Осложнения открытого синуслифтинга

Екатерина Осипенко:

В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Я Екатерина Осипенко – оториноларинголог, фониатр, руководитель отделения фониатрии Федерального центра оториноларингологии. Мы сегодня начнём цикл передач, посвящённых синус-лифтингу. В гостях у меня челюстно-лицевой хирург, стоматолог Михаил Орджоникидзе. Михаил, расскажите, где вы работаете.

Михаил Орджоникидзе:

«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Институт стоматологии существует более 50 лет, расположен на Парке культуры. Федеральное учреждение, главное учреждение по стране, которое занимается проблемами стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В институте проводятся все виды операций, которые только существуют в современной челюстно-лицевой хирургии, и также в смежной области, это ЛОР-операции.

Екатерина Осипенко:

Без которых невозможна работа ЛОРа, определённая зоны лица. Мы работаем не просто на соседних, а на одних и тех же зонах.

Михаил Орджоникидзе:

Мы даже не то что соседних, мы абсолютно одно целое.

Екатерина Осипенко:

Но только подходы разные. Многим нашим слушателям, зрителям сложно понять, чем занимаются челюстно-лицевые хирурги, а занимаются они, действительно, большим объемом проблем. Но уж проблемы, связанные с протезированием зубов, затрагивают большинство зрелого населения нашей страны. Очень многие ставят импланты, считают их новыми зубами во рту. Но процесс протезирования имеет свои сложности, риски. Имплантация ― это не только радость приобретения «новых», свеженьких зубов, но ещё и проблемы, которые могут возникнуть на фоне операции, и, собственно говоря, некоторым людям она даже не показана.

Михаил Орджоникидзе:

Перейдём к теме, которую мы хотели затронуть, это костная пластика, в частности, синус-лифтинг. Мы наблюдаем пациентов и в молодом возрасте, и в среднем возрасте, и в пожилом возрасте. К сожалению, качество оказываемых услуг в стоматологии у нас далеко от совершенства, поэтому мы можем наблюдать проблемы, связанные с отсутствием зубов, жевательной группы, премоляров и моляров и у молодых, и у пожилых людей. Из-за долгого отсутствия жевательной группы зубов пациент со временем утрачивает объём костной ткани в области премоляров и моляров на верхней челюсти. Единственным способом восстановления объема костной ткани в зоне отсутствующих зубов является проведение операции синус-лифтинга. Синус-лифтинг ― вид костной пластики, которая позволяет восстановить объем как в полости рта, так и в самой гайморовой пазухе. Осложнения, которые могут возникать после синус-лифтинга, можно разделить на немедленные и отсроченные.

Екатерина Осипенко:

Скажите, пожалуйста, почему так получается, что требуется костная ткань? Вы упомянули проблемы, связанные с длительным отсутствием работы зуба и утраты костной ткани со временем. Есть ли ещё причины? Допустим, удалили зуб, и затем должна формироваться костная ткань на месте утраченного зуба, но она по какой-то причине не формируется в полном объёме. Каковы причины?

Михаил Орджоникидзе:

Для понимания причины нужно смотреть на функцию, которую выполняют наши гайморовы пазухи. Это, в первую очередь, очищение и согревание воздуха, а также речеобразование. Из-за того, что в зоне, в которой находился зуб, отсутствует жевательная нагрузка в течение нескольких месяцев и лет, то тот объём воздуха, который попадает в гайморову пазуху, начинает активно влиять на объем костной ткани, который раньше находился в области удалённого зуба. За счёт этого происходит увеличение объёма гайморовой пазухи и утрата объёма костной ткани в области верхней челюсти в зоне отсутствующего зуба.

Перед хирургом стоит в задача нарастить объём костной ткани. Но, это не просто взять и положить кость. Хирургу необходимо провести оценку геометрии объёма гайморовой пазухи у данного пациента. Она может варьироваться, топографическая анатомия у одного может быть одна, у другого – другая. Хирург не должен забывать о том, что он работает с гайморовой пазухой, не забывать про её функцию. Нельзя дать слишком большой объем, из-за чего мы часто наблюдаем отсроченные осложнения. Чрезмерный объём костной ткани в гайморовой пазухе нарушает отток слизи и всего, что может скопиться в пазухе, поэтому могут возникать отсроченные воспалительные процессы. Также я говорил про немедленные осложнения, такие как развитие гемосинуситов и развитие обычных гайморитов в той зоне, где наращивали кость.

Возникает вопрос правильного планирования операции. Перед планированием синус-лифтинга мы обязательно проводим компьютерную томографию для оценки наличия воспалительных процессов в гайморовой пазухе. Пациент обязательно проходит обследование у ЛОР-врача, если у нас есть подозрение на наличие в пазухе патологической микрофлоры. Мы полностью обследуем пациента.

Екатерина Осипенко:

То есть пациент должен находиться в состоянии полного благополучия и у него не должны проходить воспалительные процессы. Ваши действия могут затрудняться тем, что зачастую наши с вами пациенты имеют хроническую патологию верхне-челюстных синусов. Поэтому, когда мы готовимся к операции, мы должны, фактически, санировать. Редко, когда мы видим пациента с уже готовой пазухой, и одновременно у него проблемы с зубами на верхней челюсти. Очень часто эти зубы дают и кисты верхне-челюстных пазух, и всё это приводит к тому, что пазухи не спокойны. Любой банальный ринит может дать проблему.

