Современное акушерство. Две стороны медали

Гинекология

Тэги: 

Тамара Барковская:

Доброе утро, в эфире «Медиаметрикс», программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня очень важная и интересная тема – «Современное акушерство: две стороны медали». И эксперт сегодняшнего выпуска – это кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог перинатального центра ГКБ №24 города Москвы, сотрудник кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета имени Пирогова, автор более чем 25 печатных научных работ, участник российских и международных конгрессов и конференций Джохадзе Лела Сергеевна. Начнем с того, как можно охарактеризовать современное акушерство?

Лела Джохадзе:

Как и вся медицина, современное акушерство в последние годы развивается. Это можно сказать и о препаратах, которые появляются, и о том, какие у нас новые появляются аппараты, новые методы обезболивания. Но если говорить глобально, то стоит отметить то, что современное акушерство становится все менее и менее агрессивным. Все больше и больше мы пациентоориентированы, все больше и больше мы стараемся беременную женщину, женщину, которая в родах, воспринимать не как человека, которому мы диктуем условия или предлагаем варианты развития событий, а воспринимать ее как партнера в родах, потому что в родах главное все-таки женщина, и мы это сегодня как никогда подчеркиваем, даем возможность женщине рожать в своем ритме, своем темпе. В какой-то степени мы возвращаемся к традиционному акушерству.

Все чаще мы говорим о том, что нужно рожать в тазовом предлежании, многоплодные беременности – это не абсолютное показание к кесареву сечению. Вернулся наружный поворот при тазовом предлежании, который был забыт, и часто врачи сами от него отстранялись и считали это небезопасным акушерством. Но сегодня мы живем в эру доказательной медицины. И это тоже один из очень важных и глобальных моментов изменения в современном акушерстве, когда мы можем опираться не просто на мнение самого лучшего и опытного эксперта, но все-таки его мнение будет не такое ценное, как большие клинические рандомизированные исследования, большие протоколы, основывающиеся на доказательных моментах.

Тамара Барковская:

У доказательной медицины есть свои минусы?

Лела Джохадзе:

Я пытаюсь себя причислять к приверженцам доказательной медицины, и я бы не сказала, что у доказательной медицины есть минусы. Однако сегодня женщины читают очень много, они пытаются быть владеющими информацией. И это очень здорово, это помогает врачу. Но все-таки те протоколы исследований или клинических рекомендаций, которые есть в свободном доступе, это все-таки тот документ, который должен читать доктор. Это очень часто выжимки, которые не содержат разъяснений. Есть индивидуальные особенности, и когда мы трактуем не совсем правильно, а часто женщина может истолковать не очень правильно, то возникает компрометирующий момент – вроде бы доказательная медицина, а вроде бы не совсем правильно, его недостаточно просто прочесть, нужно проанализировать. И для этого нужен человек, который обладает определенными знаниями в медицине.

К сожалению, появляются не очень качественные парамедицинские организации, которые пытаются манипулировать на каких-то моментах. И это мешает оказывать правильную, грамотную и адекватную помощь. Поэтому обращайтесь к врачам, к доказательным врачам, которые смогут разъяснить ту или иную ситуацию и сориентировать вас. И тогда от доказательной медицины только большой плюс.

Тамара Барковская:

Доступную информацию тоже можно истолковать по-разному. Если ты не профессионал и в этой сфере не являешься специалистом, то прерогатива врача разъяснить, аргументировать и на многие вопросы ответить и разложить все по полкам. Вот это партнерство является следствием обилия доступной информации, потому что пациенты интересуются своими заболеваниями очень активно, и если раньше были закрытые доступы, то сейчас есть интернет, есть открытые выходы на доступную информацию, и поэтому это еще один момент, который не только разъединяет, но и объединяет врача и пациента.

Но, с другой стороны, обилие этой информации иной раз приводит и к ненужным вещам на приемах. Задача врача – разъяснить, поскольку сейчас пациенты информированы, и вопрос насколько качественно они информированы, это уже в диалоге с врачом выясняется.

