Камни в желчном пузыре: операция или таблетки?

Анастасия Удилова:

В эфире передача «Медицина будущего». Её ведущие Олег Дружбинский и я, Анастасия Удилова. Тема сегодняшней передачи: «Камни в желчном пузыре. К кому бежать: к терапевту или к хирургу?» У нас в гостях сегодня Максим Вячеславович Васильев, кандидат медицинских наук, хирург, заведующий хирургическим отделением московской ГКБ им. Ф.И. Иноземцева.

Олег Дружбинский:

Спасибо большое, что вы к нам сегодня пришли! Потому что у меня ощущение, что камни в желчном пузыре есть чуть ли не у всех мужчин, извините за такое утверждение. Особенно у людей, которые любят жить, они немного полноватые или, скажем, осанистые, у них обязательно камни в желчном пузыре. Скажите с самого начала, какие есть предрасположенности для появления камней?

Максим Васильев:

Желчнокаменная болезнь, о которой мы сегодня будем говорить, назвали болезнью общества и болезнью сытости, болезнью достатка. Чем лучше, не лучше по качеству, а чем больше человек ест, чем меньше он двигается, тем больше у него появляется предрасположенность к болезни. Если в 50–70-х годах прошлого столетия этой болезни были подвержены около 10 % населения в мире, то к концу столетия частота встречаемости достигла уже 20 %.

Олег Дружбинский:

То есть все, кто нормально питается и, скажем так, в теле, обязательно что-то похожее себе, что называется, устроят?

Максим Васильев:

В общем, да.

Олег Дружбинский:

Скажите, а уже разобрались с генной природой появления? Есть наследственная закономерность появления камней?

Максим Васильев:

Есть определённые предрасположенности. Например, по материнской линии, по женской линии в семье чаще встречается желчнокаменная болезнь, мужской меньше. Однако, достоверных ссылок на конкретную генную мутацию, которую надо искать, которую надо ловить, пока в литературе я, по крайней мере, не встречал.

Олег Дружбинский:

Понятно. То есть, если у девочки мама…

Максим Васильев:

Если у мамы есть желчнокаменная болезнь, то в 50 % случаев надо проверять дочку, когда она подрастёт.

Олег Дружбинский:

Скажите, в какой момент уже надо проверять, сколько должно быть лет человеку, или только когда закололо справа, под рёбрами?

Максим Васильев:

Здесь сложно ответить однозначно. Если ничего не болит, то и не надо ходить к врачу, с одной стороны. Если есть предрасположенности, опять же, семейный анамнез, то есть у мамы, у бабушки были тяжелые течения заболеваний с осложнениями, то имеет смысл проводить скрининг. В наше время появился мощный диагностический аппарат как ультразвук, УЗИ, который выявляет эту болезнь на 98 %. Практически любой специалист определит, есть патология желчного пузыря или нет. Очень несложное, рутинное мероприятие.

Олег Дружбинский:

То есть как сделал чекап организма узист, то сразу и понятно: у тебя камешек тут лежит.

Максим Васильев:

Совершенно верно!

Олег Дружбинский:

Есть некие страшилки, которые рассказывают всем, у кого обнаружили камень; что ты будешь лететь в самолёте, и вдруг там, на высоте, начнёшь чем-нибудь злоупотреблять, и в этот момент камень как закроет какие-то пути, и ты можешь кони двинуть! Я рассказываю грубо, на сленге, а вы меня поправьте, так это или нет?

Максим Васильев:

Поправлю: нет, это неправда. Конечно, может случиться приступ желчной колики и на высоте, но, чаще всего пациентам, которые хотят походить до первого приступа, или до следующего приступа (немного забегаю вперёд), я объясняю следующее. Обычно колика или приступ желчнокаменной болезни начинается в пятницу на даче, когда компания уже приехала на дачу, когда уже немного расслабились, когда закусили чем-то жирненьким, водители все уже не могут ехать в Москву или в близлежащий город, или больницу, автобусы уже не ходят – и вот тут начинаются проблемы.

Олег Дружбинский:

То есть чем-то спровоцировали. Алкоголь, шашлык?

