Офтальмология и оториноларингология

Гюнай Рамазанова:

Добрый вечер! Я доктор Гюнай – кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог Клиники «Медиксити» и веду эту программу для вас, которая называется «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня у нас интересная тема «Офтальмология и оториноларингология», если по-русски, заболевания глаза и заболевания ухо-горло-носа. Сегодня у нас в гостях Ольга Васильевна Никулина – врач-офтальмолог Клиники «Медиксити» и лазерный хирург. Глаза и нос, ЛОР-органы – это же соседние органы, что их связывает? Начнем с анатомии.

Ольга Никулина:

У нас в организме все взаимосвязано, и глаза находятся недалеко от ЛОР-органов, у них даже есть общая анатомия. Например, нижняя стенка глазницы – это верхняя стенка верхнечелюстной пазухи. Медиальная стенка глазницы, рядышком находится решетчатый лабиринт. Сзади клиновидная пазуха. И над бровями в области лба лобная пазуха. Поэтому все у нас рядышком. Если инфекция в одном месте, то она может мигрировать. У нас рядышком идущие сосуды, рядышком идущие нервы, причем иннервация может быть из узлов, одним нервом, просто один нерв проходит и под глазом, и направляется в область пазух, поэтому болевой синдром может быть и в глазу, и со стороны пазух.

Гюнай Рамазанова:

И инфекция может по этим каналам, то есть по нервам, проходить оттуда туда.

Ольга Никулина:

Слезная железа, слюнные железы, гистология одинаковая, инфекция распространяется, и воспаление околоушных желез будет, подчелюстных и слезной железы тоже.

Гюнай Рамазанова:

Как может офтальмолог заподозрить у пациента с глазными жалобами проблемы со стороны ЛОР-органов, когда он должен отправлять к ЛОР-врачу?

Ольга Никулина:

Часто пациенты приходят к нам в клинику, уже когда они побывали в обычных поликлиниках, то есть это пациент с хронической патологией. Хроническая патология всегда смазанная, пациенту много раз капали в глазки, и у таких пациентов мы должны заподозрить вялотекущий процесс смежных органов. Это может быть и стоматология, и ЛОР-органы. Поэтому, направляя пациента с хроническими конъюнктивитами, хроническими увеитами, хроническими дакриоциститами к ЛОР-врачам, мы хотим узнать, есть ли со стороны ЛОР-пазух какая-то инфекция, которая могла быть первичным очагом, а глазки уже вторичным. Отправляя на рентген придаточных пазух носа, мы это находим, и ЛОР-врачи это находят. И когда мы основную инфекцию убираем, разрешаются и вопросы со стороны глаз.

Гюнай Рамазанова:

Какие основные заболевания? Например, слезотечение. При каких симптомах Вы сразу думаете про ЛОР-врача? Ко мне очень редко поступают пациенты от офтальмологов. Это их ошибка?

Ольга Никулина:

Мы должны с вами дружить, потому что глазки с носом соединены с помощью носослезного канала, который открывается под нижней раковиной, в нижнем носовом ходу. И если проблема в носу, хроническая инфекция либо аллергического плана, либо же бактериальное обострение, канал утолщается, и возникает такая ситуация, что прохождение нарушено.

Офтальмолог сам должен во время осмотра, когда приходит пациент с хроническим слезотечением, исключить, на каком уровне это слезотечение: на уровне самого глаза (конъюнктивы) либо это на уровне слезного канала (нижнего, верхнего) и на уровне слезного мешка, который открывается носослезным каналом в нижний вход, как раз в нос. И при промывании слезных путей мы это обнаруживаем, либо это стеноз, непроходимость слезной водички, либо же это проходит, но с трудом. И тогда мы обязательно отправляем к ЛОР-врачам, и ЛОР-врач уже сам определяет, какой характер. Делает снимки, мазки, анализ крови и смотрит, какое там воспаление. Может быть, это хроническое, может, подострое.

Гюнай Рамазанова:

Что такое дакриоцистит, как это выявляется со стороны офтальмологии?