Лела Джохадзе:

Есть очень качественные информационные площадки, опять же, Медиаметрикс. Очень качественная информация доступна в интернете. Просто главное – где ты ее берешь. И нельзя пользоваться ни одним протоколом, пока нет полноценной консультации доктора. Я часто сталкиваюсь с тем, что пациентка сидит напротив меня, и она растеряна, потому что до меня она побывала в энном количестве мест и услышала совершенно разное мнение. Бывает, что я отменяю все препараты, которые пациентка принимает, и она в замешательстве, ей страшно. Информация должна быть от врача, от медработника, а не интернета, подружек или людей, которые рожали и теперь знают, что нужно советовать.

Тамара Барковская:

Какие должны быть условия, чтобы роды с рубцом на матке прошли без осложнений?

Лела Джохадзе:

Роды с рубцом на матке сейчас популярная и неоднозначная животрепещущая тема. В Америке, в Канаде еще с 1980-х годов начали говорить о том, что все-таки нужно рожать через естественные родовые пути, и рубец на матке – не показание к операции кесарево сечение. А в 2018 году разработана стратегия о снижении частоты оперативных родов путем операции кесарева сечения в целом, и в том числе за счет того, чтобы женщины все чаще и чаще рожали через естественные родовые пути. И у нас мы все больше и больше это внедряем.

Конечно, многое зависит от региона, от конкретного родильного дома. Даже в одном и том же городе в одном роддоме будет больше родов через естественные родовые пути после кесарева сечения, а во втором не будет совсем. Зависит от врача, который либо берется за эти роды, либо нет. Но мы должны прибегнуть к тому, что у нас есть большие исследования. Сегодня в гохрановской лаборатории есть 67 исследований, на основании которых сделаны определенные выводы. Все началось с того, что когда-то в Америке сказали о том, что одно кесарево сечение – кесарево сечение всегда. Просто тогда говорили о том, что это были рубцы после корпоральных кесаревых сечений, и риски разрыва матки были большие. Был совершенно другой шовный материал, другая техника операций. И вот этот постулат узаконился в наших головах, мы теперь почему-то ему следуем. А потом была предпринята попытка популизировать роды через естественные родовые пути с рубцом на матке. И если в 1985 году в Америке было 5,5%, то в 1996 году они дают уже цифру 28%. Конечно же, есть определенная частота осложнений, которые случаются в этой ситуации. И врачи, чтобы как-то нивелировать эти осложнения, чтобы не было проблем, опять уходят в сторону кесарева сечения.

Если говорить о доказательных вещах, то любой женщине с одним рубцом на матке в нижнем сегменте, у которой нет абсолютных показаний к кесареву сечению, таких как предлежание плаценты, нет корпорального кесарева сечения в анамнезе, разрыва матки, неблагоприятных ситуаций, связанных с воспалением в послеродовом периоде, не совсем полноценным формированием рубца на матке и каких-то других, нужно говорить о том, что она может родить через естественные родовые пути. Причем чем вы раньше говорите женщине об этом, на маленьких сроках, у женщины есть время подумать об этом, получить какую-то информацию. Самое главное – у нее есть время получить информацию о предыдущей операции кесарево сечение. И совет для всех женщин и для тех врачей, которые потом с этими женщинами будут работать: если у вас было кесарево сечение, обязательно возьмите выписку с подробным описанием хода операции, были ли какие-то осложнения, потому что бывает, что вроде бы это операция кесарево сечение, но продлился угол разреза, были дополнительные разрезы в виде якорей, это очень важно, потому что это будет говорить о том, насколько возможны роды через естественные родовые пути.

И в первую очередь женщина должна хотеть рожать. Если пациентка говорит о том, что я хочу родить через естественные родовые пути, дальше мы уже получаем согласие врача, находим учреждение, в котором эта стратегия поддерживается. Это должен быть родильный дом, в котором есть возможность реанимационной помощи как маме, так и малышу, возможность экстренно провести кесарево сечение, если оно понадобится уже в родах. И тут мы должны спрогнозировать, насколько она может рожать. Из всех женщин, которые попытались родить через естественные родовые пути с рубцом на матке, примерно 80% способны на то, чтобы эти роды закончились через естественные родовые пути. В этом случае риски абсолютно одинаковые как по материнским осложнениям, так и по осложнениям у ребенка, и они не выше, чем у женщин, у которых нет рубца. Тех 20% женщин, у которых эти роды не получились через естественные родовые пути, пришлось оперировать, там риски выше и по родовому травматизму.