Максим Васильев:

Провоцируют алкоголь и жирная пища, больше жирная пища. Всё очень просто. Желчь в пищеварении нужна для эмульгации жира. Что такое эмульгация? Это превращение крупных жирных образований, молекул в мелкие, в маленькие-маленькие пузырьки, чтобы жир растворился в воде. Для этого нужна желчь. Соответственно, желчь нужна для переваривания жира. Как только мы съели жирный продукт чуть больше, чем обычно, печень вместе с желчным пузырём начинают добавлять желчи в просвет кишки, чтобы всё переварить. Переваривание так устроено: когда поступает чуть больше жира, соответственно, надо чуть больше того, что должно его переварить. Если в желчном пузыре находятся камни, то они, как пробка, летят вместе с током желчи в узкое место, в горлышко, оно называется шейка желчного пузыря. Сначала шейка, в самом желчном пузыре – как воронка. Камешек туда втыкается и закупоривает. Но печень вместе с желчным пузырём продолжают сокращаться, чтобы подбросить все-таки желчи, необходимой для переваривания, и тут желчный пузырь начинает давить на жидкость. Жидкость не сдавливается, не проходит, появляется боль. Всё, началась атака желчной колики.

Олег Дружбинский:

Что делать в такой критической ситуации? Что бы вы посоветовали?

Максим Васильев:

Только приём спазмолитиков. Можно называть?

Олег Дружбинский:

Можете назвать. Но-шпа, например.

Максим Васильев:

Да, но-шпа. Действительно безопасный препарат и для докторов. Почему нельзя обезболивающее принимать, потому что доктор, который увидит пациента, может не совсем понять, что человек обезболен.

Анастасия Удилова:

Смазанность появляется.

Максим Васильев:

Да, смазанная картинка, будет не так сильно болеть и так далее. Поэтому обезболивающие препараты не рекомендуется назначать, точнее, запрещены к приёму до того момента, когда поставлен диагноз и вы находитесь в лечебном учреждении. Спазмолитики можно держать дома, принимать при болях. Если их не хватает – бегом к доктору.

Анастасия Удилова:

Чем опасна такая ситуация?

Максим Васильев:

Ситуация опасна тем, что, если не произойдёт расслабление желчного пузыря, то запустится механизм развития острого холецистита, начнется воспаление стенки желчного пузыря. Дальше процесс может пойти в сторону уже неблагоприятную. Желчную колику ещё можно купировать спазмолитиками, то есть вы приняли спазмолитик, желчный пузырь расслабился, ток желчи несколько уменьшился, камень всплыл из узкого горлышка ― всё, дальше началось, так скажем, восстановление. Но, если всё продолжается, стенка желчного пузыря начинает воспаляться, ей больно, она болит, отекает, воспаляется. Дальше запускается уже острый холецистит.

Анастасия Удилова:

Это чем опасно? Это экстренная ситуация, жизнеугрожающая?

Максим Васильев:

Это экстренная жизнеугрожающая ситуация. Если здесь не начать помогать нам, врачам, как минимум, всё может закончиться плохо. Плохо – имеется ввиду вплоть до летального исхода. Летальные исходы по миру при осложнении желчнокаменной болезни составляют до 5 %.

Анастасия Удилова:

Но, это сегодняшние данные, когда в массовом применении плановые операции? То есть раньше в таком количестве…

Максим Васильев:

Летальность при осложнениях составляет до 5 % по миру. Она есть, никуда не делась, остаётся насущной проблемой.

Олег Дружбинский:

Я хочу задать пару уточняющих вопросов. Мне приходилось слышать, что лучше в желчном пузыре иметь крупный камешек, чем мелкий, потому что мелкий затыкает так, что потом вообще ничего не проходит, а крупный туда-сюда двигается и лучше. Так ли это?

Максим Васильев:

Есть такое мнение. Относительно оно оправдано, объясню, почему. Крупный камень вызывает чуть реже осложнения, и они другого характера. Желчные протоки узкие, они не способны выдавливать мелкие камни. Камень, попав в протоку, застревает, ткань, окружающая камень, отекает, удерживает его на месте, и ничто не может его сдвинуть оттуда. Это ведёт уже к жизнеугрожающим серьёзным последствиям, как механическая желтуха. То есть желчь не течёт в сторону кишки. Чтобы всем было понятно: печень вырабатывает до литра желчи в сутки. Камешек, который встал, как плотина, перекрывает ток желчи, и весь литр желчи остаётся в печени. Что происходит дальше? Дальше происходит разрыв печеночных клеток и желчь начинает попадать в кровь. Следующей появляется уже механическая желтуха. Как это выглядит? Человек начинает желтеть в прямом смысле, у него становятся жёлтыми склеры вместо белого…

Олег Дружбинский:

Как при классическом гепатите.

