Грыжи - какие бывают? Что делать?
Хирургия
Александр Белоусов
Анастасия Удилова:
В эфире передача «Медицина будущего» на радио Mediametrics. С вами ведущие Олег Дружбинский и я, Анастасия Удилова. В гостях у нас сегодня Белоусов Александр Михайлович — кандидат медицинских наук, хирург, научный сотрудник отделения высокотехнологичной хирургии, заведующий стационаром кратковременного пребывания Московского клинического научного центра им. А. С. Логинова. Поговорим мы сегодня о грыжах: какие бывают грыжи и что с ними делать.
Олег Дружбинский:
Да, поговорим на такую животрепещущую тему. Все слышали краем уха, что есть грыжи, а кто-то ее и носил с собой.
Первый вопрос у меня к Александру следующий. Ходят слухи, что хирурги очень любят оперировать грыжи, потому что это якобы просто, а главное — сделал, и у человека сразу изменилась жизнь к лучшему. Врачу приятно. Скажите, так ли это?
Александр Белоусов:
Отвечу на ваш вопрос: и нет, и да. Если говорить про первую часть, что «просто», наверное, нет ни одной…
Олег Дружбинский:
Первый вопрос: хирурги любят или не любят оперировать грыжу.
Александр Белоусов:
Да, хирурги любят оперировать грыжу. А просто или не просто, то, уже не первый год находясь в профессии, даже не первое десятилетие, могу сказать, что не бывает простых операций. Даже банальное удаление вросшего ногтя может превратиться в более серьёзную, с осложнениями и прочими. Грыжа грыже рознь. Я думаю, что мы несколько поговорим о том, на каких сроках лучше оперировать, от этого в большей степени зависит сложность — ранняя, поздняя, опять же, от типа. По второй части абсолютно с вами согласен, потому что ничто врачу не приносит такое удовлетворение, как радостные глаза его пациента и чувство выполненного долга, что ты сделал и моментальный результат. Пациент через час просыпается, у него нет грыжи, она его не беспокоит, надо пережить несколько дней послеоперационного периода, болевых ощущений ― и всё, грыжи нет, двигаемся дальше. В этом плане — да.
Олег Дружбинский:
Отлично! Что ж, давайте разберёмся по порядку, что такое грыжа. Что это вообще такое, как она образуется?
Александр Белоусов:
Давайте, наверное, мы зайдём чуть с другой стороны. Люди не все, но практически все ездят на машинах. Кто-то водит, кто-то ездит пассажиром. И все знают колесо, особенно, как раньше было — покрышка, внутри камера. Мы, как мужчины, знаем, что грыжа ― то, что вылезает изнутри камеры через покрышку. То есть кусок вылезает, выпячивает.
Анастасия Удилова:
Для женщины — шишечка.
Александр Белоусов:
Шишечка. Допустим, грыжи передней брюшной стенки. У нас есть естественные, природой созданные отверстия — это пупочное кольцо, через которое мы в утробе матери питаемся, через пуповину, у нас есть паховые каналы — у мужчин он более выражен, у женщин менее выражен, там тоже есть отверстия. Через эти отверстия и выходит грыжа. То есть грыжа ― это выпячивание брюшины, внутренней выстилки передней брюшной стенки и органы, которые её продавливают. Также грыжи могут быть в результате перенесённых операций, когда человеку разрезали переднюю брюшную стенку, и в месте, где сшивали, ткани где-то недозажили, образовался дефект. Тогда также выходит выстилка брюшины и через неё выходит грыжевое содержимое ― петли кишки, большой сальник. То есть это выбухание внутренних органов через отверстия в передней брюшной стенке.
Олег Дружбинский:
Насколько я слышал, это происходит под воздействием чего-то, человек что-то поднял тяжёлое?
Александр Белоусов:
Да, есть предрасполагающие факторы и провоцирующие. Предрасполагающие — это избыточная масса тела, курение, женский пол, к сожалению, потому что и гормональный фон, и беременности. Есть провоцирующие факторы — это повышение внутрибрюшного давления: надсадный кашель, запоры, сильное натуживание при подъёме тяжестей.
Олег Дружбинский:
Александр, с запорами понятно, грыжа может вывалиться. Но курение-то причём тут?
Александр Белоусов:
Во-первых, воздействие никотина на соединительную ткань, нарушается соотношение определенных типов коллагена. Соединительная ткань ослабевает, растягивается и те же естественные отверстия становятся больше. Второй момент — кашель. Я не знаю ни одного курильщика, который по утрам не кашляет, особенно, с длительным стажем.
Олег Дружбинский:
Получается, что можно кашлянуть так, что у тебя грыжа вывалится?
