Пролапс (опущение) женских половых органов и современные хирургические технологии лечения.
Гинекология
Камиль Бахтияров:
Добрый вечер, дорогие друзья! В эфире канал Mediametrics и моя программа «Медицина народного доверия». Я доктор Бахтияров, ее ведущий, а в гостях у меня сегодня очень интересный собеседник – доктор акушер-гинеколог, эндоскопический хирург Александр Никитин. Поговорим мы сегодня о такой интересной и достаточно сложной мультидисциплинарной проблеме, как опущение половых органов, недержание мочи у женщин. Это те вопросы, которые наши женщины относят к стыдным вопросам, не всегда пациентки на приеме о них хотят говорить. Но проблема очень серьезная, поэтому я пригласил сегодня в студию одного из ведущих тазовых хирургов России. Александр, как Вы пришли в профессию?
Александр Никитин:
В школе я всегда был гуманитарием, и я понял, что мне нужно выбирать специальность из этой области. Посмотрел, какие экзамены сдают в институты, и понял, что я люблю химию, биологию, литературу. Мама у меня врач-терапевт.
Камиль Бахтияров:
То есть Вы потомственный доктор?
Александр Никитин:
Не во всех поколениях, бабушка у меня была старшей сестрой в хирургическом отделении, но ее родители к медицине не относились. К хирургии лежала душа, как у любого врача-мужчины, а гинекология– любовь к хирургии и женщинам.
Камиль Бахтияров:
Поговорим о пролапсе. Насколько я знаю со своего приема, это достаточно частая проблема, и женщины не всегда про это хотят говорить. Не всегда это видно сразу при осмотре. Что Вы можете сказать на эту тему?
Александр Никитин:
Во всем мире это очень распространенная патология, из гинекологических патологий она находится на третьем месте после самых распространенных болезней, как миома матки и доброкачественное образование придатков. 15% хирургических операций в гинекологии посвящены хирургической коррекции пролапса органов малого таза и недержанию мочи. Проблема частая, но не все пациентки предъявляют жалобы. Иногда на кресле мы обнаруживаем проблему, или жалобы искусственно приходится вытаскивать у пациентки, особенно по поводу недержания мочи, не все пациентки готовы рассказать, пожаловаться.
Камиль Бахтияров:
Какие факторы влияют на это?
Александр Никитин:
Первая причина – это травма связочного аппарата малого таза во время родов. Но нерожавшие женщины тоже болеют пролапсом. Роды можно отнести к главному фактору. Дисплазия соединительной ткани, воздействующие на ткань влияния – увеличенное внутрибрюшное давление и гравитация (притяжение Земли). Увеличенное внутрибрюшное давление провоцирует тяжелый физический труд, хронический кашель, заболевания типа бронхиальной астмы и другие обструктивные заболевания.
Камиль Бахтияров:
Как это ни странно, органы друг от друга находятся далеко, но получается, что заболевания легких провоцируют опущение половых органов.
Александр Никитин:
Да, заболевания с частыми обострениями типа хронического бронхита и бронхиальной астмы, когда тяжелый кашель. Запоры, когда пациентке приходится сильно тужится. Это воздействует на связки, и так пострадавшие во время родов. Они постепенно растягиваются, что провоцирует опущение не только связки, но и мышцы промежности.
Камиль Бахтияров:
В отношении родов мы больше скажем, что это роды крупным плодом.
Александр Никитин:
Сам по себе крупный плод разрушает ткани сильнее, и одно из следствий родов крупным плодом – это длительные, затяжные роды, когда головка плода задерживается в тазу, ишемизируя, то есть обескровливая ткани на какой-то промежуток времени, что тоже способствует деструкции ткани.
Камиль Бахтияров:
Стремительные роды, когда повреждается связочный аппарат.
Александр Никитин:
Любые патологические роды являются причиной и фактором, способствующим разрушению связочного аппарата, мышц промежности и как следствие опущению органов малого таза.
Камиль Бахтияров:
Известно, что недержание мочи может быть различно. Бывает стрессовое и не стрессовое. Есть ситуации, когда операции на тазовых органах могут усилить недержание мочи.
