Сердечно-сосудистые заболевания. Профилактика рисков. 2 часть

Екатерина Перепелица:

Здравствуйте. В эфире программа «ProВозраст», с вами ведущие Екатерина и Владимир. Сегодня мы будем продолжать тему сердечно-сосудистых заболеваний, профилактики и риски. В гостях у нас врач-кардиолог, профессор, доктор медицинских наук, директор института персонализированной медицины Сеченовского университета Копылов Филипп Юрьевич. Какие риски и симптомы, на что нужно обратить внимание, чтобы пойти обратиться к врачу-кардиологу?

Филипп Копылов:

Это очень объемный вопрос, поэтому я перечислю основные симптомы, которые должны насторожить, причем не только самого пациента, но и родственников или близких, кто вокруг потенциального пациента находится, потому что далеко не всегда сам человек иногда осознает. Хотя в большинстве случаев он прекрасно понимает, что неплохо было бы сходить, но то ехать далеко, то еще какая-нибудь ситуация, усложняющая задачу, и именно поэтому есть категория процентов, которых родственники приводят.

Боль в грудной клетке, особенно если она связана с физической нагрузкой – это один из классических симптомов. Необязательно она должна быть за грудиной или в левой половине грудной клетки, как это совсем классически бывает, иногда это бывает и справа, иногда отдает в руку, спину, лопатку, шею, в общем, отдавать может куда угодно.

Но если вы чувствуете, что это совершенно точно связь, вы по лестнице поднялись, и появилась боль, это точно раздумывать не нужно, нужно обращаться. Такая же история – снижение переносимости нагрузок, резко возникающая усталость, резко возникающая одышка. Вы какую-то нагрузку дали, и возникло вот это ощущение – абсолютно точно нужно обращаться. И если без нагрузки возник эпизод тяжелой одышки, вы шли по улице и вдруг раз – задохнулись. 5 минут было плохо, потом вроде бы разгулялись, вроде бы все прошло, обязательно нужно обращаться.

Если это было что-то не серьезное, поверьте, врачи вас не будут держать, они вас отпустят и скажут: «Все хорошо». Но в большинстве случаев это симптомы того, что какое-то неблагополучие есть, необязательно по сердечно-сосудистой системе, но эта ситуация требует врачебного вмешательства, квалифицированной консультации. Ситуация с потерей сознания, пусть даже кратковременной, пусть даже не до конца потеря сознания, просто помутнение рассудка. Вы почувствовали себя плохо, даже сидя на диване. Вдруг перед глазами поплыло, вам не по себе – тоже повод.

Екатерина Перепелица:

А если резко встал?

Филипп Копылов:

Резко встали, завалились, почувствовали сердцебиение, потому что обычно человек не чувствует, как у него бьется сердце, либо не обращает внимания, ну бьется, и бьется. И вдруг оно начало биться неровно или очень сильно, дополнительные ощущения возникают в грудной клетке – тоже повод для того, чтобы обратиться. Резкая головная боль, которая неожиданно возникает, раньше такого не было – тоже повод для того, чтобы проконсультироваться с врачом.

Очень часто пытаются связать подъем артериального давления и головную боль. По статистике, это плохо связываемые между собой вещи, то есть обычно головная боль отдельно, подъем артериального давления отдельно. Они далеко не всегда совпадают в одно и то же время, но у некоторых пациентов это совпадает, тяжесть в голове, это тоже повод для того, чтобы обращаться к врачу, потому что жить с этим нет никакого смысла. Артериальная гипертензия, которая сохраняется, это тоже само по себе заболевание, плюс фактор риска для прогрессирования атеросклероза и возникновения инфарктов, инсультов. С этим тоже нужно бороться, и на сегодняшний день не проблема подобрать лекарство, чтобы держать давление на нормальном уровне, но это нужно делать под контролем врача, а не самостоятельно.