Александр Белоусов:
Конечно. Особенно, когда начинается осенне-зимний период. Курильщик простывает, он подвержен частым простудам, у него бронхит, он начинает прокашливаться с утра, пока он не выкурил свою первую сигарету, у него надсадный кашель. Соответственно, у него очень повышается внутрибрюшное давление. У него длительный стаж, ткань соединительная уже далеко не та, что была в 20 лет, ещё какой-нибудь провоцирующий фактор, подъем тяжестей, всё вместе — вот и грыжа.
Олег Дружбинский:
То есть кашлять надо осторожно.
Александр Белоусов:
Придерживая себя.
Анастасия Удилова:
Фитнесом тоже аккуратно заниматься.
Александр Белоусов:
С фитнесом вообще надо аккуратно. Начинать надо с тренером, чтобы правильно объясняли. Если есть предрасполагающие факторы, хотя бы те, о которых мы сказали, конечно, надо обращать на них внимание, не стоит перенапрягать себя, нужно двигаться в рамках своей программы.
Олег Дружбинский:
Статистический вопрос: как часто встречается грыжа в процентах среди населения?
Александр Белоусов:
Я вам сначала отвечу как врач: операция по поводу грыж — одна из самых распространённых в практике хирургических отделений мира. Она по частоте конкурирует с аппендицитом, первое-второе место занимает. По распространённости среди населения мы в своё время проводили довольно-таки большую исследовательскую работу. Мы посчитали, что если проверить всё население России, порядка от 120 до 140 миллионов, то порядка 5 миллионов человек будут больны грыжами, то есть 3–4 %. Каждый год будет увеличиваться, увеличиваться и увеличиваться. Эта проблема не решится никогда, к сожалению, она была, есть и будет. Таблетками ее не решить никак. Особенно, после определенных воздействий люди пытаются компенсировать, а уже предрасполагающие факторы есть.
Олег Дружбинский:
Скажите, а есть ли генетическая предрасположенность к грыжам?
Александр Белоусов:
XX век вообще нам подарил очень много в плане открытий, генетических исследований, мы очень углубились в геном, и грыжи тоже не остались в стороне. Сейчас проводятся работы о том, что есть определённый предрасполагающий фактор, но, опять же, это все вопрос созревания, крепости соединительной ткани человека. Грыжи напрямую завязаны с качеством соединительной ткани человека – сухожилия и тому подобное. Все эти слабые места как раз состоят из сплетений сухожильных волокон — тех частей мышц, которыми мышцы прикрепляются к кости. Мы иногда видим человека, он весь жилистый, весь накачанный, он ничего может не делать, у него изначально такое тело, архитектоника. А бывают рыхлые люди, которым спорт не впрок, поэтому зависит от особенностей тела. Условно скажем, зависит от консистенции тела человека, а она определяется на генетическом уровне.
Олег Дружбинский:
Александр, вы оперируете. Что вы делаете? Я видел, как это делает автомеханик на сервисе: он засовывает обратно камеру под шину. Или выбрасывает. У вас какой вариант решения?
Александр Белоусов:
Я бы рассказал анекдот про автомеханика и врача, но уже, наверное, за рамками эфира. Операции по поводу грыж были описаны ещё, наверное, Галеном, за века до нашей эры. Находят даже древнеегипетские папирусы, в которых было описано лечение грыжи. Если мы уйдём не так далеко в историю, в нашу русскую историю, то ещё не так давно, 150–200 лет назад грыжи оперировали парикмахеры и назывались они грыжесеки. Парикмахеры, они же цирюльники, их называли грыжесеки. Что они делали? Они долго не думали, брали выпячивание и отрезали его. Летальность была 100 %, потому что в выпячивании петля кишки, но особо не думали.
Всё лечение грыжи сводится к нескольким принципам. Первое — визуализировать грыжу, то есть сделать к ней доступ. Бывают традиционные методы через разрезы спереди, большие обширные разрезы, чтобы выделить выпячивание. Дальше — выделить одну из составляющих грыжи, это грыжевой мешок ― та самая часть, которая выпячивается, вылезла. Вскрыть его, разрезать аккуратненько, потому что грыжевой мешок — это брюшина, как мы помним, это не полый орган. Затем внутри уже понять, что является содержимым: это петля кишки, либо часть большого сальника, то есть жировой выстилки, которая защищает наши внутренние органы. Жир мигрирует в мешок, то есть всё подвижно, мобильно. Соответственно, дальше ушить грыжевой мешок, восстановить целостность передней брюшной стенки, и тут есть варианты. Современная концепция у взрослых пациентов — использование специальных сетчатых эндопротезов, о которых, я думаю, мы чуть позже поговорим, которые будут являться каркасом для восстановления передней брюшной стенки, для нарастания собственной соединительной ткани. Это основной принцип. А дальше идут модификации: мы будем его делать через разрез, будем делать через проколы…
Олег Дружбинский:
А можно через проколы? Можно не резать?