Александр Никитин:
Причина недержания мочи и опущения органов малого таза одна – это дефект связочного аппарата. Задача связок – фиксировать, но они участвуют в функции, то есть в динамической работе органов малого таза. Мочевой пузырь достаточно активный орган. Между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом существует сустав, очень сложно функционирующий. И такие его функции, как накопление, удержание мочи, опорожнение мочевого пузыря – это сложный процесс, и одна из деталей этого механизма – связка, которая играет большую роль во всех этапах функционирования мочевого пузыря.
В результате опущения мочевого пузыря происходит переразгибание этого угла, то есть когда между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем происходит переразгибание, образуется острый угол, который может стать причиной задержки мочи. И если вправить мочевой пузырь на место, то угол становится снова тупым. Если этому сопутствует еще дефект связки, который участвует в механизме удержания мочи, кроме тех связок, которые удерживают матку, то после операции ситуация может стать либо хуже, либо возникнуть недержание мочи, которого не было до операции. Но по статистике после такой операции примерно в 10% случаев, то есть у каждой десятой пациентки после операции возникает недержание мочи. Тут важно предупредить пациентку перед операцией, потому что когда жалобы на опущение не очень яркие, то появление недержания мочи – эта жалоба больше беспокоит пациенток.
И некоторые пациентки могут сказать: «Что же что же вы мне сделали хуже? У меня было опущение, там всего лишь что-то торчало из влагалища, а теперь у меня такие симптомы», – они резко снижают качество жизни, десоциализируют пациентку. И тут очень важный момент, чтобы дать пациентке понять, что это может произойти, что придется оперировать второй раз. Но все равно это необходимо, потому что оставить ее с пролапсом нельзя, потому что прогрессирующей пролапс, который сначала просто снижал качество жизни, потом может угрожать здоровью и жизни, потому что прогрессирующий тяжелый пролапс может быть причиной нарушения пассажа мочи, появления язв на стенке влагалища, которые могут быть причиной дальнейшей инфекции, вплоть до сепсиса. Поэтому пролапс нужно лечить, но в результате лечения может возникнуть недержание мочи. Всегда надо пациентке объяснить, чтобы она адекватно подходила к вопросу и не было потом конфликтов с врачом.
Камиль Бахтияров:
Ваше мнение о консервативном лечении пролапса: всевозможные упражнения Кегеля, использование лазерных технологий. У нас в стране это очень модно, за рубежом эти технологии не приветствуются. У меня несколько пациенток занимались тайцзицюань, и кому-то это помогло. Я не буду говорить, что это панацея от всего. Учитывая, что у Вас пул таких пациентов большой, Ваше мнение по поводу консервативного лечения?
Александр Никитин:
Методов консервативного лечения множество, самым распространенным и реальным методом мы будем называть упражнения Кегеля и упражнения с влагалищными конусами, вплоть до гомеопатии, остеопатии и иглорефлексотерапии.
Камиль Бахтияров:
Это не наш путь, мы все-таки традиционные врачи.
Александр Никитин:
Мы возьмем самые распространенные и практически либо теоретически действенные методы – упражнения Кегеля и упражнения с влагалищными конусами. Существует научная база, в Европе есть множество исследований, которые говорят о том, что молодым женщинам, до 40 лет, эти упражнения помогают в 50% случаев при легких степенях пролапса. Легкими мы будем звать 1 и 2. 1 степень есть у всех женщин, но лечить ее нужно только тогда, когда есть жалобы. Можно назначить такое лечение с надеждой, что 50 на 50. Это большой процент.
Камиль Бахтияров:
Дать шанс, потому что не все хотят оперироваться. Это всегда связано с наркозом, с возможными осложнениями.
Александр Никитин:
Упражнения можно рекомендовать всем женщинам с легкими степенями пролапса, потому что если у молодых это 50%, то у более пожилых женщин тоже какой-то процент существует, им можно дать шанс попробовать для начала.
Лазерные методики – как эксперимент в лечении пролапса. По моему опыту, в легких степенях недержания мочи он может быть эффективен. На все остальные пролапсы эффект минимальный. Может быть, цистоцеле 1 степени, то есть опущение передней стенки влагалища, когда это проявляется такими клиническим симптомами, как учащенное мочеиспускание, ночное мочеиспускание. На опущение матки лазер никак не действует. Крупных исследований, которые могут быть информативными, по поводу лазера нет. Лазер сейчас пока накапливает только опыт. И потом, когда будут подводиться итоги, мы будем о чем-то говорить.
