Немолодые ножки

Дерматология

 

Оксана Михайлова:

Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире передача «Точка приложения» и ее ведущая Оксана Михайлова. А тема сегодняшней нашей передачи «Подология в геронтологии». Гость нашей программы Жуковский Ростислав Олегович – врач-подолог, дерматовенеролог, заведующий центральным отделом специализированной помощи Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии. Что такое подология и какие вопросы она решает?

Ростислав Жуковский:

Подология на сегодняшний день – это истинная часть медицинской науки, несмотря на то, что в нашей стране пока она таковой не признана, однако в зарубежных западноевропейских странах это действительно медицинское направление, которое занимается решением проблем, которые возникают со стопой пациента, и является чем-то средним между дерматологией, если мы говорим о грибковых поражениях, болезнях кожи, ортопедией, если речь идет о деформирующих состояниях стопы, и хирургией, когда мы говорим о вросшем ногте либо заболеваниях, связанных с сосудистой системой, то есть подология – это наука о стопе, которая объединяет в себе знание по дерматологии, ортопедии и хирургии.

Оксана Михайлова:

Какие пациенты чаще всего обращаются к подологу?

Ростислав Жуковский:

Исторически подология возникла из гигиенического педикюра, то есть педикюр изначально был гигиеническим, а впоследствии от него отпачковалась эстетическая часть, которая на сегодняшний день взяла на себя процентов 80 педикюра, а гигиеническая часть, которая решает в первую очередь вопросы медицинского, социального плана, направленные на обработку проблемных ногтей, кожи, стоп, удаление мозолей. И пациенты, которые обращаются с этими проблемами к подологу, это в первую очередь люди зрелого или даже пожилого возраста, во многом пациенты геронтологического профиля, люди 80+.

Люди приходят на рутинный прием к врачу и после того, как снимают обувь, мы видим необычные, видоизмененные ногти, однако это состояния, которые характерны для многих пожилых людей, преимущество проживающих в северных странах, которые длительное время носят закрытую обувь, которая травмирует их ногти. С возрастом способности человека ухаживать должным образом за своим телом снижаются, и то, что когда-то было украшением тела человека, у пожилого человека принимает вид достаточно видоизмененных, серьезных структур. И пациенты так нам и говорят, что глаза не видят, спина не гнется, болят суставы, дотянуться до ногтей на ногах крайне сложно и состричь их практически невозможно, потому что они буквально каменные. А наша ментальность такова, что обратиться за подобной помощью к кому-то из членов семьи не считается нормой, пожилые люди прячут свои ногти, ходят, спят в носках, и выясняется, что на ногах ногти приняли такой вид только в тех случаях, когда они оказываются волей судьбы в медицинских учреждениях, где они вынуждены просто разуться, и на глазах у изумленных медработников появляется то, что мы видим на фото. Не меньшее удивление испытывают родственники пациентов, и тогда встает вопрос что же с этим делать.

Оксана Михайлова:

Тогда следующий вопрос по поводу кожи стоп пожилых людей. Как правило, пожилые люди уже не носят обувь на высоком каблуке, все-таки обувь более удобная, и ходят они не так много, как молодые люди. С чем тогда связаны проблемы с кожей стоп?

Ростислав Жуковский:

Проблемы с кожей стоп, с которыми обращаются пожилые пациенты к подологу, прежде всего представлены появлением загрубления кожи, мозоливости, стержневые мозоли появляются, глубокие трещины, которые беспокоят пациента. Действительно, бабушки и дедушки нам говорят: ну какие каблуки, я с трудом стою на ногах, одеваю стоптанные кроссовки либо сапоги. Однако то время, когда они были молоды, когда носили каблук, наложило свой отпечаток на ту форму стопы, которую она приняла уже в более зрелом и пожилом возрасте. Стопа деформируется, и обычная обувь, которая была им удобна, подходит им по размеру, однако форма стопы не соответствует уже форме этой обуви и начинает натирать, тем самым стимулируя появления мозолей.

Помимо этого, с возрастом возникают проблемы сосудистого плана, формируются застойные явления в нижних конечностях. Нередко мы видим бабушек и дедушек, у которых кожа отечная, пастозная, когда сглажен кожный рисунок, то есть она напряжена, это связано со скопившейся жидкостью в ногах на фоне варикозной болезни либо патологии лимфатической системы. Все это приводит к тому, что форма стопы в течение дня увеличивается, и если человек просыпается с размером ноги, допустим, 38 размера, к концу дня он может стать и 40, 41, и обувь начинает интенсивно жать стопу и вызывать появление уплотнения либо мозоливости на коже стоп. В результате этого гибкость кожи теряется и появляются достаточно глубокие болезненные трещины.