Частота разрывов матки при одном рубце на матке в нижнем сегменте примерно до 1%. Нельзя сказать, что это частое осложнение, но оно очень грозное. Поэтому здесь должны быть просчитаны риски. Есть моменты, на которые можно опереться и сказать о том, что у кого-то шансов больше, у кого-то меньше. Чем больше масса у матери, несколько ниже возможность и частота родов через естественные родовые пути. Чем крупнее ребенок, эта частота снижается. С возрастом частота снижается. И это не означает, что женщина с крупным плодом никогда не может родить через естественные родовые пути с рубцом на матке. Но мы сейчас апеллируем статистикой. Есть клинические рекомендации на этот счет, и самые полные – это Американского общества акушеров-гинекологов, они пересмотрены в 2017 году. Они пересматривают их из года в год, и сейчас там есть данные о том, можно ли стимулировать, можно ли рожать после двух операций кесарево сечение. Но это статистика, и каждый родильный дом, каждый доктор выбирает для себя стратегию, которая для него приемлема.

Но нужно начать с того, что женщине должна быть дана информация. И каждая женщина без абсолютных показаний имеет право на роды через естественные родовые пути, когда это находится в зоне безопасности, со строгим мониторированием состояния и женщины, и ребенка, потому что разрыв матки в 70% связан с тем, что у ребенка вначале есть изменения, появляется брадикардия, потом уже развиваются остальные симптомы. Эпидуральная анестезия не противопоказана, женщина может быть обезболена. И в некоторых источниках мы читаем о том, что даже нужно рекомендовать, потому что ощущения от схваток снимаются эпидуральной анестезией, а если появляются дополнительные ощущения между схватками, связанные с неблагоприятной ситуацией с рубцом, и они остаются, врачу просто легче принимать решение. Обязательно контроль давления у мамы и частоты сердечных сокращений как в родах, так и в постродовом периоде. Ручное обследование с определением, не произошел ли разрыв в родах, если роды прошли благополучно через естественные родовые пути, рутинно не стоит проводить, потому что если нет клиники, разрыва и нет кровотечения, то эта манипуляция нам ничего не даст. Американцы делали исследование, где находили около 3,5% неполных, очень истонченных рубцов. Но при этом никакого негативного отношения ни в отношении здоровья мамы, ни в отношении здоровья плода это не имело. Но это все статистика. Когда происходят осложнения даже у одной женщины, это трагедия. Поэтому должно быть все очень взвешенно, аккуратно. И если у женщины есть такое желание, ей нужно помочь, соблюдая все принципы, и самое главное, нужно быть готовым всей бригаде в этот день, если женщина с рубцом матки рожает, об этом должны знать все.

Тамара Барковская:

Сама женщина по каким-либо критериям может понять, что есть проблемы с рубцом?

Лела Джохадзе:

Всегда такой пациентке нужно очень четко рассказать о том, на что она обращает внимание. Разрывы матки в беременности без схваток случаются намного крайне редко, это осложнения больше уже при начале родовой деятельности. Если у женщины возникают локальные, в одном и том же месте острые болевые ощущения в области рубца при шевелении или при изменении положения тела, при шевелении плода, если она понимает, что это область рубца, при этом появляется тахикардия, пот, снижается давление, головокружение, бывает жидкий стул или рвота, боль в эпигастрии в надключичных областях, она должна обязательно обратиться в стационар.

Четких критериев, даже ультразвуковых, оценки состоятельности рубца на сегодняшний день нет. И ультразвуковые критерии очень много пытались применять. И даже МРТ пытались делать, но рутинно эти методы себя не оправдали. Ультразвуковое исследование в любом случае проводится женщине не только с рубцом на матке, но и просто, и толщина миометрия в области предполагаемого рубца определяется. Но часто бывает, что рубец 1 миллиметр, а там все хорошо, и наоборот, есть толстая толщина миометрия, но при этом мы потом интраоперационно видим истончение в области рубца. Поэтому оценка должна быть совокупной и на первый план должна выходить клиническая картина.

Если пациентка поступает и при пальпации у нее есть болезненность в области рубца, есть клиника начавшегося разрыва или болезненность при влагалищном исследовании, при пальпации переднего свода, то при любой толщине рубца по ультразвуку это должно быть расценено в сторону неблагоприятного исхода. Считается, что толщина рубца, толщина миометрия в области рубца меньше 2 миллиметров снижает частоту естественных родов после кесарева сечения. Но это очень зыбкий и не доказательный, а субъективный критерий.