Такая парахирургическая методика, как нитевая пластика, но это можно к хирургическим относить. Есть некоторые нитевые методики, которые более эффективны, менее эффективны. Это не опущение матки, а более низкие уровни: вход во влагалище, стенки влагалища.
Пессарий – это резиновая пробка, резиновый кубик. Идея – это восстановление анатомии матки и стенок влагалища путем механического воздействия на них. И эту методику можно предложить, когда пациентка категорически отказывается от операции или по другим причинам, например, соматическая патология.
Камиль Бахтияров:
Возрастные пациентки, у которых несколько инфарктов, инсультов, не стоит их брать на операционный стол.
Александр Никитин:
Когда уже женщина не заинтересована в половой жизни, не такая физически, социально активная, пессарии – хороший метод выбора.
Камиль Бахтияров:
Определенный пул наших пациентов использует данный метод для лечения пролапса. Теперь давайте поговорим про хирургию. Существует много сторонников вагинальной хирургии, лапароскопической хирургии, и среди них есть достаточно серьезные эндоскопические хирурги. Насколько я понимаю, не существует ни одной операции, которая давала бы стопроцентный эффект. Даже те же самые лапароскопические технологии с использованием сеток, которые фиксируются к крестцу, тоже не дают стопроцентной гарантии. Давайте поговорим про лапароскопические технологии.
Александр Никитин:
Лапароскопия – это замечательный метод благодаря прекрасной визуализации, увеличению, освещению и доступности любых точек брюшной полости для вмешательства. Основная операция – это лапароскопическая промонтофиксация, когда фиксируется матка или влагалище к крестцу с помощью синтетического материала.
Какие преимущества? Хорошая визуализация. Хирург прекрасно видит операционное поле, с увеличением в 5-10 раз. При этом прекрасный контроль гемостаза, то есть на каждом этапе хирург может эффективно, полноценно осуществлять остановку кровотечения. Бывает минимальное, то есть операция может пройти с кровопотерей – ноль, то есть каждую каплю крови можно вовремя поймать. Хорошо дифференцируются ткани, то есть при таком увеличении и освещенности четко видны органы, как они отличаются друг от друга, тем самым безопасность операции очень высокая. Если хирург достаточно опытен, то риск травмы соседних органов, которые разделяются во время операции, минимален при правильной технике выполнения операции. Эффективность тоже высокая, потому что фиксация происходит с помощью сетчатого импланта к очень плотным структурам, так как выступ крестца – это связка, которая покрывает позвоночник. Это мощная связка, которая держит позвоночный столб в ровном, параллельном положении, очень надежная опора.
Минусы – то, что классическая промонтофиксация подразумевает удаление матки, что не подходит молодым женщинам. Можно сохранить матку при промонтофиксации, но тогда эффективность операции значительно снижается, особенно это касается опущения передней стенки влагалища, потому что самое распространенное опущение органов малого таза – это когда комбинация опущения матки и передней стенки. Если мы направим наше внимание на опущение матки и не уделим должного внимания передней стенке, то операция неэффективна по отношению к передней стенке, либо впоследствии возникает рецидив, то есть опущение передней стенки влагалища.
Второй недостаток – то, что лапароскопическая операция требует хорошей технической оснащенности. Должна быть лапароскопическая стойка, полноценный набор инструментов, кроме того, камера должна быть максимального разрешения – Full HD, без такого разрешения операция становится опасной, потому что полноценной дифференцировки тканей нет. И очень важный момент – это то, что сегодня операция стала нейросберегающей, и если нет камеры, которая позволяет визуализировать нерв, то возникают такие осложнения, как запоры, затрудненное опорожнение прямой кишки, неприятные ощущения в области малого таза. Это связано с травмой магистрального нерва, который иннервирует прямую кишку. Поэтому дорогостоящее оборудование – это минус.
Квалификация очень важна что в лапароскопии, что во влагалищной хирургии. Но все равно это недостаток, потому что такую операцию, как лапароскопическая промонтофиксация невозможно тиражировать. Ею занимаются специалисты высокого уровня. Обучаться желательно в Европе, так как качество совсем другое. Для этого нужна большая мотивация, финансовая составляющая.
Камиль Бахтияров:
За что ругают наших эндоскопических хирургов? За то, что большинство эндоскопических хирургов не хотят шить и не умеют шить. И мне приходилось видеть, как некоторые коллеги, причем достаточно высокого уровня специалисты, не фиксировали сетку при помощи степлера, и там могут быть достаточно серьезные осложнения.