Ольга Никулина:

Со стороны глаз это может быть просто сначала слезотечение, которое пациенты самостоятельно решают с помощью капелек, антибактериальных или антисептических, но при этом им не промывают слезные пути. И это слезотечение продолжается, оно уже начинает становиться упорным, пациента это тревожит, он постоянно глазки трет, руки бывают грязные, и таким образом он уже вносит инфекцию. И когда начинается со стороны глаза не только слезотечения, но и гнойное отделяемое, это говорит о том, что инфекция в слезном мешке.

Дакриоцистит – это воспаление слезного мешка, которое сначала проявляется банальным слезотечением, а потом оно проявляется уже гнойным отделяемым, гнойное отделяемое накапливается в мешке, воспаление приводит к тому, что уже болевой синдром, повышение температуры, головная боль. А тут рядышком и решетчатая пазуха, причем инфекция из решетчатой пазухи, ЛОР-пазухи, может проникать в сторону слезного мешка, стеночка этой пазухи ячеистая, и через эти ячейки инфекция, если она первично была там, может проникать в слезный мешок, и таким образом получается первичный этмоидит (воспаление решетчатого лабиринта), а вторичным получается дакриоцистит.

Гюнай Рамазанова:

Дакриоцистит в офтальмологии как лечите? Это всегда хирургическое лечение?

Ольга Никулина:

Нет, сначала мы это пытаемся сделать консервативным путем: промывание, с помощью антибиотиков. И когда это уже давнишнее, серьезная непроходимость, подтверждено носослезными пробами, что проходимости совсем нет, то тактика лечения – хирургия.

Гюнай Рамазанова:

Дакриоцистит – это когда слезные мешки около носа. Пациент может сам определить? Какие наружные проявления?

Ольга Никулина:

Если мы говорим о дакриоцистите новорожденного, то у новорожденного постоянно скапливается гнойное отделяемое. Когда он рождается, должна быть желатиновая пробочка в канальчике, и она должна рассосаться. Когда она не рассасывается, получается закупорка, слезотечение и гной.

У взрослых это будет хронический, вялотекущий дакриоцистит, когда появляется вторичная инфекция. А инфекция может появиться при дакриоцистите со стороны верхнечелюстной пазухи (гайморовой пазухи), инфекция при дакриоцистите может появиться и со стороны стоматологов. И когда уже вторичная инфекция появляется, то получается хронический вялотекущий и обострение. Пациент будет жаловаться на припухлость в области внутреннего угла глаза, на слезотечение и гнойное отделяемое. Бывает неприятный запах изо рта, когда гнойное отделяемое идет в нос.

Гюнай Рамазанова:

При аллергии первые из признаков в связи с ринитом слезотечение и зуд в глазах. Аллергический ринит или аллергический конъюнктивит очень связаны. Расскажите о состоянии глаз, о состоянии конъюнктив. Аллергический конъюнктивит – изолированный, это только глаза?

Ольга Никулина:

Изолированный. Но когда спрашиваешь пациента: «Пользуетесь ли вы каплями?», – обычно говорит: «Каплями в глаза нет, каплями в нос – да». – «И как давно вы пользуетесь каплями?» – «Вы знаете, мы плохо засыпаем, мы плохо дышим». Оказывается, в анамнезе хронический процесс со стороны носа. И когда начинаешь спрашивать: «Как давно вы пользуетесь этими каплями?» – говорит, что сначала назначил оториноларинголог на недельку, а потом ему это понравилось. И со стороны глаз мы можем наблюдать при хронических процессах и у пациентов, долго пользующихся каплями, сухость.