Оксана Михайлова:

Я сама покупала обувь пожилому человеку и столкнулась с проблемой, что никак не могу подобрать размер. Я знаю, что человек носит 39 размер, но вы не поверите, обувь покупалась до 42-43 размера, и я каждый раз не могла понять почему.

Ростислав Жуковский:

Это связано с застойными явлениями, по этой причине многие подологи рекомендуют своим пациентам ходить за новой обувью как минимум в послеобеденный период, а лучше ближе к вечеру, когда уже человек понимает, насколько гуляет его размер, и исходя из этих соображений уже будет покупать нечто среднее, если у него 38, вечером 40, как минимум купить 39 размер.

Оксана Михайлова:

Еще одна из многочисленных жалоб пожилых людей – это трещины на пятках, они бывают глубокие. С чем связаны эти трещины? Есть универсальная средство, как с этим бороться?

Ростислав Жуковский:

Это связано с тем, что кожа загрубевает и теряет свою эластичность. При ходьбе стопа меняется, костный скелет двигается, и кожа должна вровень с этим также изгибаться, однако на загрубевших участках она просто трескается, притом трескается достаточно глубоко, вызывая существенный дискомфорт, пациенты буквально говорят, что не могут ступить на ногу. И единственным универсальным средством, которое может помочь либо профилактировать появление глубоких трещин – это бороться с гиперкератозом, с утолщением кожи. Делать это можно разными способами. Можно, конечно, использовать лекарственные препараты, которые содержат в первую очередь мочевину, которая является кератолитиком и будет способствовать, во-первых, отшелушиванию избыточных ороговевших масс, а во-вторых, является эмолентом – это вещества, которые удерживают в коже влагу и не дают утратить с кожи тот небольшой липидный слой, который не позволит коже дополнительно пересыхать. Это то, что можно использовать, просто покупая крема с мочевиной, они есть как лечебные, так и косметические, и если наносить их регулярно, можно выбрать для себя периодичность применения такого препарата. Как правило, пациентам назначаю на первую неделю ежедневно препарат с мочевиной, дальше один-два раза в неделю, а если этого оказывается недостаточно, то необходимо обратиться либо к подологу, либо просто в педикюрный кабинет, где эти избыточные ороговения будут удаляться механическим путем. И необходимо следить за обувью и подбирать ее соответствующего размера, тем самым профилактируется заглубление кожи, и это в свою очередь будет профилактировать появление глубоких трещин на коже.

Оксана Михайлова:

У пожилых людей часто встречается грибок ногтей. Они редко ходят в баню, сауну, где можно получить грибок. Откуда тогда у пожилых людей берется этот грибок?

Ростислав Жуковский:

Если говорить о частоте встречаемости грибковых заболеваний ногтей, кожи стоп, то по моему убеждению, которое подкрепляется многими статистическими данными, грибок сам по себе – это возрастное состояние, то есть если ко мне приходит на прием 20-летняя девушка и говорит, что у нее грибковое поражение ногтей, при этом еще не успев снять обувь, то у меня возникают достаточно большие сомнения в отношении того, что это действительно грибковое поражение, что и подтверждается, когда она свою обувь снимает.

Грибы – это возрастное состояние. И для того чтобы они развились на ногтях, ногти должны быть травмированы как минимум, это происходит за многие годы, когда человек носит обувь закрытую, из грубых тканей. Мы уже говорили о том, что в процессе жизни стопа меняется, ношение того же каблука приводит к тому, что форма стопы становится такой, в которой положение тела наиболее устойчивое. И надевая обычную обувь своего размера, тем не менее края обуви начинают травмировать ногти, в них появляются трещины, полости, куда и попадают грибы извне и прорастают уже нитями мицелия, захватывая ногтевую пластинку, это первое.

Второе – застойные явления в ногах, они характерны в большей степени для 80-летней бабушки, чем для 20-летней девушки, то есть все то, что приводит к увеличению стопы и к несоответствию формы стопы внутренней поверхности обуви будут способствовать травматизации ногтевой пластинки и проникновению в ногтевую пластинку грибковой инфекции.

