Онконастороженность. Женская онкология

Елена Женина:

Здравствуйте. В эфире программа «Anti-age медицина», с вами я, Елена Женина. А гость моей сегодняшней программы Мария Черных – главный врач центра ядерной медицины «ПЭТ-Технолоджи Подольск». И говорить мы сегодня будем об онконастороженности, о женской онкологии, потому что эта тема на сегодняшний день актуальна, и мне хотелось бы ее поднять в нашей программе «Anti-age медицина», потому что женщинам просто необходимо знать, на что обращать внимание, какие факторы риска существуют при онкологических заболеваниях, что способствует возникновению этого заболевания, потому что уже есть определенные собранные данные, на которые хотелось бы обратить внимание. Каждая пятая женщина с онкологическим диагнозом страдает от злокачественной патологии половых органов. То, что онкология помолодела, то, что ее стало сейчас больше, связано не только с тем, что ее в принципе стало больше, но и с диагностикой, которую мы проводим, потому что аппараты стали лучше. Но есть факторы, на которые нужно обращать внимание с юного возраста, чтобы в дальнейшем не получить это заболевание. 

Марина Черных:

На сегодняшний день ранняя диагностика и своевременное лечение занимают основное место. И на первый план выходят наши молодые пациентки, которых очень хочется, с одной стороны, уберечь от этого диагноза. С другой стороны, если они все-таки столкнулись с данной проблемой, максимально сделать их лечение комфортным и объяснить им, что далеко не все потеряно, и что мы имеем на сегодняшний день все варианты лечения данной патологии. Для молодых пациенток наиболее актуален рак шейки матки. Этот диагноз действительно помолодел, и мы очень часто видим пациенток, которым даже еще не исполнилось 30 лет. Очень хочется сделать акцент на том, что все молодые женщины, которые начали вести половую жизнь, должны регулярно проходить профилактический осмотр у гинеколога, не дожидаясь появления грозных симптомов. 

Елена Женина:

Какой осмотр, на что обращать внимание, почему мы делаем акцент на молодых женщинах?

Марина Черных:

На сегодняшний день крайне распространен вирус папилломы человека, о котором очень много говорят. В 90 % случаев этот вирус вызывает рак шейки матки. 

Елена Женина:

Это уже доказательная медицина, о которой мы сейчас говорим?

Марина Черных:

Это доказательная медицина, мы говорим о том, что 90 % и более диагноза плоскоклеточного рака вызвано именно этим вирусом. В зависимости от типа вируса, он вызывает этот грозный диагноз. Чтобы не дожидаться серьезных проблем, женщина обязательно раз в год должна быть осмотрена гинекологом в обычной женской консультации, это то, что доступно абсолютно всем женщинам в нашей стране по полису обязательного медицинского страхования. Должен быть произведен визуальный осмотр на кресле в зеркалах и взяты мазки на PAPP-тест, на цитологию шейки матки. 

Елена Женина:

Если все-таки обнаруживается заболевание, мы сейчас говорим не только про гинекологические, есть еще патология молочных желез, тоже есть определенная диагностика. Женщины до 40 делают ультразвуковое исследование, женщины после 40 делают маммографию. Это ежегодная должна быть история. По ОМС немножечко другие сроки, но мы можем раз в год всегда прийти, сделать диагностику и посмотреть, как мы себя в этой ситуации чувствуем и нужно ли нам чаще приходить к доктору. Есть определенные группы риска, если это заболевания, которые были у близких родственников, то нужно за этим следить. На сегодняшний день вся аппаратура, которая стоит в обычных женских консультациях, в поликлиниках, частных медицинских центрах, вся прекрасная и очень хорошо диагностирует. Ультразвук доступен абсолютно везде. Прекрасное нововведение – это павильоны здоровья. Если вы скажете, что вас беспокоит эта проблема, ультразвук молочных желез там тоже делают. Диагностика и профилактическое обследование должно быть ежегодно. Помимо ВПЧ, что может спровоцировать развитие онкозаболевания, если мы говорим об онконастороженности?