Хронический ринит, пациент долго пользуется сосудосуживающими каплями, и это привело к тому, что опосредованно у пациента развился синдром сухого глаза, и если у него появляется слезотечение, он думает: «Наверное, аллергия». На самом деле, это первые признаки синдрома сухого глаза, потому что в слезе сначала есть жировой слой (липидный слой), потом водичка и потом муциновый слой, который питает роговицу. Если этого жирового слоя нет, омывает глаз только вода (водянистый слой), и когда глаз сталкивается с компьютером, выходит на улицу, там ветер, непогода, то водянистый слой быстро испаряется, и глаз рефлекторно начинает плакать, потому что он сохнет. Получается, капли от хронического ринита, и аллергического, как он думал, спровоцировал синдром сухого глаза у пациента.

Гюнай Рамазанова:

Потому что они сужают сосуды?

Ольга Никулина:

Сужают сосуды и вызывают такую неприятную вещь. И хронические дела. Это сезонность, осень, весна или начало лета, пациенты приходят с ринореей, и оториноларинголог должен направить к офтальмологу, потому что когда оториноларингологи назначают капли от аллергического ринита, мы опосредовано можем снять клинику со стороны глаз. Но глаза до конца не исцелились, поэтому мы можем просто этот процесс перевести в хронический. И когда у ЛОР-врача пациент с аллергическим ринитом, направляйте, пожалуйста, к офтальмологу, потому что мы со своей стороны тоже назначаем капли и исцеляем пациента.

Гюнай Рамазанова:

Я бы хотела сейчас вернуться к детям – этмоидит у детей. Когда пациент заходит в кабинет, у него веко опухло, и ребенок заходит с выделением из носа, сразу же можно поставить диагноз – острый этмоидит, когда решетчатый лабиринт нагнаивается, бывает одностороннее воспаление и бывает двухстороннее. Это очень страшный диагноз. Веки прикрываются, и дети как бы с закрытыми глазами ходят.

Ольга Никулина:

Так как решетчатая пластинка имеет окошечки, ячейки, инфекция из решетчатой пазухи может проникать в веко. И начиная с банального целлюлита, то есть воспаления жировой прослойки века, как имбибиция этой воспалительной клетки, не от банального, а от простого целлюлита, это может привести к флегмоне века. Поэтому обязательно должен быть осмотр со стороны оториноларинголога. Мы смотрим веки, смотрим глаза и тоже назначаем лечение. Но оказывается, что у деток ЛОР-пазухи более развитыми становятся к 3-4 годам. И все-таки со стороны ЛОР-патологий для детишек характерно воспаление лимфоидной ткани – это ангины, тонзиллиты.

Гюнай Рамазанова:

У них решетчатый лабиринт уже есть, гайморовы пазухи (верхнечелюстные пазухи) попозже растут, и остальные пазухи тоже, но почему у детей часто этмоидиты? Я недавно узнала о том, что хронический тонзиллит тоже может давать проблемы со стороны глаз. Это для меня очень удивительно.

Ольга Никулина:

У меня был такой клинический случай. Пациент с хроническим вялотекущим увеитом наблюдался и обследовался во многих клиниках. Когда он пришел ко мне, мы тоже с ним занимались, дообследование было. И в анамнезе у него был хронический тонзиллит. ЛОР-врачи ему говорили, что нужно заняться этой ситуацией и вполне возможно, что облегчение пойдет со стороны глаз. И когда пациент спустя полтора года прооперировался, хронический процесс не могу сказать, что полностью разрешился, но обострение у него стало раз в год. Раньше это было через каждые три месяца.

Гюнай Рамазанова:

Увеит – это необратимый процесс?

Ольга Никулина:

Есть идиопатические увеиты, когда причина неизвестна, и мы можем только предполагать, потому что все-таки тонзиллит – это очаг инфекции, и его мы должны искоренить.

Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глазного яблока. И этот процесс постоянно ему мешал, потому что он у него был подострый, вялотекущий с редкими рецидивами, и эта деструкция, особенно когда человек за рулем в вечернее время, его сильно беспокоит.

Гюнай Рамазанова:

Уважаемые пациенты, занимайтесь своим горлом. Я не зря их отправляю на удаление миндалин. Сейчас много имплантаций зубов делают. Расскажите об осложнениях после имплантации, это же тоже может быть со стороны глаз.

