Нейро-Бехчет

Онкология

Тэги: 

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья. Среда – время для очередного эфира «Мозгового штурма» на канале «Mediametrics». Перед тем, как мы начнем наш эфир, короткая предыстория, почему мы решили выбрать эту тему. Несколько лет назад ко мне на лечение был госпитализирован молодой человек с предварительным диагнозом – опухоль головного мозга, и передо мной поставили задачу подтвердить гистологический диагноз, для того чтобы потом передать этого пациента онкологам для проведения дальнейшей химиолучевой терапии, потому что это образование было расположено в области, где удалить его нейрохирургически было практически невозможно. И каково же было мое удивление, удивление моих коллег, когда после выполнения биопсии было подтверждено, что это не опухоль головного мозга, это васкулит. И тема ушла на второй план, пациент был передан нашим коллегам на дальнейшее лечение в Институт ревматологии, и спустя какое-то время, во время очередной нашей медицинской встречи этот случай опять всплыл, и мы решили с сегодняшним нашим гостем вернуться к этой теме и рассказать, что существуют другие заболевания, в том числе васкулиты, которые зачастую могут имитировать опухолевые поражения центральной нервной системы. Итак, гость нашей студии уважаемый специалист-ревматолог, научный сотрудник из Института ревматологии – Дарья Александровна Кусевич. Я Вас очень рад видеть, спасибо, что нашли время и вырвались к нам на эфир. Давайте начнем с азов, что такое васкулит?

Дарья Кусевич:

Добрый вечер, Андрей. Васкулит – это системное воспалительное заболевание, оно поражает сосуды, сосуды могут поражаться разного калибра, как крупные, так и мелкие, и это достаточно большая группа заболеваний, которые проявляются по-разному, но у них есть общие черты. Во-первых, это поражение сосудов, во-вторых, это высокие остро фазовые показатели повышения СОИ и С-реактивного белка, и в большинстве своем при васкулитах есть лихорадка неясного генеза, которая в последующем обусловлена воспалительной активностью этих пациентов. И встречается лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево, то есть это не инфекция с температурой, а именно такая высота воспаления.

Что касается васкулитов, которые могут имитировать опухоли, на самом деле не так часто бывает стойкое поражение ЦНС, даже если мы берем всю группу васкулитов, а именно болезнь Бехчета стоит на особицу. В 2014 году был пересмотр классификационных критериев этого заболевания, и эксперты Европейской противоревматической лиги пришли к выводу о том, что все-таки это васкулит с поражением не определенного калибра сосудов, а всех сосудов, и настолько отличается этот васкулит от АНЦА-ассоциированных васкулитов, поражающих мелкие сосуды, что он выделяется в отдельное заболевание.

В последнее время появляются статьи о том, что есть и аутовоспалительный компонент при этом заболевании. Отчасти поэтому и лечение, и повреждения при этом заболевании, и весь пул, что касается и диагностики, и терапии, отличается от основной группы васкулитов.

Андрей Реутов:

Дарья Александровна, давайте мы начнем с общих данных. Само название болезнь Бехчета – что это за название такое? Насколько я знаю, это в честь доктора-дерматолога. Второе название – болезнь шелкового пути. Расскажите, кто такой Бехчет? Почему болезнь шелкового пути?

Дарья Кусевич:

Хулуси Бехчет – это турецкий дерматолог, который впервые описал триаду поражения ротовой полости, рецидивирующие язвы ротовой полости, поражения слизистой и кожи половых органов и увеит, и эта триада стала классической для этого заболевания в последующем.

Бехчет не был первым человеком, который описывал такую триаду и все эти клинические симптомы. Первым был Адамантиадис, и иногда в западной литературе мы можем встретить двойное название. Но так сложилось, что в 1937 году медицинское сообщество пришло к выводу, что так как очень большую часть своей жизни Хулуси Бехчет посвятил себя тому, чтобы доказать, что это отдельное заболевание, потому что он занимался и сифилисом, там тоже есть поражения половых органов, и он настаивал на том, что это должно быть отдельное заболевание. Поэтому эксперты пришли к выводу, что все-таки оно будет носить его имя.

Андрей Реутов:

Он был из Турции. А почему тогда шелковый путь? Я где-то прочитал, что наиболее характерно для населения Таджикистана – это так или это не совсем верно, или это все регионы по шелковому пути?