Тамара Барковская:

В любом случае женщина на те признаки, на которых сакцентировал внимание доктор, должна обращать внимание и не игнорировать.

Лела Джохадзе:

При этом у нее могут быть предвестники родов в доношенном сроке. Это могут быть схваткообразные боли, слизистые выделения, все то же самое, что бывает и без рубца на матке. Это абсолютно нормально. Женщина чаще всего рожает через естественные родовые пути в сроке до 40 недель. И лучше всего, когда пациентка вступает самостоятельно в роды, когда роды проходят с естественным началом, с хорошей динамикой. В этой ситуации, даже если женщина не хотела рожать через естественные родовые пути, доктору нужно предпринять все усилия, чтобы ее в этом убедить.

Бывает ситуация, когда женщина приходит и говорит: «Здравствуйте, Лела Сергеевна, я не хочу рожать через естественные родовые пути, у меня такое убеждение». Пациентка имеет на это право, это другая крайность, не стоит навязывать ей агрессивно свое мнение. Мы должны информировать, рассказать о пользе естественных родов, и в том числе о риске кесарева сечения. Но мы должны уважать ее выбор – это первое, потому что человек подписывает информированное согласие и в случае отказа, и в случае согласия на естественные роды. Но я всегда с ними обсуждаю момент, когда мы запланировали кесарево сечение на 40 недель, и вы вдруг в 39 недель вступаете в роды, приезжаете, у вас 5–6 сантиметров открытие. Мы должны бежать в операционную, чтобы успеть вас прооперировать, чтобы вы сами не родили? В таких ситуациях операция, безусловно, кощунство, когда женщина могла бы родить сама. Всегда нужно проговаривать все возможные варианты, найти золотую середину, которая устроит и вас, и женщину.

Тамара Барковская:

А если мы поговорим о дородовом излитии вод, как обстоит тактика с этим на сегодня?

Лела Джохадзе:

В доношенном сроке при излитии околоплодных вод пациентка должна обратиться в родильный дом. На самом деле, много зависит от того, какая тактика принята в этом учреждении. Но на сегодня возможна выжидательная тактика до 72 часов. И мы практикуем выжидательную тактику и не видим значительного увеличения числа инфекционных осложнений. В то же время большинство женщин в течение первых суток вступают самостоятельно в роды, и мы снижаем процент кесаревых сечений в этой группе. Пациентка обращается в приемное отделение, проводится влагалищное исследование, берутся все необходимые анализы. Первое и основное – это стрептест, есть ли стрептококк группы Б. В приемном отделении проводится стрептест, определяется бета-генетический стрептококк в околоплодных водах, и если он есть, то это может быть только активная тактика. Если его нет, то это уже тактика выжидательная, в зависимости от зрелых или незрелых родовых путей, в зависимости от желания женщины. Она самостоятельно выбирает тактику, какую она хочет, активную или выжидательную. Женщина находится в стационаре, в редких случаях возможно амбулаторное ведение, но это уже совсем частная тема. Через 18 часов по отсутствии стрептококка группы Б начинается антибактериальная терапия. И все это время женщина находится под наблюдением за состоянием плода, за ее состоянием, за уровнем лейкоцитов в клинических анализах крови. Если все благополучно и нет признаков инфицирования, то мы ждем 72 часа. После этого проводится оценка зрелости родовых путей и принимается решение в зависимости от того, что мы видим. Если зрелые родовые пути и роды еще не начались, то это может быть родовозбуждение окситоцином. Если шейка матки незрелая через 72 часа, то тут нужно уже обсуждать вариант кесарева сечения. Если в процессе 72 часов меняется характер околоплодных вод, появляются признаки инфекции, меняется состояние плода, то тут уже тактика меняется.

Тамара Барковская:

Если в роддоме не проводится стрептест, то каковы варианты в данном случае?

Лела Джохадзе:

Есть родильные дома, где нет стрептестов. Я думаю, что женщина должна сама об этом позаботиться. С одной стороны, у нас есть приказ, но он московский, в котором в 34–35 недель всем женщинам в женских консультациях должны брать посев из влагалища на наличие стрептококка группы Б. Если в вашем регионе такой посев не проводится, вы можете это сделать самостоятельно, чтобы был вписан анализ или хотя бы прикреплен к обменной карте. И в случае, если у вас обнаруживается стрептококк группы Б в посеве из влагалища, не надо его лечить антибиотиками во время беременности, это совершенно не целесообразно. А вот в родах, неважно, с дородовым излитием вод они будут или нет, обязательно нужно проводить профилактику инфекционных осложнений, самое главное – у малыша. Поэтому это делается в родовой деятельности либо при излитии околоплодных вод. И в этой ситуации выбирается активная тактика ведения.