Если мы возьмем идеального пациента, который даже не травмирует обувью свои ногти, но деформация стопы, застойные явления в нижних конечностях приводят к тому, что скорость отрастания ногтевой пластинки у пожилого человека существенно снижена, а грибам нужно немалое время для того, чтобы поселиться в ногте. То есть если мы говорим о детях либо о людях молодого возраста, когда ногти растут достаточно быстро, то грибы просто не успеют в ногтевой пластинке задержаться и закрепиться, человек вынужден будет состричь ногти, которые ему будут просто-напросто мешать. По этой причине грибы являются возрастным состоянием. И по статистике, у каждого второго старше 70 лет на территории нашей страны и стран примерно нашей широты есть грибковое поражение ногтевых пластинок, стоп. О молодых людях такого сказать нельзя, дети вообще практически невосприимчивы к грибковым заболеваниям ногтей.

Еще один момент, сложился такой стереотип, что грибами заражаются преимущественно в тех местах, где есть вода, то есть это бассейны, бани, аквапарки, просто ванны, где человек принимает водные процедуры, но это не совсем так. Действительно, в воде ногти размягчаются и грибам легче проникнуть в ногтевую пластинку. Однако же основной причиной все-таки является скорость отрастания ногтей и появления там стойких трещин, куда может попасть спора и где длительное время будет тепло и влажно. Поэтому молодые люди, которые посещают бассейн, на самом деле страдают грибковой инфекцией относительно редко.

Оксана Михайлова:

Имеет смысл тогда лечить грибок ногтей у пожилых людей?

Ростислав Жуковский:

Грибковое заболевание ногтей является по большей части эстетической проблемой, существенно не нарушая качество жизни человека. И я очень часто говорю пациентам, что люди незрячие проживают свою счастливую столетнюю жизнь с грибами, даже не ведая об этом. Человек, видя, что ноготь начал меняться, появляется желтизна, плюс активный прессинг СМИ о том, что грибов нужно бояться. Если мы откроем интернет, так вообще это что-то ужасное, приводящее чуть ли не к гибели организма. Исходя из того, что грибы не опасны, если человек не настаивает на проведении лечения, а лечение грибков на ногтях сопряжено практически всегда с назначением системной терапии, с назначением таблеток, притом длительным назначением, по моему мнению, людям старше 70 лет лечить грибы в том объеме, в котором мы привыкли понимать лечение грибка, вовсе не стоит, достаточно проводить просто подологическую обработку. Большинство из этих возрастных пациентов, которые к нам приходят и говорят, что у них грибок на ногтях, на самом деле просто не могут подстричь свои ногти, они считают, что они не могут это сделать по причине грибка и надеются на доктора, что он, назначив лечение от грибка, избавит их от этих ногтей. Достаточно просто сесть за подологический аппарат, взять фрезу и счистить ногти, и мы решим вопрос, дадим человеку то, ради чего он к нам пришел.

Оксана Михайлова:

Если у пожилого человека все-таки грибок ногтей, стоит ли его ограждать от других членов семьи, чтобы бабушка ходила все время в носках или принимала ванну с пакетами на ногах?

Ростислав Жуковский:

Как раз хочу сказать близким и домашним этих пожилых людей, которые за всю свою непростую жизнь заработали серьезный багаж заболеваний, одно из которых грибковое заболевание ногтей, что эти люди практически не опасны для членов семьи. Мы уже говорили о том, что дети не восприимчивы к грибковым заболеваниям ногтей, молодые люди восприимчивы, но не особо, то есть грибы – это условно заразное заболевание, и для того чтобы они развились, необходимы предрасполагающие факторы, травматизация ногтевых пластин. Если вы соблюдаете все условия личной гигиены, если после бабушки обрабатывается ванна любым дезсредством, вполне подойдет хлорка, белизна либо доместос, налили небольшое количество в крышечку, просто сполоснули ванну, этого достаточно. И заставлять пожилого человека мыться в пакетах, а такие пациенты у нас есть, которые сами рассказывают о том, что боятся заразить своих домашних и принимают ванну исключительно в целлофановых пакетах, в этом нет смысла абсолютно никакого. Споры микроскопические, они в миллиардных количествах просто витают в воздухе и ищут для себя благоприятную среду. Когда среда на ваших ногтевых пластинках станет благоприятной, грибы разовьются, и вовсе не от вашей бабушки.

Оксана Михайлова:

Можете ли Вы порекомендовать какое-нибудь средство для ухода за ногтями, которые поражены грибком?

