Аллергия у детей

Педиатрия

Тэги: 

Михаил Цурцумия:

Добрый вечер, дорогие зрители и слушатели! Сегодня животрепещущая тема – тема, которая интересует очень многих, тема, которая обсуждается достаточно много, часто. Сегодня мы будем обсуждать вопросы детской аллергии. В вопросе нам поможет разобраться классный специалист Иннокентий Игоревич Попов – заведующий отделением педиатрии, врач-педиатр высшей квалификационной категории, врач-неонатолог, врач функциональной диагностики, сотрудник Городской клинической больницы имени Кончаловского.

Аллергия у детей – что это такое? Вы знаете, что у нас есть в мессенджерах чаты с беременными, с уже родившими, и достаточно много вопросов задают по аллергии. Самый распространенный вопрос: аллергия – это наследуемое заболевание или нет, оно приобретенное?

Иннокентий Попов:

Давайте, начнем с того, что, как и многие другие проблемы в медицине, этиология аллергии неизвестна. Это патологические реакции, которые возникают в ответ на пищевые аллергены, а отчего они становятся аллергенами – никто не знает. Наследственность уже доказана многими исследованиями. Считается, что если оба родителя страдают аллергией, то вероятность 80-90 %; если один родитель, то 50-60 %; и 10-20 %, если ни у одного из родителей аллергии не было. По распространенности аллергии в общей популяции в мире точных данных нет. По анамнестическим данным, то есть тем, что рассказывают родители, у детей достигает 20-ти %. Но, с учетом новых пониманий про аллергию, скорее всего, процент выше.

Михаил Цурцумия:

Я правильно понимаю, что дети с врожденной аллергией – такого понятия нет?

Иннокентий Попов:

Когда проходит возраст 3-4 недели, то есть возраст заложенной физиологической иммуносупрессии, тогда и начинается самое интересное. С 3-х, с 4-х недель жизни могут проявляться первые признаки аллергии. Нет, конечно, встречались и у детей более младшего возраста, но достаточно редко.

Михаил Цурцумия:

Если у родителей есть аллергия, мы можем говорить о предрасположенности или в той или иной степени большей вероятности развития данной аллергии у ребенка? Данной или какой-то другой?

Иннокентий Попов:

Стоит разделять. Если в целом про аллергию, то да, процент вероятности я уже озвучил. С алергоанамнезом, с отягощенной наследственностью должен быть связан подход педиатра, который наблюдает ребенка после рождения. Поскольку ребенок на грудном вскармливании, уже сразу имеет смысл исключать аллергены из питания мамы; если ребенок на искусственном вскармливании, то вводить специализированные смеси, профилактические.

Михаил Цурцумия:

Вы сейчас говорите о пищевой аллергии?

Иннокентий Попов:

Да, несомненно.

Михаил Цурцумия:

Есть какие-то другие?

Иннокентий Попов:

Пик пищевой аллергии приходится на ранний возраст, то есть до 3-х лет. Всё, что делает педиатр, вся тактика ведения ребенка должна быть направлена на то, чтобы избежать аллергического марша, так называемого, когда в возрасте к 3 годам, иногда к 2,5, пищевая аллергия трансформируется в респираторную. Пик поллинозов, аллергических риносинуситов, вызванных, в первую очередь, цветением, приходится на 3 года; пик бронхиальной астмы приходится на 7 лет. Это все один и тот же ребенок, который страдал пищевой аллергией. Из них к 5-ти годам 80 % детей с пищевой аллергией приобретают толерантность, то есть переносимость продуктов, которые нельзя было раньше. Вся тактика педиатра должна быть направлена на то, чтобы избежать у ребенка в дальнейшем проявления респираторной аллергии, которая, вероятнее всего, останется на всю жизнь, и, конечно, с ней бороться гораздо-гораздо сложение.

Михаил Цурцумия:

Я правильно Вас понимаю, что поллиноз – это всегда трансформированная пищевая аллергия?

Иннокентий Попов:

Не всегда, нет. В большей степени.

Михаил Цурцумия:

Есть ли привязка у поллиноза к какому-то возрасту? То есть наиболее чаще поллиноз развивается…

Иннокентий Попов:

…в 3 года.

Михаил Цурцумия:

То есть у новорождённых или до года поллиноз – редкое понятие?

