Рак простаты

Онкология

Тэги: 

Денис Мазуренко:

Добрый день, уважаемые друзья. Сегодня очередной выпуск научно-популярной передачи, посвященной урологии, в студии Денис Мазуренко. Сегодня в студии планировалось два доктора, один доктор уже летит из операционной, через несколько минут он приедет — Александр Новиков, руководитель клиники урологии медицинского центра Центробанка России. Достаточно большая, хорошо оснащенная клиника, ориентирующаяся в том числе на онкологические и урологические заболевания, о чем мы сегодня и поговорим. Второй доктор — Владимир Сергеев, руководитель отделения онкоурологии ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России. Клиника, в которой я являюсь доцентом, мы вместе работаем, но помимо этого он является моим большим другом, соратником, очень уважаемый человек. Александр Новиков будет за всех отдуваться, рассказывать об интересной акции, посвященной ранней диагностике и лечению, выявлению рака предстательной железы у мужчин (УСАБРЬ), которая пройдет в течение всего ноября.

Заболевание частое, причем оно прогрессивно растет с увеличением возраста человека, тем не менее, в последние годы эта болезнь молодеет. Во многом это связано с лучшей диагностикой, то есть эти заболевания ловятся не как раньше происходило, на 3-4 стадиях, а на 1-2 стадиях, когда эта болезнь может быть полностью и радикально излечена. Большие успехи демонстрирует и хирургическая техника — сейчас приедет Александр Новиков, который оперирует это заболевание, выполняет и открытые методики по удалению предстательной железы, и лапароскопические, и роботические операции. И Александр, и Владимир ученики Галлямова Эдуарда Абдулхаевича — это известнейший профессор и врач, специалист по лапароскопической хирургии, урологии. Человек, который обучил практически всю страну лапароскопии не только в урологии, в гинекологии, человек, блистательно выполняющий эти операции. И помимо того, что он обучил такое большое количество врачей нашей страны, хирургов, у него есть своя «банда», как мы ее называем, у нас банды Мартова, банда Галлямова и банды других известных врачей, профессоров, окруженных своей школой, создавших свою школу.

И сегодня будут представители банды Галлямова. Я надеюсь, Эдуарда Абдулхаевича еще удастся заманить в нашу передачу и провести интересное интервью, потому что он совершенно выдающийся, интересный человек. Помимо хирургии, большие успехи демонстрируются и нашими коллегами-радиологами, и многие, особенно активные радиологи, заявляют, что еще пройдет какое-то время, и лучевая терапия, различные методики дистанционного воздействия на предстательную железу с помощью различных энергий, таких как лучевая терапия, гамма и рентгеновские, брахитерапия, сфокусированный ультразвук, разные методы абляции, фокальная терапия — радиохирургии удастся полностью вытеснить хирургию из данного направления. Я думаю, что хирургия всегда останется, потому что, помимо онкологических заболеваний очень часто рак простаты соседствует с другими болезнями, которые нарушают отток мочи, с аденомой простаты, стриктурами, и поэтому полностью хирургию сбрасывать со счетов нельзя.

Но в процентном соотношении последнее время есть определенная тенденция к смещению, несмотря на явные улучшения в хирургической технике, появление различных роботических систем, не только знаменитый Да Винчи, более 20 альтернативных роботов по миру сейчас либо уже сертифицировано, либо уже готовится к широкому применению. Появление новых лапароскопических методик, различные 3D, 4K системы, полуроботические системы для артикуляции внутрибрюшной полости. Это не так, как раньше были обычные две палочки и доступ в брюшную полость, сейчас полноценные сложные инструменты, имеющие изгибы в нескольких местах и позволяющие подобраться, гибкие камеры — это все сильно повышает наши возможности.

Также и лучевая терапия, радиохирургия, две недели назад проходила очень интересная онкоурологическая конференция в Ярославле, и с большим удовлетворением и радостью мы восприняли появление новейшей установки КиберНож. Причем он появился не в Москве, не в Санкт-Петербурге, что было более ожидаемо, это новейший Кибер-Нож шестого поколения, такого в России пока еще не было, и появился он в городе Уфа, в Башкирии. Поэтому информация для наших пациентов: при выявлении каких-то показаний необязательно ехать, как раньше, за границу лечиться, есть прекрасные специалисты, которые выполняют на данный момент большой спектр лечения. Причем, говоря о КиберНоже, важно понимать, что не только мы лечим локально, местно предстательную железу или лимфоузлы вокруг, с помощью КиберНожа можно обрабатывать единичные, солитарные метастазы (позвоночник, головной мозг, какие-то места, где очень трудно хирургически подбираться), мы можем подвести туда большое количество энергии, которая разрушит эту опухоль. Поэтому появление таких систем очень приятно.