Максим Васильев:

Да, там немного есть оттенки, но это уже тонкости. Желтеют склеры, желтеет кожа, и, что главное, желчь попадает во все органы нашего организма, особенно тяжело реагирует на неё мозг.

Олег Дружбинский:

Желчь ведь токсична, она может и выжечь, скажем так, некоторые клетки.

Максим Васильев:

Ну, «выжечь» – громко сказано, не совсем. Если не разрешить ситуацию, то следующим этапом в печени образуются гнойники, так называемые, холангиогенные абсцессы, гнойники в печени, и запускается сепсис, который уже очень близко к неблагоприятному исходу, о котором мы сказали раньше.

Анастасия Удилова:

Человеку сложнее на данном этапе помочь в разы?

Максим Васильев:

В разы сложнее. Уже требуются дополнительные серьёзные методы диагностики, лечения. Если развивается ситуация, в желчном дереве конкременты, то нужна срочно декомпрессия, чтобы сбросить давление. Сейчас мы живём в эру, когда очень развиты методы эндоскопической декомпрессии, когда через гастроскоп, через трубочку, через желудок из желчных протоков достают камни. Да, такая возможность есть. Это мероприятие сложное, не рутинное, далеко не все эндоскописты владеют этим способом.

Олег Дружбинский:

Я думаю, что нужна особая квалификация, чтобы вытащить камешек из протока.

Ответьте мне на достаточно простой, может быть, даже житейский вопрос: если появился камешек в желчном пузыре, может, просто отрезать желчный пузырь заранее, и всё? И жить себе легко, непринуждённо, без всякого страха. Вам, наверное, приходилось слышать такой вопрос, и на него даже есть ответ.

Максим Васильев:

В настоящее время принят определённый алгоритм лечения желчнокаменной болезни. Если камень себя проявил приступом желчной колики, или воспалением, или болями в правом подреберье, иногда тянущими у человека, тогда мы выставляем показание к операции. Если это случайная находка у молодого человека, узист увидел конкремент, сообщил о нём, то его ещё можно какое-то время или наблюдать, или лечить консервативно.

Олег Дружбинский:

Мы сейчас перейдём к консервативному лечению, потому что одна из самых важных тем сегодняшней нашей программы: лечить или резать. Но, тем не менее, без желчного пузыря жить плохо, если его удалить?

Максим Васильев:

Здесь ситуация очень простая. Операция не зря названа золотым стандартом в медицине и в хирургии во всём мире. Почему? К отсутствию желчного пузыря человек хорошо адаптируется. Удаление желчного пузыря в 90–95 % случаев не отражается на дальнейшей жизни пациента. У меня много знакомых, моих друзей, которые уже расстались с желчным пузырём. Поверьте мне, ведут абсолютно такой же образ жизни, как и все окружающие. Организм хорошо адаптируется и переносит отсутствие желчного пузыря. Что такое желчный пузырь? Это резервуар запасной желчи. Я ещё раз я вернусь: печень вырабатывает желчь постоянно, 0,8–1,0 л в сутки, для переваривания жира этого достаточно. Единственное ограничение, я рассказываю перед операцией пациенту, что вы не сможете съесть большой шампур шашлыка, потому что его нельзя будет быстро переварить. Желчь будет постепенно подтекать, будет тяжесть, будет тяжело. А маленький вы сможете себе позволить.

Олег Дружбинский:

Мне не раз приходилось слышать следующее: что какие-то камни рассасываются, какие-то не рассасываются, какие-то стоит лечить, какие-то не стоит лечить, какие-то сразу резать, не дожидаясь последствий. Могли бы вы пояснить, о чём идет речь?

Максим Васильев:

В желчном пузыре могут образовываться 3 типа камней: холестериновые из солей холестерина, пигментные пятна, билирубиновые, и кальцинированные. Это всё компоненты желчи. Но, каких больше солей в желчи, такие камни и выпадают. Единственный вид, который может растворяться, ― холестериновые. Как их выявляют? Они рентген-негативные. Нужно сделать обычный рентгеновский снимок; если камней не видно на снимке, считают, что это холестериновые.

Олег Дружбинский:

Скажите, а правильно я понимаю, что после того, как ты сделал УЗИ, надо ещё пойти на рентген, и тогда ты поймёшь, стоит его лечить или нет.

