Защита врача – защита пациента!

Дмитрий Ахтуба:

Здравствуйте, это программа «Мединвестклуб с доктором Ахтуба». Как обычно, мы рассматриваем наиболее интересные проекты в области медицины, интересные кейсы и все, что так или иначе связано со здоровьем человека. Сегодня у нас в гостях Владислав Аносов – ведущий врач-эксперт в РФ в области медицинского права и защиты клиник, автор уникального цикла обучающих семинаров «Линия защиты: стоматология в безопасности». Семинар уже посетили более двух тысяч человек по всей стране.

Владислав Аносов:

Я доктор, врач-стоматолог, владелец собственного стоматологического центра и могу помочь в определенных юридических ситуациях врачам и стоматологическим учреждениям, и сейчас уже не только стоматологическим. Интересный стык медицины и юриспруденции, я бы сказал уникальный, потому что юриспруденция – это огромная серьезная интересная сфера, равно как и медицина. И пересечение этих сфер очень выгодно тем, кто занимается либо защитой клиник и врачей, как это делаю я, либо защитой пациентов. Но для этого нужно иметь как минимум интерес, желание и два образования в обеих сферах, что не часто встречается. И по каждому из них нужно развиваться. Удобно, когда ты знаешь пусть не всю юриспруденцию, но ту сферу, которой ты профессионально уделяешь свой интерес.

А медицина у меня – это профессия, медвуз, это огромное количество совершенствования, это все позволяет мне смотреть на проблему и как доктору, и как владельцу стоматологического бизнеса, и как человеку, который должен разобраться в юридических тонкостях.

Дмитрий Ахтуба:

Как ты попал в медицину? Мама, папа, дедушка, бабушка или сам решил?

Владислав Аносов:

Семья моя вообще не медицинская, ни одного члена семьи, даже дальнего, нет в медицине. Я почему-то все время с детства хотел стать врачом. Как в советские времена хотели стать космонавтом, у меня была такая интересная мечта. Причины не знаю, но другим я себя не представлял. Так и получилось.

Дмитрий Ахтуба:

Многие приходят случайно, либо родительские рекомендации, а у тебя сформировался образ в глубоком детстве, и ты это принес в свою жизнь.

Владислав Аносов:

Случайно я в стоматологию пришел, а в медицину с мечтой с детства. Я закончил одно из самых продвинутых образований, которое можно получить в стране. В перестроечные времена только открывались медицинские классы, то есть 10-11 класс школы был с уклоном. Я поступил учиться в медицинский класс, закончил, стал младшими медбратом, потом поступил в медицинский колледж на факультет «Фельдшер. Лечебное дело. Фельдшер скорой помощи». А это чисто лечебная профессия. Но поработав в государственной медицине, поняв, как она устроена, насколько непростой путь молодого доктора, прежде чем он достигнет то, что он видит в своих амбициях, я осознал, что мне хотелось бы самому решать, что мне делать, кого и как лечить. На тот момент встал вопрос какие же области медицины представляют возможность для частного бизнеса. В то время это была стоматология, гинекология и урология. По какой-то причине я выбрал стоматологию, ничего о ней толком не знал и как все лечебники, которым я себя после окончания факультета тоже считал, несколько пренебрежительно относился к стоматологии и очень сильно пересмотрел свое мнение, когда сам стал учиться.

Дмитрий Ахтуба:

На сегодняшний день по самоощущению все-таки ты больше стоматолог или юрист?

Владислав Аносов:

Я врач-защитник.

Дмитрий Ахтуба:

Перейдем к тому, что будоражит медицинское сообщество, в частности наших коллег стоматологов, а именно лицензирование врачей, потому что еще в 2010 году Татьяна Голикова, она тогда была главой Минздравсоцразвития, говорила о том, что планируется ввести лицензию. Такие мысли периодически возникали, но потом что-то пошло не так, свернули не туда, что случилoсь?

