специальность есть, она довольно активно развивается в мире. И гнойная хирургия очень далека от представления Войно-Ясенецкого, что если гной, то должен быть обязательно большой разрез. Вектор давно сместился, все очень сильно поменялось.

Михаил Цурцумия:

Много лет назад помимо хирургической техники у нас не было такого спектра лекарственных препаратов, которые теперь являются помощниками, и не только лекарственных препаратов, но и подручных средств – вакуумные повязки, дренажи теперь абсолютно другие, а не вырезанные из силикона с дырочками. Но Вы все равно стараетесь уйти в менее инвазивную хирургию?

Василина Лесовик:

Мы стараемся уйти в менее травматичную хирургию, потому что упомянутые Вами вакуумные системы это одно из лучших изобретений современной хирургии, потому что они появились впервые 40 лет назад, в 1979-ом году их начали применять. И сейчас есть различные системы лечения отрицательным давлением. Если 40 лет назад начиналось с того, что у больного возле кровати стоял огромный аппарат, то сейчас эти аппараты маленькие, удобные, больной их носит в специальной сумочке, одевает на плечо. С ними можно мыться, с ними можно гулять. Более того, сейчас есть минивакуумные системы – это когда аппаратик, как 2 спичечных коробка, и больной с ним амбулаторно прекрасно ходит, приходит на перевязки. Мы и в нашем отделении имеем опыт работы с такими современными маленькими системами.

Сразу оговорюсь, что это актуально для амбулаторного звена, когда мы либо больного выписали, либо больной на амбулаторном этапе получил данную помощь. Сейчас есть большое количество современных перевязочных материалов. Это просто фантастика, потому что есть повязки, основанные на разнице давлений, есть повязки в несколько слоев.

Михаил Цурцумия:

Что такое повязки, основанные на разнице давлений?

Василина Лесовик:

Повязка (та часть, которая накладывается на кожу) – это силиконовый адгезив с множеством отверстий (как поры они выглядят). Затем идет слой, который сорбирует на себя. Следующий слой – это вещество, которое превращается в гель по типу детских памперсов. Затем идет еще один слой, который удерживает излишнюю жидкость. И снаружи слой силикона, чтобы он не промокал, чтобы пациент мог купаться и чувствовать себя нормально.

Вторая часть повязок – это когда вы берете в руки повязку, и она жесткая, тонкая (примерно 3-4 миллиметра), но очень плотная. Вы ее кладете на рану, заклеиваете, и она увеличивается примерно в 5-6 раз, всасывает на себя весь экссудат, то есть все, что выделяется из раны, и при этом она не отдает это наружу. То есть даже если вы на повязку нажимаете, вокруг ничего не промокает у больного. Более того, наши американские коллеги в этом году представили такие повязки. Всегда есть проблема установить дренаж в тонкий ход, в свищ. Представьте себе обычную шариковую ручку, примерно сантиметров 20 длиной столбик, очень плотный, которой режется частями. Вы вставляете в любой свищевой ход, он на себя так же все это забирает, и потом вы его достаете. Он становится по типу губки для мытья посуды, только он эту жидкость не отдает обратно в рану. Вот это фантастика, это последние 10 лет.

Михаил Цурцумия:

То есть погружаете на глубину свищевого хода?

Василина Лесовик:

Да, и можем обрезать эту повязку на ту глубину, которая нам нужна. Причем эти повязки всегда другого цвета, они могут быть синие, зеленые, какие угодно, чтобы они отличались от цвета ткани, потому что у нас все либо красное, либо очень красное.

Михаил Цурцумия:

Четко убежден в том, что акушерство – это тупиковая ветвь развития медицины, потому что мы не придумаем особо ничего нового, если сравнивать с тенденцией развития хирургии. Если мы отмотаем ленту назад, это начиналась с больших разрезов от подбородка до лобка, и сейчас мы приходим к малоинвазивной хирурги. Она занимает свою определенную нишу, и выросло достаточно много хороших специалистов. И если это рассматривать как некую прогрессивную лестницу развития хирургии, то как Вы видите стратегию развития гнойной хирургии?