Ольга Никулина:

Даже несколько случаев было у меня в практике. Все-таки правильный сбор анамнеза пациента – и будет отличный результат в послеоперационном периоде, если пациент собирается оперироваться, в плане операций по поводу восстановления зрения или же по поводу восстановления зрения из-за катаракты.

Иннервация есть и со стороны стоматологов, и ЛОР-органов, и глаза, все рядышком. И есть крылонебный узел, который находится в крылонебной ямке, и от этого узла идут ветви: глазная, угловая и в сторону нижней челюсти. И если идет имплантация зубов, семерки, восьмерки, шестерки, то инфекция, в частности вирус, любит нервные окончания. И я обратила внимание, что нужно перед операциями обязательно назначать, кроме антибактериальной терапии, еще противовирусную, потому что наблюдение было такое, что у пациентки в послеоперационном периоде, прошло два месяца после операции (удаление катаракты), была жалоба по поводу внезапно возникающей боли в глазу, особенно эта боль возникала в конце рабочего дня, либо же она возникала после зрительной нагрузки, либо же возникала после уборки дома. И когда я стала спрашивать ее, что она перенесла, какое воспаление, оказывается, что до операции на глазах у нее была стоматология, она занималась имплантацией. Потом вроде все успокоилось, но немножко побаливало, то есть тот послеоперационный период, который должен был пройти со стороны зубов, должен был пройти быстрее, нежели у нее. И доктора назначали ей антибактериальную терапию, противовирусную не назначали. Потом получилось так, что уже мы со стороны глаз (удаление катаракты). И пациентка через два-три месяца после операции заболевает ОРЗ, у нее возникает боль в глазу, причем боль настолько дикая, что глаз закрыть не может. Оказалось, что это патология со стороны крылонебного узла. То есть в этой ситуации должны были сыграть офтальмолог, ЛОР-врач и невропатолог.

Невропатолог – самый основной в этой ситуации, потому что делая блокады в местах выхода, он таким образом снял болевой синдром у женщины. И самое интересное, что боль за глазом была у нее и в области внутреннего уголка, нервное окончание под нижнеглазной ямкой. Нерв заходит, и он идет в сторону этого ячеистого лабиринта, плюс клиновидной кости. И еще есть у нас узел, который находится за глазом, это ресничный узел, от которого уходит назоцилиарная веточка, которая иннервирует роговицу и часть носа. И бывает так, что пациент жалуется на слезотечение, возникающее ни с того ни с сего, но это либо ветер, либо переохлаждение, либо зрительная нагрузка. Болевые ощущения со стороны глаз сопровождаются покраснением этой же стороны носа и ринореей, нос течет. Получается,с патология со стороны ресничного узла. И тут невропатологи включают свои препараты, и болевой синдром мы снимаем. Поэтому когда занимаетесь зубами, обязательно проходите и ЛОР, и противовирусную терапию.

Гюнай Рамазанова:

Слезная железа – оказывается, это связано с паротитом («свинка» в народе).

Ольга Никулина:

Да, это часто бывает у детишек, когда поражаются обе слезные железы, околоушные поражаются, подчелюстные. Бывает, воспаление прошло, а слезная железа еще остается воспаленной. И если мы отсюда уходим и не занимаемся глазами, это переходит в хронический процесс. Поэтому когда ребенок болеет паротитом (в простонародье «свинкой»), обязательно показаться офтальмологу, чтобы вовремя назначить лечение.

Гюнай Рамазанова:

А какое клиническое явление при паротите со стороны глаз?

Ольга Никулина:

Со стороны глаз будет отек в области виска, болевой синдром, слезотечение. Причем когда увеличена слезная железа, еще и смещение глазного яблока книзу и кнутри.

Гюнай Рамазанова:

Это можно невооруженным глазом увидеть?

Ольга Никулина:

Ребенок будет жаловаться: «Мама, у меня двоение».

Гюнай Рамазанова:

Травма глаза и нижней стенки глаза, это также у детей часто бывает, врожденное несращение.