Александр Белоусов:
Нам повезло жить в потрясающие время, когда каждый год, каждое десятилетие приносит нам колоссальные открытия. Также и в медицине: конец XX века ознаменовался появлением миниинвазивной хирургии, хотя она началась ещё в начале XX века и в России, когда через маленькую трубочку с помощью свечки осматривали полость матки, прямую кишку — это всё наши российские хирурги изобретали. В конце XX века появилось направление хирургии лапароскопия, когда через маленький прокол в живот водится камера, с помощью источника света освещается и делается всё изнутри, без каких-либо разрезов. То есть тут происходит от обратного.
Олег Дружбинский:
То есть со скальпелем уже не надо стоять.
Александр Белоусов:
Практически да, со скальпелем мы не бегаем, мы стоим и аккуратно делаем своё дело. Мы уже, наоборот, втаскиваем содержимое в брюшную полость, втягиваем мешок в брюшную полость и затем ставим сетку. Несколько обратная последовательность. Если сначала мы шли на грыжу, то тут мы идём из грыжи.
Олег Дружбинский:
Вы сказали, что есть какая-то эндоскопическая сетка, извините, я может быть с термином ошибся, какая-то сетка...
Александр Белоусов:
Да, опять же, человек, не знающий историю, не может ничего предвидеть и проанализировать. С чего все начиналось? Допустим, дефект в виде круга ― убрали, втянули, а затем сверху сожмём, сошьём, и всё будет хорошо. Нехорошо, ткани потом разрываются под собственным натяжением и возникает рецидив: грыжа разошлась. Хирурги не любят, когда возвращается пациент и говорит: у меня снова рецидив. Это является очень большой проблемой. Для того чтобы убрать натяжение, можно использовать, и сейчас уже используется в 99 % случаев, сетчатый эндопротез. Он как женские капроновые чулки в сеточку — примерно тот же самый, условно говоря, капрон. Изготовлен из специального медицинского полимера, полипропилена, который был изобретён где-то в середине XX века, в 50-х годах, во время Второй мировой войны, когда химическая промышленность шла семимильными шагами вперёд, и в том числе медицина использовала наработки. Ещё проще сравнить с москитной сеткой. Я вспомнил, было исследование, в странах Африки простерилизовали москитную сетку, вшили и были хорошие результаты. То есть принцип москитной сетки: сетка вшивается, её мелкие поры прорастают собственной соединительной тканью человека и получается очень плотный рубец. Чтобы ещё более понятно — как строитель фундамент делает. Если залить опалубку цементом, снять опалубку — цемент разрушится. Поэтому мы армируем цемент.
Олег Дружбинский:
То есть делают армирование стенки.
Александр Белоусов:
Армирование передней брюшной стенки, да.
Анастасия Удилова:
Но ведь сетки есть разные: есть из рассасывающихся волокон, а есть не рассасывающиеся. Есть принципиальная разница в подходе?
Александр Белоусов:
Полностью рассасывающиеся сетки сейчас не применяются. Используются композитные сетки, то есть сетка на 50 % состоит из нерассасывающегося материала, на 50 % из рассасывающегося. Для чего: для того, чтобы при установлении сетки простимулировать необходимую нам реакцию воспаления собственных тканей, ответа на воспаление, потому что за счёт него мы получаем как раз образование соединительной ткани. Но впоследствии 50 %, половину тяжести сетки, инородного материала мы нивелируем за счёт рассасывающегося компонента.
Анастасия Удилова:
Но волокна остаются частично на всю жизнь?
Александр Белоусов:
Волокна остаются на всю жизнь плотные, крепкие. Если соблюдены все принципы, каноны, то рецидива не будет. Но, тут уже зависит от человека, как он себя будет вести, соблюдать рекомендации, ограничивать себя в физических нагрузках первое время. При соблюдении всех правил рецидив меньше 1-2 %.
Олег Дружбинский:
Вы сказали, что сетка ставится практически всегда. Бывают случаи, когда не ставится?
Александр Белоусов:
У детей не ставится. Детские грыжи тоже распространены, особенно у мальчиков паховые грыжи за счёт незаращения брюшины, когда яичко опускается в мошонку, остаётся слепой карман. Ребёнок рождается, у него опускается яичко.
Анастасия Удилова:
Мошонка связана с брюшной полостью.