Дарья Кусевич:

Не совсем только по Таджикистану, это все регионы шелкового пути, страны Азии, Турция. Непосредственно в Турции частота выше, и если смотреть по литературным данным, в среднем у 4-7 человек на 1000 населения будет выявляться болезнь Бехчета.

Тут надо сказать отдельно о нашем Северном Кавказе, потому что там тоже высокая встречаемость этого заболевания, и часто в силу религиозных особенностей, закрытости по одежде и табуированному обсуждению каких-то моментов, касающихся гигиены половых органов, мы встречаем это заболевание уже в запущенной стадии, когда долгое время врачу не говорится о том, что есть язвы. Поражения слизистой полости рта, и эти афты долгое время могут не болеть.

Андрей Реутов:

Давайте теперь подробно разберем эту пресловутую триаду.

Дарья Кусевич:

Есть рецидивирующие язвы полости рта. Они могут мелкие, могут быть крупные. Если они мелкие, то они обычно сами проходят бесследно в течение буквально 2 недель. Эти язвочки выглядят, как пробитые дыроколом, на дне у них есть налет фибрина, он сероватый или желтоватый, и они могут вызывать болезненность при приеме пищи или не болеть совсем.

Что касается крупных афт, которые больше сантиметра, они обычно очень болезненные и заметны. Чаще всего язвочки встречаются в передней части рта, в передних отделах, и намного реже это будут задние отделы, небо. Если 3 раза в год уже появляются такие язвочки, стоит задуматься о том, не первый ли это признак болезни Бехчета.

Андрей Реутов:

Чаще всего это первый признак?

Дарья Кусевич:

Да, это самый первый признак. При этом может не быть никаких других проявлений. Вторым из триады является поражение передней камеры глаза, увеиты, воспалительные заболевания, и здесь иногда у ревматологов бывают сложности, так как увеит характерен для группы спондилоартропатии, таких как анкилозирующий спондилит, тут мы уже иногда додумываем сами. Начав лечить пациента цитостатиками, мы попадаем в заложники этой ситуации, потому что это дает подавление общего воспалительного фона, иногда длительное время нам нужно наблюдать пациента, чтобы разделить, чем на самом деле он болеет. Но тут помогает периодичность заболевания, что есть спонтанные вспышки, которые потом разрешаются.

И третий пункт из триады – это язвенное поражение половых органов. У женщин это поверхности половых губ, как наружных, так и внутренних. У мужчин это мошонка и кожа полового члена. Болезненные язвы, и из-за расположения частое присоединение инфекции. К сожалению, они очень долго проходят, достаточно тяжело, и до момента начала терапии обычно люди мучаются с такими болезненными проявлениями. Но это не все, что оказалось классическим для этого заболевания.

Андрей Реутов:

То есть это не триада, есть еще что-то?

Дарья Кусевич:

Это триада, но с течением времени мы стали понимать, что есть огромное количество других органов и систем, которые поражаются при болезни Бехчета. Это поражение желудочно-кишечного тракта, что часто определяет тяжелый прогноз для наших пациентов, поражение центральной нервной системы, о чем мы сегодня будем говорить, кожные поражения, артриты, артралгии. Помимо этого частый влияющий на прогноз признак – отек мошонки на фоне появившихся язв в этой зоне может осложниться эпидидимитом, и это может привести к бесплодию. Это тоже определяет прогноз течения заболевания, что так активно, агрессивно перекидывается воспаление на внутренние органы. Помимо всего прочего, может быть сосудистое поражение легких и почек, так как васкулит всех сосудов.

Андрей Реутов:

Мультисистемное заболевание. Тема нашего сегодняшнего эфира нейро-Бехчет. Если у человека язвочки, афты, можно заподозрить, а если мы говорим о нейро-Бехчете, что это такое, как его заподозрить, как он себя проявляет? Давайте поговорим непосредственно о поражении центральной нервной системы это входит в клинические проявления болезни Бехчета или это что-то отдельное?

Дарья Кусевич:

Триада – это было интересно, потом поняли, что это более распространенное заболевание, и в этот момент встал вопрос о том, чтобы пересматривать классификационные критерии, в том числе с учетом прогноза. В 2014 году были пересмотрены классификационные критерии, и к ним добавилось поражение нервной системы как неврологические проявления, к ним добавились сосудистые поражения, не касающиеся нервной системы, и поражения кожи.

