Сердечно-сосудистые заболевания. Профилактика рисков

Екатерина Перепелица:

Здравствуйте. В эфире программа «ProВозраст». Тема сегодняшней передачи «Сердечно-сосудистые заболевания: профилактика и риски». В гостях у нас врач-кардиолог, профессор, директор персонализированной медицины Сеченовского университета Копылов Филипп Юрьевич. И первый вопрос – кто такой врач-кардиолог, чем он занимается, какие болезни лечит?

Филипп Копылов:

Та парадигма, в которой мы живем, и все предыдущие поколения жили, в настоящий момент меняется, причем достаточно быстро и радикально, и есть мнение о том, что вся медицинская профессия, и кардиология в том числе, в итоге придет к тому, что мы, как врачи, будем заменены в техническом смысле машинами, и врачам останется только функция эмпатии, то есть похлопать по плечу, сказать: «Не переживайте, все будет хорошо, машина вам сказала, что риск у вас такой-то, принимать надо это, и делать вы будете то, что вам сейчас машина написала». Но все-таки будем надеяться, что срок, когда мы совсем превратимся в прислуживателей машин, будет отдален, и мы еще успеем поработать врачами.

А если серьезно к этому вопросу обратиться, то на сегодняшний день кардиолог – это такая специальность, при которой нужно владеть еще и большим количеством смежных специальностей, из других немедицинских областей. Кардиолог должен быть немножко психиатром, немножко неврологом, немножко гастроэнтерологом, в общем, терапевт. Плюс еще дополнительные данные должны быть в голове, потому что то, с чем обращаются в последнее время пациенты, далеко не всегда укладывается в классическую концепцию, когда пациент пришел, рассказал классические симптомы, вы их записали, сказали: «Сделай анализы, исследования, я тебе выпишу таблетки или отправлю на операцию», – и на этом все закончится. Сейчас уже стало немного сложнее.

Екатерина Перепелица:

А заболевания какие входят?

Филипп Копылов:

Заболеваний много. Российская Федерация в плане сердечно-сосудистых заболеваний на фоне даже европейских стран выглядит не очень хорошо, и заболеваемость, и смертность у нас существенно выше, чем в европейских странах, поэтому тут большое поле для деятельности.

Сердечно-сосудистые заболевания молодеют, то есть они все чаще и чаще встречаются у молодых. Если 20-30 лет назад, когда попадал 30-летний пациент с инфарктом миокарда, сбегалось полбольницы посмотреть, что же это за человек такой, сейчас это, конечно, не рядовая ситуация, но уже не сверхудивительная история. Много пациентов с артериальной гипертензией, то есть подъемами артериального давления. Много пациентов с нарушениями сердечного ритма, то есть не так бьется сердце, и у этого есть последствия. Тут много специфических, узких заболеваний.

Екатерина Перепелица:

То есть это не только сердце?

Филипп Копылов:

В большинстве случаев кардиолог занимается сердцем, но так как ему нужно проводить дифференциальную диагностику, нужно отличить одно от другого, то нужно знать и смежные области, и главное владеть современной информацией, потому что кардиология одна из тех медицинских специальностей, в которых зарегулировано очень много. Есть международные рекомендации, национальные, в которых говорят: в таком случае делаем так-то, для такой группы пациентов поступай вот так, делай такие-то обследования, назначай такие-то лекарства. В кардиологии достаточно много отличий от других специальностей, где меньше проведено исследований, меньше данных, на которые опирается врач в своей работе. С одной стороны, это хорошо, с другой стороны0 достаточно сложно, потому что рядовой врач постоянно должен быть в тонусе, он должен знать, что вышли новые рекомендации, он должен их прочитать, они вышли на английском языке – это отдельная проблема, то есть нужно либо уметь читать хотя бы по-английски, либо ждать, пока их переведут, опубликуют. Но лучше иметь информацию и знания о том, как поступать в конкретной ситуации, чем придумывать свои выходы из ситуации.

Владимир Семенов: Из того перечня заболеваний, которыми занимается кардиолог, с чем чаще всего приходят пациенты?

Филипп Копылов:

Наиболее популярные – это артериальная гипертензия, по разным данным это до 40-45% взрослого населения. Причем очень непростой вопрос с диагностикой даже среди врачей, потому что пациент говорит: «Я понервничал, у меня поднялось давление, потом оно опустилось, и вроде ничего особенного, потом оно в покое поднялось, тоже ничего страшного». Пациент склонен, особенно если это сравнительно молодой возраст, себя уговаривать, что ничего страшного, потому что альтернатива – это пожизненный прием лекарств, нет другого варианта на сегодняшний день. Волшебной таблетки не существует. Если тебе ставят диагноз артериальная гипертензия, то дальше тебе пожизненно придется принимать 1-2-3 препарата, в зависимости от ситуации.