Марина Черных:

Если говорить о заболевании молочной железы, то должен настораживать фактор, если в семье у мамы, бабушки был рак молочной железы, в основном по женской линии, хотя бывают варианты. И тогда женщина должна проходить регулярные обследования. До 45 лет наиболее эффективным является ультразвук молочных желез в силу анатомического строения самой молочной железы. После 40 лет железистая ткань заменяется на фиброзную ткань, и поэтому более эффективными для визуализации становятся образования на маммографии. 

Елена Женина:

Это очень важно слышать и понимать, потому что многие женщины требуют сделать маммографию в 35 лет, а это совершенно не нужно, и вам доктор отказывает не потому, что он не хочет, а потому, что в данном случае это будет не информативно. 

Марина Черных:

Иногда требуется выполнение МРТ молочных желез, но это исключение, которое вы должны обсудить со своим доктором, показано ли вам МРТ молочных желез. Это очень узконаправленный метод, показанный узкой категории пациенток. 

Елена Женина:

Кому он показан и когда он используется?

Марина Черных:

Если есть вопросы у молодых пациенток при ультразвуке, или у пациенток есть наследственный анамнез рака молочной железы, то тогда может быть рекомендована МРТ молочных желез с контрастированием. В рутинной практике этот метод не используется. Более того, ультразвук молочных желез женщинам до 40 лет необходимо выполнять с 5 по 10-й день менструального цикла. Это то время менструального цикла, когда наиболее хорошо по УЗИ визуализируется структура молочной железы, когда можно наиболее четко увидеть проблему, которая потребует дальнейшего обследования.

Что касается рака шейки матки, если при стандартном цитологическом исследовании выявлена патология, то пациентка направляется на кольпоскопию, на расширенное исследование шейки матки. При нахождении подозрительных участков обязательно берется кусочек шейки матки на биопсию, на гистологическое исследование, в котором могут быть выявлены разные степени дисплазии, в зависимости от которых пациентке будут предложены различные варианты лечения. 

Елена Женина:

Когда обнаружился этот диагноз, какие действия, что пациентка должна делать, и на что она имеет право с точки зрения нашей медицины, как государственной, так и частной?

Марина Черных:

На сегодняшний день все обследования и все дальнейшее лечение при установленном диагнозе рака шейки матки или рака молочной железы входит в стандартную программу ОМС. По ОМС работают абсолютно все государственные больницы, поликлиники и также многие частные центры вошли в структуру обязательного медицинского страхования. Если эта услуга в этом центре представлена, то пациентка может там пройти полную диагностику и дальнейшее лечение.

Диагностика уже установленного гистологически диагноза рака шейки матки включает в себя КТ органов грудной клетки, КТ брюшной полости и обязательно магнитно-резонансная томография органов малого таза, по которым мы сможем увидеть распространение самой опухоли, чтобы правильно выбрать тактику лечения пациентки. Если мы говорим о раннем раке шейки матки, то там вообще доступно, почему важна эта ранняя диагностика, когда мы выявляем заболевания на ранней стадии и можем предложить органосохранное лечение нашей пациентке. Эти пациентки на сегодняшний день рожают детишек даже после установленного диагноза и живут полноценной жизнью. Будет показана либо конизация шейки матки, это когда убирается лишь кусочек шейки матки вместе с начальной стадией опухоли. Пациентка очень быстро возвращается к своей обычной жизни. При более распространенных стадиях это операции большего объема. Если мы уже сталкиваемся с распространенными процессами, то тогда речь идет о радикальной химиолучевой терапии, которая при этом диагнозе имеет очень важное значение, и мы говорим о радикальном лечении. То есть мы излечиваем с помощью химиолучевой терапии местно распространенные процессы рака шейки матки. 

Елена Женина:

Как пациенту найти частный медицинский центр, который может оказать такую помощь? Есть списки, ресурс в интернете, на который можно зайти, поискать?