Максим Васильев:

Этим должен заниматься ваш лечащий врач. Врачи общей практики, терапевты, конечно, знают варианты консервативного лечения желчнокаменной болезни и охотно их применяют, потому что пациент привязывается надолго. Курс консервативной терапии желчнокаменной болезни длительный, составляет от полугода до полутора лет. Постоянный приём лекарств, соли…

Анастасия Удилова:

…урсодезоксихолевой кислоты.

Максим Васильев:

…да, хено- и урсодезоксихолевой кислоты, содержимое желчи, которые её делают более текучей, более жидкой, и выводят камни. Есть ограничения. Считается, что конкременты до сантиметра, по некоторым данным – до полусантиметра могут раствориться полностью, и только холестериновые камни. Но процент рецидива составляет от 30 до 50 %

Олег Дружбинский:

То есть он снова может начать образовываться?

Максим Васильев:

Как только вы прекратите приём препарата. Основным условием проведения консервативной терапии является сохранение моторной функции желчного пузыря. Допустим, камень долго существует, например, фиксирован в шейке, постоянно мешает оттоку, уже не так сильно проявляется, не так ярко, почти без боли и так далее. Тогда моторная функция желчного пузыря, сократительная его способность теряется, желчный пузырь превращается в мешок, который… Есть термин: отключённый желчный пузырь. Он не функционирует, спасать орган, не функционирующий в должной мере, нет никакого смысла.

Олег Дружбинский:

Хотел уточнить: почему перестаёт функционировать? Камень что-то запирает? Он набит камнями может быть.

Максим Васильев:

Да, совершенно верно. В интернете можно найти массу картинок, да и я, собственно, пригоршнями вытаскивал камни, похожие и на гречку, и на фундук, и на грецкие орехи. Иногда он наполняет весь желчный пузырь, то есть в длину может достигать 10 см и 4 в ширину. Моторная функция, о чём я говорил, прекращается, орган уже не функционирует. Когда пациент спрашивает: «Но, этот же орган нужен!», – я отвечаю: «О нужен, когда он работает. Вам в данной ситуации он уже не нужен».

Лечить или не лечить? Пока человек не понял, что у него есть реальная болезнь, он к хирургу не пойдёт. «Зачем? У меня же не болит! У меня всё нормально, я прекрасно себя чувствую. К хирургу? Нет, ни в коем случае!» От силы – к терапевту общей практики, тот назначит попить разжижающие препараты желчегонного эффекта. Человек спохватывается, когда начинаются проблемы. Частота появления симптомов у пациентов до 50 %, частота осложнений у тех, у кого выявлены, 20 %. Летальность я уже сказал.

Олег Дружбинский:

Скажите, есть такие общеизвестные желчегонные средства: выдавить лимон в газировку и хлопнуть стаканчик, или некоторые любители выпить кладут на печень тюбаж.

Максим Васильев:

Это есть как часть процедуры. Делают и тёплое, и лимонный сок с минералкой натощак и так далее.

Олег Дружбинский:

Для тех, у кого камешки, что посоветуете?

Максим Васильев:

Это ужас, ужас. Во-первых, жутко больно. Что происходит в этот момент? В голодный желудок попадают мощные желчегонные средства. Желчный пузырь сокращается по максимуму, ему надо срочно выбросить желчь. В этот момент все конкременты, которые там были, начинают проталкиваться через желчные пути. Желчные протоки очень нежные, их слизистые мгновенно травмируются, мгновенно появляется боль, и далеко не все, кто это переживает, кто пробует на себе, благополучно заканчивает процедуру дома. Чаще всего следует вызов скорой.

Олег Дружбинский:

То есть, друзья мои, я сейчас обращаюсь к слушателям и зрителям: если вы не знаете, что у вас происходит в желчном пузыре, точно не знаете, то я вам не рекомендую лимон с газировкой натощак 2 стакана. Вот, не нужно!

Максим Васильев:

Ни в коем случае! Когда люди говорят: «Я собираюсь делать тюбаж», я пытаюсь объяснить, почему не надо делать. Но, человек – непредсказуемое существо, ему объяснишь, а он настаивает: я решил, я верю тому хироманту, который мне… Положите перед собой визитку вашего хирурга, который вас примет.

Анастасия Удилова:

Желательно ещё чтобы в ночь дежурил

Максим Васильев:

В ночь, в выходные и так далее. Положите перед собой телефончик и экспериментируйте на своём здоровье. В крайнем случае, забейте в телефон 03 и начинайте.