Владимир Семенов: Если человек на улице потерял сознание, понятно, что люди вызовут скорую, насколько важно, чтобы люди не давали каких-то таблеток, или тот же самый валидол или корвалол — не так страшно?

Филипп Копылов:

Это всегда щепетильный вопрос, потому что даже в рекомендациях не так давно видел такую листовку, она в московском здравоохранении была сделана, что нужно делать при оказании первой помощи до того, как приехала скорая. Там черным по белому написано, что давайте аспирин, давайте нитроглицерин. Очень долго бытовала история, что нужно давать эти два лекарства. В последнее время были проведены достаточно большие исследования, которые показали, что нитроглицерин точно да, то есть он улучшает ситуацию, а с аспирином вопросов остается пока очень много, потому что есть исследования, которые показывают, что прием аспирина не улучшает никоим образом ситуацию.

Более того, врачи, которые приезжают после, обязательно должны знать, что пациенту дали в этот момент. Когда скорая приехала, а в пациенте уже три лекарства, и они не знают какие. Это может быть большой проблемой, потому что нитроглицерин может серьезно повлиять на падение давления, аспирин особенно, если дальше будет какое-то вмешательство, так как он разжижает кровь, это может неблагоприятно сказаться. Врачи, если подтвердится в итоге подозрение на инфаркт миокарда, сами дадут подобное лекарство, но к тому моменту, когда с человеком просто что-то случилось на улице, давать лекарства нужно с очень большой осторожностью.

Относительно нитроглицерина, если разговор идет про классическую историю с болью в сердце, то нужно, чтобы это быстрее подействовало, пациенту под язык положить нитроглицерин, но чтобы врачи скорой это знали.

Екатерина Перепелица:

Мы определили симптом, понятное дело, что нужно идти к кардиологу. Мы приходим к врачу в кабинет, из головы все мысли вылетают. Какие наши действия, что нам делать, как себя вести?

Филипп Копылов:

Обычно опытный кардиолог сам скажет, что делать, поэтому от вас требуется только отвечать на вопросы, предоставлять какие-то сведения, если осмотр идет, подчиниться врачу, дать себя послушать, посмотреть, пощупать. Если у вас уже опыт общения с врачом был, и у вас есть какие-нибудь медицинские документы, то их нужно взять с собой, потому что типичнейшая ситуация, что пациент пришел к доктору, начинает ему рассказывать, что год назад он обследовался, потом 2 года назад – и теперь доктор методом проникновения в его сознание и бумаги, которые лежат дома, должен осознать, что же происходит.

Поэтому если вы идете к врачу, и у вас какое-либо обследование уже было, не поленитесь положить с собой эти бумаги, они существенно сокращают путь до верного диагноза или верного решения. Эти бумаги вам дают с собой не просто так. Когда мы доживем до прекрасного будущего, когда у нас будет все в электронном виде, и врачу нужно будет только кнопку нажать, и открывается вся ваша история болезни, начиная с младенчества, в любой точке нашей страны, то тогда отпадет необходимость копить все эти бумаги. Но мы живем пока еще в полубумажном мире, все обследования вам на руки дают для того, чтобы вы потом могли следующему доктору их предъявить, показать, и мы могли сравнить, что было и что стало. Это очень важно, особенно кардиограммы, ультразвуковые обследования, то есть это точка отсчета, от которой принимается решение. Допустим, что-то изменилось, значит, нужно либо дообследование, либо лекарства назначать дополнительно.

Екатерина Перепелица:

То есть если даже я просто спросить, все равно захвати на всякий случай.

Филипп Копылов:

Вот эта категория «я просто спросить» наша самая любимая, потому что с этого обычно начинается долгий разговор и обследования. Если у вас есть вопрос к доктору, вам кажется, что это только спросить, а доктору так может не показаться. Это совершенно типичная ситуация, потому что пациенту кажется, что какая-то информация для доктора неважная. Один из простых примеров, когда кардиолог или терапевт не может разобраться с пациентом, что с ним происходит, а пациент не говорит, что у него через день носовые кровотечения. Это же ведь ЛОР, и потом это выясняется, причем полуслучайным образом, потому что пациент сам фильтрует информацию, ему кажется, что ЛОРу нужно рассказать это, кардиологу нужно рассказать это, проктологу нужно рассказать это, а то, что разные симптомы могут складываться в какую-то картину, не всегда понимает.