Владислав Аносов:

Тема лицензирования доктора как субъекта рыночных отношений – это очень правильное, серьезное направление. В огромном количестве стран врач является самостоятельной структурой, что абсолютно правильно, потому что он единолично отвечает за то, что он сделал. И существует некое разделение: место, в котором оказывается медицинская помощь, и человек, который ее оказывает. Это разные вещи. Госпиталь может сдать операционную палату, сестринский уход, и прийти доктор, арендовав на время, допустим, по четвергам я оперирую в Вашингтоне, по средам я оперирую в Лос-Анджелесе. И госпиталь отвечает за свою часть работы, а доктор отвечает за свою. За все это платит пациент в кассу, деньги делятся так, как договорились эти стороны, и у каждого есть своя сфера ответственности.

В нашей стране все по-другому, у нас лицензия привязана к месту, и доктор, даже если он очень хочет, юридически достаточно проблематично взять и прооперировать кого-то в другом городе, в другой клинике, потому что он там не трудоустроен, гражданско-правовой договор заключить доктор у нас не может, кроме как о консультативной помощи. На лечение, на операцию такой договор у нас не может быть заключен, это вне закона. Лицензия у клиники, а доктор есть, и все.

Периодически возникает вопрос о том, что это не совсем корректно, поскольку правовая структура этой схемы полностью исключает персональную ответственность врача и перекладывает ее на работодателя.

Дмитрий Ахтуба:

Представим, что какой-то нерадивый доктор оказал одну или 10 некачественных услуг в рамках какой-то клиники, он уходит из нее в другую клинику, переезжает в другой район Москвы и начинает оказывать эти же некачественные услуги. Клиника несет расходы, проблемы – доктору ничего, и он продолжает свое неправедное дело, и продолжается этот процесс бесконечно.

Владислав Аносов:

Если брать стоматологию, то это услуга все-таки длительная, и редко когда сразу видны проблемы, то есть должен пройти какой-то промежуток времени, хотя бы неделя, месяц и даже годы, для того чтобы определить, что услуга некачественная. Услуги по имплантации – порядка шести месяцев до результата. При этом доктор может поработать в клинике полгода, сделать несколько некачественных работ, уйти из нее, а клиника останется у разбитого корыта. В нее начнут возвращаться пациенты с проблемами и говорить: «Но мы же делали это у вас». Владелец говорит: «Простите, этот доктор у нас больше не работает». А пациенту все равно, в договоре, который заключен, написано ООО «Улыбка», значит с ООО «Улыбки» и будет спрашивать. Такая тема у нас имеет место быть, поскольку люди, пользуясь несовершенством нашего законодательства, порой паразитируют на работодателях, избегая ответственности и полностью отдавая себе отчет в том, что они делают некачественную работу, но им ничего за это не будет.

Часть из этой темы могло бы решить лицензирование врача как субъекта этого рынка, когда с него бралась бы персональная ответственность за то, что делают его голова и руки, а с работодателя, с клиники уже свои: санэпидрежим, сестринский уход, оборудование, оснащение, тогда бы каждый отвечал за свою сферу интересов. Я уверен, что подобная схема гораздо более качественно позволила бы оказывать услуги, потому что врачи бы понимали, что уже безнаказанности нет, что ответственность найдет тебя в любом месте, где бы ты ни был, работаешь ты доктором или уже перестал, ты, как субъект рынка, отвечаешь за то, что сделал под своей личной лицензией. Это в конечном итоге подняло бы на качественно новый уровень всю медицину страны, не только стоматологию, потому что мы говорим о лицензировании врачей, и это относится ко всем врачам, которые могут работать в частных структурах.

Дмитрий Ахтуба:

Какая ситуация с лицензированием в других странах?

Владислав Аносов:

Давайте возьмем на примере Америки, она у всех на слуху, удобно приводить в пример, поскольку там одна из самых совершенных систем по поводу организации здравоохранения именно с этой точки зрения. Да, там есть нюансы, есть свои минусы, но в то же время можно многое полезное оттуда взять. Там у доктора имеется собственная лицензия, доктор является структурным камешком рынка медицины, он может работать там, где эта лицензия действует. Она есть разная, в зависимости от штата. Но именно этот человек персонально отвечает за то, что он делает. Он получает свою зарплату, платит сам с нее налоги, сам себе обеспечивает страхование, причем там оно является обязательным, то есть без страховки с тобой никто не будет даже разговаривать. Страхование профессиональной ответственности медицинского работника. У нас в стране страхование ответственности медработников тоже присутствует, но с учетом специфики его может себе организовать только лицензиат, владелец лицензии, а это у нас либо организация, либо врач индивидуальный предприниматель, который получил лицензию.