Ростислав Жуковский:

Если речь идет о пожилых людях, любые наружные противогрибковые препараты примерно равнозначны, приводят к тому, что на поверхности ногтя грибы гибнут, однако основная часть мицелия гриба находится несколько глубже, и отрастающая ногтевая пластинка уже содержит мицелии, споры грибов. Однако для того, чтобы убрать грибы на поверхности, тем самым предотвратить попадание их на кожу либо разнос по той же квартире, достаточно использовать любое противогрибковое средство. Я не буду останавливаться на каком-то конкретном, вы можете обратиться в аптеку и выбрать из более чем богатого ассортимента какое-то достаточно бюджетное средство, которое будет вам по карману, оно будет вполне эффективно от грибковой инфекции.

Если говорить о народных средствах, существует такое мнение, и оно оправдано, что грибы не любят йод. Это действительно так, и многие бабушки и дедушки смазывают свои ногти йодом, тем же самым считая, что они лечатся от грибка, у них приятное ощущение возникает внутри, но они отчасти лечатся от грибка.

Дело в том, что раствор йода, обжигая кончики пальцев, улучшает кровообращение в этом месте, они испытывают определенное облегчение. Поэтому если нет противопоказаний, в частности заболеваний щитовидной железы, то раствор йода с периодичностью два раза в неделю вполне можно наносить на ногти, тем самым профилактировать распространение по крайней мере спор и мицелия за пределы ногтевой пластинки.

Оксана Михайлова:

В идеале с какой периодичностью желательно пожилому человеку ходить к подологу и где его взять?

Ростислав Жуковский:

Если мы зададим вопрос даже представителям медицинских специальностей кто такой подолог и где его взять, нам не каждый ответит. Необходимо время, для того чтобы подология прочно вошла в нашу жизнь. Одно дело столичные города, а за пределами столиц с этим еще большая проблема. Но появился вездесущий интернет, который позволяет нам найти подолога, по крайней мере того человека, который подологом называется, а на сегодняшний день так как данная специальность не является признанной медицинской, то не существует требований к представителям этой профессии, в частности по наличию у них медицинского образования.

С какой частотой необходимо ходить к подологу? Если мы говорим об опыте западноевропейских стран, то немцы, как одна из наиболее дисциплинированных групп населения, рекомендуют своим пациентам посещать подолога примерно раз в 6 недель, и они добросовестно выполняют эти рекомендации. Вполне возможно, там другая ментальность, финансовые возможности, скорость жизни, социальная обеспеченность пожилых людей иная. В наших реалиях обращаться к подолгу на предмет обработки ногтевых пластин человеку пожилого возраста, старше 70 лет достаточно раз в 4-6 месяцев, ногти не растут быстро, они с каждым годом отрастают все медленнее, и такой периодичности бывает вполне достаточно.

На сегодняшний день являясь представителем Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии могу сказать, что во всех филиалах центра созданы подологические кабинеты, в которых работает медицинский персонал, врачи, которые оказывают все виды медицинской подологической помощи. Поэтому в любой из филиалов вы можете обратиться на сайт нашей организации и записаться на консультацию.

Оксана Михайлова:

Вы в каком филиале работаете?

Ростислав Жуковский:

Я являюсь заведующим центральным отделом специализированной помощи, работаю в этом же центральном отделе специализированной помощи, который находится по адресу: город Москва, Ленинский проспект, дом 17.

Оксана Михайлова:

Пожилые люди могут быть маломобильны, что делать таким людям, можно оказать им помощь на дому?

Ростислав Жуковский:

Подологическая помощь на дому предусмотрена. Существуют компании-производители оборудования для подологов, которые предусмотрели этот момент, и они выпускают специальный чемоданчик, в который входит подологический аппарат, место для фрез, предметный столик, даже лампа-лупа, через которую удобнее рассматривать мелкие частицы на ногтях либо на коже у пациентов, к которым подолог выезжает на дом. Это пациенты пожилого возраста, которые маломобильны, и люди маломобильные по состоянию здоровья молодого возраста, производят обработку ногтей и кожи стоп у них на дому, такая возможность существует.

Оксана Михайлова:

Это в рамках ОМС или все-таки услуга платная?