Марина Черных:

Можно зайти путем «лечение рака шейки матки», на сегодняшний день хирургия очень широко представлена во многих центрах. Я, как представитель именного сектора лучевой терапии, химиолучевой терапии, лучевая терапия в Москве представлена в крупных федеральных центрах, в городских больницах и абсолютно доступна в частных центрах, одним из которых является наш центр «ПЭТ-Технолоджи». 

Елена Женина:

Помимо того, что есть риск возникновения онкозаболеваний при вирусе папилломы человека, который диагностируется, какие еще риски могут быть? Гормональные терапия может что-то спровоцировать?

Марина Черных:

Если мы говорим о молочной железе, на первый план выходит наследственный фактор, раннее начало менструации, поздние роды, отсутствие грудного вскармливания, это может быть дополнительными факторами риска возникновения рака молочной железы. С шейкой матки тоже есть факторы жизни, которые могут повлиять на развитие заболевания. Но ключевым фактором, конечно, будет ВПЧ. Дополнительные факторы – это раннее начало половой жизни, ранние роды, отсутствие барьерной контрацепции, то есть это все те факторы, которые увеличивают риск заражения вирусом. 

Елена Женина:

Инфекции могут быть тем самым первым толчком к тому, чтобы возникло заболевание. Пациенты, которые столкнулись с этим заболеванием, прошли полную диагностику, какое на сегодняшний день они могут получить лечение, и чем обладает современная медицина для лечения этого заболевания на ранних стадиях?

Марина Черных:

Если это молочная железа, то после гистологического исследования мы обязательно проводим иммуногистохимическое исследование. Мы определяем биологический подтип этой опухоли. В зависимости от этого уже определяется вариант лечения. Конечно, большим значением при ранней стадии является хирургическое лечение, причем на сегодняшний день это может быть и органосохранное лечение, когда удаляется только часть молочной железы, и тогда этот метод лечения дополняется лучевой терапией. Если пациентка вместе с доктором принимает решения о мастэктомии, то есть о полном удалении молочной железы, либо есть медицинские показания, либо это желание пациентки, то может быть выполнена мастэктомия с одновременным пластическим компонентом операции, установкой импланта молочной железы.

При наследственной форме заболевания может обсуждаться с хирургом уже в индивидуальном порядке вопрос профилактического удаления второй молочной железы. Но это только в случае четко установленного наследственного характера этой опухоли. Также на сегодняшний день нам доступны абсолютно все варианты самой современной химиотерапии, эндокринотерапии, которая применяется в зависимости от молекулярного подтипа опухоли. Доступны все препараты для проведения таргетной терапии и самая современная лучевая терапия.

Если говорить о раке шейки матки, и это ранняя стадия, это однозначная хирургия, причем практически во всех крупных и федеральных, и частных центрах доступна всем известная лапароскопическая хирургия, менее инвазивный метод лечения, когда всего через несколько проколов в брюшной стенке выполняется полное удаление органа, либо вообще через влагалище выполняется конизация шейки матки, то есть удаление ее части.

При раке шейке матки химиотерапия довольно простая, препараты тоже везде есть, и в государственных, и частных клиниках. Конечно, если мы говорим о проведении лучевой терапии, то здесь большое значение имеет качественное современное оборудование. Учитывая расположение шейки матки в малом тазу, мы понимаем, что рядом находится и прямая кишка, и мочевой пузырь, чтобы пациенткам, которым потребуется этот вид лечения максимально сохранить качество жизни, уменьшить нагрузку и на мочевой пузырь, и на прямую кишку, очень важна качественная лучевая терапия на самом современном оборудовании. Аппараты, которые использовались 10-15 лет назад, значительно проигрывают тому, чем у нас есть возможность пользоваться сейчас. Более того, при заболевании шейки матки используется вариант сочетанной лучевой терапии, то есть когда на первом этапе проводится облучение всего малого таза и регионарных лимфатических узлов, которые могут быть путями регионарного метастазирования. На втором этапе проводится очень тонкая процедура, так называемая брахитерапия шейки матки, когда источник излучения подводится непосредственно к пораженной шейке матки. Тем самым получается очень маленький, прицельный объем лучевой терапии, который не воздействует на все другие ткани. И это тоже выполняется в идеальных условиях на самом современном оборудовании, лечение планируем с помощью КТ, МРТ, то есть не вслепую, как раньше, а прицельно, когда мы очень четко визуализируем тот объем, который нам нужно лечить. 