Активная тактика ведения выбирается либо в случае положительного стрептеста, либо в случае наличия инфекционных проявлений, или в случае, когда женщина сама выбирает активную тактику. И зависит она от того, зрелая шейка или нет. Если шейка зрелая, то мы выжидаем начала естественных родов только в течение 6–12 часов, а не 72, и потом предлагаем родовозбуждение окситоцином. Если шейка незрелая, то дается препарат Мифепристон – препарат против прогестерона, антигестаген, который дозревает шейку матки, делает ее готовой к родам. Даются 2 таблетки сразу при поступлении и через 6 часов, через 12 часов от начала терапии проводится оценка зрелости родовых путей и принимается решение: при зрелых родовых путях это окситоцин, при незрелых уже обсуждается вопрос о кесаревом сечении.

Тамара Барковская:

На сегодняшний день какова частота запоздалых родов и до каких сроков можно ходить беременной?

Лела Джохадзе:

Беременность может протекать до 42 недель. В 42 недели женщина должна быть родоразрешена, потому что при перехаживании риски осложнений со стороны плода возрастают, возрастает количество натальных гибелей, асфиксии, окрашивания вод с аспирацией. Поэтому мы должны своевременно завершать беременность, а в сроках с 41 до 42 недели должно быть тщательное мониторирование и оценка рисков, кому можно дальнейшее пролонгирование беременности, кому нет. Есть женщины, которым и после 40 недель не рекомендуется пролонгировать беременность. Но если все благополучно, до 42 недель женщина может носить беременность.

Примерно 5,5%, по данным мировой литературы, запоздалых родов. Но, тем не менее, если есть условия дать женщине возможность вступить в роды самостоятельно, то лучше это сделать. Примерно в 40–41 неделю оценивается зрелость родовых путей. Если они зрелые, то под контролем состояния плода женщина ожидает начала родов до 42 недель, если они не начинаются, то проводится амниотомия. Если же они незрелые, то нужно сделать все для того, чтобы к 42 неделям они дозрели.

Тамара Барковская:

Как правильно считать срок беременности?

Лела Джохадзе:

42 недели – это когда мы правильно посчитали срок. Это не когда у нас по менструации 42 недели, а по раннему ультразвуку 39 или 41, и тогда мы просто крадем у женщины эти недели. Целесообразно даже при регулярном менструальном цикле ориентироваться на КТР – копчико-теменной размер, по данным ультразвука правильно измеренный, с правильным выведением плода. В сроках 11–14 недель это очень точный срок. И если это ЭКО, то по переносу эмбриона, по его собственному возрасту.

Тамара Барковская:

В каком сроке необходимо госпитализироваться в роддом?

Лела Джохадзе:

По нашим протоколам, в 41 неделю женщина должна быть госпитализирована. Но не всегда это практикуется, не всегда это нужно. В 41 неделю женщина должна обратиться в родильный дом. Это может быть консультативно-диагностическое отделение, где проводится ультразвук, определяется состояние ребенка, индекс вод, КТГ и оценивается возможность пролонгирования дальнейшей беременности, оценивается зрелость родовых путей. И если все хорошо, женщина может отказаться от госпитализации и до 42 недель, под контролем доходить беременность. Есть женщины, которым нужна госпитализация в 41 неделю. Мы сейчас говорим про физиологическую ситуацию, потому что есть группа пациентов, которым и до 40 недель мы не можем дать возможность амбулаторного наблюдения и пролонгирования беременности. То есть каждая пациентка заранее должна понимать, врач ей должен объяснить, до какого срока примерно в ее конкретной ситуации мы можем пролонгировать беременность.

Тамара Барковская:

Вы даете возможность отпульсировать пуповине после родов? Сейчас это тема с разными взглядами, с разными точками зрения, как правильно, где практикуется?