Опытный врач задаст несколько наводящих вопросов, и начнет всплывать картина. А пациент, даже начитавшись интернета, не всегда может сложить, потому что отрывочные знания, которые не ложатся на базовое медицинское образование, не складываются в картину. Именно поэтому у нас любимая шутка, что если вы поставили себе диагноз в Google, то второе мнение вы можете получить в Яндексе.

Екатерина Перепелица:

Выявили какую-то патологию. Какие назначают инструментальные обследования? Я знаю только кардиограмму, УЗИ сердца, эхокардиограмма еще есть.

Филипп Копылов:

Это и есть ультразвук сердца. Все обследования делаются по показаниям. Но есть базовые вещи, по которым пациента можно градировать в группу риска: низкий риск, средний риск, высокий риск и очень высокий риск. Эта градация соответствует смертности для первичной ситуации, когда нет диагностированного заболевания, риск рассчитывается на 10 лет. И в процентах смертности за 10 лет градируются пациенты в низкий, средний, высокий, очень высокий риск. Для определения этого есть таблицы, по которым можно определять.

Для определения с минимальным обследованием достаточно уровня холестерина, знания о вашем давлении, курите вы или нет, пол, возраст, и уже дальше смотреть, нужно дополнительное обследование проводить или нет. Стандартное обследование обычно включает в себя ЭКГ, ультразвуковое обследование сердца, иногда рентгенографию и оценку липидного профиля, то есть это уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности – это то, что мы называем «плохой» и «хороший» холестерин. Липопротеиды низкой плотности являются основным показателем, основным маркером того, насколько повышен уровень холестерина и насколько это плохо или хорошо, то есть насколько это небезопасно, насколько высок риск.

Сразу развею некоторые сомнения относительно ЭКГ, потому что у подавляющего большинства людей, которые с кардиологией не связаны, бытует такое мнение, что сделал кардиограмму, сказали, что все хорошо, галочка поставлена, исследование прошел. Все закончилось. Сразу расстрою вас: кардиограмма, помимо нарушений ритма, если они в момент, когда вы лежите и делаете эту кардиограмму, в которых можно их отметить и сделать какое-то заключение – это не методика диагностики ишемической болезни сердца, это то заболевание, при котором не хватает крови, протекаемой по сосудам с питанием мышцы сердца, особенно под нагрузкой. Если вы только не перенесли когда-либо инфаркт миокарда, и не знаете об этом, и на кардиограмме будет виден этот рубец, то в остальном кардиограмма не является методикой диагностики, потому что в момент, пока вы в покое, и пока вам снимают кардиограмму, она будет нормальной. Вы можете снять с себя электроды, пройти 10 метров, у вас заболит в груди, и кардиограмма изменится.

Если снимают не в момент, когда у вас заболело, а когда все хорошо, и вы лежите на кушетке и делаете кардиограмму, то это не говорит ровным счетом ни о чем врачам, кардиологам в первую очередь. Поэтому с кардиограммой не нужно вводить себя в заблуждение. Кардиограмма – это метод диагностики ишемической болезни сердца только в момент приступа, и то, если у вас есть еще предыдущие кардиограммы в покое, и можно одно с другим сравнить. Вот тогда это уже методика. Для того чтобы выявлять подобные вещи, когда пациент приходит, говорит: «У меня при нагрузках возникает одышка, боль, неприятные ощущения, я себя чувствую плохо, когда какую-то нагрузку себе даю».