Иннокентий Попов:

Это казуистика. В моей практике был полуторалетний ребенок с поллинозом, но у него родители мало что сделали из предложенного для борьбы с их пищевой аллергией.

Михаил Цурцумия:

Скажите, пожалуйста, для общего понимания принцип, каков сам механизм аллергии? Что происходит с нашим организмом, с организмом ребенка, что он начинает неправильно реагировать? Как он начинает реагировать, что мы определяем: да, это аллергия?

Иннокентий Попов:

Физиология я думаю, не очень интересна нашим слушателям. Включаются иммунные механизмы, опосредованные иммуноглобулин E и не иммуноглобулин E, которые дают проявления аллергии. Сами проявления аллергии, конечно, достаточно разнообразны. Самое интересное, что много лет мы занимались не тем. Раньше все активно лечили дисбактериоз. Дисбактериоз – понятие, которого нет в Европе. У нас были методички, как его выявлять, как лечить. Нечасто достигали успехов и не понимали, почему. То есть раньше считали, что все проблемы от дисбактериоза, поэтому давайте его по схеме пролечивать, и тогда все будет хорошо. Все хорошо не было, ребенок получал достаточно большую лекарственную нагрузку. Когда изменились представления об аллергии, и основой которых является рекомендация Европейской ассоциации гастроэнтерологов и аллергологов, мы стали понимать, что многие функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, которые раньше считались функциональными, на самом деле являются клеточными, то есть не иммуноглобулин E опосредованной аллергией.

Конечно же, кожные проявления. Они могут быть вместе, могут быть отдельно, но крайне важно выявить, что это именно аллергия, поставить правильный диагноз, тогда тактика будет правильной и будет определять дальнейшее состояние здоровья ребенка. Тактика достаточно проста. Нет, разбираться индивидуально с каждым ребенком порой бывает непросто, однако, здесь лекарственную нагрузку ребенок испытывает гораздо меньшую, чем раньше. Основное в лечении пищевой аллергии – естественно, диета. Все зависит от своевременности начала диетотерапии, её правильности. Тогда ребенок практически не получает препаратов, потому что прежняя тактика, включающая в себя продолжительный прием антигистаминных препаратов, сейчас оспорена. Антигистаминные препараты применяются только для купирования обострений в сроке 3-5 дней. То есть основная работа с родителями ребенка проходит именно по выстраиванию индивидуальной диеты, от простого к сложному.

Важно понимать, что пищевую аллергию, которая проявляется гастроинтестинальными проявлениями, включающими срыгивания, запоры, поносы, нужно вовремя распознать. Есть определенные критерии, как лабораторные, так и клинические. К сожалению, в диагностике пищевой аллергии, особенно, гастроинтестинальных форм, то есть клеточно-опосредованной, нет лабораторной диагностики такой, которая может сказать, что да, это точно аллергия. Мы ищем и находим признаки воспаления в содержимом срыгивания, в содержимом желудка.

Михаил Цурцумия:

Признаки воспаления – аллергия-ассоциированные, как вторичные изменения?

Иннокентий Попов:

Да, совершенно верно! Возникает аллергическое воспаление различных отделов пищеварительного тракта, самым важным является его найти. 90 % воспалений толстой кишки у младенцев происходит за счет аллергии. Поэтому, мы, конечно же, обследуем и на условно-патогенные бактерии, на патогены иногда, но, определив воспаление, в целом, определяем уже тактику ведения.

Очень часто задают вопрос: как нам узнать, что это точно аллергия? К сожалению, никак. Только исключением аллергенов из питания мамы или заменой смеси на гипоаллергенную. Получив улучшение у ребенка, можно сказать, что да, это точно аллергия. Можно провести провокационную пробу, то есть резко изменить питание опять на аллергены, но в России такой тактики нет. Поскольку основная часть аллергии у младенцев на белок коровьего молока, то, вводя молоко или в питание матери, или давая ребенку молочную смесь, мы тут же видим ухудшение. Но в России это делается редко. В принципе, получив улучшение на специальной диете, на том останавливаются.

Михаил Цурцумия:

Скажите, пожалуйста, диагноз дисбактериоз – это атавизм? Его не существует?