Также интересно сейчас шагает ядерная хирургия, ядерная медицина. Раньше (и до сих пор) основным направлением ядерной медицины является диагностика онкологических заболеваний. Это разные позитронно-эмиссионные томографии, то есть введение радиоизотопов, которые основаны на разных веществах (галлий, холин, глюкоза), которые те или иные опухоли на себя собирают, концентрируют, и по концентрации радиоизотопных веществ можно определять, что та или иная часть тела человека поражена метастатической опухолевой тканью, и провести необходимое лечение, тем самым улучшив прогнозы либо даже иногда полностью стабилизировав или излечив человека от данного заболевания.

Но это не только диагностика, сейчас появляются новые трейсеры – вещества, радиоизотопы, радиофармпрепараты, которые, накапливаясь в опухолевой ткани, не только нам помогают диагностировать, но и выполняют лечение. Накапливаясь там, они точечно, директивно облучают опухолевую ткань. Например, радиофармпрепарат-трейсер «Лютеций» обладает радиоактивными свойствами и тропно накапливается опухолевой тканью рака предстательной железы. Накапливаясь в этой ткани, он локально облучает только опухолевые клетки, минимально воздействовав на окружающий организм.

Раньше пациенты с диссеминированными множественными формами рака предстательной железы часто получали огромное количество осложнений, связанных с этими метастазами. Например, метастазы в позвоночник приводят к патологическим переломам. Пациенты еще какое-то время живут, но при этом значительно ухудшается их качество жизни.

А вот и Александр. Раз уж тебе приходится отдуваться за наших друзей, к тебе просьба рассказать про УСАБРЬ, про эту акцию, усы, рак простаты, где связь и что интересного происходит.

Александр Новиков:

Добрый вечер, приношу извинения от всей души за такую необязательную явку не всем кворумом, на то есть объективные причины и пробки, из-за которых я вынужден был опоздать на эфир.

Про УСАБРЬ: это наше российское продолжение всемирной акции, которая называется Movember, переводится как moustache (усы) и november (ноябрь), русскому уху более приятно слышать УСАБРЬ, как мы это и назвали.

Началась эта история в 2003 году, это Австралия, Новая Зеландия, когда группа людей решила привлечь таким образом внимание к мужскому здоровью и сделать это не только информативным, но отчасти еще и забавным. Усы стали смыслом этой акции, даже не смыслом, а неким логотипом. У меня такого дизайна футболка — это вручную нарисованный эскиз, который и отображает символику.

Денис Мазуренко:

Майки такие будут? Давай закажем такие и раздадим нашим друзьям.

Александр Новиков:

Я задам вопрос нашим организаторам. До сих пор этим занималась Ксения Писная, руководитель благотворительных проектов Международной ассоциации помощи и поддержки пациентам.

Смысл акции в том, чтобы в забавной форме заставить мужчин, которые являются по большей части обладателями усов и бороды, не только обращать внимание на свое здоровье, но еще и за счет такой внешней символики говорить о нем. Все это проводится в рамках месяца ранней диагностики заболеваний предстательной железы, а как мы знаем, онкология стоит на третьем месте и занимает практически 15%, поэтому это проблема важна и актуальна.

В этом году мы планируем широко развернуть эту акцию в нашей стране. С нашей стороны, с профессиональной, мы выступаем двумя объединенными организациями — это Мультидисциплинарное врачебное сообщество и тот самый Союз помощи и поддержки пациентов, про который я уже сказал. Мы организовываем прием, причем это не то, что прием уролога с направлением от терапевта, это прием в рамках свободной явки, записаться можно по адресам, которые имеются на сайте. Любой мужчина, у которого есть необходимость получить второе мнение, может прийти в рамках этой акции, это будет 16 числа.