Есть нагрузочные тесты, когда вас облепливают электродами, ставят на дорожку или сажают на велосипед, вы даете себе эту нагрузку, и врач фиксирует, что у вас происходит на кардиограмме. Но у этой методики сравнительно низкая чувствительность, то есть если у вас уже далеко зашедшее заболевание, и сосуды сужены значительно, то метод сравнительно неплохо покажет, что это происходит. Когда ситуация не такая плохая, то чувствительность этого метода существенно снижается, порядка 50%, некоторые исследования говорят 40%, то есть каждого второго она может не видеть в такой ситуации. Поэтому если все-таки вероятность сравнительно высока, то тогда это можно сделать, так называемая предтестовая вероятность. Мы оперируем терминами, когда мы оценим риски, которые у пациента есть, плюс его пол, возраст и другие факторы риска, они тоже заносятся в табличку.

Вы будете удивлены, но медицина все больше и больше становится математикой. То есть она пока еще вероятностная наука, но уже все больше и больше близится к математике, мы ранжируем всех пациентов в зависимости от того, с чем пришел, в какие-то градации: высокого риска, низкого риска. И поэтому когда нам нужна более точная диагностика, то для этого есть визуализирующие методики – компьютерная томография коронарных сосудов сейчас выходит на первый план и в европейских в рекомендациях, и в американских рекомендациях, так что то, что компьютерные томографы везде появляются – это, может быть, и не так плохо. Вам вводят контраст и смотрят, как он протекает по сосудам сердца, и дальше уже делают заключение, есть сужение в этих сосудах или нет, и одновременно с этим оценивают кальцинацию сосудов, то есть насколько в стенках сосудов сердца накапливается кальций. Вот два основных параметра, по которым делается заключение. Это тест с очень высокой значимостью отрицательного результата, то есть если протекает хорошо, то с высокой долей вероятности все и правда хорошо. Если вы сделали компьютерную томографию коронарных сосудов, и вам в заключении написали «все отлично», вы поможете бежать по коридору, размахивая этой бумажкой, и говорить, что у вас все прекрасно.

Нужно оценивать с помощью ультразвука сердца, оценивается сократительная функция сердца и работа сердцеклапанного аппарата. Сердце не помпа, оно насос, то есть оно притягивает на себя кровь, потом ее выталкивает, основная функция – насосная. Если она снижена, то дополнительное обследование коронарных сосудов, с чего вдруг сердце плохо работает, и это тогда уже поведет нас по этой линии.

Владимир Семенов: Если после диагностики выявили серьезное заболевание, что происходит дальше? Ставится на учет, либо это госпитализация, либо назначается консервативное лечение?

Филипп Копылов:

Если на амбулаторном этапе подозревается какое-то заболевание или ставится диагноз, то в большинстве случаев требуется додиагностика уже в стационарном звене. Это будет госпитализация и дополнительные процедуры. Просто тут достаточно сложно сказать, в зависимости от того, какой диагноз подозревается. Иногда все может закончиться и на амбулаторном этапе, но в подавляющем большинстве случаев, если это правда тяжелое заболевание – сердечная недостаточность, далеко зашедшая ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки, – тут будет ставиться вопрос о дообследовании и необходимости оперативного вмешательства.

У каждого оперативного вмешательства есть свои показания, которые оцениваются кардиологом, кардиохирургом, принимается решение о необходимости операции, и тогда уже пациент идет по хирургической линии. Этого бояться абсолютно не нужно, это нормальный процесс, поэтому если вам после первичного обследования предложили лечь пообследоваться, то бежать от этого не нужно, хотя есть пациенты, которые занимают позицию «голову в песок», чтобы ничего не знать. Это только усугубляет ситуацию и потом становится сложнее ее решить.