Лела Джохадзе:

Конечно, мы применяем, и не только я применяю. Я считаю, что это обязательно нужно делать. Но и в нашем перинатальном центре это безусловная практика, когда даже ни у кого не возникает сомнения, что если ребенок не требует реанимации, то нужно отсроченное пережатие пуповины. Это рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Раннее пережатие – это до первой минуты. После рождения оно не оправдано ни в каких ситуациях, кроме как необходимостью реанимационных мероприятий, потому что считается, что при еще непересеченной пуповине реанимационные мероприятия сложно проводить, и они не очень эффективны. Если все благополучно, то нужно дать отпульсировать пуповине. По данным ВОЗ, целесообразно это сделать в течение 1–3 минут, в Америке есть до 5 минут. Есть женщины, которые хотят, чтобы это было больше, и 10, и 15 минут. Кто-то хочет лотосное рождение, когда рождается, плацента потом пересекается. На самом деле, плюс от этого всего – то, что ребенок добирает ту кровь, которая в плаценте. Это и необходимый запас, и железо. И они лучше адаптируются, и лучшие антиоксидантные свойства, и меньше воспалительные процессы.

Но есть мнение о том, что при очень длительном отсрочивании пережатия может очень большое количество крови перейти к ребенку, развиться полицитемия. Много споров на эту тему. Есть мнение о том, что ребенок сам физиологическими механизмами делает так, что спадаются сосуды пуповины, и лишняя кровь к нему не притекает. Но есть вещи, которые очевидны, и мы видим и пользу от того, когда мы дольше не пересекаем пуповину, и видим, что у этих детей бывает чаще желтуха. Нельзя сказать, что это катастрофическое осложнение, в условиях, где есть ультрафиолетовая лампа, достаточно легко с этим справиться. Но везде должна быть золотая середина. И если говорить о рутинности, то отсроченное пережатие пуповины должно быть обязательно, но оно должно быть в рамках нормативов.

Тамара Барковская:

Многих интересует, что происходит с плацентами в роддомах.

Лела Джохадзе:

Нас все подозревают, что мы делаем масочки. Плаценты, как правило, отправляются на гистологическое исследование, частично утилизируются. Часто женщина просит о том, можно ли забрать плаценту. И я не вижу аргументов отказать ей в этом желании.

Тамара Барковская:

А для чего забирают?

Лела Джохадзе:

Есть дань традиции, кто-то закапывает плаценту, сажает дерево, это место силы. Сегодня становится модным плацентофагия, когда поедают плаценту в виде вареной, жареной, смузи, капсулируют плаценту. Капсулирование плаценты к нам пришло из Северной Америки, в Канаде это используют. По последним данным, около 25% в США. В России чуть меньше, но больше и больше это пропагандируется. К сожалению, доказательной пользы от этого нет. В 2017 году канадцы провели очень большое исследование на эту тему. Действительно, в капсулированной плаценте есть микроэлементы, не очень высокие уровни гормонов. Кстати, там не очень много токсинов. Но если сравнивать уровень гормонов у женщин, которые принимали капсулированную, и которые не принимали, ничего у них не отличается. Сторонники этого всего говорят о том, что депрессию профилактируют после родов, лактация улучшается, нет такой утомляемости, железо повышается. Но ничего из этого не доказано.

А вот то, что при капсуляции, особенно если неправильно делать, сохраняется в том числе стрептококк группы Б, и есть случаи инфицирования у новорожденных от мамы. Поэтому нужно задуматься и понимать, каким образом это все обрабатывается.

Тамара Барковская:

На Ваш взгляд, какова роль сегодня врача акушера-гинеколога и какие главные задачи перед ним стоят, какие приоритетные задачи и цели он сам перед собой ставит в контакте со своими пациентками?

Лела Джохадзе:

В первую очередь, должна быть максимальная безопасность для ребенка и для мамы. Это должен быть человек с высоким профессионализмом. Врач должен оставаться врачом и оказывать максимальную помощь, основываясь на доказательных моментах, на своем личном опыте, но и не забывать ни в коем случае, что рожает женщина, она главный участник событий, а мы только сопровождаем и должны делать это профессионально.

Тамара Барковская:

Сопровождаем, объясняем, реализуем, а женщина оставляет за собой выбор. Это была Джохадзе Лела Сергеевна. Я благодарю Вас за интересный эфир. Уважаемые зрители и слушатели, спасибо за внимание, до встречи в эфире.