Поражения кожи – это бывает узловатая эритема, которая сама разрешается. Если мы говорим о классических формах, она сама не разрешается, достаточно длительно протекает и тяжело лечится. А тут это приступный период, когда есть поражение кожи, которое постепенно сходит на нет. И очень интересен момент с поражением нервной системы, потому что чаще всего наши пациенты жалуются на головные боли, может быть нарушение зрения, связанное с головными болями, расстройство памяти и внимания, но это то, что лежит не на поверхности, то есть максимум пациент может пожаловаться на головную боль. Если дальше прицельно спрашивать, что-то появляется. Сложнее, когда уже есть зрительный паралич, слабость в конечностях, проявления, которые могут действительно имитировать опухоль.

Андрей Реутов:

То, что мы называем очаговым поражением.

Дарья Кусевич:

Да, как если бы был очаг, который отдавливает окружающие ткани, и за счет этого появляется неврологическая симптоматика. В этом случае мы говорим о нейро-Бехчете, о паренхиматозном поражении головного мозга, когда там формируется очаг периваскулярного воспаления.

Тут надо сказать отдельно о том, что это действительно уникальный васкулит, потому что воспаление идет не в стенке сосуда, а периваскулярно вокруг, то есть сосуд, функционируя, питает воспаление, и таким образом появляются эти очаги в головном мозге, которые берут начало не из самого сосуда, не из самой сосудистой стенки.

Есть другое повреждение центральной нервной системы при болезни Бехчета – это не паренхиматозное поражение, которое проявляется, как классический васкулит с образованием аневризм, которое может проявляться тромбозом венозных синусов. И здесь мы говорим об этом не как о неврологическом поражении ЦНС, а как о проявлении сосудистой патологии при болезни Бехчета.

Андрей Реутов:

В этой связи есть 2 подтипа: истинный паренхиматозный и вторичный, когда происходит тромбоз венозных синусов, и клиническая симптоматика другая – это упорная головная боль, тошнота, рвота, отек зрительного нерва, все то, что характерно для окклюзии и синус тромбоза. Все-таки как правильно? Некоторые специалисты считают, что истинный нейро-Бехчет – это первый тип, так называемый паренхиматозный, а второй тип – это уже вторичные изменения. И то, и другое мы относим к нейро-Бехчету или все-таки только первый тип, паренхиматозный?

Дарья Кусевич:

У меня есть мое личное мнение на этот счет. Я считаю, что если мы смотрим по самому строению слова «нейро-Бехчет», то мы должны ограничиться тем, что это уже поражение головного мозга, и можем беспрепятственно называть и паренхиматозное, и не паренхиматозное поражение, как это делают специалисты Европейской противоревматической лиги, они объединяют два этих понятия. Но что касается клинической практики, более правильным было бы называть нейро-Бехчетом паренхиматозное поражение. Не паренхиматозное поражение мы встречаем на фоне высокой активности и при других заболеваниях, можем ли мы тогда смело называть это нейро-Бехчетом, если такие же поражения мы можем встретить на высоте системной красной волчанки, на высоте антифосфолипидного синдрома, то есть, скорее, это проявление заболевания, которое не требует отдельного названия.

Андрей Реутов:

Неврологическая симптоматика может возникать спустя какое-то время после первых симптомов заболевания, либо практически параллельно идти. А может ли неврологическая симптоматика быть первым симптомом болезни Бехчета? То есть нет ничего из того, что Вы перечислили в классической триаде, но при этом Вы каким-то образом можете заподозрить, что у пациента именно это заболевание.

Дарья Кусевич:

Чаще всего есть какие-то проявления, и язвенные поражения кожи и слизистых дает нам понимание о том, что, возможно, это аутоиммунный процесс. Но очень редко бывает, когда дебют начинается с поражения центральной нервной системы. Чаще всего это связано с предшествующей инфекцией, и она может стать пусковым моментом, если это агрессивная инфекция при уже имеющейся иммуносупрессии или иммунодефиците, когда мы понимаем, что достаточно быстро развивается поражение, что мы не успеваем увидеть другие симптомы, не потому что их не будет, а потому что так быстро развилось поражение, на такой высоте воспаление, что сразу пошли яркие симптомы поражения центральной нервной системы, как мы видим при классических инфекционных бактериальных энцефалитах, то же самое мы можем увидеть и при болезни Бехчета, если в дебюте развивается паренхиматозное поражение ЦНС.