Такая проблема часто бывает с клапанными пороками, то есть когда в пожилом возрасте происходит изменение клапанов, либо сужение отверстий, отверстий между камерами сердца или камерами сердца и сосудами, или наоборот – отверстия становятся слишком большими, начинают пропускать кровь, когда должно быть закрыто, то при некоторых видах таких пороков человек может себя чувствовать сравнительно неплохо достаточно долго. Например, при том же самом аортальном стенозе, когда сужается отверстие выхода из сердца в аорту, в главную артерию, через которую снабжается весь организм. При сужении человек чувствует себя сравнительно неплохо за счет того, что сердце начинает качать все сильнее, сильнее и сильнее, то есть возникает гипертрофия сердца, когда утолщается стенка, по такому же принципу, как если мы ходим в физкультурный зал, поднимаем тяжести, у нас увеличиваются в объеме мышцы. Может быть, не так разительно, был сантиметр, а стал полтора. За счет этой гипертрофии миокарда происходит сравнительная компенсация, человек может при этом сравнительно неплохо жить.

Но потом, когда резервы сердца заканчиваются, идет лавинообразное обрушение, то есть человек уходит в серьезную сердечную недостаточность, и оперировать на этом фоне в сто раз сложнее, чем можно было бы оперировать, пока еще все было хорошо. Некоторым пациентам это объяснить удается очень тяжело. Иногда не удается, потому что человек себя чувствует сравнительно неплохо. Поэтому если врачи предлагают госпитализацию, идет обсуждение вопроса об оперативном вмешательстве, они это делают не из-за того, что им заняться нечем, они обычно это предлагают, когда это правда нужно.

Мой учитель на кафедре очень любит повторять, что самые активные хирурги – это терапевты, потому что они не сами оперируют, им кажется, что все легко, что мы сейчас скажем: «Давайте мы здесь соперируем, там соперируем», – потом приходят хирурги, начинают оценивать риски и видят, что все не так легко и просто. Это отчасти имеет право на жизнь, поэтому важно прислушиваться к тому, что врачи вам говорят.

Екатерина Перепелица:

А если не нужна операция, назначают лекарственную терапию.

Филипп Копылов:

Конечно, в зависимости от того, какое заболевание было диагностировано. В кардиологии есть определенная специфика. Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ряд других заболеваний лечатся пожизненным назначением лекарств. Если в некоторых других областях медицины есть возможность курсового лечения, пропил месяц таблетки, 2 месяца, полгода, то в нашей практике в большинстве случаев это пожизненный прием лекарств. Поэтому когда мы ставим диагноз и говорим пациенту, что нужно принимать лекарства, то нам одновременно с этим приходится сообщать, что, скорее всего, вам придется лекарства принимать от момента, как я вам их прописал, и до конца жизни. Необязательно те же самые, может быть замена препаратов, но принцип на сегодняшний день действующий, что мы не можем вылечить причину, то есть мы не можем обрубить в самом начале заболевание, сказать, что мы сейчас дадим супертаблетку, и завтра вы проснетесь и ничего с вами не будет.

Принцип действия подавляющего большинства кардиологических лекарств – это действие на механизм, то есть сегодняшнее состояние науки таково, что мы можем на многие механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний действовать лекарствами, мы можем постоянно поддерживать уровень воздействия лекарства на человека и за счет этого снижать риски осложнений, возникновения того же самого инфаркта, инсульта, которые существенно снижают вероятность большой продолжительности жизни и снижают качество жизни. Когда пациент приходит и говорит, что ему врач назначил курсовое кардиологическое лечение, то сразу возникают 2 подозрения: либо пациент не так понял, что ему сказали, тоже зачастую бывает, потому что врач что-то выписал, дал пациенту и не объяснил, что это нужно теперь принимать будет до конца жизни. Пациенту увидел рецепт, пошел в аптеку, купил пачку лекарства. Добросовестно пропил их, пока они не закончились, и на этом посчитал свой долг перед врачом выполненным. Это не эксклюзивная ситуация, это рядовой случай, потому что очень многие врачи так мыслят, что сидящий перед ними человек обладает как минимум половиной тех знаний, которые есть у них, поэтому он скажет: «Ттебе нужно принимать вот это», – и все. А то, что тебе нужно это принимать всю оставшуюся жизнь, забывает сказать, поэтому возникает такая ситуация.