И врачи склонны зачастую преуменьшать ситуацию, особенно когда такая ситуация возникает в молодом возрасте, для пожилых пациентов уже в меньшей степени. Это проблема отчасти психологического плана, потому что как я дам 30-летнему лекарства, и он будет их 50 лет принимать? Осознание того, что сейчас я ему дам лекарства и улучшу его прогноз, отходит в сознании на второй план, это тоже проблема, которую потом уже врачи в стационаре видят, когда из поликлиники приходят. Допустим, у пациента диагностировано 2 года назад повышение давления, а этот человек ничего не принимает, то есть ему диагноз написали, а таблеток не дали. Врачи тоже люди, и они склонны принимать иррациональные решения, их нужно контролировать.

Ишемическая болезнь сердца – тот главный бич, частью чего является пресловутый инфаркт миокарда. Это болезнь, при которой сердце хуже кровоснабжается, сердечная мышца питается протекающей через него кровью, если сосуды, через которые эта кровь идет, сужаются, то меньше доставляется крови, мышца начинает страдать. Особенно это начинает проявляться на нагрузке. И конечным итогом ситуации может развиваться инфаркт миокарда, то есть отмирание части миокарда, которая перестает кровоснабжаться, затыкается часть артерии, и все, что ниже по течению, отмирает. Если человек выжил в этой ситуации, то дальше развивается обычная сердечная недостаточность, когда мышцы перестают эффективно работать, как насос, и в результате человек может себе меньше позволить нагрузки, меньше позволить себе в жизни, то есть начинает ограничивать себя в движении, все меньше и меньше может ввести полноценную жизнь.

И третья большая группа – это нарушение ритма сердца. В первую очередь, это фибрилляция предсердий – это заболевание, при котором часть сердца, то есть предсердие, верхняя часть, начинает сокращаться неравномерно, то есть нижняя часть, желудочки сокращаются, как и сокращались, а предсердия начинают хаотично дрожать, перестают выполнять свою полноценную функцию. Помимо того, что это само по себе плохо, становится менее эффективное кровоснабжение, есть еще и другой аспект – то, что на фоне фибрилляции предсердий в этих предсердиях кровь может застаиваться, там могут образовываться тромбы, и если они попадают в сердце и вылетают оттуда, то это может привести к инсульту, если этот тромб попадает в голову. Знаменитое выражение «оторвался тромб», которое мало кто понимает в обычной жизни, именно про это.

Екатерина Перепелица:

А есть возрастная группа у этих заболеваний? Вы сказали, изначально молодеет на определенных заболеваниях, или на это всех распространяется?

Филипп Копылов:

Тут есть зависимость. Крупные группы: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия – отмечается тенденция к омоложению, то есть все в более молодом возрасте мы обнаруживаем. Есть и более специфические закономерности. Пороки сердца есть и в детском возрасте, которые врожденные, есть приобретенные, которые в более позднем возрасте. Алкогольная кардиомиопатия больше характерна для молодого возраста, потому что начиная с подросткового возраста и дальше потребление алкоголя существенно выше, чем в пожилом возрасте. По статистике, возраст до 30, до 35. Это отчасти и на продолжительности жизни мужского населения нашей страны отражается достаточно сильно.

Фибрилляция предсердий – это все-таки возрастная группа риска от 60-65 и старше, там значительно увеличивается заболеваемость, у пожилых людей частота нарушения сердечного ритма увеличивается сразу в разы, то есть в следующих возрастных группах в 2, в 3, в 4 раза увеличивается встречаемость. Поэтому и программы выявления, программы скрининга направлены на то, чтобы выявлять ту самую фибрилляцию предсердий в старших возрастных группах.

Екатерина Перепелица:

А зависит это от того, мужчины или женщины, кто чаще страдает?

Филипп Копылов:

Долгое время считалось, что сердечно-сосудистые заболевания – прерогатива мужчин, потому что женщин защищают их половые гормоны до менопаузы, после менопаузы женщины резко начинают догонять мужчин. Но в последнее время тенденция отмечается, что все-таки и у женщин молодеют сердечно-сосудистые заболевания.

