Прорыв в ядерной медицине: мирный атом на страже здоровья

Муслим Муслимов:

Вечер добрый, дорогие друзья! С вами Муслим Муслимов, канал Mediametrics, программа «Медицинский менеджмент». Сегодня тема у нас про атом – «Прорыв в ядерной медицине: мирный атом на страже здоровья». Такую тему мы сегодня постараемся раскрыть, и я это буду делать совместно с Юлией Борисовной Курашвили. У Вас огромный послужной список, но сейчас Вы советник генерального директора «Русатом Хэлскеа». Как Вы считаете, какой тренд в здравоохранении существует в рамках мирного атома и в целом, если брать большую медицину, большую систему, даже международную, какой тренд Вы чувствуете на себе?

Юлия Курашвили:

Прежде чем мы доберемся до мирного атома, все-таки основной тренд вообще в здравоохранении – это активное внедрение и использование физики высоких достижений. Сколько бы не существовало человечество, всего было всегда 3 метода лечения – это был хирургический, когда надо было что-то зашить, ушить, полечить таким образом; это была фарма, когда собирали цветочки, травки, варили лекарства, сегодня это фарминдустрия; и физические методы, когда камушки прикладывали. Даже вправление вывиха, когда Авиценна вправлял вывих бедра, лошадку не поили, сажали пациента, ножки под брюшком связывали, на водопой, лошадь пила, брюхо раздувалось и аккуратно вправляли. То есть физические методы использовались давно, но уже несколько десятков лет именно физика высоких достижений больше используется, чем хирургические и медикаментозные методы. И внедрение физики высоких достижений открыло перед медициной во всех сегментах абсолютно неограниченные возможности. Кульминацией является медицинская радиология, в том числе ядерная медицина.

Муслим Муслимов:

Застолбим этот ответ под форматом тренда. Как нам необходимо доносить информацию до наших пациентов о пользе мирного атома и как доступным языком рассказать, какие услуги сейчас доступны для пациента? Потому что эта высокотехнологичная диагностика оплачивается из ОМС, и большая часть населения России имеет к этому прямой доступ и возможность для осуществления данной диагностики.

Юлия Курашвили:

В последние несколько лет произошла просто революция в ядерной медицине, потому что еще вчера мы использовали радиофармпрепараты в основном для диагностики. Причем эта диагностика была какая? Мы констатировали факт наличия или отсутствия какой-то ситуации и немножечко мы могли поизучать функцию. В плане терапии мы могли паллиативно помощь пациентам. Но лет 20 назад возникла мысль, что хирургия прекрасно справляется с опухолью, которую можно потрогать, химиотерапия поработает, но что делать с мельчайшими образованиями? И клиницисты сказали: «А можно в каждое мельчайшее образование таргетно доставить источник излучения так, чтобы оно и лечило, и мы видели и были уверены, что это таргетно». Так возникла идея создать такую транспортную конструкцию. К одному концу цепляется молекула, которая тропна к рецепторам этого процесса, это склеивается с радионуклидом, медицинским изотопом, который имеет 2 вида излучения. Одно излучение коротенькое, которое разрушает субстрат, на который мы направляем эту транспортную конструкцию. А второе излучение очень длинное, оно выходит за пределы организма, мы видим в детекторе.

Могут ли пациенты получить это? Безусловно, лучевая терапия она проходит и оплачивается по ВМП – это даже не ОМС, то есть это полностью оплачивается, это настоящая лучевая терапия с планированием, визуализацией, наблюдением. В отношении диагностики она также входит в стандарт ОМС. То есть терапия – это высокие технологии, диагностика – это стандарт ОМС.

Муслим Муслимов:

Ваша основная врачебная специальность – это акушерство и гинекология, где Вы достигли определенных высот, в том числе стали автором патента. Как Вы пришли в ядерную медицину и чем здесь можете гордиться?