Из описанных в литературе достаточно часто встречается именно дифференциальная диагностика и последовательное поражение, если есть герпетическая инфекция, то есть часто берут ликвор, смотрят, есть ли там проявления инфекции, и когда получают отрицательный ответ, уже думают об аутоиммунных поражениях. Хотя есть описанные случаи, когда поражение доказано с герпетическим возбудителем, а после излечения, после хорошего ответа на противовирусную терапию в итоге был установлен диагноз нейро-Бехчет.

Андрей Реутов:

Вы сами плавно подошли к диагностическим моментам. Ко мне, как нейрохирургу, пациенты приходят уже с результатами МРТ-исследования, то есть когда мы выполнили исследование, нашли определенный очаг в головном мозге, и пациент попадает к нейрохирургу. Что Вы в своей практике используете для диагностики? К Вам пришел пациент, клинический осмотр, еще что? Люмбальная пункция, МРТ, лабораторные показатели?

Дарья Кусевич:

Для начала к нам приходят с другими поражениями. К нам приходят с болью в суставах, с язвами и системными проявлениями, с повышение СОИ, С-реактивного белка. Если мы понимаем, что это человек, который может относиться к народностям, проживающим на шелковом пути, может быть, это турецкая кровь, кавказская национальность, тут есть генетическая предрасположенность, семейная агрегация – накопление в кровной линии болезни Бехчета способствует тому, что риск заболеть у потомства повышается. Есть генетическая предрасположенность, это ген HLA-B51, который выявляется у 60% пациентов с болезнью Бехчета.

Из того, что мы можем сделать: мы можем провести тест патергии – 3-4 инъекции мы делаем стерильной иглой в зоне предплечья подкожно и смотрим в течение 48 часов, появляются либо папулы, либо пустолы на этом месте. Если они действительно появляются, это гиперреакция организма на повреждение, которое характерно для болезни Бехчета, хотя иногда бывает, что ее нет, а болезнь Бехчета есть.

Андрей Реутов:

Получается, он не всегда на 100% достоверный, и не исключает даже, если он отрицательный.

Дарья Кусевич:

Тут стоит обратиться к диагностике в целом по нескольким критериям, и наши большие критерии – это как раз рецидивирующие язвы ротовой полости, гениталий и увеит, каждый имеет по 2 балла, и если мы имеем все 3 признака из триады и положительный тест патергии, диагноз подтвержден, это болезнь Бехчета. Если не хватает основных критериев, тут нам стоит обратить внимание на малые критерии, на сосудистые поражения других органов и систем: есть ли поражение ЖКТ, суставов, артралгии, тут мы добираем уже малыми критериями до полного диагноза. Но это нечасто получается даже в таком плане, то есть нам нужно хотя бы 3 главных критерия и 2 малых по сосудистому поражению. Например, есть язвы, увеит и артралгия, тогда мы добираем уже генетику, и диагноз сложился. Но иногда получается так, что нам не хватает, у нас есть 2 главных критерия, есть язвенные поражения полости рта и половых органов, есть малые критерии, и все.

Андрей Реутов:

У нас есть слайд, посвященный генетической предрасположенности.

Дарья Кусевич:

Да, это слайд моих коллег Зейдан и доктора Галоевой из НИИ ревматологии, они занимаются профессионально, они эксперты по болезни Бехчета. Здесь говорится о том, что есть генетическая предрасположенность, именно теория генетической предрасположенности, и о том, что HLA-B51 – это не единственный антиген, который может выявляться, но в 60% случаев он выявляется.

Андрей Реутов:

Следующий слайд про диагностические критерии.

Дарья Кусевич:

Если есть два больших признака и два малых или больше малых, то это, вероятно, болезнь Бехчета, которую мы наблюдаем и смотрим по накоплению общего пула критериев, по генетическому, по проявлениям, насколько это соответствует. Важно было бы сказать о том, что поражение центральной нервной системы – это тяжелое проявление, это не просто одно из проявлений болезни Бехчета, нейро-Бехчет – это не просто головная боль, это высокий показатель смертности у наших пациентов, более 40% пациентов, у которых развивается нейро-Бехчет и которые не получают помощи, умирают. Поэтому важно, если на ранних этапах диагностики исключен инфекционный компонент, начать этим пациентам лечение независимо от того, какая аутоиммунная патология в данный момент поражает головной мозг. Чем раньше мы начинаем в этот момент интенсивную терапию, тем лучше. Это высокие дозы гормональных препаратов.