Тут есть другая очень интересная особенность, которую последние лет 10 очень активно обсуждают, – это недооценка врачами сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, потому что врачей учили, что у мужчин встречаемость выше. И когда они видят женщину со смазанной симптоматикой, то начинают ее обследовать по какой-то другой причине, а потом, если ничего не находят, начинают возвращаться к сердечно-сосудистой теме. Женщины мало чем отличаются от мужчин, несмотря на то, что им очень бы хотелось бы, но по факту подход должен быть плюс-минус одинаковым.

Владимир Семенов: Есть ли общая симптоматика, по которой можно понять, что пора обращаться к кардиологу?

Филипп Копылов:

Если бы так все было просто, то не надо было бы учиться на врача столько лет, по интернету диагноз поставить тяжело. Все пытаются, и некоторое время назад появилась шутка, что если вы поставили себе диагноз в Google, то можете получить второе мнение в Яндексе. Есть пациенты, которые приходят подкованные, они уже себе диагноз поставили, все прочитали. Группа граждан уже спрашивает: «Я умру или нет?» Но это определенная специфика.

Человек с медицинским образованием складывает симптомы в нужные ячейки. Он может их скомпоновать так, чтобы выходить на какой-то диагноз. Для человека без медицинского образования это не структурированный набор симптомов, даже если он про них почитал в интернете. Особенно если симптомы не специфические, они могут свидетельствовать о большом количестве разных патологий, поэтому их куда-то прикрутить очень сложно. Одышка, например, нехватка воздуха, она может быть при десятке разных заболеваний, а может быть при сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, стенокардии.

Екатерина Перепелица:

Классическое «болит слева».

Филипп Копылов:

Болеть слева может от 10 разных причин. Если болит челюсть, в в последнюю очередь подумаете, что это было сердце. Ряд заболеваний протекает вообще бессимптомно. Люди не чувствуют подъемов давления. Нарушение ритма очень часто проходит без каких-либо симптомов, то есть человек не чувствует, что это происходит, это случайная находка. Человек живет 5 лет с повышенным давлением, вдруг случайно на работе кто-то ему померил давление, и вдруг выяснилось, что он живет со 190 на 110 и ничего не чувствует. Это не прогнозируемая ситуация, но хуже бывает в другой ситуации, когда случается уже катастрофа. Первым проявлением ишемической болезни сердца может быть инфаркт, то есть сразу, равно как и первым проявлением мерцательной аритмии, может быть инсульт. Это говорит о том, что пациенты зачастую не могут квалифицировать эти признаки.

Если вы чувствуете, что стали хуже переносить физические нагрузки, 2 месяца назад нормально поднимались на третий этаж, а сейчас это стало проблемой – это повод обратиться к врачу. Если чувствуете недомогание, померили давление, а оно у вас больше, чем 130 на 80, и это как минимум пару раз повторялось – это повод пойти к врачу. Вы чувствуете нехватку воздуха без причины, сердцебиение – нужно сходить к врачу. Вы потеряли сознание или почти потеряли сознание, пусть даже вы себе это смогли объяснить, что были в душном помещении, в метро, не надо успокаивать себя, надо просто идти к врачу.

Филипп Копылов:

У нас в стране один из самых длительных сроков от момента резкого ухудшения здоровья до того, как человек вызывает скорую помощь. Даже когда катастрофа случается, у нас люди зачастую откладывают вызов скорой помощи и обращение к врачу. У нас в стране один из самых долгих периодов до первого звонка, вдруг пройдет. При том, что идет масса разной информации из телевизора о том, что чем раньше вы вызовете скорую помощь, тем с большей вероятностью вас могут спасти, и тем меньше последствий будет для организма после того, как вас спасут. Если это инсульт, будет меньшая зона поражения, реабилитация будет гораздо легче и проще. Если инфаркт миокарда, сравнительно высокая вероятность отделаться легким испугом, то есть восстановят проходимость сосуда и даже не разовьется полноценная сердечная недостаточность, будет минимальное отмирание тканей, а дальше вокруг мышца потом скомпенсирует это поражение. Вот это время от начала большой проблемы до того, как попадете в больницу, особенно в Москве, это золотое время. Если такая ситуация, сразу вызывайте скорую помощь, а не «подожди, я сейчас приеду посмотрю, вот я сейчас по Москве еду, приехал – правда плохо, значит вызываем скорую помощь». Этот плюс час может сыграть достаточно плохую службу.

