Ботулинотерапия в неврологии

Неврология

 

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время для предновогоднего «Мозгового штурма». И наш завершающий в этом году эфир мы решили посвятить важной теме, которая называется «Ботулинотерапия в неврологии», потому что после одного из наших эфиров, который был посвящен детскому церебральному параличу, шквал был вопросов по возможности нехирургических методов лечения, коррекции данной патологии. И сегодня специально к нам на эфир прилетел прекрасный сертифицированный специалист по ботулинотерапии прямиком из Дагестана, прекрасная девушка, невролог Гурия Канаева.

Давайте начнем с азов. Все мы слышали о применении ботокса в косметологии, я, как нейрохирург, знаю еще какие-то точки приложения ботулинотерапии, но давайте сегодня обсудим возможности этой методики в лечении неврологических заболеваний. Что такое ботулинотерапия?

Гурия Канаева:

Ботулинотерапия – это современный метод лечения, клинически и теоретически доказанный, который применяется в лечении различных неврологических заболеваний. Суть метода заключается в том, что ботулотоксин – это вещество, которое блокирует передачу от нерва к мышце за счет блокирования ацетилхолина, который отвечает за движение. И блокируя движение, мы получаем расслабление мышцы и таким образом лечим спастику, которая сопровождает такие неврологические заболевания, как всем известный инсульт, детский церебральный паралич.

Андрей Реутов:

Получается как включатель-выключатель, некий тумблер между нервом и мышцей. Вводя препарат, мы разрываем связь?

Гурия Канаева:

В результате инъецирования препарата, который содержит ботулотоксин, мы блокируем передачу ацетилхолина и выключаем таким образом ответную реакцию мышцы на импульс головного мозга, потому что самым главным дирижером любого движение является головной мозг. Суть метода заключается в расслаблении спазмированной мышцы.

Для удобства консолидации пациентов и правильного лечения пациентов, которые страдают расстройствами движения, инсультами, детей с детским церебральным параличом учреждения здравоохранения стали запускать кабинеты ботулинотерапии. Еще в 2004 году вышел приказ о том, что ботулотоксин входит в стандарт амбулаторно-поликлинической помощи и выдается пациентам, которые имеют инвалидность или группу инвалидности бесплатно, такие кабинеты организуются. Они в целом не имеют ничего особенного, кроме УЗИ-аппарата и также должны быть оснащены электронейромиографами.

Андрей Реутов:

На протяжении более 16 лет это доказанный официальный метод, просто когда Вы начали рассказывать про те заболевания, которые лечатся с помощью данной методики, неоднократно упомянули слово спастика. И мы, нейрохирурги, и вы, неврологи, очень часто используем этот термин: спастический нижний парапарез, спастика, повышение тонуса по спастическому типу. Что это такое, в чем суть этого патологического процесса? С помощью этой методики пытаетесь повлиять в первую очередь на это состояние или это просто как одно из составляющих?

Гурия Канаева:

Спастичность – это скорость-зависимое повышение мышечного тонуса, которое определяет любое движение человека. В целом любое движение мы делаем автоматически, это касается и ходьбы, и письма, и взятия любого предмета, просто мы с вами делаем это автоматически. Когда речь идет о спастичной мышце, этот тумблер сломан, и получаем дисгармоничное движение между мышцами, которые отвечают за расслабление и за сжатие, сгибание, которое в будущем приводит к изменению позы человека. Если оставить все на этом этапе, то меняется не только поза, но и появляются спастические контрактуры, в уже отдаленном времени можем наблюдать тяжелые ортопедические осложнения в виде костных контрактур.

Андрей Реутов:

Есть ли какая-то статистика, информация по распространенности спастики? Насколько распространенное явление в мире и с какими заболеваниями чаще всего это ассоциируется?

Гурия Канаева:

В настоящий момент нет официальных данных ни зарубежных, ни российских о том, сколько же людей страдает от спастичности. В отношении распространения спастичности литературно могу ссылаться на то, что 12 миллионов страдают спастичностью. Около 200 тысяч жителей США страдают заболеваниями, связанными со спастичностью: Паркинсона, рассеянный склероз, постинсультная спастичность, спастическая диплегия или гемипарез, спастическая кривошея, известная как цервикальная дистония, и если говорить о детском возрасте, это детский церебральный паралич.

Андрей Реутов:

Я на самом деле к этому подводил, потому что все то, что Вы перечислили, больше характерно для более взрослых пациентов. Просто один из наших эфиров здесь был полностью посвящен детскому церебральному параличу, и после этого пошли звонки с просьбой рассказать поподробнее именно про возможности ботулинотерапии в лечении детского церебрального паралича.