Александр Белоусов:
Да. Механизм опускания яичка начинается в эмбриогенезе и не завершается правильно, у некоторых деток яички не опускаются, приходится оперировать. У большинства оно опускается, но у некоторых из них не зарастает мешок в брюшине — врождённая паховая грыжа. Ребёночек подрастает, его надо оперировать, чтобы у него не было никаких ущемлений. Сетку ему ставить нельзя, потому что он будет расти и анатомия будет меняться. В этой ситуации отверстие просто ушивается и ребёнок живёт дальше. Также пупочная грыжа у деток, тоже не ставят сетку, ушивается.
Следующий момент — когда происходит ущемление. Грыжа опасна осложнением – ущемлением, её надо оперировать, потому что грыжа может ущемиться.
Олег Дружбинский:
Я как раз хотел с вами поговорить о последствиях, которые могут случиться. Большинство населения не любит ходить к врачам и обычно ходят два раза: первый раз, когда что-то заболело, они обратились, и доктор говорит: делай вот это и вот это. Человек уходит, думает: само рассосётся. А потом через 5 лет приходит, когда уже поздно. Практически стандарт поведения. Что может с человеком произойти, если у него диагностирована грыжа, а он, что называется, забил на неё и никуда не ходит?
Александр Белоусов:
На самом деле, очень большая проблема для нас, врачей. Мало того, что ты сопереживаешь человеку, который приходит уже с проблемой. Во-вторых, ты сопереживаешь себе, потому что очень тяжело оперировать запущенные грыжи. Ты намного больше устаёшь, нежели с ранней грыжей.
Анастасия Удилова:
Хирурги хотят видеть результат эстетичный и качественный.
Александр Белоусов:
Результат, да. Но сейчас мы говорим вообще о психологии пациента с грыжей. Я могу рассказать, потому что изо дня в день с ней сталкиваюсь. На мой вопрос, как давно воспалилась грыжа, мне обычно отвечают: месяц, полтора, два назад. Я смотрю – там уже явно несколько лет. Спрашиваю: вы уверены? Мне говорят: у меня пару лет назад появилась шишка, то уходила, то появлялась. Ну, шишка и шишка, она меня не беспокоила. Проходит несколько лет, и когда последние 1,5 месяца она у него начинает болеть, становится больше, пациент понимает, что что-то происходит не то и приходит.
Первое: если грыжа запускается в плане размеров, то, конечно, появляются болевые ощущения. Второе, чем опасно, ― конечно же, ущемление. Я своим пациентам всегда говорю: если вы хотите понять, что такое ущемление, возьмите свой указательный палец, зажмите его в кулаке другой руки, сожмите крепко и смотрите на фалангу пальца. Она начинает краснеть, синеть. Зажимается чаще всего петля кишки, нарушается кровоснабжение, начинается венозное пропитывание, начинаются процессы разрушения в стенке кишки, она лопается и содержимое кишечника, которое априори содержит бактерии, инфицирует грыжевую полость. Возникает флегмона грыжевого мешка — гнойно-септическое осложнение, которое сопровождаются температурой, нестерпимой болью.
Олег Дружбинский:
Если кишки лопаются, то больно, я представляю себе.
Александр Белоусов:
Больно, да, уже опасно для жизни. В живот может попасть и каловое содержимое, и прочее. Второй момент, что может нарушиться ток содержимого кишечника, возникнуть кишечная непроходимость. Тут зависит от уровня грыжи; одно дело, если произошло где-то в паху, и другое – если грыжа белой линии, место, которое мы обычно любим на картинках смотреть: прямые линии, кубики на животе. Между кубиками находится та линия. На самом деле, очень опасный случай, тут уже не до операций через проколы, не до плановых подготовок. Это 03, городская больница, чаще всего ночью, и операция в условиях инфицированной раны, в условиях гнойного содержимого. Тут уже никакие инородные материалы как сетки поставить нельзя, потому что они тоже инфицируются и будут местом жительства для бактерий. Процесс будет идти дальше и дальше, и может привести к тому, что передняя брюшная стенка выгниет полностью, вплоть до летального исхода.
Олег Дружбинский:
Что же делать в таком случае? Вам приходилось встречаться?
Александр Белоусов:
В запущенных случаях? Это крайне сложная категория больных, с тяжёлым течением. Тут я не лукавлю, могу сказать, что были и успехи, но были и поражения в лечении больных. Наверное, для хирурга сложная тема, потому что не каждый случай лечения таких пациентов заканчивался успешно.
Олег Дружбинский:
Я правильно понимаю, что запущенная грыжа ― когда сквозь брюшину вылезло какое-то количество внутренней полости. Там могла оказаться кишечная петля, всё набухало, и потом она по разным причинам защемляется. Если защемило, то уже пошёл какой-нибудь процесс.