Была такая история: просили меня посмотреть одну даму. Просили меня в пятницу, в итоге договорились, что в понедельник. Но оказалось так, что я в субботу утром ехал мимо, и думаю: «Ладно, чтобы в понедельник не ехать, зайду посмотреть». Звоню в дверь – открывает священник, оказалось, сын, уже легче. Дальше общаюсь, была достаточно тяжелая ситуация, инфаркт миокарда на фоне порока сердца. Но надо сказать, что у женщины был очень крепкий организм, потому что она, проживая одна, смогла сутки продержаться до того, как кому-то позвонила, в итоге все равно это описала, как «что-то мне нехорошо». При том, что когда мы размотали этот клубок, она сутки пролежала на полу. Но при этом когда в себя пришла и позвонила родственникам: «Ничего особенного, но надо к врачу обратиться». Привезли, там тоже была целая история, но та недооценка ситуации сначала самой женщиной, потом ее родственниками вполне могла стоить жизни.

Владимир Семенов: Стечение обстоятельств, просто повезло.

Филипп Копылов:

Не ехал бы – до понедельника почти наверняка бы ситуация в лучшую сторону не разрешилась. Поэтому это очень важный момент, который нужно понимать. Наказ родственникам – как только вы чувствуете, что ситуация развивается в плохую сторону, то нужно стараться решить этот вопрос как можно быстрее.

Екатерина Перепелица:

Не надо оттягивать с визитом, не надо стесняться вызывать скорую помощь, нужно обращаться к врачу-кардиологу. Чтобы пойти к врачу-кардиологу, нужно сначала попасть к терапевту?

Филипп Копылов:

В нашей системе координат да, то есть если мы говорим про поликлинику, чтобы попасть к узкому специалисту, сначала нужно пройти через терапевта.

Екатерина Перепелица:

А в этом случае время играет роль? Терапевт сможет сразу распознать признаки и направить?

Филипп Копылов:

В большинстве случаев да, тут сложно за всех терапевтов ответить в данном контексте, но бывают и такие случаи, когда не сразу разбираются, особенно в смазанных в случаях, когда не совсем понятно, что происходит. Зачастую очень сложно определить и даже для опытного кардиолога сложно определить, что происходит. Если бы всегда было так, что пациент приходил и рассказывал картину из учебника, и вам оставалось только это записать и отправить пациента на обследование, назначить лечение, то машины уже давным-давно заменили бы врачей.

Владимир Семенов: Мы на механическом уровне.

Филипп Копылов:

Медицина не математика, она очень сильно стремится стать математикой, но пока это еще вероятностная наука, и мы взвешиваем вероятности того и другого. Когда то количество знаний, которое будет в конечном итоге у медицины, позволит уже стать математикой – настанет критический момент для врачебного сословия.

Если мы посмотрим на вопрос шире, одна из главных причин инфаркта миокарда – это депрессия и стресс. Причем далеко не каждый врач представляет себе, что если посмотреть на эпидемиологические исследования, то депрессия и стресс в одну цену с сахарным диабетом по степени риска. Можете проводить тест: если вы будете приглашать врачей, спрашивайте, что для инфаркта миокарда страшнее – депрессии, стресс или сахарный диабет? Я вас уверяю, что подавляющее большинство будет говорить, что сахарный диабет. На самом деле, наоборот, по статистике, депрессия и стресс как фактор риска хуже, чем сахарный диабет. Более того, если поведенчески посмотреть на ситуацию, что такое пациент в депрессии? Пациент в депрессии мало двигается, больше курит, не выполняет никакие рекомендации, не говоря про здоровый образ жизни, питается кое-как. Если мы перечислим все, с чем депрессия ассоциирована, то поймем, что это наш идеальный кандидат. Его желание сходить к врачу минимально, он сам не дойдет. В лучшем случае это будет ситуация – супруга привела за руку, потому что она понимает, что он ей еще нужен.

Но мы живем в мегаполисе, мы живем в той среде, где благодатная почва – стресс на работе, стресс дома – это все не проходит бесследно, это все отражается так или иначе на здоровье, в том числе и на сердечно-сосудистой системе, и в конечном итоге вся линейка сердечно-сосудистых заболеваний молодеет. Опытный врач видит или должен распознавать таких пациентов, если он ему назначает лечение, то с очень высокой вероятностью ничего пациент делать не будет. Тут надо чувствовать этот момент, то есть если вы не постараетесь что-то с депрессией сделать, то вероятность того, что назначенные лекарства будут приниматься, близка к нулю. Тут кардиолог должен быть немножко психиатром, немножко психотерапевтом, чтобы это понимать.