По рекомендациям 2018 года Противоревматической лиги, это должны быть пульсы не менее 1 грамма в сутки в течение недели, ежедневные капельницы с возможным присоединением циклофосфамида либо азатиоприна для того, чтобы мы сняли максимально интенсивность поражения, чтобы мы максимально убрали воспалительный компонент. Такая терапия адекватна для практически любого воспалительного поражения головного мозга, она адекватна и для паренхиматозного, и для не паренхиматозного поражения ЦНС, поэтому доктор не ошибется, если он ее назначит, будучи уверенным, что это аутоиммунное воспалительное поражение, и при этом это даст ему возможность дальше спокойно скоординировать тактику по лечению.

Андрей Реутов:

Чаще всего нейро-Бехчет, из моего опыта, поражает глубинные структуры, то есть либо это таламус, так называемые подкорковые узлы, реже это спинной мозг. Бывает и мультиочаговое поражение, либо с двух сторон поражены структуры головного мозга, либо глубинные структуры, и в некоторых случаях мы должны проводить дифдиагноз с тем же рассеянным склерозом либо с другими заболеваниями. Вы в своей практике с какими другими заболеваниями, если встречаете такого пациента, обычно проводите дифференциальный диагноз – рассеянный склероз, другие заболевания центральной нервной системы?

Дарья Кусевич:

Нейро-Бехчет достаточно редко встречается в клинической практике отчасти от того, что эти пациенты приходят не к нам в этот момент, не к ревматологам. Чаще встречается поражение центральной нервной системы на фоне системной красной волчанки, особенно у мужчин она развивается более агрессивно, с поражением головного мозга, с поражением ЦНС, возможно при катастрофическом антифосфолипидном синдроме, при саркоидозе. Когда мы именно нейро-Бехчет дифференцируем, у меня была такая пациентка, когда мы консультировали как сотрудники НИИ ревматологии, и в последующем она была к нам госпитализирована, и там была классическая картина острого рассеянного энцефаломиелита. На тот момент я общалась с этим доктором, которая вела эту пациентку, и она говорила: «Мне кажется, это нейро-Бехчет». Я говорю: «Яна, это ОРЭМ». ОРЭМ – острый рассеянный энцефаломиелит.

Когда прошло время, я понимаю, что мы обе были правы, в итоге у пациентки действительно нейро-Бехчет, у нее классическая болезнь Бехчета, и это не тот идиопатический острый рассеянный энцефаломиелит, который встречается у пациентов, с которым действительно идет диагноз с рассеянным склерозом, это вторичное поражение на фоне активности воспаления, на фоне течения нейро-Бехчета. Если он протекает долго, это классическое поражение как хронический менингоэнцефалит. Очаги появляются, клетки умирают, некротизируются, появляются холодные очаги, и постепенно эта рассеянная картина, если ее сверху еще накрывают воспаления в какой-то момент, а это приступообразное, волнообразное течение заболевания, может дать вот такую картину, похожую на рассеянный склероз, и если это сопряжено с воспалением, похожее на острый рассеянный энцефаломиелит.

Андрей Реутов:

Давайте вернемся к лечению. Я услышал про пульс-терапию. Это монотерапия либо что-то еще подключается? У человека во рту афты, то есть мы лечим человека просто гормонами, пульс-терапией, либо еще местные, если увеит, кто подключается к лечению таких пациентов? Либо что капают капельницы, либо это комплексный подход к лечению, либо это все проходит само по себе?

Дарья Кусевич:

Я говорила именно о лечении нейро-Бехчета, это отдельное состояние в рамках этого заболевания. Учитывая то, что поражение разных органов и систем, соответственно, и пул терапии достаточно обширный. В первую очередь, мы широко применяем у таких пациентов колхицин, и когда воспаление невысоко, этого достаточно для того, чтобы не рецидивировали язвы и было более сглаженным течение заболевания.

Если есть сосудистые поражения, и мы понимаем, что нам недостаточно низких доз колхицина, мы добавляем цитостатики – азатиоприн, циклофосфамид, периодичные курсы, которые достаточно тоже для подавления воспаления. Органная патология, когда есть поражение желудочно-кишечного тракта либо поражение ЦНС, здесь нам не хватает старой, классической терапии, и здесь на смену пульсу и сочетанному, пульсу с химиопрепаратами, с цитостатиками идут уже новые препараты – моноклональные антитела. Достаточно широко применяются инфликсимаб и адалимумаб, другие препараты из группы ингибиторов факторов некроза опухоли альфа, а в последних рекомендациях 2018 года еще с опаской, но уже эксперты пишут о применении тоцилизумаба. Это очень интересный момент, что блокирование интерлейкина 6, это препарат, блокирующий этот путь воспаления, зарекомендовал себя при других васкулитах тоже. То есть вроде бы это и другой васкулит, но есть часть препаратов, которые действительно помогают и при всем пуле этих заболеваний и относят это заболевание обратно в эту группу.