Анастасия Удилова:

Максим Вячеславович, хотела пару слов сказать в защиту плановых операций по поводу камней в желчном. Я правильно понимаю, что бывают ситуации, когда хирургам и сегодня приходится выполнять экстренные операции, несмотря на увеличивающееся количество плановых вмешательств. Но, операция при острой ситуации требует большей квалификации хирурга и они, в принципе, тяжелее. Так ли это?

Максим Васильев:

Совершенно верно. Позволю вам пояснить, Анастасия. Плановая холицестэктомия – рутинная операция, которая выполняется, в общем-то, в каждой хирургической клинике, по крайней мере, Москвы, во всех клиниках. Стандартная, отработанная операция, которая выполняется, в среднем, в зависимости от мастерства хирурга от 20 до 40 минут, иногда 50, час. Проходит спокойно, человек в день операции встаёт и начинает себя обслуживать, на следующий день уже просится домой. Мы, в зависимости от ситуации, либо отпускаем его, либо ещё денёк наблюдаем.

Анастасия Удилова:

Плюс ещё, пациент заранее знакомится с хирургом, у него есть время…

Максим Васильев:

…обсудить все вопросы.

Олег Дружбинский:

Скажите, к плановому удалению желчного пузыря подталкивают какие-то другие проблемы организма? Надо что-то в организме другое изменить, поэтому удаляют желчный пузырь?

Максим Васильев:

Нет, само наличие конкрементов, появление клиники является показанием к плановой операции. Мы объясняем пациенту: да, этот желчный пузырь надо удалить.

Олег Дружбинский:

Мне приходилось сталкиваться, такой случай, может быть, вы его прокомментируете. Один мой знакомый мучился грыжами позвоночника и полетел в Германию в какую-то известную клинику. Там перед тем, как делать операцию на грыжах, выяснилось, что у него полный желчный пузырь камней. Ему сказали: обязательно надо сначала удалить, а потом заниматься грыжами позвоночника. Ему дорого стоило, вы понимаете. Его выставили на деньги, или нужно было?

Максим Васильев:

Нет, нужно. Я, честно сказать, пристально не занимался хирургией грыж позвоночника, но приведу немного другую ситуацию. Молодая женщина собирается беременеть, собирается рожать. При чекапе у неё находят груду камней в желчном пузыре. Мы выставляем показания и настойчиво предлагаем удаление желчного пузыря профилактически. Да, может быть, он у неё ещё не болел, но встретиться с беременной женщиной, у которой обострение калькулёзного холецистита или произошло то, о чём я говорил, механическая желтуха, – не дай Бог никакому хирургу! Ей нужны рентгеновские исследования, нужны сложные МРТ, КТ и так далее. Я уже не говорю об операции, которая может осложнить и течение беременности, и вообще вызвать гибель плода или ранние роды.

Анастасия Удилова:

Вернёмся к экстренной операции.

Максим Васильев:

Экстренные операции, конечно, для нас сложнее. Они идут дольше, они потенциально несут больший риск осложнений, кровотечения и так далее.

Анастасия Удилова:

В том числе, переход на открытую, когда по старинке разрез на полживота.

Максим Васильев:

Переход на открытую, когда не можем дифференцировать элементы, когда становится небезопасным выполнение лапароскопической операции, конечно. 99 % операций при желчнокаменной болезни выполняются сейчас лапароскопически.

Олег Дружбинский:

Маленьким проколом. Никого уже не режут.

Анастасия Удилова:

Или один, иногда доступ через пупок, через один доступ?

Максим Васильев:

Да, в некоторых клиниках используют такие операции. Они, как мне кажется, не пошли в массовую хирургию, операции через один прокол, потому что есть определённые неудобства, так скажем. Это уже нюансы. В целом, выполняется через 4 прокола, быстро, аккуратно.

Олег Дружбинский:

Потом желчный пузырь через один из проколов вынимается?

Максим Васильев:

Да. Когда пациенты спрашивают: «Как вы собираетесь вытащить такие камни, 2–3 сантиметра через сантиметровый прокол?», я говорю: «Пусть это останется нашим секретом. Мы вам их отдадим, но, как мы их вытащим – пусть будет маленьким секретом». Это возможно.

Олег Дружбинский:

То есть могут быть показания к плановой операции, связанные с совершенно другими обстоятельствами, заболеваниями.

Максим Васильев:

Могут быть. Но, чаще всего, заболевание само по себе. Раз приступ, два приступ. Человек приходит консультироваться. Мы собираем о нём все данные, о его самочувствии, о его способности перенести операцию, и готовим к плановой операции.