Ростислав Жуковский:

Это больной вопрос, и мы обеими руками за, но на сегодняшний день нужно начинать с того, что какую-то подологическую помощь необходимо признавать как медицинскую и после этого только можно будет заводить разговор о том, что этот вид помощи должен оплачиваться страховой компанией. На сегодняшний день эту помощь люди оплачивают самостоятельно.

Оксана Михайлова:

В Москве худо-бедно можно найти подолога, а как с этим вопросом обстоит в глубинке? Как люди справляются? Какие народные средства Вы можете порекомендовать?

Ростислав Жуковский:

Они справляются теми же средствами, которыми они справлялись тысячи лет до появления слова подология, до появления подологического аппарата, до появления европейских специалистов, которые начали обучать наших сограждан данному виду помощи.

При банях по-прежнему существуют мозольщицы, которые помогают удалить мозоли, остричь после распаривания ногтевые пластинки. Люди, которые не посещают бани, пожилого возраста, которые живут в глухих деревнях, и по сей день используют для размягчения кожи стоп, ногтевых пластинок обычную мочу. Они выдерживают в тазу с мочой ноги по полчаса, и это дает возможность хоть как-то обработать ногтевые пластинки. На сегодняшний день в аптечной сети существуют препараты, которые способны размягчить ноготь, откровенно говоря, нужно здорово приловчиться, но можно, там содержатся кератолитики, преимущественно не мочевина, а кислоты. Ногтевые пластинки размягчаются и удается их подстричь.

Многие садоводы знают, что есть такое вещество садовый вар и используют его для нанесения на ногтевую пластинку, после какого-то времени ногтевая пластинка начинает слоиться и ее можно обработать.

Стандартная подологическая помощь, которая оказывается пожилым людям в подологическом кабинете при помощи подологического аппарата и обычной твердосплавной фрезы, ногтевая пластинка достаточно легко, безболезненно, что самое главное бескровно удаляется с поверхности тела. Хватает такой обработки на 4-6 месяцев. Есть дедушки и бабушки, которые готовы расплакаться после того, как их таким легким и быстрым способом избавили от такой ноши. Не совсем народный метод, но он движется в народ семимильными шагами.

Оксана Михайлова:

Каков мировой опыт построения этой работы?

Ростислав Жуковский:

Мировой опыт сводится к тому, что подологическая помощь все в большем количестве стран оказывается за счет средств либо медицинского бюджета, либо за счет страховых компаний, то есть опыт мировых стран приходит к тому, что не совсем рационально проводить лечение таких ногтей стандартными методами у пожилого человека. Более уместно оказать ему помощь в объеме страховой медицинской помощи именно на предмет подологической обработки, это более рационально, чем оплачивать лечение таблетками либо мазевую терапию. Достаточно раз в 3, 4, 6 месяцев дать человеку возможность получить услугу гигиенического педикюра без оплаты.

Оксана Михайлова:

В Москве есть геронтологические специализированные учреждения, работа в самом начале, но все-таки хотелось бы услышать какова перспектива подологов в этих геронтологических учреждениях?

Ростислав Жуковский:

Тема нашего сегодняшнего разговора – это подология в геронтологической практике, и где же ей еще быть, как не в геронтологическом центре. И я могу сказать, что геронтологические центры высокого уровня стараются заполучить к себе в штат подолога. В отношении того, нужно ли брать в штат этого специалиста, я не думаю, достаточно просто приглашать его с определенной периодичностью, допустим, раз в неделю, просто подбирать ему пациентов, и он будет приходить и оказывать им данную услугу. Она не является неотложной, поэтому ее можно отсрочить, и с такой небольшой периодичностью человек будет приходить и эту помощь оказывать. На сегодняшний день в Российской Федерации, в Москве в частности, наиболее серьезные геронтологические центры имеют возможность подологическую помощь своим подопечным оказать.

Оксана Михайлова:

Какой должен быть уровень специалиста, который может заниматься подологией? Ведь маникюрщица не имеет медицинского образования.