Денис Мазуренко:

Сразу же практический момент: куда прийти, во сколько, какой адрес?

Александр Новиков:

Адреса я все не назову, потому мы планируем широкую географию. На данный момент подтвердили участие 24 клиники из 22 регионов. Можно зайти на сайт www.anommc.ru и там есть вся информация, а также ссылки на запись на прием, ссылки на прохождение первичного обследования. Мы планируем так, что пациенты будут уже готовы к ФМСА, наши двери открыты.

Денис Мазуренко:

Давайте мы еще присоединимся, клиника Святителя Алексия ЦКБ, я недавно туда перешел работать как основное место работы.

Александр Новиков:

Если ваша клиника заинтересована, то наши теплые объятия всегда открыты. Смысл веселый, смысл развлекательный: любой мужчина, который желает подключиться, отпускает усы, отпускает бороду, это может быть комплексное мероприятие, делает фотографии до, во время и после, и все заинтересованные, уже теперь вне зависимости от пола, могут выступать в роли благотворителей, перечисляя деньги на реквизиты Международного союза пациентов, и эти деньги тоже будут использованы профильно в рамках борьбы с этой нозологией. Будут устраиваться различные развлекательные мероприятия, будет устроен конкурс, будет утверждена номинация «Лучшие усы УСАБРя», причем как среди докторов, так и среди пациентов.

Денис Мазуренко:

А ты будешь отращивать?

Александр Новиков:

Я отращивать не буду, я не буду бриться комплексно, конкретно усы — это абсолютно не мой аксессуар, поддерживать акцию широким фронтом я буду несомненно. Не настолько жесткие условия акции, чтобы оговаривать дизайн усов. Это будет весело, забавно. Продолжительность акции — это полмесяца, с 1 по 17 ноября. Весь месяц ноябрь — это месяц ранней диагностики рака предстательной железы, дата пока еще неизвестна, но подведение итогов будет в конце ноября. Будет культурно-массовое мероприятие, может быть, это будет концерт, собрание, совмещенное с вечеринкой, где будут разыграны все номинации, где будут вручены призы. Пропуском для пациентов будет являться протокол приема уролога, к которому они могут обратиться. И основная задача — это популяризация, заставить мужчин обращать на себя внимание.

Денис Мазуренко:

Популяризация знания, популяризация любви к себе, уважение к своему здоровью, и чтобы мужчины думали не только о себе, но и о своих близких, которые волнуются за них и хотели бы, чтобы человек не умер от рака простаты. Рак простаты относительно легко диагностируется и на ранних стадиях очень эффективно, хорошо лечится. При этом как любая поздняя стадия любого рака он лечится тяжело, и метастазы рака предстательной железы достаточно тяжелые, в позвоночнике часто патологические переломы, качество жизни недолгое и не очень удовлетворительное. Поэтому задача мужчин, чтобы они о себе думали и вовремя проводили лечение.

Лечение рака предстательной железы сопряжено иногда с определенным нарушением половой функции, в последующем есть возможность восстановления всех этих функций и хирургическим путем, и медикаментозными путями. Это у нас Паша Кызласов, Михаил Миронович Сокольщик, еще целый ряд наших коллег, которые занимаются различными реконструктивными методиками улучшения этой функции. И любое лечение, хирургическое, лучевая терапия, корректируется. Целый ряд людей, которые когда-то прошли этот этап в своей жизни — Шварценеггер, 20 лет назад ему была удалена простата, еще до того, как он стал губернатором. Надо отдать должное, тот же Шварценеггер рассказал об этом, популяризовал информацию об этом. Он снялся не в одном кассовом фильме, потом стал губернатором два срока — и все это жизнь после удаления простаты, прекрасно живет, хорошо выглядит.

Александр Новиков:

Именно в этом задача популяризации. Рак простаты — это серьезная болезнь, которую врачи умеют лечить на сегодняшний день, и ты привел несколько имен наших коллег, кому можно доверять безоговорочно. Но по статистике сегодняшнего дня очень большая выявляемость рака простаты на 3-4 стадии, а это уже не столь легко излечимое заболевание. Летальность составляет больше 22%. И задача не научить и без того великолепных врачей по-новому подходить к лечению, потому что на сегодняшний день известны все схемы, протоколы, виды хирургических операций, и мы им следуем, а заставить в такой веселой, шутейной форме наших нынешних пациентов или потенциальных пациентов выйти из тени, обратить на себя внимание, чтобы не попасть в эти самые 22%, а чтобы обратить внимание на свое здоровье, прийти к докторам и приступить к лечению, если это необходимо, максимально рано, что обеспечит гораздо лучший эффект от лечения и большую онкологическую адекватность.