Василина Лесовик:

У гнойной хирургии (как и у любой сейчас хирургии) есть колоссальная проблема, с которой мы еще больше столкнемся в ближайшие годы – это антибиотикорезистентность. В Советском Союзе было и хорошее, и плохое, но до распада Союза антибиотики без рецепта купить было невозможно. Сейчас вы приходите в аптеку и можете купить любой антибиотик, и вы купите, как правило, тот, который посоветует провизор. И у этих пациентов, которые поступают затем в стационар, начинается проблема – чем его лечить? Потому что, во-первых, изначально в 90% случаев антибиотик не тот. Во-вторых, он принимался по неправильной схеме либо 3 дня попил, отлегло, и бросил.

В ближайшие несколько лет принципиально новых антибактериальных средств мы не получим. До 2025 года выйдет порядка четырех или пяти препаратов, и то это просто следующая генерация группы антибиотиков. Это огромная проблема! Поэтому сейчас гнойная хирургия идет по двум путям. Первое: сейчас есть такое понятие, как биопленки. Что это такое? Если у больного рана существует больше трех недель, то бактерии, которые живут в этой ранее, приспосабливаются ко всему – к антибиотику, перевязочному материалу, любому порошку, который в эту рану засыпается. Все-таки бактерии живут на Земле 5 миллиардов лет, и они гораздо лучше умеют приспособиться к окружающей обстановке. Сейчас очень много сил тратится на то, чтобы разрабатывать новые препараты, новые повязки, новые аппараты для обработки ран, для удаления биопленок. Сейчас для этого применяются современные компьютерные технологии. Есть ряд фирм, которые выпустили приложения для iPhone, когда доктор скачивает программу и может с помощью этой программы отслеживать состояние раны.

Михаил Цурцумия:

Есть определенный опыт наблюдения за заживлением ран (вторичным заживлением, заживлением вторичным натяжением), и ты определяешь, есть грануляция, это об этом?

Василина Лесовик:

Да, в том числе и об этом.

Михаил Цурцумия:

Как это происходит? Это некий искусственный интеллект?

Василина Лесовик:

Да. У вас есть телефон либо планшет. К нему присоединяется 3D-камера. Вы просто фотографируете эту рану, затем на экране в специальной программе обводите пальцем, рисуете ее контур, и программа буквально в считанные секунды выдает площадь, глубину, бактериальную обсемененность. Плюс есть такие программы, когда в инфракрасном излучении на экране ваш гаджет покажет, что справа, слева, сверху, снизу эта рана может в эту сторону разрастись, потому что внешне глазом мы не видим изменений, а на самом деле они есть. И вот это фантастика для меня лично. Плюс гаджет сохраняет эти параметры, и вы можете хоть каждые несколько дней сравнить, уменьшается у вас рана, увеличивается.

Михаил Цурцумия:

В свете того, что наши пациенты достаточно часто заглядывают в социальные сети, спрашивают: «О’key, Google, у меня такие симптомы…» Если есть такое приложение, это приложение для кого?

Василина Лесовик:

Для врачей.

Михаил Цурцумия:

А есть ли оно у пациента?

Василина Лесовик:

Нет. Во-первых, это очень дорого. У вас может быть свой iPhone, но 3D-камеры нет. И сейчас есть целые комплексы не только для ран, но и для оценки кровотока, насыщения тканей кислородом. Это очень дорогостоящее оборудование. Такая 3D-камера, которая подсоединяется к iPhone или к iPad, стоит порядка 15-17 тысяч долларов. Я думаю, что пациенты наверняка не приобретут такой прибор.

Михаил Цурцумия:

Это гаджет, который позволяет дать прогноз или оценить качество проводимой терапии?