Ольга Никулина:

Это при травмах, как правило, бывает. Прямая контузия должна была быть в области скуловой кости.

Гюнай Рамазанова:

Если травма лица?

Ольга Никулина:

Да. Стенки глазницы тонкие, и, как правило, происходит перелом или трещина нижней стеночки либо в области решетчатого лабиринта. И когда контузия прямая, трещина происходит либо перелом, и часть содержимого глазницы падает туда, и трещина смыкается, и часть содержимого глазницы сейчас находится в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. И тогда либо ребеок либо взрослый человек жалуется на двоение, потому что произошло смещение глазного яблока (энофтальм), и это приводит к тому, что он приходит к офтальмологу. И тогда должна быть хирургия.

Гюнай Рамазанова:

А зрение потеряет человек или возможно восстановить?

Ольга Никулина:

Это зависит от того, какой объем и какая травма. Либо это перелом нижней стенки орбиты, либо он сопровождается еще и разрывами оболочек, тогда уже о зрении говорим.

Гюнай Рамазанова:

У меня в практике был случай, что у ребенка герпетическое поражение, конъюнктивит, и ребенок чуть не ослеп. Обычный лабиальный герпес, который может закончиться такими плачевными результатами. Расскажите про герпес на глазах.

Ольга Никулина:

Схожесть иннервации кровоснабжений приводит именно к этому. Герпес на губе, почесали, сразу и в глазик, и в носик. И вот так инфекция распространилась. И когда ЛОР-врач видит, что со стороны ЛОР-органов есть герпес, то мы отправляем к врачу-офтальмологу, дабы исключить распространение этой инфекции и исключить то, что Вы сейчас говорите.

Гюнай Рамазанова:

Это вроде бы безобидно со стороны кожи и слизистой, а настолько это может быть опасно со стороны зрения.

Ольга Никулина:

Герпетические высыпания по ходу нервных окончаний, и болевой синдром очень выраженный. Если затрагивать глаз, там и ЛОР, и офтальмолог, еще и невролог, потому что болевой синдром настолько выраженный, что без обезболивающих препаратов не обойтись.

Гюнай Рамазанова:

Фурункул насколько опасен? Чем это может закончиться? Там общие вены с носом, с глазом, с головным мозгом.

Ольга Никулина:

Если фурункул в носу, инфекция может проникнуть через носослезный канал в сторону глаза. И если детишки, особенно подростковый возраст, любит давить прыщи на лице, особенно в носогубном треугольнике, либо в области внутреннего уголка глаза, вот это уже опасная зона, потому что лицевые вены не имеют клапанов, инфекция моментально проникает в кавернозный синус. И поэтому когда мы видим воспаление на глазах, веках, коже носа, коже гайморовых пазух, естественно, мы говорим, чтобы они ни в коем случае не занимались самолечением, приходили к доктору, а доктор назначит лечение, терапию и приведет к быстрому выздоровлению. То есть банальный фурункул может привести к тому, что инфекция попадет внутрь, по общему кровотоку попадет либо в глаз, либо в мозг, и это закончится плачевно.

Гюнай Рамазанова:

Был такой случай в моей практике, синус-тромбоз был, и это очень серьезно, месяц человека лечили. А это из-за банального прыща на губе. Я хочу спросить про демодекоз и ячмень.

Ольга Никулина:

Сейчас очень часто стало распространено – демодекозные блефариты. Этот возбудитель может быть на коже лица, пациенты к нам приходят с жалобами на зуд, корочки по ресничному краю, если это девушки, это мешает им наносить макияж, вызывает дискомфорт. Я заметила, что при лечении демодекоза глаз бывает зуд в ушах. Поэтому я отправляю таких пациентов к ЛОР-врачам, там берутся специальные мазки, соскобы, и мы исключаем нахождение этого возбудителя в ушках.