Александр Белоусов:
Чаще всего да. Есть ещё категория «невправимая грыжа», когда содержимое затампонировало грыжевую полость, и никуда — и ни туда, и ни сюда. У пациента дискомфорт, нет покраснения выпячивания и прочего, нет острой боли. Но тоже не очень благоприятная ситуация, потому что всё до поры, до времени. Чаще всего начинается с острой боли, с красноты выпячивания и тут ни с чем не спутаешь.
Олег Дружбинский:
Я несколько раз слышал и от людей, и, по-моему, даже в литературе читал о том, что грыжу умельцы вправляют пальцами. Вам приходилось с таким сталкиваться?
Александр Белоусов:
Чуть ли не каждый второй пациент, который долго идёт к врачу, сначала обращается к таким «умельцам». Как обычно происходит и как мне пациенты обычно рассказывают: доктор, я сейчас пришёл — она есть, я сейчас домой приду, лягу, полежу ― её не будет. Физика: есть закрытая полость, в одном из мест полости есть дырка. Когда, условно говоря, дырочка наверху, то через дырочку ничего не выходит. Как только полость вертикализируется так, что дырочка становится внизу, ― сразу, под силой тяжести из неё все вываливается. Так же и тут: пациент ходит, у него выбухает, ему тяжело; он сел, лёг, полулёжа руками вправил через этот дефект, придержал – и всё, у него вправилось.
Олег Дружбинский:
Сам себе вправил грыжу и думает: какой я молодец!
Александр Белоусов:
Когда меня пациенты после операции спрашивают, как себя вести, я говорю: всегда избегайте русского выражения «взять на пупок», «надорвать пупок». Оно пошло как раз оттуда. Что значит «надорвал пупок» или «развязался пупок»? Появилась пупочная грыжа. Дальше бабка-знахарка вправляет. Что она делает? Она разминает человека в положении лёжа, расслабляет мышцы, и грыжевое выпячивание вправляет.
Анастасия Удилова:
Александр, скажите, пожалуйста, есть ещё категория запущенных пациентов, у которых грыжевые ворота, дырка постепенно увеличивается и увеличивается до таких размеров, что уже ущемления нет, но технически этот дефект достаточно сложно восстановить. Это тоже проблема для хирургов?
Александр Белоусов:
Да, очень большая проблема для хирургов. Но, пациенты сейчас нас послушают и скажут: ну, это же для них проблема, а не для меня. На самом деле, проблема для пациента в том, что при очень большом дефекте страдает нормальное функционирование передней брюшной стенки, нарушается дыхание. Наша брюшная полость — ограниченное пространство, у него есть конечный объем. Как только появляется большая грыжевая полость, соответственно, та же физика — туда мигрирует содержимое и объем брюшной полости, условно говоря, сжимается, потому что он перераспределяется на грыжевой мешок. Когда мы делаем операцию, возвращаем весь объем брюшной полости, пациенту тяжело «раздышаться», есть, так называемый, компартмент-синдром, синдром сдавления, который может возникнуть.
Олег Дружбинский:
Что значит «тяжело раздышаться»?
Александр Белоусов:
Брюшная полость привыкла к определенным объёму, часть ее объёма взял на себя грыжевой мешок. Мы этот объём возвращаем в живот, соответственно, мы поддавливаем диафрагму и пациенту не хватает собственных сил, чтобы продавить новый объём, сделать экскурсию диафрагмы, чтобы адекватно дышать.
Олег Дружбинский:
Ему дышать нечем, не хватает.
Александр Белоусов:
Организм адаптировался к более лёгким условиям, а мы его возвращаем в естественные, и он не может справиться. Это первый момент. Второй момент: у пациента, который долго не обращается, и у него большой грыжевой мешок, большая грыжевая полость, появляется проблема с кожей. За счёт длительного сдавления изнутри, из-за того, что грыжевое содержимое давит на переднюю брюшную стенку, нарушается кровоснабжение передней брюшной стенки, подкожно-жировой клетчатки, кожи. Появляются мацерация, потёртости, влажные подтеки на коже, вплоть до язв. Следующим этапом будут свищи — содержимое между грыжевым содержимым и кожей. Длительное грыженосительство чаще всего не проходит бесследно, поэтому наличие грыжи — стопроцентное показание к операции.
Олег Дружбинский:
Вот так. Появилась шишечка — пора идти.
Александр Белоусов:
Ее лучше прооперировать, пока она шишечка. Пусть она небольшая, сильно не беспокоит, но лучше сделать сейчас, с использованием самых современных миниинвазивных технологий, нежели довести до состояния, когда будет уже осложнённое течение. Будет уже абсолютно другая операция.