Василина Лесовик:

И то, и другое. Есть еще такая современная система, я с ней познакомилась в Швеции. Надеюсь, что она появится в России, потому что в этом году начинается процесс ее регистрации. Большая проблема во всем мире – это ампутация конечностей, особенно у пациентов с диабетом. Я думаю, что у каждого из нас есть знакомые или родственники, которые страдают диабетом. И сейчас очень много детей, которые страдают сахарным диабетом. Многие из этих пациентов приходят к ампутации части конечности, к ампутации пальцев. Одна из немецких компаний представила такой прибор, это целый блок. Вы подносите конечность, и он выдает ряд параметров (насыщение крови кислородом, насыщение тканей гемоглобином, достаточно ли жидкости в тканях, и оценка риска некроза). То есть это объективизация данных, потому что 90% врачей основываются на базе своих наблюдений, своего опыта. Эта система позволяет систематизировать эти данные, оценить перспективы, потому что как бы мы ни хотели помочь, мы смотрим картинку и понимаем, что тянуть дальше бессмысленно. А чем ниже уровень ампутации, тем лучше перспективы у пациента в плане протезирования. Тем более сейчас есть прекрасные протезы, биогенные протезы, которые позволяют людям вести практически полностью полноценный образ жизни.

Михаил Цурцумия:

Насколько Вы готовы довериться этому интеллекту?

Василина Лесовик:

Любой прибор в руках идиота – это куча железа. Поэтому к этому должен прилагаться человек, доктор. Это помощь врачу, это не замена врача абсолютно.

Михаил Цурцумия:

Но когда нет такого помощника, и все те параметры, которые Вы перечислили, нам доступны в каком-то инструментальном исследовании, поодиночке мы можем сделать плюс-минус все. То есть это не будет квинтэссенция в одной программе, в одном приложении, которое нам выдаст некий чек-лист по нынешнему состоянию и прогнозу. А тут есть такая программа, насколько Вы ей готовы довериться?

Василина Лесовик:

Я согласна, что мы по отдельности эти параметры можем получать, а теперь давайте расценим такой немаловажный фактор, как промежуток времени, за который мы получаем эти вещи. Очень часто время крайне критично. Мы не говорим о минутах, но мы говорим о часах, днях, потому что если у пациента есть сопутствующие болезни, в частности диабет, сегодня у него все хорошо, завтра вы приходите, и уже все плохо. Поэтому в данном случае я готова довериться подобным системам.

Михаил Цурцумия:

Давайте посмотрим на диабет через призму Вашего опыта. Даже не на диабет, а на частоту его возникновения по прошествии времени, увеличилась ли доля пациентов с гнойными осложнениями, среди которых фоново идет сахарный диабет?

Василина Лесовик:

Диабета стало намного больше. К сожалению, стало очень много диабета среди подростков и среди детей, но я не педиатр, поэтому мы сталкиваемся в большинстве случаев уже с совершеннолетними пациентами, то есть 17-18 лет. У детей это очень критично, потому что это фастфуд, огромное количество сахара в любых продуктах, начиная от Чупа-Чупсов и заканчивая Кока-Колой. И диабета стало много среди взрослого населения, причем в России около 5-ти миллионов человек конкретно в данный момент – это люди, которые не знают о том, что у них сахарный диабет. По подсчетам Всемирной организации здравоохранения, каждые 20 секунд в мире происходит ампутация части конечности у пациента с сахарным диабетом, это пальцы, и стопа, и голень, и кисти, и предплечья. Диабета очень много.

Очень много больных, которые даже если и знают, что у них диабет, они не предпринимают никаких средств к спасению себя. В России большая проблема – это отношение нашего населения к инсулинотерапии: «Я инсулин колоть не буду» – «Почему?» – «Вот если на него сядешь, потом все…» Я не знаю, каким способом укоренилось это мнение, но должна сказать, что если больной, у которого впервые выявился диабет, поступает в гнойный стационар, он без сомнения изначально находится на инсулинах, ему регулируется уровень сахара, и затем уже эндокринолог подбирает ему таблетированный препарат либо это будет комбинированная терапия (таблетки плюс инсулин). И если взять лет 15-20 назад, больных с диабетом было намного меньше. С одной стороны, Интернет – это хорошо, с другой стороны, Интернет – это очень большое зло, потому что люди могут прочитать, но могут неправильно интерпретировать то, что там написано. Поэтому пациенты не предпринимают никаких мероприятий для профилактики его осложнений.