Но это бывает не столько у детишек, сколько у взрослых. Сейчас все заболевания молодеют, поэтому детишкам обязательно надо исключить. Если это частые ячмени либо же воспаления железы мейбомита, то нужно исключить обязательно наличие повышенного сахара у ребенка, наличие хронической инфекции со стороны ЛОР-пазух, потому что хронические тонзиллиты, пагубное пристрастие детей к фастфуду и питье газированных напитков приводит к тому, что даже у детей младшего возраста уже наблюдаются проблемы с желудочно-кишечным трактом, отрыжки, изжоги, которые у них появляются, заброс пищи в лакуны. Со стороны ЛОР-патологии это постоянный очаг инфекции, который приводит к тому, что эти ячмени возникают. Поэтому, ЛОР-врачи, дружите с офтальмологами.

Гюнай Рамазанова:

Мы в кулуарах говорили про ликворею, у Вас клинический случай был. Я хочу, чтобы это все слышали.

Ольга Никулина:

Да, был такой случай, когда привели хирурги на прием пациента, 55 лет, с жалобами на слезотечение и отек конъюнктивы правого глаза. При осмотре глаз получается, что клиника совсем незначительная. Есть незначительное слезотечение. При промывании слезных путей промывная жидкость прошла в нос, там без претензий. Но когда я вела осмотр этого пациента, у него был носовой платочек, и во время осмотра он все время вытирал нос. Я спросила: «У Вас насморк? Вы болеете?» Он сказал: «Нет, уже в течение двух недель несколько раз в день просто смачивается и смачивается». И у пациента был заподозрен перелом основания черепа, который сопровождается ликвореей – это вытекание спинномозговой жидкости через нос. И вот такая сложная патология, а на самом деле обычное слезотечение привело пациента, и мы, можно сказать, пациенту спасли жизнь.

Гюнай Рамазанова:

Что бы хотел офтальмолог сказать нашим пациентам?

Ольга Никулина:

Когда вы приходите к офтальмологу, и когда офтальмолог вас направляет к ЛОР-врачу, не удивляйтесь. А если офтальмолог направляет к стоматологу и гастроэнтерологу, удивление вообще должно быть минимальным, потому что у нас все взаимосвязано. И если вы приходите в платную клинику, получается, проблема настолько серьезная, что уже обычные поликлиники не справляются, либо вы хотите, чтобы вам уделили больше внимания, и мы будем назначать обследование. Оно не будет выходить за пределы допустимого. Это будут стандарты.

Пациент приходит в обычную поликлинику, ему не назначили общий анализ крови. Он приходит домой: «Меня даже не дообследовали». А когда он приходит в платную клинику, ему назначают общий анализ крови. Он говорит: «Разводят». Это необходимость. У меня был клинический случай. Пациент с хроническим ринитом и с хроническим конъюнктивитом с анализами, в биохимическом анализе крови у него был иммуноглобулин Е, который ответственный за аллергический процесс, – 5 000 вместо 100. И пациенту были назначены анализы на паразитарные инфекции, немножко развернутая биохимия крови. И каково было удивление пациента, когда именно офтальмолог помог ему, а не аллергологи-иммунологи справиться с его недугом. Так что будьте здоровы.

Гюнай Рамазанова:

Что бы Вы хотели, как офтальмолог, сказать нашим ЛОР-врачам?

Ольга Никулина:

Я хочу, чтобы ЛОР-врачи с офтальмологами дружили. И если офтальмолог направляет к ЛОР-врачу, и ЛОР-врач не находит ничего со стороны ЛОР-органов, это не значит, что со стороны ЛОР-патологии и офтальмологии ничего нет. Я говорила про патологию крылонебного узла, или цилиарного узла. Все-таки связь есть, мы взаимосвязаны. Если вы не находите ничего, а ситуация есть, мы должны пациенту помочь, тогда мы направляем на дообследование. Есть такие вещи, которые рентген не покажет, которые глаз офтальмолога или ЛОР-врача не покажет. Поэтому есть дополнительные методы обследования, которыми мы должны пользоваться, все-таки 21 век.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо Вам большое, Ольга Васильевна, очень интересная была беседа. До новых встреч!