Денис Мазуренко:

Пациент узнал, зашел на сайт www.anommc.ru, ему нужно иметь ПСА с собой или там он может это сдать?

Александр Новиков:

Могут разниться в незначительных деталях в зависимости от региона, где пациент находится, это и Ставрополь, и Приморье, где Владивосток и Хабаровск тоже активные участники. Пациент заходит на сайт, там имеется ссылка. Нет никаких секретов, все имена хорошо знакомы.

Денис Мазуренко:

Не знаю ни одного региона России, где бы не было наших друзей, где бы мы не оперировали. Даже я много оперировал, а сколько оперировала ваша команда во многих местах мира.

Александр Новиков:

Мир очень узок и тесен, поэтому все мы друг друга знаем. Пациентам в некоторых регионах будет обеспечена возможность пройти минимальные диагностические мероприятия до начала акции. Где-то будет туда входить ультразвуковой скрининг, где-то не будет, но я надеюсь, что возможность сдать ПСА мы обеспечим всем пациентам.

Также могут участвовать в акции не только мужчины, которые хотят пройти первичную диагностику, но и пациенты с имеющимся диагнозом, получающие лечение, пациенты, которые считают, что им по каким-то причинам необходимо обратиться за вторым мнением. Далеко не факт, что это мнение будет отличаться от первого, но такая возможность будет обеспечена. Все детали, все нюансы, все контакты на сайте, потому что не можем мы одной ссылкой объединить все регионы нашей необъятной родины.

Денис Мазуренко:

Помимо основной задачи — выявление и ранняя коррекция рака предстательной железы — нередко интересные находки выявляются. Я думаю, немало будет выявлено полипов и раков мочевого пузыря, потому что нередко мы смотрим простату и вдруг видим в мочевом пузыре опухоли. УЗИ мочевого пузыря не входит ни в какие стандартные скрининги при чек-апах, диспансеризациях — это первый момент. Второй момент, помимо рака простаты есть другое заболевание, от которого не умирают, но нередко оно приводит к значительным проблемам — это аденома простаты. У тебя большой опыт хирургии, не только лапароскопической, но и трансуретральной хирургии, различные современные лазерные методики, электрорезекции. Эта болезнь, даже при отсутствии рака простаты, может привести к серьезным осложнениям, к задержкам мочи, нарушению со стороны почек, почечной недостаточности. В данной акции задача не только по раку простаты, но и мужчине задуматься о своем здоровье, о том, чтобы он жил дольше, заботился о своих близких, и близкие дольше радовались ему.

Александр Новиков:

В глобальном смысле это будет посыл, это будет попытка заставить мужчин обратить внимание на свое здоровье. Мы же славимся своей косностью, знаменитым взглядом «поболит и пройдет», славимся тем, что мы боимся врачей, не любим к ним ходить. Безусловно, будет выявлено много находок в виде других болезней, не относящихся к раку предстательной железы, но эти побочные находки тоже же не останутся без внимания. Все пациенты получат рекомендации либо по лечению, если спектр их обследования позволит его назначить, либо по своей дальнейшей маршрутизации и необходимости обратиться куда-либо. Конечно, это все будет прокомментировано, и если это повысит уровень мужского здоровья и по-другому спектру болезней, значит будет достигнута наша большая цель.