Елена Женина:

В этой ситуации мы можем говорить о том, что МРТ должно быть 3 Тесла, а не 1,5.

Марина Черных:

Нет, я бы так не говорила. В хороших руках 1,5 Тесла обычно бывает достаточно. С более высокоразрешающей способностью МРТ аппараты нужны для очень тонких структур. 

Елена Женина:

Онконастороженность, женская онкология – это та тема, которая на сегодняшний день актуальна. Действительно, этих заболеваний стало больше, может быть, потому что экология другая, может быть, потому что уровень стресса повысился, диагностика стала более высококачественной, более прицельной и точной. Может быть, потому что мы стали за своим здоровьем следить более тщательно, делать профилактические осмотры. Сейчас мне хотелось бы проговорить о тех возможностях, которые есть на сегодняшний день. Мы сказали, что это ежегодная диагностика, начиная с того момента, когда женщина начинает жить половой жизнью, потому что первый фактор риска – это инфекции, которые есть в организме. Есть генетические факторы, но это уже развивается ближе к 30 годам. Для того, чтобы не думать об этом, лучше раз в год обязательно сходить к врачу.

И второй момент, на что мы можем рассчитывать в случае, если женщине пришлось столкнуться с этим диагнозом. Что такое ядерная медицина? Нужно обязательно искать ядерную, или все-таки нужно искать доктора, который поможет в этой проблеме?

Марина Черных:

Пугает то, что молодых пациентов стало больше, чем было раньше. Но на сегодняшний день наше здоровье в наших руках, и мы однозначно должны проходить регулярные обследования для себя, а не для галочки, не дожидаясь грозных симптомов, поскольку есть абсолютно все методы борьбы, чтобы этот диагноз не стал угрозой вашей жизни, потому что на первом месте по смертности – это рак шейки матки у молодых пациенток.

Ядерная медицина – для меня это просто счастье, как для врача, как для радиотерапевта. Термин «ядерная медицина» ярко вошел в нашу жизнь. Что это такое? Это комплекс диагностики, это и компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, новый метод лечения, метод диагностики, который у всех на слуху, это позитронно-эмиссионная томография, ПЭТ КТ.

Хочу сразу оговориться, он показан не всем онкологическим пациентам, и показание к этому методу определяет строго ваш лечащий доктор. Конечно, идеальное сочетание – это лечащий врач, которому ты доверяешь, плюс современное оборудование. То есть это тот идеальный комплекс, который поможет решить очень многие проблемы. Если продолжать говорить о ядерной медицине, это современные линейные ускорители, которые на сегодняшний день у нас ничем не отличаются от европейских стран, от американских стран. Наше глобальное отличие, что мы получили опыт работы на этих аппаратах чуть позже. Но у нас есть возможность активно догонять, и мы уже догнали по опыту работы, у нас есть большая возможность ездить на обучение и в Европу, и в Америку, проходить стажировки.

Ядерная медицина связана не столько с докторами, но и с медицинскими физиками, которые играют огромную роль во всей этой истории ядерной медицины. Думаю, никому не надо говорить, насколько качественное образование физиков в нашей стране, которые получают его либо в МГУ, либо в МИФИ. И практически все медицинские физики, которые работают в центрах ядерной медицины, это выпускники этих крупных институтов, за которыми охотятся все европейские и американские страны, чтобы получить их к себе на работу. 

Елена Женина:

Что они делают? Почему их роль так важна в ядерной медицине?

Марина Черных:

Все мои капризы, как я хочу полечить пациента, исполнимы только благодаря медицинским физикам, которые сами делают программы лечения. То есть я задаю задачу, которую я хочу выполнить для данной конкретной пациентки, а медицинский физик уже делает саму программу лечения, именно он делает оптимальную нагрузку на ту зону, которую нам нужно лечить, и максимально убирает нагрузку с тех зон, которые нам нужно защитить. То есть на нем очень ответственная роль.