Олег Дружбинский:
Как в плотине, когда вода нашла дырочку, так и в данном случае: появилась щель в передней брюшной стенке, и через неё что-то начало вываливаться. Рано или поздно щель расширится под воздействием физических нагрузок и будет уже большая штука. Вылезло — надо идти.
Александр Белоусов:
Абсолютно верно. Тут уже проблема не только в самой щели, не только в дефекте, а в том, что перераспределяется объём брюшной полости, появляются трофические изменения кожи. Появляется комплекс проблем. Это и называется осложнённое течение грыжевой болезни.
Олег Дружбинский:
Александр, меня очень порадовало, что это чуть ли не первое заболевание, с которым врачи научились справляться.
Александр Белоусов:
Можно и так сказать, да. Пытались. По крайней мере, есть исторические факты, что ещё до нашей эры были записи о лечении грыж. Ее вправляли и оперировали. Расскажу не такую давнюю историю. В конце XIX века был длительный воинский призыв, и дети из дворянских семей, чтобы «откосить», простите за выражение, от армии, шли к лекарям, где им писали диагноз грыжа. Но, диагноз тогда писали на латыни, а по-латински «грыжа» — hernia. Оттуда пошло, простите, не для эфира выражение «страдать хернёй» — болеть грыжей. Оно укоренилось, пришло к нам в XXI век.
Олег Дружбинский:
Давайте поговорим, что нас ждёт в будущем. Медицина развивается, появилась лапароскопия, через маленький прокол вы загоняете камеру, смотрите. Что нас ждёт в будущем? Можно ли предусмотреть, чтобы она вообще никогда не вываливалась?
Александр Белоусов:
Зная тематику передачи, я долго думал и решил дать волю фантазии. Предположить можно всё что угодно. Я понял, что, наверное, в данном вопросе вряд ли что-то изменится. Допустим, онкологические заболевания. Как врач хирург-онколог, я занимаюсь не только грыжами, но и онкологическими заболеваниями, я свято жду тот день, когда всю онкологию можно будет лечить с помощью таблеток. Я не хочу оперировать онкологических больных, потому что считаю, что со временем онкология будет лечиться таблетками. Тут, я думаю, к сожалению, такого не произойдёт никогда, потому что…
Олег Дружбинский:
Может быть, не надо трогать? Хорошо работает, и достаточно?
Александр Белоусов:
Нет, надо усовершенствовать, но надо понимать, за счёт чего усовершенствовать. Я ещё раз говорю: я думаю, что со временем фармакологическая промышленность придет к такому уровню, что от большинства болезней будет таблетка. Выпей таблетку «от всего» и всё будет у тебя хорошо. Это вопрос времени, не десятилетий.
Олег Дружбинский:
Организм сам будет налаживать внутреннюю работу?
Александр Белоусов:
Сам будет налаживать внутреннюю работу, мы проникнем в геном ещё глубже, будем лечить болезни, когда они даже не появились. Например, можно на уровне генетических аспектов понять, заболеет человек или не заболеет раком молочной железы, вычислить вероятность. Соответственно, сделать превентивную мастэктомию, ещё что-то. С грыжами, ещё раз говорю, можно будет определить предрасположенность, но мы никогда не нивелируем мужчину, который зимой решил проявить подвиг и вытолкать из сугроба машину, никогда мы не отменим естественную беременность и роды. У женщины, которая 2-3 раза вынашивает ребёнка, растягивается пупочное кольцо и у неё будет пупочная грыжа, диастаз, расхождение прямых мышц живота. Мы этого не сможем отменить. Здесь работают физические факторы, которые провоцируют и обеспечивают появление грыжи.
Анастасия Удилова:
Может быть, девайсы? Есть, например, бандажи, которые якобы созданы для профилактики грыж.
Александр Белоусов:
Бандажи, я думаю, скорее, маркетинговый ход, что он для профилактики грыж. Если носить бандаж при отсутствии грыжи и при отсутствии операции, то бандаж, наоборот, быстрее спровоцирует грыжу. Ношение бандажа влечёт расслабление косых мышц живота, бандаж берет на себя функцию переднебоковой брюшной стенки.
Олег Дружбинский:
Я видел не раз, как штангисты носят пояса, которые специально держат. Пояса наверняка в первую очередь от грыжи.