Денис Мазуренко:

Я теперь хотел бы поговорить о логических результатах этой акции. Выявили мы определенное количество пациентов с 1-2 стадией рака простаты. Дальше надлежит выбор между хирургией и лучевой терапией. В лучевой терапии есть интересные новые методики, я думаю, что мне удастся пригласить коллег в ближайшее время, с которыми мы об этом поговорим. А поскольку у нас в гостях эксперт и представитель той самой легендарной команды, у которой самый большой опыт по лапароскопическим простатэктомиям — если не в Европе, то в России-то 100%, хорошо за тысячу лапароскопических и роботических простатэктомий, сразу встает вопрос: в твоей клинике представлены все три метода этой операции. Представим себе, что возможно выполнение после травм таза, если есть показания к промежностной простатэктомии, в том случае, если невозможен доступ — такое редко, но бывает. Одни пациенты говорят, что нам сказали только робот, потому что он намного лучше. Другие говорят, что их убедили, что открытая простатэктомия до сих пор круче всех и там все-таки надо руками пощупать. Понятно, что чаще это говорят те люди, у которых нет возможности выполнять эндоскопическими методами. У тебя есть опыт открытых простатэктомий, ты же пришел из общей урологии, общей хирургии, человек, обладающий всеми методиками, прежде чем начал заниматься лапароскопией и большой открытой хирургией. Лапароскопическая хирургия простаты, роботическая, роботизированная. И роботизированная — это не робот выполняет, это аватар, который повторяет движения в данном случае Александра или Галлямова, или Дмитрия Юрьевича Пушкаря, который выполняет эти операции. Поэтому твой взгляд на все три методики, насколько они имеют преимущества и недостатки, онкологические результаты, результаты по осложнениям. Какую методику ты бы порекомендовал?

Александр Новиков:

Наверное, с открытой хирургии стоит начать. Ситуаций, когда необходимо было бы выполнять открыто простатэктомию доступом через брюшную стенку вместо лапароскопической, вместо роботической, я на своем веку и не встречал. Показания к промежностной простатэктомии вполне обрисованы, они имеют право на жизнь, это суперморбидное ожирение, и есть эксперты среди наших знакомых, кто прекрасно эту операцию выполняет. Но круг таких людей не так широк.

Денис Мазуренко:

Вано Шадури достаточно неплохо делает эти операции, Живов Алексей, Безруков Евгений, Коган Михаил Иосифович, один из родоначальников этой хирургии. Узкие показания: морбидное ожирение либо невозможность доступа через переднюю брюшную стенку. Редко, но возможно.

Александр Новиков:

Возможность доступа — это тоже очень вариабельная категория, очень дискутабельная. Не так давно в одной из наших дружественных клиник, у Владимира Петровича Сергеева, они в содружестве с Эдуардом Абдулхаевичем Галлямовым выполняли простатэктомию пациенту, у которого правая половина таза как костной структуры отсутствовала из-за травматического повреждения. Там был просто мягкий каркас, мягкий навес, изнутри это было все представлено рубцово-спаечным процессом. И даже такому пациенту была осуществлена полноценная лапароскопическая простатэктомия с лимфаденэктомией.

Денис Мазуренко:

Но все-таки через брюшную полость здесь был доступ?

Александр Новиков:

Через брюшную полость. В той ситуации отсутствовала разница между предбрюшинным пространством и брюшной полостью, потому что представляла из себя единый рубцовый конгломерат. Вот такая была операция, она у нас задокументирована, мы ждем отдаленных результатов, это было порядка трех месяцев назад, поэтому вопрос невозможности доступа из-за травматических повреждений в первую очередь зависит от экспертности хирурга и готовности клиники.

Денис Мазуренко:

Экспертность хирурга, оснащение и готовность клиники. Часто слова «рак простаты» звучат одинаково, но каждый человек имеет свою анатомию, свой набор болезней, свои особенности. И даже предстательная железа имеет разную форму, разные размеры, разные взаимоотношения с окружающими тканями. Каждая операция индивидуальна и каждый пациент индивидуален. И в каждой ситуации нужно выбирать, исходя из интересов пациента и предсказаний дальнейшей тактики. Есть же ситуации, когда вы отказываетесь от хирургии в силу сопутствующих заболеваний, риска кровотечений на приеме антикоагулянтов. И радиологи прекрасно выполняют облучения либо радиохирургию в тех ситуациях, где риск операции высокий. У нас корона с головы не падает, если мы теперь выбираем сторону лучевой терапии.

Александр Новиков:

Обсуждение вопроса тактики лечения и ее выбора не сводится к тому, что выбирает врач. Всегда тактика определяется онкоконсилиумом, где-то он называется онкосовет, куда входят и химиотерапевт, и лучевой терапевт, и профильный хирург. И все результаты этого обсуждения потом, уже в более узкой атмосфере, обсуждаются с пациентом. И коль мы говорим о плановой хирургии, тем более онкохирургии, то мнение пациента учитывается при выборе тактики лечения. То есть нельзя сказать, что один врач сказал: «Давай, я тебя прооперирую», – и тут же мы его закатываем на операционный стол. Это не тактика сегодняшнего дня.