Михаил Орджоникидзе:

Нужно понимать, что данная операция всё равно является вмешательством в дела организма. Мы кладём нечто инородное в пазуху, и организм реагирует по-разному. Восстановление костной ткани в данной области напрямую связано с функцией щитовидной железы. Перед проведением таких операций, вообще костной пластики, мы обязательно обследуем пациента. Наши пациенты сдают гормоны щитовидной железы, мы смотрим наличие витамина D. Если у пациента есть проблемы, мы направляем его к эндокринологу, для того чтобы исключить развитие отсроченных осложнений. Раньше мы часто наблюдали такие осложнения, как неформирование костной ткани; то есть мы визуально не определяем воспалительный процесс пазухи, начинаем следующий этап и видим, что костная ткань, которую мы клали в синус, не превратилась ни во что, она как лежала, так и лежит. Приходилось, соответственно, проводить ревизию пазухи и потом, после проведения необходимой терапии, повторять пластику.

Екатерина Осипенко:

Какие проблемы, какая патология щитовидной железы вас может заинтересовать? Аутоиммунные тиреоидиты?

Михаил Орджоникидзе:

Да, естественно. Снижение функции щитовидной железы напрямую зависит от наличия, я как уже говорил, витамина D.

Екатерина Осипенко:

В общем, дефицит витамина D должен корректироваться перед подобными оперативными вмешательствами.

Расскажите в двух словах про саму операцию синус-лифтинг, вообще, как она происходит?

Михаил Орджоникидзе:

Что такое синус-лифтинг? Я говорю ещё раз, это наращивание костной такни в гайморовой пазухе для создания необходимого объёма для последующей дентальной имплантации. Синус-лифтинг бывает открытый и закрытый. Закрытый синус-лифтинг, если честно, я ни разу в жизни не проводил, потому что считаю, что невозможно качественно, не видя того, что ты делаешь, создать необходимый объём. Мы всегда проводим открытый синус-лифтинг. Для этого через полость рта создаётся доступ, костное окно в области отсутствующего зуба. Мы поднимаем, так называемую, мембрану Шнайдера, шнайдерову мембрану, это и есть слизистая оболочка гайморовой пазухи, укладываем костный материал. Самым важным в операции является не повредить мембрану, потому что полость рта – очень инфицированная зона. С повреждением мембраны Шнайдера возможно инфицирование костного материала, который мы укладываем в пазуху через полсть носа. Если мы повредим мембрану, то мы можем также получить развитие гемосинусита, то есть пазуха наливается кровью, и может произойти развитие одонтогенного гайморита. Также очень важно, как ведёт себя пациент в послеоперационном периоде. Если он нарушает режим и не соблюдает назначения врача, то мы можем наблюдать развитие осложнений. Пациент начинает чихать, сморкаться, может произойти разрыв мембраны Шнайдера, и весь материал попадёт в гайморову пазуху. Приходится повторно проводить ревизию.

Екатерина Осипенко:

Скажите, а каким образом формируется материал?

Михаил Орджоникидзе:

Используют костно-пластический материал. На рынке существует очень много различных компаний, производителей костно-пластических материалов. Мы стараемся работать с самым лучшим, швейцарским костным материалом компании Geistlich, она производит известные всем материалы Био-Осс. Костно-пластический материал получают путём выжимки костей крупного рогатого скота, который полностью лишён белка. Фактически, чистый гидроксиапатит, который организм использует для построения своей костной ткани. Оптимальным для костной пластики является, конечно, использование не чистого костно-пластического материала, а смешивание его 1:1 с собственной костной тканью. Мы часто прибегаем к такому методу. В донорской области мы забираем аутокость, свою костную стружку, смешиваем её 1:1 с костно-пластическим материалом для создания объема и каркаса, и уже укладываем в ту зону, которую мы хотим восстановить.

Екатерина Осипенко:

Какие зоны являются донорскими?

Михаил Орджоникидзе:

Донорских зон много. Мы используем только донорские зоны в полости рта, чтобы избежать общих послеоперационных осложнений. Раньше часто использовали подвздошную кость, из-за чего пациент потом очень долго может хромать, поэтому мы стараемся обойтись донорскими зонами в полости рта.

Екатерина Осипенко:

Забор донорской кости – болезненная процедура?

Михаил Орджоникидзе:

Нет, конечно, никакой боли. Часто мы проводим операцию с применением внутривенной седации. Пациент ничего не видит, не слышит, спокойно себе отдыхает, мы аккуратно проводим операцию.