Олег Дружбинский:

Скажите, ведь не только жир, а переедание, когда очень много съел, как иногда бывает в жизни, накидал полный живот – тоже может спровоцировать?

Максим Васильев:

Нет. Однократно, всех обрадую: однократно – нет. Я говорил о том, что желчь нужна для переваривания жира. Отсюда можно сделать вывод: женщины, которые борются с собой посредством диет, ограничивают приём жирных продуктов в принципе, также провоцируют появление желчных камней, потому что нет жира – желчному пузырю не нужно постоянно опорожняться, желчь не выходит в просвет кишки и начинает застаиваться.

Анастасия Удилова:

Так вот почему иногда у молодых худых, стройных женщин появляются камни!

Олег Дружбинский:

Понятно, желчь не идёт, потому что ей нечего делать. Она остаётся в желчном пузыре, там начинается болото.

Анастасия Удилова:

Но, вам же приятнее иметь дело с молодыми, красивыми, Максим Вячеславович?

Максим Васильев:

Конечно, конечно! Но, всё-таки, я здесь проецирую взгляд хирурга. Если желчнокаменная болезнь появилась, поселилась в организме, нужно, как минимум, общаться с хирургом, хотя бы консультироваться, хотя бы держать связь. Мало ли что. При проявлении – готовиться к плановой хирургии. Это нормальная, рутинная операция, которая улучшит качество вашей жизни.

Олег Дружбинский:

Я задам важный вопрос, который, я думаю стоит у всех, кто знаком с проблемой каменной болезни в желчном пузыре. На него трудно найти ответ, может, вы скажете. Бывает, что обнаружили в желчном пузыре камень, и он там достиг какого-то размера, сантиметра или 0,8. Его проверяют через 3 года, 5 лет, а он всё такой же. Почему он не растёт? Или почему он растёт? Как сделать так, чтобы он не рос?

Максим Васильев:

Сложный вопрос. К сожалению, у меня нет готового ответа. Чаще всего он растёт. Объясню. Сделали первое исследование ультразвуком – он повернулся к нам боком, мы взяли его размер и зафиксировали: 0,8. Потом он через 2 года повернулся другим боком, и мы увидели меньший размер, а он вытянутый, и в поперечном сечении померили другой размер. Чаще всего, если пациента не лечили, он не принимал препараты, растворяющие камни…

Олег Дружбинский:

Если у него кальцинированный камешек, то его и не растворишь. Может, он просто не так быстро растёт?

Максим Васильев:

Может не быстро расти. Нет, есть люди, которые ходят с желчными камнями. Я же сказал: камни становятся симптомными у 50 % пациентов, остальные, повторяю, будут ходить с ними и умрут от совсем другого – инфаркта, инсульта и так далее, другой болячки, со своими желчными камнями. Но, есть один нюанс: человек становится старше. Когда он подходит к категории пожилых пациентов, набирает сопутствующие заболевания, то с данной проблемой уже не так просто справиться.

Олег Дружбинский:

Понимаю, о чём вы говорите: трудно лечить одновременно две болезни.

Максим Васильев:

А три ещё сложнее. Пациенты, которым 80 лет, 90 лет, попадают в больницу с клиникой обострения желчнокаменной болезни или острого холецистита, и мы уже не можем так легко им предложить операцию. Приходится идти на другие ухищрения, ставить трубочки в желчном пузыре, прокалывать и так далее. Это не решает полностью проблему.

Анастасия Удилова:

Максим Вячеславович, всё понятно, очень интересно вы сегодня нам рассказали. Спасибо большое! Я думаю, что пациенты, которым тема была интересна, очень много сегодня узнали и услышали. Спасибо вам ещё раз большое за то, что нашли время. Очень интересно рассказывали.

Олег Дружбинский:

Я, как простой пациент, вам скажу: вы нас очень вдохновили и утешили.

Максим Васильев:

Спасибо вам большое!

Олег Дружбинский:

Мы в вашем лице перестали бояться хирургов. Это тоже важно, кстати.

Максим Васильев:

Стараемся. Стараемся расположить, успокоить, мы не такие агрессивные, как о нас анекдоты рассказывают. Но, когда надо – тогда надо. Городская клиническая больница Иноземцева, welcome! Прошу вас, вся информация на нашем сайте.

Олег Дружбинский:

Спасибо, друзья, спасибо, что вы были сегодня с нами!

Анастасия Удилова:

С вами были Олег Дружбинский и Анастасия Удилова. Будьте здоровы!

Максим Васильев:

Всего доброго!