Иннокентий Попов:

Да, совершенно верно! До сих пор мамы приносят анализы на прием: мы такие молодцы, сдали… Но я сейчас отказываюсь на них даже смотреть, поскольку анализ кала на дисбактериоз не выдерживает никакой критики, определяет только 10 % толстокишечной микрофлоры без учета ее функциональной активности. Да, появились модифицированные, так сказать, анализы по масс-спектрометрии, или по Осипову, но, как мне кажется, ими пользуются убежденные последователи лечения дисбактериоза. Эти анализы, с учетом новых знаний про микробиому кишечника, не бывают нам полезны.

Михаил Цурцумия:

Лекарственная аллергия имеет отношение к аллергии, условно говоря, пищевой или поллинозу? Это звенья одной цепи или каждая аллергия отдельно?

Иннокентий Попов:

Как правило, каждая отдельно. Острые аллергические реакции, чаще всего, иммуноглобулин E опосредованные. Здесь тактика совершенно иная: при острых аллергических реакциях, от острой крапивницы до анафилактического шока, в дальнейшем исключается аллерген, на который в данном случае среагировал ребенок. Аллергообследование проводится лишь в том случае, когда данное проявление рецидивирует при элиминации аллергена, то есть мы убираем аллерген, а проявления острых аллергических реакций продолжают случаться. Когда ребенок растет ― выявили пищевую аллергию, исправили. Здесь крайне важно выбрать тактически смесь. при срыгиваниях нам не нужно использовать загуститель, нам нужно дать смесь обычной консистенции, но без белка коровьего молока. Удивительно, но срыгивание регрессирует.

Ещё немного про диагностику. Если на первом году, на втором году жизни достаточно сложно диагностировать, то к 2,5–3,0 годам на основное количество реакций, во-первых, вырабатывается толерантность, то есть переносимость многих продуктов, и аллергические реакции становятся уже иммуноглобулин E опосредованными. То есть уменьшается количество гастроинтестинальных форм пищевой аллергии, кишечных, и больше остается кожных. Тогда только уже к возрасту 2,5–3,0 года увеличивается вероятность диагностировать аллергию, сдать панели с иммуноглобулином E на отдельные продукты, для того чтобы составить индивидуальный рацион питания для ребенка. Когда проводится диагностика, выявляются очень интересные аспекты, общая неспецифическая гипоаллергенная диета колоссально разнится от индивидуальной! Максимальная аллергия бывает на гречку, на кабачок, то есть на абсолютно гипоаллергенные продукты. Получив панель с большим количеством аллергенов, мы можем сформировать диету, убрать 1, 2, 4 продукта, и у ребенка всё будет хорошо.

Михаил Цурцумия:

Есть у Вас статистика, или, если статистики нет, то какие Ваши наблюдения: процент детей с аллергией на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, в сравнении?

Иннокентий Попов:

Здесь статистику я Вам привести не смогу. Очевидно, что на грудном вскармливании аллергии гораздо меньше. Даже при наличии уже сформированной аллергии мы делаем всё для того, чтобы сохранить грудное вскармливание. Буквально единицы детей, которым приходится отменять грудное молоко в пользу специализированной смеси.

Михаил Цурцумия:

То есть аллергия может являться показанием для отказа от грудного вскармливания?

Иннокентий Попов:

Может, но нужно очень долго и много подумать. Это действительно единичные случаи, такая тактика не может быть рекомендована для широкого применения.

Михаил Цурцумия:

Как вы находите тот самый агент-аллерген? Меня интересуют вопросы диагностики, то есть, что нужно сделать не просто для постановки диагноза, а для поиска того раздражающего фактора, того аллергена, который изменяет образ жизни?

Иннокентий Попов:

Здесь нам в помощь мировой опыт, который показывает, что у младенцев 90-95 % аллергия к белку коровьего молока. Из питания мамы исключается 8 самых главных аллергенов – коровье молоко, куриное яйцо, пшеница, соя, рыба, морепродукты, и, естественно, различные консерванты и экстрактивные вещества. Не так много нужно исключить изначально, даже тогда, когда аллергия уже установлена. Если проявления сохраняются, то есть поле валентности – аллергия, которую мы не можем выяснить, тогда, конечно, диета ужесточается. Учитывая, что питание кормящей мамы должно быть полноценным, вопросы питания индивидуально, порой, очень долго и не просто прорабатываются.