Поэтому продолжив нашу тему по персональной лицензии, у нас есть некая ее форма, это врач индивидуальный предприниматель, который оформил себе лично лицензию на право медицинской деятельности. Но она привязана к месту, если этот доктор имеет свою клинику и свою лицензию как индивидуальный предприниматель, то в другом месте он уже с этой лицензией работать не может. Он не может приехать в госпиталь, другой город и там оказать кому-либо услуги, потому что эта лицензия работает в рамках того помещения, на которое она выдана, и подменяется понятие личной лицензии, лицензии на конкретный клочок пространства. Притом что у нас юридически это все равно изначально оформляется в виде санэпидзаключения, то есть сначала приходит Роспотребнадзор, смотрит на помещение и дает свое заключение, что оно соответствует тому, чтобы в нем велась такая-то медицинская деятельность. И по большому счету, этого вполне достаточно, чтобы сказать, что там все в порядке, что помещение подходящее.

И вот на этом бы нам поставить точку и лицензирование перенести на доктора. Но пока это, увы, не происходит, причин я не знаю, видимо, у медицинского лобби нет достаточного спроса на это. Видимо, рынок уже устоялся, все уже привыкли, да, не очень комфортно, но у персоналий участников рынка, а именно врачей нет такого большого запроса взять на себя ответственность, потому что лицензия – это медаль с двумя сторонами. Вроде ты свободен, но в то же время за все отвечаешь уже ты, а не работодатель. И положа руку на сердце, не так уж много наших коллег захотят сказать: «Да, я готов взять на себя всю ответственность», – сменив ту структуру, которая имеется сейчас. То есть они не пойдут голосовать за персональную лицензию хотя бы по той причине, что с ней на голову свалится еще и весь юридический риск, который сейчас лежит на плечах работодателя.

Дмитрий Ахтуба:

Хотя мы понимаем, каким бы это драйвером было для повышения качества услуг. Сейчас идет обучение, баллы…

Владислав Аносов:

Это подмена понятий обучения, идея хорошая, но реализация оставляет желать лучшего.

Дмитрий Ахтуба:

Формализм голой воды, и все это понимают, выбирают, где подешевле, еще и не ехать на обучение, галочки поставьте, а здесь врач был бы первый заинтересован ехать в ведущие университеты мира, получать сверхзнания, потому что ему выгодно быть крутым. Сейчас такая мотивации, что есть злой хозяин, который что-то платит или не платит, это его проблемы.

Владислав Аносов:

И главный момент, что персональная лицензия – это штука добровольная, то есть если бы государство дало нам возможность лицензировать доктора лично, то это был бы его выбор, а не обязанность. Государство бы дало еще одну лицензию, можно отлицензироваться в клинику и работать как сейчас, ничего не меняем, и доктор может приходить, работая по найму, оставаясь под куполом защиты юридического лица, а может идти на вольные хлеба, получая собственную лицензию и принимая на себя ответственность, как это делает сейчас индивидуальный предприниматель, но не в рамках своей маленькой клиники в одном месте, а в рамках любого пространства правового поля Российской Федерации, где он имеет право трудиться. И таких врачей не так много, но это драйвер наших услуг, в стоматологии это лучшие специалисты, те, кто постоянно учатся, совершенствуются, именно они пойдут первой большой колонной лицензировать себя, потому что им не страшно, потому что они состоялись, потому что им нечего стыдиться своих услуг, и они готовы за это ответить. А еще потому, что они грамотные и понимают, что можно же застраховать еще себя, все ошибаются.

Мы много сейчас говорим о врачебных ошибках, о юридическом климате, связанным с медициной, не очень благоприятным, но ведь в конечном итоге все заканчивается материальной составляющей. Что бы не сделал доктор, конечное слово – это сколько денег нужно заплатить, чтобы что-то устранить, докомпенсировать, переделать. Здесь как во всем цивилизованном мире в эту схему вступает страхование. Ошибся доктор – ну что ж, случается, не ошибается тот, кто не работает. Поняли, что это не халатность, не преступление, а именно врачебная ошибка, и эту врачебную ошибку доктор, по счастливой случайности родившийся в той стране, в которой можно это сделать, застраховал. Поэтому за свою ошибку страховая компания за доктора заплатит деньги, и стороны придут к тому же, к чему у нас приходят в процессе длительных судов, разборок нецивилизованным образом. Как в страховании автомобиля: есть ОСАГО, и владелец автомобиля, его приобретая, не может делать выбор страховаться ему или не страховаться, его обязывает законодательство. На мой взгляд, было бы очень здорово, если бы каждый врач, работающий в практическом здравоохранении, платил бы свое ОСАГО, но в медицине, он бы был уверен в том, что все в порядке, что если вдруг что-то случится, ему не нужно думать, как компенсировать эти проблемы.