Возвращаясь к сравнению лапароскопии и робота, ты абсолютно правильно и справедливо сказал, и, тем не менее, это остается популярным заблуждением на сегодняшний день, что хотят операцию роботом, потому что у него руки не трясутся, как у хирурга. Это полный бред, робот не делает операцию, робот лишь повторяет движения хирурга, который манипулирует более удаленно от пациента, чем непосредственно от операционного стола. Но робот без хирурга — это просто ненужная железка. Я очень люблю эту технологию, и у меня был период плотной работы. Мы начали в 2008 году в Ханты-Мансийске.

Денис Мазуренко:

Ты был первый в России, кто начал делать?

Александр Новиков:

Нет, первые были наши екатеринбургские коллеги, после этого мы присоединились.

Денис Мазуренко:

Опять-таки приятно, что это не Москва, не Санкт-Петербург, не крупные города.

Александр Новиков:

На тот момент на территории округа добывалось 57% российской нефти, поэтому руководство изыскало возможность на приобретение такого оборудования.

Денис Мазуренко:

Он сейчас работает?

Александр Новиков:

Работает, мы виделись на конгрессе в Санкт-Петербурге буквально пару дней назад с главным урологом Максимом Станиславовичем Еломенко, разговаривали об этом. Все работает, и мне это очень приятно. Робот имеет преимущества, особенно, когда речь касается тонкой диссекции, нервосберегающих технологий — там тоже все зависит от хирурга, но если брать хирургов разного уровня, то на роботе это можно сделать более прецизионно, более детально. Сейчас это постепенно все нивелируется, потому что стали доступны оптические технологии для обычной лапароскопии, которая обеспечивает такое качество визуализации, которую мы имеем и на роботе. То есть роботное 3D перестает быть эталонным, а хирург с равными глазами начинает отличаться только своими мануальными навыками.

Денис Мазуренко:

Подводя итоги, скажу так: лапароскопия и роботическая хирургия абсолютно сопоставимы по результатам, но лапароскопии несколько дольше учиться, сложнее методика. С другой стороны, опытный эксперт одинаково оперирует и на роботе, и на лапароскопии, но важно то, на чем больше предпочитает оперировать хирург. Допустим, Дмитрий Юрьевич Пушкарь оперирует только на роботе и делает это великолепно, прекрасные результаты. Галлямов оперирует и лапароскопию, и на роботе, но он предпочитает лапароскопическую технику традиционно, и он один из патриархов лапароскопии в нашей стране и в мире. И делает по большей части лапароскопию не хуже, чем на роботе делает Дмитрий Юрьевич, а Дмитрий Юрьевич делает не хуже, чем лапароскопически — это я утрирую, не хуже, чем когда человек выходит на экспертный уровень. Мы сравниваем, но видим блистательные результаты.

Александр Новиков:

Сравниваем не только мы, тут мы можем отвлечься от сравнения имен, сравнения экспертов, а обратиться к статистике больших цифр, которую ты любишь, как ориентированный доктор доказательной медицины. Существует множество статей, множество сравнительных статей, где написано, что при любых видеоэндоскопических методиках больше учебная кривая, лучше функциональные результаты, при нервосберегающих методиках выше проценты положительного хирургического края. Но существуют еще и статьи отдаленных сравнений, где приводятся такие данные, что спустя год и больше после операции отдаленные результаты любой простатэктомии практически идентичны: что открытая, что роботосистемная.

Денис Мазуренко:

Но лапароскопия и роботическая хирургия дают некоторые преимущества интраоперационно, в раннем послеоперационном все-таки меньше травма, быстрее реабилитация, меньше воспаление.

Александр Новиков:

Быстрее достигаются те функциональные результаты, на которые мы рассчитываем, особенно в форме раннего удержания мочи, быстрее социальная адаптация.

Денис Мазуренко:

Незаметно пролетела передача, спасибо большое за визит, за то, что ты за всю банду рассказал, приятно было с тобой пообщаться.