Юлия Курашвили:

Когда мне задают вопрос: «Странно, акушер-гинеколог и ядерная медицина – ядерный гинеколог?» – у меня тоже на это есть шутка, что с института научили зрить в корень. Но на самом деле, если посмотреть на биографию, все очень логично. Сначала я занималась миомой матки. Вторая моя диссертация идет под вторым грифом: акушерство и гинекология; лучевая диагностика и лучевая терапия, методы визуализации для планирования и прогнозирования объемов операции. Затем меня приглашают в лечебно-реабилитационный центр, где мне посчастливилось впервые в стране внедрять технологии, когда под контролем МРТ (это метод медицинской радиологии) с помощью фокусированного ультразвука происходит коагуляция и разрушение опухоли – это миома матки.

Затем я работаю в Центре акушерства и гинекологии, где эта установка находится на территории радиологического отделения, но оно настолько большое, что там еще и рентгеновские радионуклидные методы. Так я познакомилась с ядерной медициной, сильно ее полюбила. Дальше я работаю над дорожной картой «Ядерная медицина», и вот я нахожусь там, где я нахожусь. И поэтому я являюсь линкером между потребностями здравоохранения и возможностями госкорпорации «Росатом».

Муслим Муслимов:

Какая у Вас при этом цель, задача, KPI?

Юлия Курашвили:

Когда работали над дорожной картой «Ядерная медицина» (это документ, который подписывал Дмитрий Анатольевич Медведев, 2015 год), стояла большая глобальная задача, поскольку встает вопрос: вроде бы методы хорошие, а почему они не развиваются? Мы смотрим, что стройку делают одни, производство в других руках, и необходимо было создать такую государственную межотраслевую систему взаимодействия. И когда мы стали подводить аналитику, а что же у нас с производствами радионуклидных препаратов, медицинских изотопов, оборудования для радиационной медицины, то я для себя делаю открытие, поскольку занималась немножко другой специальностью, что, оказывается, в нашей замечательной стране есть организация, которая имеет большой (75 лет в этом году исполняется) опыт не только глобальной атомной промышленности, но и медицинских радиологических технологий – госкорпорация «Росатом». То есть линейные ускорители для лучевой терапии в госкорпорации выпускаются, начиная с 1950-го года, медицинские изотопы производят очень давно и научили весь мир, в том числе радионуклидной терапии, аппараты для контактной лучевой терапии находятся также в «Росатоме», поэтому стало понятно, что нужно подсобрать компетенции. Это все вылилось в компанию «Русатом Хэлскеа», задача которой проинтегрировать, скоординировать накопленные исторически компетенции «Росатома» в медицинском направлении.

Муслим Муслимов:

Какие результаты работы уже сейчас Вы можете озвучить?

Юлия Курашвили:

На сегодняшний день у нас совместный грант с Минобром, с медицинским сообществом Opinion Leader, это новый аппарат. Если мы до этого выпускали аппараты, а систему планирования другие, мы приглашали кого-то, то здесь мы будем делать полноценный комплекс лучевой терапии, КЛТ-6 он изначально назывался (комплекс лучевой терапии 6), сейчас он получил имя собственное «Оникс», по аналогии с аппаратом «Агат», который для контактной лучевой терапии. Это комплекс абсолютно новый, с массой возможностей, в том числе и для стереотаксической хирургии. Результаты будем показывать в предстоящем году, это все в рамках минобровского гранта.

Муслим Муслимов:

Он полностью сделан на отечественной разработке?

Юлия Курашвили:

Полностью на отечественной, там внутри находится линейный ускоритель, это отечественный линейный ускоритель. Есть некоторые детали, как и во всем мире, но в рамках еще дополнительных НИОКРов мы углубляем эту ситуацию.

Муслим Муслимов:

Какова цена его на международном рынке и насколько конкурентоспособен аппарат?

Юлия Курашвили:

Его цена не может быть дороже, чем иностранные приборы. А учитывая, что сейчас изменится ситуация с нулевым НДС для иностранного оборудования, ситуация выровняется, поэтому будем очень даже конкурентоспособны.

Муслим Муслимов:

А что за ситуация, которая изменится?