Владимир Семенов: Кто еще попадает в группы риска в данном заболевании? Люди с большим весом тоже попадают отчасти.

Филипп Копылов:

Все факторы риска известны, проблема сердечно-сосудистых заболеваний заключается в том, что мы все о них знаем, мы все прекрасно понимаем, что, где, чего, куда, но все надеются, что вдруг когда-нибудь изобретут такую пилюлю, которую ты принял, и сразу жизнь наладилась. Но это пока наши мечты. Мы все прекрасно понимаем, что курение — градиентный фактор риска, чем больше курим, тем хуже. Причем риск начинается с одной сигареты в день. Избыточный вес, малоподвижный образ жизни, питание, повышенный холестерин, повышенное артериальное давление, если мы берем для ишемической болезни сердца. Как только дело доходит до того, чтобы избавляться от этих факторов риска, тут сразу начинаются проблемы, потому что никак не получается взять себя в руки. Курение – это не привычка, это болезнь. Если вы откроете международную классификацию болезней, Ф17 код, никотиновая зависимость. В законе об охране здоровья граждан черным по белому написано, что врач вне зависимости от причины обращения пациента должен спрашивать пациента о факте курения и предлагать программу отказа от курения.

Екатерина Перепелица:

Ни разу не спрашивали.

Филипп Копылов:

Вот об этом и речь. То есть для курения еще хоть какая-то объективная история есть. У никотина физиологическая зависимость сравнительно низкая по сравнению с тяжелыми наркотиками, а психологическая зависимость сопоставимая. То есть психологическая зависимость у никотина сопоставима с кокаином и героином, именно поэтому так сложно бросить курить. Как Марк Твен говорил, что бросить курить легко, я сам бросал тысячу раз. Есть специальные лекарства, которые нацелены на то, чтобы отказаться от курения. Никотинозаместительная терапия: жвачки, пластыри, много чего разного. Есть специальные инструменты, которыми врач-кардиолог точно должен владеть. Мы курсы повышения квалификации для врачей проводим, 2/3 врачей не подозревают о наличии того, что есть лекарства, которые позволяют бросить курить.

Другие факторы риска: тот же самый избыточный вес, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, повышенное артериальное давление – все это модифицируемые факторы риска, то есть то, на что мы можем на сегодняшний день повлиять. Минимальная физическая нагрузка, есть рекомендации, что человек должен 150 минут в неделю заниматься умеренной физической нагрузкой или 75 минут, но интенсивной. Это 2-3 тренировки в неделю, чтобы набрать 150 минут – 3 тренировки. Да, какая-то часть людей это делает, но основная масса, особенно те, кому надо, нет. Избыточная масса тела – такая же ситуация. Была недавно история про то, нужно ли колбасу запрещать. Не столько запрещать, сколько повышать цены на колбасы, сосиски, на все, что называется предподготовленное мясо. Как все вздрогнули, что покусились на святое, на колбасу. А в рекомендациях ВОЗ написано, что нужно минимизировать потребление красного мяса и предподготовленного мяса, потому что это существенный фактор риска и сердечных заболеваний, и онкологических заболеваний. Причем доказано в исследованиях, после этого внесли в рекомендации.

Екатерина Перепелица:

Тогда еще раз: какие рекомендации, сколько нужно красного мяса есть или не есть?

Филипп Копылов:

Порядка 150 граммов в неделю. Это сравнительно небольшое потребление мяса, и нужно увеличивать потребление овощей и фруктов, то есть риск уменьшается с 200 граммов и выходит на полноценную профилактику порядка 400 граммов овощей и фруктов в день.

Екатерина Перепелица:

Напоследок какие рекомендации лично от Вас?

Филипп Копылов:

Рекомендации очень простые, потому что те рекомендации по изменению образа жизни превосходят по эффективности лекарства. Поэтому если вам поставили уже какой-то диагноз сердечно-сосудистого заболевания, то вам  нужно менять образ жизни, потому что это существенно улучшит ваш прогноз. Лекарства надо принимать, если вам их назначили, но профилактика в виде изменения образа жизни по эффективности всегда будет превосходить лекарственное воздействие. Физическая нагрузка, диета, отказ от курения, правильное питание, казалось бы, нудные, но необходимые правила игры, не забывая лекарства. Прожить 5 лет в сердечной недостаточности – совершенно не то, к чему мы стремимся. Это гораздо важнее, чем лекарство, причем я не призываю отказаться от лекарств, одно в дополнение к другому, но это влияет сильнее – это надо помнить.

Владимир Семенов: Спасибо большое. До свидания.