Александр Белоусов:
Поскольку я не отношусь к штангистам и глубоко не знаю тему, я затрудняюсь сказать. Я думаю, что там скорее поддержка спины, это раз, просто механизм. Второе — разгрузка определенной группы мышц, чтобы они прорабатывали конкретную групп мышц, и частично может быть профилактика пупочной грыжи. Но, поверьте мне, я оперировал штангистов, у них есть две проблемы — грыжи и геморрой. Два заболевания, которые зависимы от состояния соединительной ткани, особенно страдают штангисты, которые уходят на покой. Как только человек перестаёт заниматься спортом... У меня уже профессиональный глаз, когда ко мне приходит пациент, я уже могу примерно определить, каким видом спорта он занимался и сколько лет уже не занимается, потому что очень хорошо видно по архитектонике тела. Человека, который занимался спортом, видно практически всегда, и видно, что он уже не занимается, что у него буквально недавно возникла проблема, потому что процесс растянут во времени. Возвращаясь к бандажам: если нет грыжи, то его не надо носить.
Олег Дружбинский:
Представим себе картину: надо вынести пианино из квартиры. Тебя зовут, или ты зовёшь друзей и знакомых, и вы пианино на верёвке или ещё как-то, и ты понимаешь, что нести его будет непросто. Я видел, как себя перевязывают люди, чтобы пупок не развязался.
Александр Белоусов:
Отчасти, чтобы косые мышцы не рванули сильно, чтобы снять с себя именно стартовую нагрузку, да, может помочь. Но, ещё раз говорю: если есть регулярное воздействие физических сил, то рано или поздно всё равно произойдёт. Перевязка – не панацея, не стопроцентная профилактика.
Анастасия Удилова:
Мы сегодня много говорили про свойства соединительной ткани, и что есть некий процент наследственного момента. Сейчас очень много я слышу везде про коллагеновые добавки. Я не изучала этот момент, может быть, вы изучали? Они работают? Это маркетинг? Может быть, за ними будущее — укреплять соединительную ткань?
Александр Белоусов:
Мне сложно ответить на вопрос, потому что про коллагеновые добавки, и вообще про добавки не читал, не изучал. В мировой литературе по грыжам рассказывается про много различных экспериментальных работ, но, что-либо, связанное с коллагеном, пока на уровне экспериментов. Чего-то из доказательной медицины, что мы могли бы перевести в ранг высокой доли эффективности, касательно коллагена я не могу вам ответить на вопрос, чтобы не быть голословным, потому что пока ничего не перешло в ранг доказанного. У кого-то что-то срабатывает, у кого-то не срабатывает, всё сейчас на уровне экспериментов. Может быть, со временем.
Олег Дружбинский:
Скажите, вы грыжу физически обратно затягиваете. Она без внешнего воздействия сама не уйдёт, ее проще втянуть?
Александр Белоусов:
Ее надо втянуть, мешок вернуть обратно и поставить между дыркой и им барьер, заплатку.
Олег Дружбинский:
То есть нет способов заставить организм втянуть обратно? Есть точка зрения, что организм — самовосстанавливающаяся и самозаживляющаяся система. Если ему помогать, то он сам всё будет делать.
Александр Белоусов:
Тут, ещё раз говорю, наверное, одна из немногих проблем, которую невозможно решить. Сама по себе дырка не зарастёт, тут вопрос наличия дефекта – места, где отсутствуют препятствия.
Олег Дружбинский:
Просто физика. Если есть дырка, то под воздействием силы…
Александр Белоусов:
…то оно все равно рано или поздно пролезет. Ещё раз говорю, у нас есть естественные отверстия. Особенно уязвимы мужчины, так как через паховый канал выходит семенной канатик; у нас есть внутреннее паховое кольцо, через которое идёт, условно говоря, трубка, и это место уже потенциально уязвимое.
Олег Дружбинский:
Скажите, а чаще всего что провоцирует, физическое воздействие? Что-то тяжёлое поднял? Если человек занимается физическим трудом, условно говоря, мешки таскает с цементом…
Александр Белоусов:
Да, он в группе риска.
Олег Дружбинский:
А если он клерк, сидит все время за столом, тяжелее карандаша ничего не поднимает, то он не в группе?
Александр Белоусов:
С большой долей вероятности в определённом возрасте он не будет страдать от грыжи, но с возрастом риск будет всё больше и больше увеличиваться. Если мужчина клерк, ведёт сидячий образ жизни, он неактивен, может быть, даже весьма скучный образ жизни — у него повышается вероятность хронического простатита. У него повышается вероятность задержки мочеиспускания, а при задержке мочеиспускания у него повышается внутрибрюшное давление. Он ночью встаёт по несколько раз, тужится, чтобы пописать, и у него появляется грыжа, потому что, опять же, работает физика. Внутрибрюшное давление давит на паховые каналы, либо на пупочное кольцо, либо, если у него была операция, на его послеоперационный рубец, там расходятся ткани и появляется грыжа. Либо же у него — я думаю, что практически каждый человек хоть раз в жизни испытывал проблему запора. Весьма распространённое явление, тоже повышает риск развития грыжи.