Юлия Курашвили:

Просто некоторое время назад, когда был определенный дефицит оборудования и надо было как-то решить вопрос, то на ввоз готового медицинского оборудования был нулевой НДС, и поэтому это очень сильно тормозило развитие своего производства. А поскольку все детали невозможно делать в одной стране, весь мир откуда-то ввозит, вот эти детали облагались большим НДС, и это осложняло ситуацию. На сегодняшний день, поскольку у нас взят курс на импортозамещение, потенциал страны огромный, возможности колоссальные, то есть нужно просто применить необходимые меры поддержки отечественного производителя.

Муслим Муслимов:

Какова потребность отечественного рынка в такого рода приборах?

Юлия Курашвили:

Что касается аппарата для лучевой терапии, недооснащенность порядка 60% аппаратами для лучевой терапии, линейными ускорителями в различных вариантах.

Муслим Муслимов:

В количестве это сколько?

Юлия Курашвили:

На сегодня линейных ускорителей порядка 200 с чем-то, но надо понимать, что они встали по программе «Онкология», которая закончилась в 2015-ом, 2013-ом году. Продолжалась она лет 6-7, соответственно, недооснащенность страны порядка 60% и износ стоящего оборудования до 70-80%. То есть нужно оборудование? Нужно! Нужно свое оборудование? Конечно, нужно, потому что это и ввоз, это и налоги, сервис, запчасти, есть определенные трудности. Есть свои компетенции? Безусловно, есть очень хорошие компетенции.

Муслим Муслимов:

Если говорить непосредственно о врачебном персонале, есть выражение: «Было бы кого учить…» – насколько сейчас врачебное сообщество открыто к обучению и насколько образовано в плане работы на таких сложных приборах?

Юлия Курашвили:

Что касается работы на таких приборах, это командная работа, потому что доктора здесь выполняют функции, то есть они назначают это лечение, они контролируют ход процедуры и контролируют план лечения. Но саму работу на этих аппаратах, само планирование осуществляют медицинские физики. Плюс нажимает кнопочки для того, чтобы уже пошла запланированная программа, специально обученный средний медицинский персонал, то есть это целая командная история. Есть ли кого учить? Безусловно, есть. У нас достаточное количество факультетов и кафедр медицинской физики, огромное количество ребят выпускается, но им работать негде, потому что нет приборов. А когда вдруг срочно по программе нужно поставить эти приборы, как было в программе «Онкология», то есть регион после Нового года узнает, что он в списке счастливых обладателей денег, им нужно в течение этого года найти специалиста. Где его взять? Сходили в соседнюю школу, взяли учителя физики, а брали иногда и учителей физкультуры, поэтому возникла легенда о том, что у нас нет медицинских физиков. Мы их выпускаем каждый год, поскольку я преподавала в МИФИ, я знаю, сколько выпускается ребят, но где им работать? То есть надо синхронизировать все эти возможности.

Муслим Муслимов:

В недавнем времени НМИЦ радиологии Минздрава России и «Русатом Хэлскеа» приняли решение о создании медицинского оператора для работы над развитием радионуклидной диагностики и терапии. Какова основная цель данного сотрудничества?

Юлия Курашвили:

Очень хорошая тема, потому что изначально та обнинская территория была совместная с «Росатомом», и там был центр, который возглавлял Цыб Анатолий Федорович, ныне покойный, но сегодня центр имеет его имя. И на этих территориях оценивалось влияние радиации на биологические системы. Там есть экспериментальный сектор, и так исторически сложилось, что карповский завод, который выпускает радиофармпрепараты, МРНЦ имени Цыба – это сегодня холдинг, состоящий из трех огромных клиник, возглавляемых Каприным Андреем Дмитриевичем. И мы все отлично знаем, что именно та площадка была родоначальником радионуклидной терапии в нашей стране, в Советском Союзе, то есть все специалисты республик СНГ были выучены именно там. И поэтому вполне логично, что мы в развитии нашего многолетнего сотрудничества, многодесятилетнего уже, больше чем полувека, посчитали необходимым тиражировать в виде такой совместной работы.

Муслим Муслимов:

Запросы на такого рода дорогостоящую аппаратуру должны складываться из запроса государства или это частники?