Дмитрий Ахтуба:

Но это же и пациенту тоже большое благо, потому что если ему нанесли урон, ему не нужно дополнительных усилий совершать.

Владислав Аносов:

Суд, экспертиза, принятие того факта, что имела место быть врачебная ошибка, оценка вреда здоровью, материальная компенсация. То же, что делается сейчас, но долго, непредсказуемо. Судебный процесс – это процесс состязательный, не всегда о справедливости. Он порой о качестве адвоката одной или другой стороны, о качестве доказательной базы, о многих других субъективных вещах с точки зрения врача-эксперта, который оценивает клинический случай. И порой пациентам сложновато доказать, что они действительно утратили здоровье, или доктору очень сложно порой доказать, что он не ошибался, а это трагическое стечение обстоятельств, и никто здесь не виноват. Когда говорят, что никто не застрахован, вот здесь можно сказать: а может быть, кто-то и застрахован.

Дмитрий Ахтуба:

Особенно обидно, когда доктор действительно сделал большую работу над собой, сделал правильную работу с пациентом, и вдруг что-то пошло не так, а его судят за какую-то филологическую или стилистическую ошибку, что он не так написал в документе.

Владислав Аносов:

У нас очень часто бывает подмена понятий между качественным оказанием медицинской услуги, лечением и заполнением мед. документации, и говорят, что мы прочитали карту и считаем, что лечение выполнено некачественно. Порой экспертиза проводится документарно, даже не видя пациента. И говорят: «Тут написано не полностью». Но это же вообще не одно и то же, это бумага, на которую просто доктор мог по причине своей загруженности не перенести то, что он сделал, не уточнить. Это не так хорошо, надо правильно заполнять документацию, но все равно это не синоним некачественного лечения.

Дмитрий Ахтуба:

Что происходит в медицине в целом, куда все движется? Идет увеличение судебных исков в медицине, увеличение средних чеков.

Владислав Аносов:

Когда лет 7-8 назад я говорил о том, что это время настанет, было весело. Тогда я тоже занимался защитой клиник, но это больше касалось лицензирования, проверок, превентивного восстановления или оформления документации клиник, это как в детстве деревья были большие, и все было здорово. Если сравнить с тем, что сейчас происходит, то проблем не было вообще. Потом начались эпизодические судебные дела, которые касались в основном серьезных медицинских дел: трагические смерти, инвалидности, серьезный вред здоровью. В стоматологии это редкость, за очень редким исключением в виде серьезных инфекционных осложнений с последующими нарушениями, в том числе и внешнего вида. Но в стоматологии сильно навредить сложно, имея руки и голову, это не просто сделать. Но стоматология у нас является пиковой медицинской специализацией с точки зрения частного управления, а также с точки зрения капитализации. Это достаточно большая финансовая сфера рынка.

Дмитрий Ахтуба:

И точкой наиболее частого соприкосновения среднестатистического пациента. Мы падаем к хирургу один или два раза за всю жизнь, а вот к стоматологу мы ходим гораздо чаще.

Владислав Аносов:

Если брать отрасль, то нуждаемость в стоматологии близка к 100%, и если она не 100%, то это не по причине, что этому остатку не нужна стоматология, может быть, он не может позволить, или она ему недоступна ввиду его проживания. По большому счету, стоматология – это та отрасль медицины, которая востребована у каждого человека. Поэтому точки соприкосновения происходят многократно за всю жизнь, начиная с детства и заканчивая глубокой старостью. Этот процесс, поскольку он перешел во многом в частную структуру, вызывает у пациентов больше ожиданий. То есть если мы говорим о протезе ноги, ни один пациент, которому этот протез делали, не додумается потребовать от ноги тех же свойств эстетических и функциональных, которые присущи его здоровой ноге. Но в стоматологии все иначе. Приходит человек с испорченным зубом, с огромной дыркой, с нарушенной функцией, нарушенной эстетикой и говорит: «Знаете, я хочу, чтобы это было настолько красиво, насколько вообще возможно». И предъявляет порой совершенно неадекватные требования к готовой работе, не осознавая или недостаточно понимая, что это вообще-то протез.