Александр Никитин:
Сам по себе степлер, точнее скобка, отличается по глубине проникновения. И если скобка неглубоко проникает, то риск небольшой, если исключить вхождение в нерв, но хирург должен знать эти зоны. Поэтому скобки могут быть безопасными, но чем меньше глубина проникновения, тем меньше эффективность фиксации.
Камиль Бахтияров:
Вероятность рецидива, что сетка соскочит.
Александр Никитин:
Особенно это важно в верхнем отделе, когда фиксируем к крестцу. Глубокие скобки рискованны болевым синдромом, травмой кишки, а неглубокие скобки рискованны рецидивом. Поэтому классическая методика прошивания – это оптимальный вариант.
Насчет техники шитья. Обязательно нужно тренироваться на тренажере. То есть чтобы научиться шить, как и в любом деле, нужно тренироваться. И тренироваться нужно не в операционной, потому что в операционную хирург должен уже прийти с определенным навыком, он должен уже уметь.
Камиль Бахтияров:
Симуляционные центры существуют для этого.
Александр Никитин:
Даже дома, потому что всех своих ординаторов я просил сделать коробку. У меня существует чертеж, коробка для лапароскопического шитья. Это очень просто. И по полчаса в день такая тренировка, если хороший учитель, за месяц можно научиться нормально шить. Но, к сожалению, мотивация не у всех. А симуляционный центр – это нужно приходить, платить за это деньги. Поэтому нужно тренироваться дома, нужно научиться шить.
Камиль Бахтияров:
Хотелось бы поговорить по поводу медицинского образования. Вы стажировались во Франции, в местечке Клермон-Ферран, ездили к одному из известнейших урологов Франции Эммануэлю Делорм. Что Вам это дало, как специалисту?
Александр Никитин:
Интерес к лапароскопии и влагалищной хирургии, а особенно к влагалищной хирургии, у меня появился практически сразу. Я обратил внимание, что эффективность операции низкая, то есть сразу же после операции коррекция пролапса не адекватная, не такая, как хотелось бы. Я ходил на все самые известные семинары, мастер-классы и обратил внимание на один большой недостаток, что хирурги-гинекологи обучаются дистанционно. То есть они сидят в зале, смотрят на экран, и хирург демонстрирует свою технику дистанционно. А проблема влагалищной хирургии в том, что она наполовину слепая. На определенном этапе хирург не видит, что он делает, только пальпаторно. И поэтому врачи, которые смотрят на экран, никогда не научатся делать эту операцию, потому что для того, чтобы овладеть хирургией пролапса, нужно сидеть рядом с хирургом и за ним повторять определенные этапы. Поэтому обучения были неэффективны, потому что я выходил и понимал, что я не знаю, что там было внутри.
И я узнал, что существуют школы, когда во время семинара всего 2 человека. И лекцию слушают 2, и ассистируют 2, то есть хирурги, которые учатся, всегда в работе, максимально близко к хирургу и к пациенту. И результат такого обучения не то, что лучше, а он полноценный, то есть влагалищный хирург после такого обучения может приехать домой и начать оперировать, потому что он знает, как это делается. Мне посчастливилось поехать во Францию к Эммануэлю Делорму и освоить новые методики.
Я обратил внимание, что все этапы операции стали более продуктивными. К примеру, диссекция – бескровный, минимальный. Все этапы стали проще в плане безопасности, то есть я уже перестал бояться. Я более уверенно стал оперировать, и результаты стали хорошие. Просто я захотел и у меня были условия для этого, я всегда был вблизи с хирургом и пациентом. Во время каждой операции хирург на каждом этапе позволял ассистентам участвовать, то есть повторять каждый шаг хирурга.
Про лапароскопию можно сказать то же самое. Единственное, что у лапароскопии огромное преимущество – то, что на экране все видно, и можно поставить столько человек, сколько позволит ширина монитора. И тут, опять же, близость к хирургу. Поэтому можно даже дистанционно проводить, потому что лапароскопии учиться намного проще, даже если хирург находится дистанционно, в другом зале, полная визуализация того, что происходит в операционной. Но здесь очень важен учитель. И Клермон-Ферран – это мечта любого желающего овладеть хирургией.