Юлия Курашвили:

Здесь надо все-таки различать. Сегодня под название ядерная медицина пошли линейные ускорители, протоны, то есть вся радиология. Магнитный резонанс раньше назывался ядерно-магнитный, и тоже туда уйдет, но пока забыли. Оборудование это дорогое, радиофармацевтические препараты – это другая история. Для отделения радионуклидной терапии нужны радиофармпрепараты, при этом сегодня Минздрав позволяет в рамках приказа привозить генераторы с изотопами или же что-то иное и делать препараты для своих нужд. Но для того чтобы оснастить это отделение, это большие деньги, это большие мощности, не все клиники могут себе это позволить.

Тогда встает вопрос, что в соседнем НМИЦе это делается в избытке, чтобы они могли привезти соседям, они должны уже получить другую лицензию – не минздравовскую, а минпромторговскую на вывоз и продажу, а это уже другие деньги. Минздрав говорит: «Если вы продаете, то причем здесь?» И получается, что само создание инфраструктуры, еще нюансы с лицензированием, с обучением, чтобы зарегистрировать всю эту ситуацию, телемедицинскую связь установить в понятном сегменте, нужны деньги и они большие. Для того чтобы они вернулись, получается порядка 10-15 и даже больше лет, в зависимости от объема. Соответственно, возникает вопрос у государства, когда у нас такое недооснащение, такая нехватка, надо развивать формат государственно-частного партнерства. Поэтому нужно сделать 2-3 пилотных проекта, когда мы можем отработать историю с длинными инвестициями.

Муслим Муслимов:

Есть ли сейчас пилотный проект такого рода?

Юлия Курашвили:

У нас сейчас есть такая история – это наш замечательный Иркутск, строительство радиологического корпуса. Это не просто центр ядерной медицины, это радиологический корпус: и коечное отделение, и отделение лучевой терапии, и циклотроно-радиохимический комплекс, и вся ПЭТ, и другая диагностика. Она у нас сейчас идет в формате государственно-частного партнерства, концессионного соглашения.

Муслим Муслимов:

Частником кто выступает?

Юлия Курашвили:

«Русатом Хэлскеа».

Муслим Муслимов:

Расскажите об инновационных подходах в борьбе с онкологическими заболеваниями. Насколько мы можем предоставить нашим пациентам благодаря мирному атому эффективные способы лечения таких заболеваний?

Юлия Курашвили:

Я немножечко сказала об этом в начале нашего разговора, то есть вчера мы могли только констатировать факт и паллиативно помочь пациентам обезболить ту боль, которую вызывали метастазы в кости, причем не за счет разрушения метастаза, а за счет того, что вокруг накапливалось, и надкостница разрушалась, и вроде как не болит. Сегодня благодаря этим транспортным конструкциям, когда с одной стороны идет таргетная молекула, которая как ключик к замку подходит к рецепторам, которые сидят на поверхности конкретной опухоли. Если это метастазы рака предстательной железы, то это ПСМА, если же это метастазы опухоли молочной железы, то это свои биологические молекулы, под каждый распространенный онкологический процесс (нейроэндокринные опухоли). Мы берем эту специфичную таргетную молекулу, соединяем с изотопом, у которого 2 вида излучения, чтобы мы могли ситуацию и контролировать, и за счет коротенького альфа- или бета-излучения разрушался сам субстрат – вот это абсолютно новый выход для пациентов. То есть те пациенты, которые находились в сегменте бесперспективных, которым только обезболивание, паллиативная помощь, сегодня перешли в сегмент, которым можно помочь даже с вопросом на излечение.

Муслим Муслимов:

Как атом будет видоизменяться и что нам ждать через 10 лет?

Юлия Курашвили:

Вот тут я очень оптимистично настроена. Я все время вспоминаю замечательный фильм «Элизиум», когда в капсулу поместили человека, и аппарат сканирует и тут же лечит, и тут же восстанавливает. Эта история с мирным атомом мне напоминает такую же ситуацию, потому что здесь мы можем визуализировать, то есть мы можем даже видеть, как происходят экспрессии генов. Любой биохимический процесс в организме, соединяя с этим атомом, мы можем увидеть в режиме реального времени, поэтому у меня большие надежды.

Муслим Муслимов:

Вопрос касательно ускорителя для фотонной лучевой терапии «Оникс» (КЛТ-6). В чем его уникальность?