Андрей Реутов:

Зависит ли исход лечения от видов? Мы обсудили, что есть паренхиматозное, что есть те заболевания, которые сопровождаются поражением сосудистого русла, синус тромбоз так называемый, какой из этих вариантов более благоприятный в плане лечения?

Дарья Кусевич:

Более благоприятный тромбоз. Я могу объяснить почему, потому что у нас есть возможности лечения, мы можем подавить воспаление, мы можем дать антикоагулянты длительно, и мы разрешаем эту ситуацию, но мы не можем разрешить сформировавшийся очаг, он все равно останется, он будет меньше, но он останется, поэтому это уже измененная ткань.

Андрей Реутов:

Если мы говорим про нейро-Бехчет, заболевание грозное, серьезное, с большим количеством летальных исходов при отсутствии лечения, но в общем и целом, есть ли шансы на исцеление у этих пациентов?

Дарья Кусевич:

Болезнь Бехчета – это хроническое системное заболевание, оно неуклонно прогрессирует и возможности вылечить полностью это заболевание на данный момент, к сожалению, нет. Поэтому поддерживающая терапия должна быть всегда, особенно понимая то, что при этом заболевании могут быть такие тяжелые органные поражения. Не надо до них доводить, просто если уже установлено это заболевание, не стоит искать чудодейственные методы лечения, а все-таки придерживаться классической протокольной терапии, стандартной, мы не отличаемся от всего мира в тактике лечения заболеваний. Поэтому просто нужно доверять своему доктору и лечиться, и тогда этих тяжелых поражений центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта можно будет либо избежать, либо вовремя начать их лечение.

Андрей Реутов:

Мы упустили один важный момент. Я помню, что моему пациенту, который обратился ко мне, было 35 лет. Эта болезнь характерна для пациентов какой возрастной группы?

Дарья Кусевич:

В среднем 20-40 лет, но часто, особенно в таких странах, как Турция, это уже детского возраста, подростки, в 12-17 лет могут появляться первые язвы. А расцвет этого заболевания происходит немножечко позже, от 20 до 40 лет, том числе это связано с гормональными перестройками в организме.

Андрей Реутов:

Если мы говорим о гендерном распределении: мужчины или женщины чаще?

Дарья Кусевич:

Чаще мужчины.

Андрей Реутов:

Получается, что работоспособный возраст чаще всего поражается. Я всегда спрашиваю у своих гостей, есть ли напутственное слово, советы для наших зрителей касаемо этой интереснейшей и редкой болезни. Есть ли у Вас что сказать?

Дарья Кусевич:

Я могу сказать, что не нужно бояться врача, искать варианты помочь своим пациентам, как это сделала моя коллега из Воронежа, она просто написала мне: «Что мне делать, у меня такой пациент?» В течение недели мы госпитализировали эту пациентку к нам, в НИИ ревматологии. Да, это было не мое отделение, это были другие доктора, но мы всегда можем найти этот момент – как помочь. И не бояться обращаться к врачам междисциплинарных специальностей, может ли это быть аутоиммунным поражением, нельзя знать все.

Андрей Реутов:

Золотые слова, именно поэтому я принес снимочки того пациента, пусть постфактум, я уверен, что ему помогли Ваши коллеги, но мне хотелось бы сейчас самому проанализировать тот случай, который был, расставить все точки над i. Спасибо Вам огромное, что были сегодня с нами. Для меня это было очень интересно, надеюсь, что для наших зрителей тоже. Я сегодня во время эфира слышал слова «системная красная волчанка, Бехчет, нейро-Бехчет», и мне почему-то сразу вспомнился сериал «Доктор Хаус», который распутывал эти сложные цепочки. Казалось бы, где язвочки во рту и где поражение центральной нервной системы при столь редком заболевании, как болезнь нейро-Бехчет. Дорогие друзья, спасибо большое, что были сегодня с нами. До новых встреч в эфире.