Дмитрий Ахтуба:

Тот самый случай, когда спрашивают у доктора: «Я после операции смогу играть на гитаре? – Сможете. – А я раньше не умел».

Владислав Аносов:

Поэтому придя с неправильным прикусом, кривыми некрасивыми зубами и уходя от стоматолога с голливудской улыбкой, порой пациенты даже этим остаются недовольны. Если им показать фотографию, что было, и то, что у него сделано сейчас, даже это порой не имеет нужного эффекта. И говорят: «Ну мы же вам миллион заплатили, а что же вы хотите». Но не всегда миллион можно превратить в здоровье, а еще субъективная сторона вопроса не всегда соотносится с медициной. И когда человек говорит: «А мне вот это не нравится». А что не нравится – даже сформулировать не может. «Не хочу такие зубы. – А какие хочешь? – Вы мне скажете, вы специалист». И тут вступает в действие наш дамоклов меч. В Российской Федерации медицинские услуги приравнены к услугам не медицинским, мы работаем в соответствии с законодательством о защите прав потребителей, а по этому законодательству мы обязаны давать гарантии, соблюдать множество факторов, в том числе сроки, смету. Мы приравнены к сфере услуг, что ненормально, медицина – это вообще не услуга, это лечение, это процесс, который не контролируется так, как поштукатурить стену, не зависит целиком и полностью от рук и головы врача, от используемых материалов и так далее, зависит частично, но не все можно контролировать. Человеческий организм настолько сложен, что его нельзя приравнять к сфере услуг и требовать гарантий получения того результата, который ожидаем.

Дмитрий Ахтуба:

Тем более эстетика, мы же не идем к художнику и не заказываем ему шедевр, чтобы он затмил все. Он что-то нарисует, как чувствует, а уж будет это шедевром или нет, тем более в данном случае экспертом и многоуважаемой художественной комиссии будет вот этот пациент, а может быть, его тетя. Иногда бывают случаи, когда пациент в кресле доволен, потом вдруг он приходит и говорит: «Бабушке моей не понравилось».

Владислав Аносов:

Мужчина довольный, счастливый, с красивыми зубами уходит домой, а утром приходит грозный, за руку с женой: «А ей не понравилось, все снимайте и переделывайте, она меня таким не любит». И как на это реагировать доктору, который реально сделал хорошую работу? Он говорит: «Да пожалуйста, переделаем, еще миллион». И тут начинается закон о защите прав потребителей: «А вы меня не удовлетворили».

Дмитрий Ахтуба:

Это давление, потребительский экстремизм не приведут ли в конце концов к тем последствиям, которых никто не хочет? Не станет ли у нас медицина запредельной и элитарной, как на развитых рынках? Мы все говорим – голливудская улыбка, но голливудская улыбка сколько стоит, в последнем интервью Шнур сказал, что 200 с чем-то тысяч долларов. Каждый из нас готов заплатить 270-280 тысяч долларов и хочет ли каждый из нас, чтобы медицина к этому пришла? А ведь все это приведет именно к тому, что будут вот такие чеки.

Владислав Аносов:

Я лично считаю, что это был и остается рынок, он работает по законам рыночной экономики. Это значит, что услуги будут оказываться как на уровне эконом-класса, так и на уровне сегмента премиум. Этот рынок обязательно будет занят, все его ниши будут распределены между его участниками, и обязательно найдется тот пациент, которому нет разницы, сколько заплатить за зубы – 200-300 тысяч, и он будет лечиться просто там, где ему сказали, что это максимум круто. Будет пациент, у которого не будет вообще денег, он будет использовать государственную систему госгарантий, страхование ОМС. И будут промежуточные варианты, все, как есть сейчас. Другое дело, что если введет государство возможность лицензирования доктора как субъекта, появится больше гарантий у любого пациента и больше ответственности, а равно и больше защиты у каждого доктора, потому что он может пользоваться страхованием и прикрывать себе спину в случае, если он что-то недоработал.