Юлия Курашвили:

Как доктор сразу скажу, поскольку аббревиатуры все по-разному воспринимают, не надо путать с контактной литотрипсией, поскольку называли физики, то они имели в виду комплекс лучевой терапии.

Муслим Муслимов:

Всего лишь?

Юлия Курашвили:

Всего лишь комплекс лучевой терапии, а 6 означает 6 МэВ, то есть его мощность. Абсолютно современный аппарат, в нем будут заложены все те функции, которые и позволяют идентифицировать этот прибор как комплекс лучевой терапии. Все основные ведущие части – отечественные. Есть особенности, которые будут характерны исключительно для нашего аппарата: стол с 6D возможностями перемещения пациента; наш отечественный коллиматор, у которого несколько иначе будут перемещаться лепестки, и это тоже будет влиять на особенности проведения процедуры и на безопасность других частей пациента, которые подвергаются лучевой терапии, и персонала, который работает. Как все современные аппараты он будет синхронизирован и по дыханию (возможности будут очень точного оконтуривания), и по интенсивности.

Сегодня наши аппараты позволяют на одну часть опухоли давать одну лучевую нагрузку, на другую часть другую. То есть мы совмещаем с данными ПЭТ, смотрим: здесь метаболизм опухоли высокий, здесь низкий. И за счет того, как лепестки работают, это позволяет нам очень четко окультурить опухоль, и на разные участки опухоли давать разную нагрузку. Именно благодаря таким особенностям сегодня лучевая терапия может применяться и у детишек от 0 лет, и при доброкачественных опухолях. Этот аппарат за счет своих технических возможностей позволит не только проводить лучевую терапию в режиме терапии, но и в режиме даже стереотаксиса. А поскольку наш отечественный ускоритель частиц находится внутри, у него есть резерв развития этого аппарата до 18-МэВной машины.

Муслим Муслимов:

Он стоит сейчас в отечественных клиниках?

Юлия Курашвили:

Предыдущие версии аппаратов для лучевой терапии, именно линейных ускорителей производства «Росатом», есть практически во всех регионах страны, даже в ведущих центрах, которые относятся к категории НМИЦ, до сих пор есть 1-2 аппарата из предыдущих серий.

Муслим Муслимов:

А новые?

Юлия Курашвили:

В этом году есть версия, которая сейчас проходит последние технические испытания, чтобы получать необходимые документы и переходить к клинической апробации. При этом мы это делаем в содружестве с известным клиническим учреждением НМИЦ радиологии, с известными радиологами.

Муслим Муслимов:

Как Вы оцениваете мощности медицинского оборудования в России? Мы уже поговорили о том, что сейчас уйдет нулевая ставка НДС, и мы понимаем, что российское оборудование будет более конкурентоспособным. Но на рынке, мне кажется, лучше всего продаются медицинские кушетки, медицинская мебель. Но если говорить о тяжелой технике, то это зачастую б/у оборудование, которым заполнены российские города, если брать МРТ, КТ или китайское ультразвуковое оборудование.

Юлия Курашвили:

Если бы я сегодня находилась со стороны здравоохранения, мне бы тоже казалось так же, как Вы сказали. Но поскольку я нахожусь сейчас с другой стороны этой ситуации, я увидела удивительные вещи. Во-первых, у нас в стране существует профсоюз производителей медицинского оборудования и фармпродукции, это «Росмедпром», то есть это ассоциация производителей медицинских изделий и фармацевтической продукции. Этой ассоциации уже более 10-ти лет, она объединяет огромное количество ассоциаций военных производителей, госкорпорации туда входят и плюс отдельные предприятия. И поскольку регулярно происходят совещания, то я имею возможность их послушать и посмотреть на их цифры.

Удивительно, у нас по многим позициям, по многим медицинским изделиям (шприцы, маски, одежда) своего достаточно, лабораторная диагностика прекрасная, у нас есть свои мощности, чтобы на все 100% закрыть потребности. То есть у нас есть определенные сегменты, я сейчас не буду заниматься рекламой отдельного оборудования или производителей, но мощности полностью. Было сделано 102-е постановление, известное «третий лишний», когда есть 2 отечественных производителя – иностранец уходит. Безусловно, через некоторое время начались обходы этого постановления.