Камиль Бахтияров:
Я не перестаю говорить, что все люди, которые закончили в России ординатуру, после этого должны поехать обязательно в Клермон-Ферран и посмотреть, как должно быть на самом деле, потому что очень серьезные школы. Я два раза там был. Огромное спасибо хотел сказать руководителю – профессору Ревазу Георгиевичу Бочоришвили. Он блестящий хирург, блестящий преподаватель, и слушать его лекции одно удовольствие.
Александр Никитин:
Обучение после ординатуры обязательно. Врач должен учиться всю жизнь, но такая школа, как Клермон-Ферран нужна каждому, для того чтобы уметь работать правильно.
Камиль Бахтияров:
Давайте к влагалищным методикам вернемся. Существует операция собственными тканями, существуют операции при помощи слингов.
Александр Никитин:
Влагалищную хирургию можно разделить на 2 основные части: это операции с применением собственных тканей и операции с применением синтетических материалов. Но еще более базово можно разделить на операции: ампутационная хирургия и реконструктивная хирургия. И даже с точки зрения любого человека ампутационная хирургия уже грубо звучит, то есть ее целью является удаление выпадающего органа и пластика влагалища, для того чтобы не выпадали другие органы. А реконструктивная хирургия подразумевает восстановление нормальной анатомии, то есть поставить то, что выпало, на место.
Сегодня ампутационная хирургия главенствует, потому что эта хирургия относительно безопасная и легко тиражируемая, то есть любой ординатор, который учился, способен сделать такую операцию. Эта операция будет относительно безопасной. И об эффективности мы тоже имеем данные – около 60%.
Влагалищные доступы, собственные ткани и с помощью синтетических материалов. Проблема возникла из-за несостоятельности собственных тканей, поэтому априори операция будет иметь ниже эффективность. Хотя есть специалисты в мире, которые делают операции с помощью собственных тканей на высоком уровне, эффективность достигает 80-90%, но это высокий уровень мастерства. Каждый специалист повторить такую хирургию не сможет.
Если взять те методики, которые тиражируются (влагалищная экстирпация матки, манчестерская операция), эффективность этих операций около 60%, что недостаточно устраивает современные требования. Реконструктивная хирургия с помощью синтетического материала априори эффективнее, потому что связки заменяются синтетическим материалом, который не рвется, не растягивается. Но много проблем вокруг этих методик, то есть мы находимся на заре этих методик, потому что они появились в 90-х годах прошлого столетия, и много методик ушло в прошлое из-за того, что они опасные, малоэффективные, технически сложные. Было много осложнений, и сегодня появляются методики, которые позволяют реконструктивной хирургии выкарабкаться из ужаса тех методик, которые произвели такое впечатление на специалистов и врачей. Сегодня заря реконструктивной хирургии, за синтетическими имплантатами будущее, но пока непонятно, какие методики, в каком направлении развиваться. Существуют методики эффективные и относительно безопасные, но проблема в обучении. В нашей стране таких школ очень мало, поэтому это недоступно среднестатистическому врачу. Эта практика требует обязательного обучения на кадаверах.
Камиль Бахтияров:
Это единичные курсы, и единственное учреждение, которое имеет лицензию, это Военно-медицинская академия в Санкт-Петербурге.
Александр Никитин:
Поэтому пропуская этап изучения анатомии и хирургии на кадавере, хирург уже изначально слаб, потому что начинать хирургию со слепыми этапами на пациентке очень рискованно. И поэтому в приоритете лапароскопия, реконструктивные методики с применением сетчатых материалов непопулярны при их высокой эффективности и при правильном выполнении и относительной безопасности. Но чтобы правильно выполнять операцию, нужно глубоко знать анатомию, а для этого открыть учебник или атлас недостаточно. Обязательно изучение анатомии на кадавере. И не только изучение анатомии, а выполнение всех этапов операции на кадавере, причем не один раз, а это должно быть полноценное обучение, которое должно быть построено по определенной системе.
Такая школа существует только в Европе, начиная от анатомии на кадавере и заканчивая хирургической операцией, выполняемой под контролем мастера. Поэтому чтобы обучиться, нужно поехать за границу, а для этого нужна большая мотивация, деньги в первую очередь.
Камиль Бахтияров:
Не все могут финансово это позволить.
Александр Никитин:
А даже если кто и может позволить, тот может, при недостаточной мотивации, потратить эти деньги в другом направлении. Поэтому главная проблема в обучении влагалищным методикам реконструктивной хирургии при опущении матки и недержании мочи.