Если мы говорим про рынок, он будет развиваться по тому пути, где больше денег, то есть если мы говорим о коммерческой медицине, это все-таки бизнес, его нужно оценивать как бизнес. Там, где эти деньги будет зарабатывать легче, безопаснее, быстрее, туда и будет идти это развитие, учитывая, что стоматология всегда была и остается высокотехнологической отраслью. Мы очень сильно зависим от материальной компоненты, от обеспечения клиники. Сейчас, например, это цифровые технологии, которые действительно упрощают жизнь, удешевляют работы, позволяют системно убрать человеческий фактор от многих моментов, например, от производства зуботехнических медицинских изделий и восстановить тот уровень качества на потоке, как средний, который раньше был достижим только уникальным трудом, ювелирным зубного техника. Сейчас можно нажать две кнопки, из стандартизированных блоков тебе выточат коронки, которые будут абсолютно идентичны по качеству друг другу, и это можно делать на потоке годами, совершенно не беспокоясь о том, что тебе придется за эту работу краснеть.

На мой взгляд, большую проблему представляет сейчас необоснованное уголовное преследование врачей за то, что они просто делали свою работу, подмена понятия врачебной ошибки понятием преступления. Ошибаться имеет право любой, кто работает, и врач не исключение, просто цена его ошибки порой это человеческая жизнь или здоровье, но такую сферу выбрал этот доктор. Вот в таком стрессе он работает каждый раз, принимая решение, он понимает, что ошибка в его решении может стоить человеку жизни и здоровья, и это нужно очень четко разграничить с халатностью, с преступлением. Невозможно себе представить, что доктор намеренно наносит вред своему пациенту.

У нас на сегодняшний день все больше судебных процессов, уголовное преследование врачей за врачебную ошибку, что на мой взгляд совершенно не допустимо, и с этим нужно что-то делать. Консолидация медицинского сообщества вокруг этих эпизодов есть, есть различные сообщества, которые тоже подключаются, имеют голос, определенное влияние, их слышат. Я не знаю, чем это закончится, очень надеюсь, что возобладает благоразумие и будет понимание у всех структур в этой схеме, что доктор – это не просто винтик, который можно открутить и выбросить, что это очень долгий путь человека к его профессии. Чтобы стать специалистом, мы учимся всю жизнь, и каждый доктор, который сейчас на своем рабочем месте, особенно из групп риска: хирурги, реаниматологи, акушеры-гинекологи, принимающие роды, это люди, которые сейчас находятся под огромным давлением, которые понимают, что любое его действие завтра может повлечь правовые последствия, он окажется за решеткой. И если продолжится эта тенденция, то из медицины начнется серьезнейший отток этих врачей, то есть не станет доктор подвергать опасности свою жизнь, жизнь своей семьи, благополучие просто потому, что он понимает, что завтра может уже не случиться.

Мне кажется, что это та тема, на которую сегодня нужно обратить самое пристальное внимание и ветвей власти, и медицинского сообщества, потому что если ее не решить в пользу медицины, она будет решена в пользу юриспруденции, а это прямой путь к гибели. И доктор, выбирая потенциально для пациента путь лечения, что он выберет, рискованный, но более благополучный с точки зрения прогноза, либо энциклопедический, академический, с правильными формулировками, защищающий его, но инвалидизирующий пациента железобетонно. Естественно, доктор, который думает о своем будущем и понимает то, что сейчас происходит, скорее всего, будет задумываться, раньше он просто делал, и будь, что будет, а сейчас он уже так поступить не вправе, потому что слишком высока цена этого риска.

На мой взгляд, это срезание крыльев ангелов медицины, которые порой вытаскивают людей с того света, вопреки их излечивают от чего-то серьезного, просто этих людей станет меньше, и таких операций тоже станет меньше, мне, как доктору, очень бы этого не хотелось. Да, стоматологии это так не коснется, но медицину с большой буквы это касается уже сегодня. Мне бы хотелось, чтобы подобное прекратилось.

Дмитрий Ахтуба:

Нужно объединяться, нужно говорить об этом, нужно вести большую работу, чтобы этого не случилось, потому что это приведет к очень серьезным социальным последствиям и для общества в целом, и для врачей, искорежет много судеб и косвенно, и прямо.