Ростислав Жуковский:

Гигиеническая часть педикюра подразумевает оказание уходовых услуг и все больше переходит в сторону оказания медицинской помощи, потому что помимо геронтологической помощи в объеме ухода за ногтевыми пластинками все чаще приходится решать вопрос вросшего ногтя, трофических язв, которые возникают на коже у человека на фоне сахарного диабета, той же варикозной болезни. И необходимо все-таки наличие медицинских знаний, которые позволят специалисту понимать, к какому смежному специалисту после выполнения подологической работы он должен пациента перенаправить. Исходя из этого западноевропейские страны после того, как они приняли подологию как медицинскую науку, обязали специалистов получать медицинское образование хотя бы среднего уровня. Среднее медицинское образование считается достаточным в Германии для занятия подологией. В Российской Федерации на сегодняшний день таких требований нет, я думаю, что они будут работать в этом направлении. По моему мнению, и мое мнение разделяют еще ряд специалистов, наличие медицинского образования приветствуется, и если подологический кабинет имеет еще медицинскую лицензию, он существенно выигрывает в той конкурентной борьбе, которая все больше будет нарастать в области подологической помощи.

Оксана Михайлова:

Куда лучше всего обращаться пожилым людям, для того чтобы получить помощь подолога? Как записаться, как посмотреть есть ли в округе?

Ростислав Жуковский:

Стоит обратиться не столько даже к пожилым людям, как к их более молодым родственникам, которые владеют интернетом и могут найти данные нашего центра, который является одним из крупнейших дерматологических центров мира и крупнейшим дерматологическим центром Европы, зайти на сайт mosderm.ru, там есть информация о филиалах центра, которые на сегодняшний день расположены во всех округах города Москвы, и найти для себя ближайший из филиалов, позвонить в колл-центр и записать своего пожилого родственника на консультацию подолога. Подолог сам решит, какой вид медицинской помощи он окажет пациенту. Все подологи в нашем центре – это специалисты с высшим медицинским образованием, и доступны все виды подологической помощи.

Оксана Михайлова:

Существуют коммерческие структуры, которые занимаются подологией?

Ростислав Жуковский:

Набрав в интернете в поисковике слово «подолог», вы сможете найти более 100 ссылок медицинских центров, салонов красоты, которые оказывают подологическую помощь населению.

Оксана Михайлова:

Просто это считается больше косметологической услугой, и там не всегда будут люди с медицинским образованием.

Ростислав Жуковский:

На территории Российской Федерации подолог – это просто слово. Человек, окончивший трехдневные курсы подологии, уже имеет диплом по подологии, он подолог, никто не сможет ему запретить быть таковым.

Оксана Михайлова:

Ваши научно-практическом центры есть в каждом округе Москвы?

Ростислав Жуковский:

В 16 филиалах Московского научно-практического центра абсолютно в каждом округе Москвы, включая отдаленные районы, это Новая Москва и Зеленоград, есть подологические кабинеты, в которых оказывается подологическая помощь врачами, окончившими курсы подологии, в структуре самого центра проводится для собственных специалистов курс повышения квалификации по подологии, где они овладевают всеми новыми методиками, доступными подологам мира.

Оксана Михайлова:

Спасибо большое, как всегда было очень интересно и познавательно, надеюсь, мы вам были полезны, до новых встреч.

Профилактика и уход за диабетической стопой   Насколько затратно суррогатное материнство для пациентов, которым требуется помощь сторонней женщины? Сколько это стоит?   Какие существуют противопоказания к тонзиллэктомии?   Что делать, когда причиной повышенной возбудимости новорожденного является лактазная недостаточность?   Где на теле проводят прик-тесты?   Насколько телемедицинское лечение безопасно для пациента?   При каких проблемах у детей с ЖКТ обязательна госпитализация и лечение под присмотром врачей в клинике? Когда необходимо хирургическое вмешательство?   Как осуществляется вазорезекция, и можно ли повернуть вспять процесс стериализации?   Как меняется жизнь пациента после инсульта? Есть ли она?   Как понять, аллергия у меня или не аллергия, когда стоит идти к врачу?   Вымываются ли витамины, когда мы заставляем почки работать на максимуме?   Для кого нужен телемедицинский сервис и телемедицинская услуга?   Как лечить вывих, осложнённый травмой головки плечевой кости?   Можем ли мы по незнанию вызвать у себя какое-либо заболевание?   Часто врач назначает пациенту успешную схему лечения при гепатите B, и пациент ее придерживается 2-3 года, не приходя к врачу. Правильно ли это?   Наблюдается ли дефицит витамина D у людей, живущих в южных регионах?   Какие нормы снижения просвета сосудистого русла существуют? При каких показателях требуется консультация сосудистого хирурга, а при каких состояниях достаточно наблюдения и консервативного лечения?   Какова роль физической нагрузки у пациентов с сахарным диабетом?   Есть наследственные формы трофобластической болезни?   Каким образом в быту можно получить вывих плеча?