Камиль Бахтияров:
Слинги – очень неоднозначная история. Есть противники слингов. Другие люди говорят, что мы только слинги используем. FDA периодически делает всевозможные заявления о том, что надо отозвать слинги.
Александр Никитин:
Но, тем не менее, со слингами ситуация намного проще, имеются в виду слинги под недержание мочи, потому что отношение к ним более демократичное, потому что нет такого огромного количества осложнений. Тяжелые осложнения есть, но они очень редкие, угрожающих жизни осложнений почти не бывает. К тяжелым осложнениям относятся травмы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. А при лечении пролапса самые тяжелые осложнения – это смерть пациентки из-за кровотечения. Во всем мире и в нашей стране называют трансобтураторный слинг, то есть лечение недержания мочи хирургическим методом с помощью операции TOT. Такое словосочетание не прицепилось бы к этой методике, если бы оно действительно этого не заслуживало. От недержания мочи с помощью слинга – это сегодня первая операция во всем мире. Те операции, которые использовали собственную ткань, ушли в прошлое, они практически нигде не применяются.
Лапароскопические методики для лечения недержания мочи. Сейчас ренессанс этой операции, снова к ней возвращаются, но все равно она очень непопулярная, операция Бёрча.
Камиль Бахтияров:
Но ТОТ уже стала золотым стандартом, который принят везде.
Александр Никитин:
Операция делается широко, нет осложнений, эффективность операции около 90%, в некоторых литературных источниках – 95-97%.
Камиль Бахтияров:
Но тут самое главное – правильно собрать анамнез, потому что если вдруг у человека есть не стрессовое недержание, то слинг может только усугубить ситуацию. И я даже видел пациентов, которым приходилось этот слинг рассекать.
Александр Никитин:
Для того чтобы начинать делать операцию, пациентка должна быть с классическим стрессовым недержанием мочи, то есть начиная с клиники, жалоб и заканчивая осмотром, когда должны быть определенные симптомы при осмотре на кресле, то есть комплекс симптомов. Основных симптомов 3: характерные жалобы на стрессовое недержание мочи, гипермобильность мочеиспускательного канала, когда при кашле подвижность мочеиспускательного канала патологическая, и положительный кашлевой тест, когда пациентка должна непроизвольно терять мочу при кашле. Эти условия должны быть обязательными. Если какого-то симптома нет или он сомнителен, то врач должен подумать, ставить ли слинг.
Камиль Бахтияров:
Диагностика должна быть.
Александр Никитин:
Врач должен четко понимать, что ситуация должна быть классическая, потому что после операции может возникнуть много проблем, о которых потом врач пожалеет, потому что можно сделать хуже.
Камиль Бахтияров:
Вплоть до задержки мочи.
Александр Никитин:
Опять же, эта проблема не угрожает жизни пациента. Она снижает качество жизни. И заниматься ей нужно для улучшения качества жизни.
Камиль Бахтияров:
После операции нужно сделать ультразвук мочевого пузыря, посмотреть, есть ли остаточная моча. А что Вы предложите молодым женщинам при опущении?
Александр Никитин:
У молодой женщины высокие репаративные способности, то есть у женщины в репродуктивном возрасте нормальный гормональный статус, то есть эстрогены – гормоны, которые способствуют репарации тканей, связок, мышц, на нормальном уровне находятся, и организм молодой, то есть все процессы восстановления на хорошем уровне. Поэтому есть надежда на то, что связки, которые травмировались во время родов, могут восстановиться, если в этом им помогать, то есть соблюдать определенные условия жизни, упражнения, о которых мы говорили, вспомогательные методики, возможно, лазер. Я говорил, что при легкой степени недержания мочи уплотнение стенки влагалища с помощью лазерных методик может быть эффективно. Просто время. Например, ткани после родов должны восстановиться как минимум в течение года.
Камиль Бахтияров:
То есть какое-то время понаблюдать?
Александр Никитин:
Да. Молодым женщинам я советую вести здоровый образ жизни, выполнять определенные упражнения, и надежда на то, что они будут эффективные, существует.
Камиль Бахтияров:
Спасибо, что Вы нашли время посетить нашу студию в своем напряженном графике, желаю здоровья Вашим пациентам, а нашим слушателям и телезрителям – всего доброго! До новых встреч!