Еще один момент, связанный с лекарствами: есть лекарства, которые убирают симптомы, допустим, одышку, боль. А есть лекарства, которые ты принимаешь и не чувствуешь. Те же самые статины, они не столько накопительные, сколько влияют на то, чтобы уменьшалась концентрация вредного холестерина, липопротеидов низкой плотности, и бляшки стабилизировались, то есть они были меньше подвержены к разрыву, потому что разрыв бляшки – это одна из главных причин инфарктов и инсультов, она может перекрывать просвет до того уровня, что уже кровь по нему не течет, но она может быть мягкой, то есть верх этой крышки, что называется «покрышка», может быть тоненькая, и от простого сдвига она может просто разорваться. Если она разрывается, то на этом месте образуется сразу тромб, кровь начинает сворачиваться, и она закупоривает сосуд, и все, что ниже по течению, отмирает, если это вовремя само не растворится, либо его не растворят.

Статины, которые являются первой линией в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, снижают уровень холестерина, стабилизируют эти бляшки, то есть они делают их прочнее, и они становятся менее склонны к разрыву. Вот это осознание очень тяжело доносимое, потому что тебе нужно принимать лекарство, все начинают сразу смотреть в интернете, что оно на печень влияет, и совершенно не сопоставляются степени риска. Даже потенциальный риск того, что те же самые статины могут повлиять на печень, мышцы, есть у существенно меньшего количества людей, чем на самом деле это раздувается в интернет-форумах и в других местах, где пациенты черпают информацию, но риск разрыва этой бляшки в коронарном сосуде в разы больше того, что может потенциально случиться с печенью. Если уж совсем быть циничным и откровенным, то печень – это орган, который способный к регенерации, человек может жить с одной десятой печени. Но если случится инфаркт или инсульт, то степень риска и потом инвалидизации после такой катастрофы сердечно-сосудистой просто несоизмерим. Поэтому даже если мы положим на весы 2 этих риска, то отказываться от статинов в пользу мифического или полумифического поражения печени – это откровенная глупость, это копать себе могилу в реальном выражении.

Екатерина Перепелица:

Доктор назначает лекарства, приходит пациент в аптеку и говорит: «Это слишком дорого», – а фармацевт очень любит посоветовать аналоги. Насколько это приемлемо? И еще самоназначение и самоотмена этих же препаратов.

Филипп Копылов:

Это больная тема, потому что я сам периодически наблюдаю эти сцены. У меня всегда сердце кровью обливается, потому что я понимаю работников аптек, у которых стоит другая задача, и они, может быть, из лучших побуждений, но консультация у окна в аптеке – классика для нашей страны.

Владимир Семенов: Google вживую практически.

Филипп Копылов:

Я бы предостерег от таких решений, потому что если вы спрашиваете сотрудника аптеки, который ничего про вас не знает, пусть иногда и попадет в нужную точку, но иногда это может оказать совершенно противоположный эффект. Благо, что все-таки рекомендуют то, что никакого вреда не наносит, пользы, правда, тоже никакой.

Владимир Семенов: Насколько важна профилактика? Существует первичная и вторичная профилактика, в чем разница?

Филипп Копылов:

Первичная от вторичной отличается очень просто: если диагностировано сердечное заболевание, то дальнейшая профилактика уже будет вторичной, потому что у вас уже есть диагноз. Если есть только факторы риска заболеваний и сердечно-сосудистое заболевание не диагностировано, то это будет первичная профилактика. Вторичная профилактика всегда более агрессивная, чем первичная, потому что там уже есть диагностированное заболевание, с которым нам приходится работать, не допустить прогрессирования или дополнительных осложнений. А в первичной мы пытаемся не допустить этого заболевания, то есть весь фокус сегодняшней медицины смещается в сторону первичной профилактики.

Екатерина Перепелица:

Мы заканчиваем эфир. Спасибо.