Михаил Цурцумия:

Вы перечислили основных агентов, вызывающих аллергию, к ним еще вернусь. Проявления. Насколько я знаю, есть еще кожные проявления аллергии. Пищевая аллергия может иметь кожные проявления? Или это о другом?

Иннокентий Попов:

Опять же, всё выявление аллергии ложится на плечи педиатра, и по срокам также совпадают – 3-4 недели. Сначала аллергия проявляется непонятно и исподволь – различные высыпания, которые могут интерпретироваться как потница, как акне новорожденных. Но, как правило, в возрасте 28 суток ребенок перерастает период новорожденности, и определенно говорить об аллергии мы можем, только наблюдая за высыпаниями, за их динамикой. Распространение подобных высыпаний, конечно, наталкивает нас на мысли об аллергии. И, конечно же, если они, в том числе, сочетаются с новыми проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

Михаил Цурцумия:

Вернемся к диагностике. Вы сказали об основных агентах, которые необходимо исключить. Есть ли в Вашей практике, как педиатра, лабораторная линейка, которая Вам необходима для подтверждения или опровержения? Либо, может, есть инструментальные методы, рутинные методы обследования для выявления и постановки данного диагноза?

Иннокентий Попов:

Поскольку диагностика аллергии достаточно сложна, то в самом раннем возрасте нам приходится опираться на обычные исследования, такие как клинический анализ крови. По результатам клинического анализа кала, где мы смотрим именно на маркеры воспаления, мы говорим про аллергические колиты, энтероколиты, энтеропатии. Иногда альфа-1-антитрипсин в кале, он тоже может повышаться при аллергических энтеропатиях.

Михаил Цурцумия:

То есть в клиническом анализе крови Вас интересует лейкоцитарная формула с воспалительным компонентом?

Иннокентий Попов:

С эозинофилом.

Михаил Цурцумия:

С эозинофилом. Что интересного в анализе кала, что там ищем?

Иннокентий Попов:

Там – маркеры воспаления, белок, реакция на скрытую кровь, слизь и лейкоциты.

Михаил Цурцумия:

Исследования дополняются инструментальными методами, или они не нужны?

Иннокентий Попов:

Инструментальные методы исследования проводятся достаточно редко ― тогда, когда есть серьезные проявления. Скажем, когда диагноз действительно вызывает очень серьезные сомнения, но клиника достаточно выраженная. Как правило, это касается аллергических эозинофильных эзофагитов, гастритов, то есть когда младенец срыгивает. У нас был малыш, который сильно срыгивал, он перенес дважды пневмонию, тяжелую аспирационную пневмонию, с интубациями.

Михаил Цурцумия:

Аспирационную пневмонию на срыгивании?

Иннокентий Попов:

Да. Ребенок был на смеси с загустителями, и только когда появилась слизь, когда появились прожилки крови в содержимом элиминатных масс, тогда это быстрее натолкнуло нас на предположение об аллергии. Ребенок был на искусственном вскармливании, и при замене смеси на гипоаллергенную лечебную вообще симптоматика угасла. В таких случаях, действительно, бывает необходимо проведение гастроскопии с биопсией, и уже по морфологии биоптат можно подтвердить наличие аллергической эозинофильной инфильтрации. Но, поскольку эти исследования инвазивны, они проводятся крайне редко, только тогда, когда очень-очень надо, поскольку здесь применяется еще и анестезиологическое пособие.

Михаил Цурцумия:

Поправьте меня, пожалуйста, если я скажу что-то не так в названии методики. Используется ли в нынешнее время сейчас, до сих пор скарификационный метод, когда наносят засечки на руке, на плече, с подсадкой туда аллергенов?