Для того чтобы исключить развитие послеоперационных осложнений после синус-лифтинга, мы внедрили и используем активно метод пьезохирургии. Мы не используем острые инструменты, а работаем благодаря использованию пьезонаконечника. Это ультразвуковой наконечник для хирургии, который позволяет нам без потери объёма и костной ткани, без травмы мягкой ткани поднимать слизистую оболочку в пазухе, и процесс операции значительно ускоряется. Раньше мы могли делать операцию 1,5–2 часа, сейчас она может длиться около 30–45 минут. Также во избежание послеоперационных осложнений пациент должен принимать антибактериальную терапию и полностью соблюдать назначения врача. У тех, кто полностью соблюдает то, что назначил доктор, я ни разу не видел никаких осложнений. Осложнения на 70 % происходят по вине хирурга, 30 % можно отнести на вину пациента. Недобросовестный пациент нередко сам виноват в осложнениях.

Екатерина Осипенко:

Скажите, пожалуйста, ранние послеоперационные осложнения действительно могут возникнуть по причине неправильного подчас поведения пациента, его желания очень активно отсмаркиваться, или чихнуть, что уже сложно контролировать, и тем не менее. Кроме того, желание пораньше встать, уйти, начать работать в настоящее время характерно практически для всех. Собственно говоря – ну, подумаешь, сделали лифтинг, и ты дальше идёшь на работу. Все хотят сделать максимально быстро для того чтобы восстановиться, пойти дальше работать. Но ведь наращивание костной пластинки, её формирование, – длительный период, занимает несколько месяцев?

Михаил Орджоникидзе:

Конечно, да. Но нахождение в постельном режиме необходимо после проведения такой операции в течение 5–7 дней, а полное восстановление, формирование костной мозоли формируется в течение 9 месяцев. Однако, дентальную имплантацию, собственно, для чего и делают операцию синус-лифтинг, мы можем уже проводить на четвёртый месяц после проведённого синус-лифтинга.

Екатерина Осипенко:

Что в это время должен делать пациент? Ведь 9 месяцев он не будет лежать, он будет ходить на работу. Следить за витамином D, конечно.

Михаил Орджоникидзе:

Естественно. Даже без проведения операции нам нужно следить за витамином D, потому что мы находимся в зоне, где нет солнца, мы живём в Москве, очень мало видим солнца. Это является обязательным условием. Пациент абсолютно работоспособен уже на вторую неделю после операции, когда уходят все отёки. Мы наблюдаем его ежемесячно. Мы проводим контрольную компьютерную томографию, если у нас есть вопросы относительно рассасывания послеоперационного отёка в гайморовой пазухе. То есть ежемесячный контроль с возможным применением компьютерной томографии. Количество посещений доктора после такой операции может быть около 5–6. Конечно, не у каждого есть время, но порой является необходимостью, для того чтобы получить хороший клинический результат, и потом уже в течение 20–25 лет не знать проблем в данной области.

Екатерина Осипенко:

Есть ли факторы, способствующие тому, чтобы костная пластинка формировалась наиболее удачно? Что может для себя сделать пациент?

Михаил Орджоникидзе:

Наши пациенты обязательно принимают кальций, препараты кальция, также молочные продукты, творог, поливитамины, про витамин D мы уже говорили. Конечно же, пациент должен исключить вредные привычки, стараться исключить. Курение является основополагающим фактором против нормального заживления мягких тканей. Это также может вызывать осложнения в послеоперационном периоде.

Екатерина Осипенко:

В целом, мы можем говорить о том, что подобную операцию необходимо заранее планировать. Пациент должен прекрасно понимать, что, если он погружается в вопрос, то он должен сделать это вдумчиво, распланировать своё время, распланировать свою жизнь в течение ближайшего года. Он должен 9 месяцев посвятить фактически себе, рождению новой костной структуры, для того чтобы «родился» новый зубик. Поэтому обращаем внимание тех наших слушателей, зрителей, перед которыми стоит вопрос будущего протезирования. Вполне возможно, что оно невозможно без синус-лифтинга, как единственной в настоящий момент возможной операции, для того чтобы нарастить костную структуру в случае её отсутствия.

Михаил Орджоникидзе:

Существуют альтернативы. Если пациент отвергает костную пластику синус-лифтинг, существуют скуловые имплантаты. Но, эта операция также довольно-таки сложная и требует значительной подготовки хирурга и готовности пациента. Если пациент не хочет проводить костную пластику, пациенту устанавливают скуловые имплантаты. Но, так как имплантация проводится в зоне гайморовой пазухи, могут также возникать послеоперационные осложнения, те же самые гаймориты. Поэтому из 2-х операций я бы выбрал синус-лифтинг, потому что методика отработана годами, и мы можем точно спрогнозировать ту или иную проблему у пациента, чтобы её избежать.

Екатерина Осипенко:

Михаил, спасибо вам огромное за то, что вы пришли и рассказали не только про такую интересную операцию, но и о том, как нашим пациентам к ней готовиться.

Уважаемые слушатели, уважаемые зрители! Я напомню, что у меня в гостях был Михаил Орджоникидзе, кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой хирург и стоматолог, который занимается синус-лифтингом, в настоящий момент наиболее частым методом помощи пациентам, которые планируют протезирование зубов. Спасибо ещё раз вам огромное, что уделили нам внимание! Всем нам здоровья! Следите за зубами, чтобы в будущем не прибегать к оперативным вмешательствам!

Михаил Орджоникидзе:

Большое спасибо!