Самое банальное – синдром диабетической стопы. Человек, у которого есть сахарный диабет, должен понимать, что такая примитивная процедура, как маникюр или педикюр, неправильно подстриженный ноготь может привести к ампутации. Как бы это странно ни звучало, но это на самом деле так. И больных этих очень много. У нас есть такое мероприятие, которое называется «Школа здоровья», когда либо эти пациенты приходят к нам в клинику, либо мы выходим в администрацию управы, и туда приглашаются пациенты. Когда мы проводим школу по сахарному диабету, по синдрому диабетической стопы, в зале сидят люди, некоторые из них многие годы больны диабетом, и они задают такие вопросы, которые для них должны быть просто как азбука. Как это называлось в советские времена, уровень социального просвещения очень низкий.

Михаил Цурцумия:

Все чаще и чаще по разные стороны баррикад оказываются пациенты и врачи.

Василина Лесовик:

Зачастую сам пациент намного более адекватно относится к своей болезни, чем его родственники. Банальная ситуация: при поступлении в любое лечебное учреждение пациент подписывает информированное согласие о том, что его будут лечить, как его будут лечить. И там есть такой пункт: кому пациент доверяет информацию о своем здоровье. И здесь начинается большая проблема, потому что есть пациенты, которые изначально говорят: «Никому ничего не рассказывайте!» – потому что есть какие-то финансовые, имущественные, родственные споры. Либо указывает нам конкретного человека (мама, папа, муж, жена, дети), и когда ты общаешься с пациентом, он воспринимает эту информацию нормально, потому что прежде всего болен он, это его здоровье, а вот его родственники эту информацию воспринимают с трансформацией на себя. Мое глубокое убеждение, что пациент должен знать правду о своем состоянии, и уже общаясь с пациентом, мы должны определяться, что мы можем сказать его родственникам.

Часто это проблема не только онкологических больных, которые условно на поверхности, это и проблема многих других пациентов. Мы говорим: «Вы понимаете, надо делать ампутацию. И родственники говорят: «Мы хотим проконсультироваться в другом стационаре». Пожалуйста, я никогда не возражаю, мы приглашаем наших коллег из других больниц Москвы, тем более в Москве всего 8 отделений гнойной хирургии, мы все друг друга знаем, мы всегда идем навстречу. Но начинается история такая, что приезжает наш коллега, смотрит, соглашается с нашим мнением, и родственники говорят: «Нет, мы пишем расписку, забираем и увозим». В 90% случаев этот пациент возвращается к нам в стационар, только в значительно худшем состоянии, с более плохим прогнозом и со словами родственников: «Сделайте что-нибудь!»

Вторая часть – это средства массовой информации. Многие пациенты зачастую верят информации, которая им представлена в искаженном виде, потому что не очень много людей будет вникать в суть вопроса. Написали, что врачи-убийцы замучили, уморили. Поэтому СМИ все-таки должны отвечать за свои слова, и если они ошиблись, они должны давать опровержения, это мое глубокое убеждение.

Михаил Цурцумия:

Согласен. Вы хирург-женщина, как Вам удалось пробиться через такую мужскую конкуренцию?

Василина Лесовик:

Я в институте начала заниматься наукой, и когда поступала в клиническую ординатуру, наш заведующий кафедрой всегда говорил: «Запомните, для того чтобы пробиться вам, девочкам, вы должны работать в 8 раз больше, чем мальчики!»

Михаил Цурцумия:

Низкий поклон, Василина Сергеевна! С огромным пиететом отношусь к женщинам-хирургам, но все-таки давайте встречаться либо в эфире, либо в роддоме, но не у Вас в отделении. Спасибо большое, что нашли время и пришли к нам на передачу. И до новых встреч в эфире!