Понятно, что ответственность за лечение пациента всегда будет на лечащем враче, но медицинский физик – это неотъемлемый спутник лечащего доктора. На сегодняшний день аппараты в наших центрах самые современные. Мы открылись 1,5 года назад, опыт работы был практически у всех сотрудников и до этого. Но наслаждение работой на современном оборудовании для радиотерапевта очень важно. 

Елена Женина:

Что пациенты получают по ОМС в данной ситуации?

Марина Черных:

Весь комплекс химиолучевой терапии, если он показан. 

Елена Женина:

Диагностику?

Марина Черных:

Диагностика тоже вся, даже по ПЭТ при показаниях получается пациентами с полисом ОМС в рамках обязательного медицинского страхования. 

Елена Женина:

То, чем занимаются медицинские физики, входит в программу ОМС, или это уже отдельная история? 

Марина Черных:

Нет, это стандартная история. 

Елена Женина:

Это медицинский стандарт лечения онкологических заболеваний в нашей стране на сегодняшний день? 

Марина Черных:

Да. Те аппараты, которые есть у нас в стране и в нашем городе, те доктора, которые компетентны в этой области, работают на этих аппаратах, они по своим профессиональным навыкам не уступают ни европейским докторам, ни израильским, ни американским. Нам всегда есть к чему стремиться и чему учиться, и процесс образования врача и медицинского физика никогда не останавливается. Но однозначно на сегодняшний день, приближаясь к 2020-му году, можно с уверенностью сказать, что наш уровень очень неплох.

Елена Женина:

Из каких этапов состоит диагностика и лечение? Это прием у врача и диагностика, выявление заболевания. Что дальше делает пациент? Он должен собирать кучу документов, или он просто пришел, ему поставили диагноз, и дальше он лечится? 

Марина Черных:

Первичная постановка диагноза осуществляется либо у маммолога, либо у гинеколога. При гистологическом подтверждении диагноза «онкология», диагноза «рак» пациент направляется к лечащему врачу-онкологу. Тактика лечения онкологического диагноза принимается строго после консилиума, в который входят радиотерапевт, химиотерапевт и хирург. Эти три специалиста определяют тактику лечения данного пациента в зависимости от стадии процесса, и пациент сдает стандартный комплекс обследований, характерный для того или иного вида патологии. Допустим, если это заболевание молочной железы, обязательно либо маммография, либо ультразвук, компьютерная томография легких, УЗИ, но лучше компьютерная томография брюшной полости. При распространенных стадиях делается исследование костей скелета. И после того, как пациентка обследована вся и определен метод ее дальнейшего лечения, она уже отправляется к тому или иному специалисту для получения специализированной помощи. 

Елена Женина:

Это касается как заболеваний половых органов, так и заболеваний груди. 

Марина Черных:

При каждом заболевании есть определенный стандарт обследования. Мы должны посмотреть, какая распространенности опухоли, нет ли отдаленных проявлений заболевания, и собрать полный пакет данных об этой пациентке и об опухоли, и после этого определиться с лечением. 

Елена Женина:

Пациентка от начала и до конца, то есть с момента диагностики до момента постановки диагноза и выбранной тактики лечения находится в одной медицинской организации, получает все, просто имея в руках медицинский полис. 

Марина Черных:

Чаще всего это происходит именно так. 

Елена Женина:

С какими сложностями пациент может столкнуться?