У тебя прозвучала фраза, что мы работаем на рынке, и рынок медицинских услуг безграничный, там есть разные ниши, разные варианты получения этой помощи. Во многих странах есть некое квотирование. Город, 100 000 населения, в нем работает 10 стоматологов, 11-му лицензию уже не дают, твое мнение – правильно это, неправильно, плюсы-минусы такого подхода? Мне кажется, из минусов –может быть сговор, 10 стоматологов на сходке договорились, подняли цену и держат ее. Из плюсов – доктора могут управлять своим графиком, потому что сейчас стоматологией в частности и медициной в целом управляет маркетинг. Маркетинг – хорошая штука, но не в медицине. То есть в обход сознания принимаются решения человеком, он идет в клинику, где, может быть, не лучшие специалисты, но они разрекламированы, так может быть пойти этим путем и ввести разумное квотирование, чтобы доктор не старался удешевить свою работу?

Владислав Аносов:

Мы говорим сейчас о каком-то инструменте для регулирования этого рынка, на этот счет у меня есть свое мнение, как его участника. 20 лет я занимаюсь частной медициной и «от и до» ее знаю. Мое мнение следующее: во-первых, у нас уже есть действующая модель квотирования, это участковые терапевты в поликлиниках, на каждого врача выделен участок с определенным количеством населения. Выделены ставки врачей, и мы можем сейчас наблюдать, как это работает. Какой мы знак поставим участковым, плюс или минус – скорее, минус. Дефекты регулирования, управления. Я действительно считаю, что частная медицина – это рынок платных медицинских услуг, и чем меньше государство сверху вмешивается в этот рынок, тем лучше он существует.

В то же время определенный надзор, определенное регулирование этого рынка необходимо, и для этого во всем мире, и у нас в том числе, созданы профессиональные ассоциации по признаку принадлежности к той или иной профессии: ассоциация флебологов, кардиологов, стоматологов, гинекологов, то есть внутри этой ассоциации люди вправе регулировать свои отношения друг с другом и с пациентами. И здесь я бы сказал о том, что мне видится лишь один способ регуляции, чтобы это было более цивильно, это регуляция финансовых процессов в виде демпинга, чтобы не получилось за 1000 рублей 3 коронки, а за углом можно и 4 сделать. Все-таки в медицине определенные критерии, после которых качество будет резко падать.

Мы материально зависимая профессия, и в этих материально зависимых профессиях мы должны понимать, что если мы работаем уже ниже эконома, то мы однозначно будем совершать дефекты, потому что на уровне материального оснащения должна быть какая-то планка, ниже которой – это уже минус качество. Вот эту планку профессиональные ассоциации должны установить, например, меньше 1000 рублей пломбы мы не ставим, потому что 1000 рублей – это себестоимость минимально возможного качества. За миллион рублей пломбу – пожалуйста, никто верхнюю границу вам не ограничивает, есть пациенты на этот прайс, лечите, а вот нижняя граница должна быть ограничена, не потому что рынок так хочет, а потому что это тоже влияние на систему качества медицинской помощи, чтобы она не уходила в разряд – просто решение врача.

Медицинская услуга подразумевает этапность, тогда будет точно прогнозируемый результат, но 3-4 стоит денег, и доктор думает, я же хочу демпинговать, мне нужно как можно больше удешевить свою услугу. Поэтому это я вообще не буду применять, а буду применять самое-самое непотребное, что найду на рынке. Соответственно, на исходном варианте качество будет страдать, от этого будет страдать вся профессия, от этого будут страдать пациенты, они будут показывать пальцем, рассказывать о том, что доктора не умеют работать, и наносится репутационный вред всей отрасли. Поэтому такое регулирование, на уровне профессиональных ассоциаций, мне близко, я бы хотел, чтобы оно у нас тоже присутствовало, но регулировать рынок в глобальном виде я бы не стал.

Дмитрий Ахтуба:

Спасибо огромное, Влад, мы завершаем нашу программу, если у вас какие-то вопросы ко мне или к моему сегодняшнему гостю Владиславу Аносову, вы можете задать их в соцсетях, мы обязательно ответим, спасибо.