Чуть трансформирую ваш вопрос: как уберечься от грыжи? Естественная физическая нагрузка. Я очень люблю из советского — заниматься физкультурой. Физическая культура, каждому своя, не надо олимпийских свершений; профессиональный спорт и чрезмерный спорт тоже здоровье не приносит. Каждодневная зарядка, плавание, бег, ходьба поддерживают организм в тонусе и укрепляют все слабые места. Если у вас была полостная операция, с большим разрезом, то надо вкупе со своим лечащим врачом решить, как избежать послеоперационной грыжи. Тут уже присоединяется правильное ношение бандажа, правильный восстановительный период. Послеоперационная грыжа — тоже очень большая проблема, тут без всяких воздействующих факторов человек может встать с кровати и уже получить грыжу. Шов расходится, нитка ослабла, потому что нитки имеют свойство рассасываться либо ослабляться — и всё, вот она, грыжа. Такие грыжи для операции и восстановления очень тяжёлые.
Анастасия Удилова:
Почему?
Александр Белоусов:
Во-первых, потому что уже есть спаечный процесс после большой операции, надо разделять грыжу, выделять из спаек. Во-вторых, передняя брюшная стенка уже скомпрометирована, уже нарушена ее целостность. Опять же, мы же не знаем, как разрезали до того. Есть правила доступа в брюшную полость, которые надо соблюдать, делать правильно, чтобы избежать грыж. Проблема довольно-таки серьёзная, и категория пациентов с послеоперационными грыжами должна концентрироваться в местах, где занимаются ими высокопоточно, профессионально. Если переходить к нашему предыдущему вопросу, как улучшить и как в будущем уменьшить грыжи ― в медицине будущего касательно грыжевых вопросов, во-первых, конечно же, миниинвазивные технологии, через прокол.
Анастасия Удилова:
Сейчас есть до сих пор пласт хирургов, которые оперируют открыто, не эндоскопически?
Александр Белоусов:
Нет, есть грыжи, которые приходится делать открыто, это неизбежно, но есть, к сожалению, тот пласт хирургов, которые до сих пор считают, что можно просто зашить и сетку не ставить, либо поставить сетку в виде заплатки, а не придерживаться современных канонов — какого размера выбрать, какой материал. Все думают, что грыжа сама заживёт. Подход к пациенту с грыжей, во-первых, должен быть стандартизирован с точки зрения современных рекомендаций, а, во-вторых, носить индивидуальный характер, как пошив костюма. Надо оценить образ жизни, состояние тканей, размеры, вплоть до того, будет кто-то за ним ухаживать в послеоперационном периоде или не будет. Из этого складывается успех.
Олег Дружбинский:
Кстати, Александр, а как делится грыжа между мужчинами и женщинами? В какой пропорции? Мужчины чаще?
Александр Белоусов:
Да, мужчины, наверное, все-таки почаще. У мужчин два пика — младенчество, ранний возраст, и после, условно говоря, 40-50 лет. У женщин всплеск грыж, в основном, пупочных грыж — от 30 до 45, детородный возраст, беременность. У женщин грыжа чаще всего сочетается с диастазом, расхождением прямых мышц, когда нет дефекта, есть перерастяжение белой линии, и их больше волнует косметический дискомфорт с провисанием кожи. В такой ситуации мы, конечно, делаем, скорее, не медицинские операции, а косметические, пластические, восстанавливаем красоту передней брюшной стенки.
Олег Дружбинский:
Всё-таки: 60 % мужчин, 40 % женщин, как?
Александр Белоусов:
Давайте так: 65/35 %, на таком сойдёмся. У мужчин больше, потому что у мужчин самое слабое место — паховый канал, мы подвержены в этом плане, у нас там есть дырка. У женщин она тоже есть, но у них идёт круглая связка матки, которая тоже сама сухожильная часть и она закрывает, условно говоря.
Олег Дружбинский:
Друзья, наша программа подошла к концу. Мы быстро, но зато содержательно поговорили на животрепещущую тему. Я для себя очень много узнал, понял, что не нужно поднимать пианино, если тебе вдруг захотелось, особенно, если ты уже в определённом возрасте. В общем, надо смотреть за собой.
Александр Белоусов:
Это касается всего, не только грыж. За собой, конечно, нужно следить.
Олег Дружбинский:
А главное, если появилась шишечка, подозрительная шишечка, которую мы можем сами заметить — надо идти к хирургу, не надо её скрывать, не рассосётся.
Александр Белоусов:
Это точно.
Олег Дружбинский:
Что ж, мы прощаемся с вами.
С нами был Александр Белоусов — кандидат медицинских наук, хирург. Спасибо вам большое, Александр!
Александр Белоусов:
Спасибо!