Иннокентий Попов:

Да, конечно, это стандарт выявления аллергии. Однако, применяется он с возраста 2-х лет, не раньше, как предписывает Союз педиатров России, а чаще всего лет с 4-х. До того возраста он малоинформативен. У него очень много ограничений по выполнению, при распространенных атопических дерматитах, при обострениях его проводить нельзя. Но, однозначно, да, это золотой стандарт, но он чаще применяется при респираторных аллергиях, особенно тогда, когда планируется аллерген-специфическая иммунотерапия. Проведение другой диагностики, самой малоинвазивной, что мы можем себе позволить – это иммуноглобулин E. Есть различные методики. Методика ImmunoCAP самая чувствительная, однако, с учетом того, что у младенцев большинство аллергических реакций клеточно-опосредованные, мы ничего не находим, получаем отрицательный результат. Именно поэтому я мало рекомендую эти исследования в своей практике, потому что, когда очевидность аллергии стопроцентная, метод нам ничего особенного не даст. То есть мы подтвердим в случае положительного результата, если результат будет отрицательный – он нам ничего не даст. Тогда зачем нам мучить ребенка забором венозной крови? Младенец, все-таки…

Михаил Цурцумия:

То есть метод не является специфичным? Больше скрининговый метод, нежели чем специфичный, в поиске именно нужного нам агента?

Иннокентий Попов:

Он нам становится интересен к 2,5–3,0 годам, если мы не побороли к тому времени аллергию. Но мы все усилия прикладываем, чтобы на первом году жизни все вопросы максимально быстро закрыть. Здесь что интересно? То, что при подборе диеты для мамы, скажем, при грудном вскармливании всегда возникает очень много вопросов. Всемирная организация здравоохранения рекомендует на грудном вскармливании вводить прикормы с 6-ти месяцев. В данном же случае, пользуясь рекомендациями Европейской ассоциации гастроэнтерологов и аллергологов, прикормы должны быть начаты в возрасте не раньше 4-х, но не позже 6-и месяцев, поскольку период с 4-х до 6-и месяцев – так называемое, золотое окошко для выработки пищевой толерантности, то есть переносимости продуктов. Поэтому с 4-х до 6-и месяцев мы стараемся детям с аллергией вводить фрукты, овощи и каши. Если мы по тем или иным причинам начинаем это делать позже, то, как правило, введение различных прикормов сопровождается большим количеством аллергических реакций на них.

Михаил Цурцумия:

С диагностики перейдем к основным принципам лечения. В моем понимании аллергия равно антигистаминные, прямо до конца антигистамины. Мне хочется, чтобы к концу нашей передачи мы с Вами попытались ответить слушателям на один вопрос: аллергия – это образ жизни, или приговор? Основной принцип лечения, как я понимаю, заключается в исключении аллергена, который вызывает аллергию. Помимо всего прочего, что еще есть в арсенале педиатра? Всегда ли нужен аллерголог?

Иннокентий Попов:

Да, очень хороший вопрос. Аллергий достаточно много, но все ложится на плечи педиатра. Аллерголог нужен тогда, когда педиатр с чем-то не справляется, чтобы помочь. Сейчас узких специалистов стало не так много, но, по большому счету, оправданно, то есть не нужно подменять, не нужно взваливать свою работу на кого-то еще.

В плане лечения, какое-то время назад, наверное, лет 8 еще, 10, действительно, был максимально продолжительный прием антигистаминных препаратов, энтеросорбентов и коррекция дисбактериоза кишечника – как мы уже договорились, такого слова нет. Сейчас максимальный уровень доказательности – элиминационная диета. Просто сказать, но достаточно сложно бывает повозиться. Бывают случаи, когда мы всего лишь отменим коровье молоко, и все становится отлично. Бывают случаи, когда нам нужно очень долго с мамой разбираться, проводить дни однообразных диет, чтобы постараться выявить аллерген из набора гипоаллергенных продуктов. Так вот, первое – диета.

Второе – это местное лечение тогда, когда уже сформировались проявления атопического дерматита: шелушение, гиперемия, отек, мокнутие. В обязательном порядке идет базовый уход за кожей, использование косметики, предназначенной специально для аллергиков. Ничто ее не может заменить. Базовый уход продолжается постоянно, постоянно, пока есть аллергия: различные эмоллиенты, используемые для купания детей, для подмывания, также нанесение эмоллиентов на пораженные участки, то есть средств, которые смягчают кожу и сохраняют ее защитный липидный барьер. Иногда приходится назначать лечебные кремы и мази, противовоспалительные, гормональные. Совсем нечасто приходится направлять детей к дерматологу, чтобы скорректировать местное лечение. Здесь хочется сразу же оговориться. Очень часто лечение аллергии, особенно, в частных центрах, начинается с дерматологов – и ходят, и ходят, и ходят, и ходят… При этом получается адекватное местное лечение, но без учета всего остального. Дерматолог нам нужен только при необходимости коррекции местной терапии.