Марина Черных:

В Москве нашим пациентам доступно очень многое. Пациент, который имеет полис гражданина Российской Федерации, имеет право получать лечение там, где он хочет. Это очень важный момент. Наше государство гарантирует маршрутизацию. То есть вы пришли по своей прописке к своему доктору, и он вам должен предоставить всю этапность, куда и для какого исследования вы должны пойти. Но пациент должен понимать, что если он хочет пойти в другое учреждение, то он имеет на это полное право, потому что он гражданин Российской Федерации, есть 323-й федеральный закон, который говорит о том, что пациент имеет право выбора лечащего врача и медицинской организации там, где он хочет лечиться. Его лечащий доктор, к которому он попал, имеет право ему выдать направление туда, куда хочет пациент. Поскольку сейчас все активно пользуются интернетом, это абсолютно всем доступно, пациент читает отзывы про докторов, про оборудование, выбирает и территориально удобную для него медицинскую организацию, выбирает врача, которому он доверяет, потому что это очень важный момент – доверие между врачом и пациентом. И он получает туда направление для получения специализированной онкологической помощи. 

Елена Женина:

А может ли пациент пройти диагностику в одном месте, а лечиться пойти в другое? 

Марина Черных:

Абсолютно. 

Елена Женина:

И это не будет являться сложным моментом, он получит на руки все результаты диагностики, с этими результатами может пойти в другое место?

Марина Черных:

Более того, любое диагностическое исследование, например, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, после того, как проведено исследование, на руки пациенту должно выдаваться заключение плюс любой цифровой носитель данной информации. Это все должно быть у пациента на руках, чтобы при его решении пойти в то или иное медицинское учреждение ему не переделывали это исследование, а он пришел уже с готовым диском, который могут посмотреть доктора, к которым он обратился в другой организации. Диск, флешка, ссылка на почту, все что угодно. 

Елена Женина:

При данном диагнозе это время, которое экономится для того, чтобы оперативно принять меры и начать лечение. 

Марина Черных:

Очень важно своевременно диагностировать заболевание и своевременно начать лечение. Но очень важно, чтобы у пациента еще не было паники. Он должен понимать, что для него важна качественная диагностика для правильного принятия решения о том, что с ним будет происходить дальше. Надо понимать, что если на это уходит чуть больше времени, чем хотелось, то это тоже нормально, это не является катастрофой. То есть все должно быть вовремя, но без гонки, без спешки. 

Елена Женина:

Не могу не задать вопрос, который сейчас у всех на устах по поводу последней ситуации с известной актрисой, что гормональная терапия провоцирует онкологические заболевания. Ваше отношение, как доктора и как человека, который сталкивается в жизни с этим диагнозом. 

Марина Черных:

Очень печальная история, еще более печально, когда мы говорим о молодых пациентах в этой ситуации. Конечно, это у всех вызывает очень бурные эмоции, чувство сострадания. Но никаких данных доказательной медицины о том, что определенный вид диагноза вызван гормональной терапией, на сегодняшний день нет. Есть определенные факторы риска, которые могут сложиться в одну историю, и мы можем получить этот диагноз. Но это пока не доказательная медицина. 

Елена Женина:

Аллергия на клубнику есть у многих, у некоторых есть отек Квинке, но это не значит, что клубнику нельзя есть всем, потому что были такие случаи. Но перед тем, как начинать гормонозаместительную терапию, терапию, которая будет способствовать экстракорпоральному оплодотворению, все, что мы делаем с нашим организмом, должно быть четко продиагностировано, изучено, и должно быть принято правильное решение о проведении терапии. 

Марина Черных:

Очень хорошая история, она касается в основном комбинированных оральных контрацептивов, которые предохраняют женщину от беременности. Очень частая история: мне контрацептив посоветовала подруга. Конечно, об этом надо забыть. Сейчас настолько доступна медицинская помощь, что, пожалуйста, не пейте препарат, который вам посоветовала подруга. Сходите к врачу, чтобы подобрали препарат с учетом всех факторов риска, которые есть именно у вас и для вас. 

Елена Женина:

Потому что даже при этих препаратах есть факторы риска, это может закончиться как минимум тромбоэмболией. Будьте внимательны к тому, что вы делаете, что вы применяете, доверяйте свое здоровье профессионалам. С вами была я, Елена Женина, в гостях у меня была Марина Черных. Говорили мы об онконастороженности. Пожалуйста, следите за своим здоровьем, будьте здоровы. До новых встреч в эфире.