По тяжелому оборудованию ситуация, по рентгеновскому, то есть у нас есть ряд компаний в стране, которые полностью могут закрыть вопрос рентгеновского оборудования, компьютерных томографов, маммографов. Дело не в самом аппарате, а в тех программных историях, которые к нему прилагаются. И оборудование эволюционирует двумя путями. Один путь – это с позиции рациональности – то, что вам надо в работе и доктору надо. А другой путь – сделать такое, чтобы ни у кого не было, эксклюзивность, но это абсолютно не определяет функционал, когда соединяются 2-3 абсолютно понятные функции, но в этакой конфигурации, и это выставляется как конкурентное преимущество. Вот здесь мы проигрываем.

Муслим Муслимов:

То есть фишечек у нас немного, маркетинг не развит?

Юлия Курашвили:

Есть сегменты, в которых мы можем на 100% закрыть потребности; есть сегменты, где мы можем закрыть с позиции рационального, но не можем пока на сегодняшний день закрыть потребности НМИЦев, где требование к оборудованию другое.

Муслим Муслимов:

Следующий вопрос по Вашему любимому Иркутску касательно реализации проекта, эксплуатации здания. На какой сейчас стадии реализация этого проекта, когда его запустите и какое количество в объеме пациентов сам проект может через себя проводить?

Юлия Курашвили:

Что касается эксплуатации этого объекта, то эксплуатация ничем не будет отличаться. Это в рамках Иркутского онкодиспансера строится радиологический корпус, поэтому никоим образом мы не планируем нарушать систему маршрутизации и систему оказания онкологической помощью в этом регионе. То есть просто строится объект в формате концессионного соглашения.

История эта начиналась еще до госкорпорации «Росатом», были средства, был сделан проект, иные люди планировали это реализовывать, но потом была пауза. По какой причине? Это не тема сегодняшней передачи. «Русатом Хэлскеа» в данном случае выступила той компанией, которая взяла на себя ответственность исправить ситуацию, которая уже возникла, поэтому сейчас этот проект для нас идет не так быстро, как мы хотели бы, но для нас это принципиальный проект, который мы обязательно реализуем. Я так думаю, что в ближайшее время мы уже начнем готовить котлован под строительство.

Муслим Муслимов:

Если говорить о планах компании на ближайшие 5 лет, какие это планы, направления, векторы?

Юлия Курашвили:

Планы минимум, то есть то, что мы имеем по праву рождения – это производство медицинских изотопов, производство радиофармацевтических препаратов и субстанций. Наша святая обязанность, чтобы это было в современном формате, чтобы все это имело GMP сертификат производства и соответствующее регистрационное удостоверение для того, чтобы войти в новую систему ЕврАзЭС.

То же самое в отношении оборудования: мы выпускали линейные ускорители, мы их будем выпускать, они будут абсолютно соответствовать тому, что сегодня требуется во всем цивилизованном мире. Мы выпускали источники для перезарядки гамма-терапевтических аппаратов, мы их будем выпускать. И у нас есть уже подвижки к тому, что иностранные компании делают лицензионные соглашения для того, чтобы мы могли источники сами помещать в их аппараты – то, что было нельзя.

У нас будет абсолютно новый, современный аппарат «Агат», мы оставляем это название (брахитерапевтический аппарат). Это что касается программы минимум, то, что у нас есть по праву рождения, оно у нас будет развиваться в том направлении, в том тренде, в котором движется все здравоохранение и лучевая терапия.

Что касается программы максимум, мы планируем быть в тройке-пятерке лидеров производителей как радиофармы, так и медицинского оборудования для медицинской радиологии.

Муслим Муслимов:

Я хотел бы Вас поблагодарить за Ваше экспертное мнение, пожелаем Вам успеха в реализации поставленной цели и будем следить, какое количество пациентов через Ваши программы получают здоровье и избавляются от заболеваний.

Юлия Курашвили:

Безусловно, поскольку мы будем это делать, а все наше оборудование, все радиологическое оборудование, привязано к определенным проектным решениям, поэтому мы будем еще и строить.