Третье – таргетные пробиотики, поскольку сейчас достаточно популярно направление изучения микробиомы, изучение целенаправленных бактерий, которые работают при определенных состояниях. Да, такие мы знаем, есть коммерческие препараты, названия мы озвучивать не будем, но некоторые бифидобактерии и лактобактерии рамнозус назначается курсом от 1-го до 3-х месяцев. Пока их уровень доказательности еще не слишком высок, но это исследования, которые проводятся и в Европе, и у нас, тема активно развивается.

Михаил Цурцумия:

Только исключительно в комплексе?

Иннокентий Попов:

Есть монопрепараты, которые содержат только одну бактерию, но, собственно говоря, нам так и нужно. Использование антигистаминных препаратов, как правило, второго поколения, только при обострениях и при отсутствии возрастных ограничений, а также энтеросорбентов, как я и говорил, курсы 3-5 дней.

Михаил Цурцумия:

Достаточно часто вижу обсуждения мам младенцев о купании деток в ваннах со всякими травяными наполнителями. Насколько это приемлемо, если посмотреть через призму аллергии?

Иннокентий Попов:

Действительно, для здоровой кожи родители сейчас используют для купания различные и концентраты, и отвары с травами. Они полезны. Также купания с определенными травами часто назначаются неврологами. Но, для детей с аллергией здесь мы говорим больше про кожные формы; для пищевой аллергии они являются раздражителями, могут вызывать перекрестную аллергию, усиливать проявления. Поэтому нет, как правило, все травы отменяются.

Хотелось бы сказать еще два слова про диету. Очень многие родители считают, что смесь на козьем молоке как ребенку, так и в питании мамы является альтернативой коровьему. Это не так. Не козье. Соя вообще в 8-ке самых главных аллергенов. Перекрестная аллергия белка коровьего молока с белком козьего молока 85 %, с соевым белком 65 %, то есть нужно быть счастливчиками, чтобы попасть в те 15%. Конечно же, врач не будет рекомендовать эти смеси для прикорма, и как замену. Иногда речь идет о замене миндальным молоком, кокосовым. Это не молоко, там совершенно иной состав, и при аллергии на коровье молоко подменять подобными пищевыми продуктами также нецелесообразно.

Михаил Цурцумия:

Скажите, пожалуйста, если аллергия на коровье молоко выявлена в младенческом возрасте – она на всю жизнь?

Иннокентий Попов:

К счастью, нет, 80 % детей к 5-ти годам приобретают пищевую толерантность. На что направлена тактика педиатра? Подобрав правильную диету, исключив индивидуальные аллергены, найдя их, при этом обеспечив максимально полноценное питание кормящей мамы (в отношении смесей немножко проще), мы получаем ребенка без аллергии, без аллергического марша. Это является победой. Это те приятные ощущения, когда ты не зря провел год с ребенком, подбирая ему различное питание, местное лечение, вводя по очереди, потихонечку различные продукты, проведя в разговорах с родителями много часов, когда ты получаешь ребенка к году, к полутора без проявлений аллергии – вот это победа, вот это врачебное удовольствие и счастье!

Михаил Цурцумия:

Супер! Большое спасибо, что Вы нашли возможность прийти к нам. На базе вашего отделения занимаются лечением вопросов аллергии?

Иннокентий Попов:

Да, конечно. Единственное, что к нам в отделение попадают дети, у которых уже все совсем запущено, когда или никто ими не занимался, или занимались, но не совсем корректно. Тогда они попадают к нам в отделение, в стационар.

Михаил Цурцумия:

Либо занимались не те.

Иннокентий Попов:

Возможно. Основное количество амбулаторных приемов – это дети-аллергики, поэтому тема достаточно актуальна. Да, я понимаю, что ко мне ходят не все, не без проблем, но основная масса проблем связана именно с аллергией.

Михаил Цурцумия:

Большое спасибо! Большое за спасибо за Ваш труд! Большое спасибо за то, что Вы нашли возможность к нам прийти!

Иннокентий Попов:

Спасибо, Михаил! Всего доброго!