Гурия Канаева:

Ежегодно в России более 500 человек страдают от инсульта, который сопровождается каким-то дефицитом движения, и в этом смысле ботулинотерапия является препаратом выбора. Что касается педиатрии, то частота развития детского церебрального паралича не меняется из года в год, все те же цифры, где-то 1-3 процента детей на 1000 новорожденных, которые страдают детским церебральным параличом, но эта цифра тоже катастрофически неприятная. И тут есть такой нюанс: если ранее мы всегда выделяли три фактора развития детского церебрального паралича – перинатальные, постнатальные и антенатальные факторы, и если раньше в момент родов всегда казалось, что именно там случилась самая большая катастрофа, поэтому у ребенка развился церебральный паралич, который привел к нарушению движения и спастичности, то сейчас по данным литературы только 10 процентов мы отводим проблемам, которые могут возникнуть в родах. Большую часть мы отводим здоровью матери и здоровью плода, а именно здоровье плода и здоровье матери влияет на то, какой родится ребеночек. И как бы это не звучало банально или неприятно для неонатологов, они-то свою работу делают хорошо, выхаживают пациентов, которые рождаются с небольшим весом и неполным сроком гестации, но это добавляет работы врачам-неврологам.

Андрей Реутов:

С одной стороны, наши уважаемые коллеги делают все возможное, чтобы сохранить жизнь таким малышам, но при этом в арифметической прогрессии все-таки увеличивается количество в последующем детишек, которые страдают от ДЦП.

Гурия Канаева:

И надо еще помнить, что Европейская ассоциация неврологов, которая изучает проблемы детского церебрального паралича, предлагает относить первый месяц к самым острым периодам, когда развитие инсульта у ребенка или последствия гипербилирубинемии может повлиять на состояние здоровья ребеночка и привести к развитию детского церебрального паралича. Поэтому мы должны быть осторожны не только во время родов, но также акушеры-гинекологи должны очень трепетно выхаживать ребеночка.

Андрей Реутов:

Я как нейрохирург добавлю, что с маленькими детишками всегда надо быть начеку, чтобы в последующем не получить какую-то травму. Но если мы говорим именно о риске развития ДЦП, то месяц – это тот срок, когда нужно быть максимально настороженными. Мы обсудили такое красивое слово ботулинотерапия, и для большинства людей слово ботулотоксин означает яд. Давайте поговорим об истории, кому пришло в голову с лечебной целью вводить яд в организм условно здорового человека?

Гурия Канаева:

Ботулинотерапия известна уже с 18 века, но тогда бактерию клостридиум ботулинум только выделили, сделал это бактериолог Эмир Пьер ван Эрменген, позднее немецкий ученый, врач издал первую монографию с описанием клинической картины ботулизма и впервые предложил лечить пациентов, которые страдают от гиперкинезов, тогда речь шла о болезни Гентингтона, ботулотоксином. Услышали его или нет, история умалчивает, но уже в 80-е годы канадским офтальмологом была опубликована статья об эффективности лечения косоглазия.

И если уж вспоминать об истории, стоит обозначить цифры. В России он используется более 25 лет, а в мире насчитывают около 30 лет использования препаратов, содержащих очищенный ботулотоксин.

Андрей Реутов:

Я уже услышал про некоторые редкие неврологические заболевания, про успехи в лечении косоглазия, но у всех ассоциация такая – убрать морщинку, где-то что-то разгладить, подколоть. Давайте обозначим тот спектр патологий, когда наиболее часто используется эта методика у деток.

Гурия Канаева:

Детский церебральный паралич. Я невролог, который работает больше в педиатрической практике, это осознанный выбор, потому что я закончила педиатрический факультет, поэтому у меня есть пациенты, которые обращаются за помощью со спастической кривошеей, головной болью напряжения, я помогаю таким пациентам, потому что имею сертификаты, для того чтобы официально им помочь. Но в самом начале Вы сказали, что Вам препарат знаком только из косметологии, и это действительно так, в последнее время он больше используется косметологами. Есть информация, что некоторые стоматологи его используют для лечения бруксизма или десневой улыбки, и урологи тоже его применяют. Но самое большое внимание к себе обращают косметологи, смелые люди, которые как раз нам помогают, потому что они еще раз доказывают профиль безопасности и эффективности, потому что они работают со здоровыми людьми.

В неврологии я могу условно поделить на несколько частей, когда он применяется. Это в первую очередь спастика верхних и нижних конечностей, которая возникает у детей при церебральном параличе, постинсультная спастика верхних и нижних конечностей, любое другое заболевание, которое может сопровождаться спастикой, даже пациент, который был у онколога, после резекции той части головного мозга, которая приводит к эпилептическим приступам, мы вдруг обнаружили некий дефицит, спастику верхней конечности, мы тут тоже можем помочь.

Андрей Реутов:

На самом деле я тоже пользовался услугами ботокса, несколько лет назад я страдал от бруксизма, пришел к коллегам, которые сделали мне волшебный укол. Сначала было страшно, в итоге я забыл про эту болезнь.

Гурия Канаева:

Фокальные дистонии – это постоянное подергивание определенных групп мышц, блефароспазм, гемифациальный спазм и спастическая кривошея либо цервикальная дистония, которая успешно лечится ботулинотерапией. Есть данные о том, что нейропатия лицевого нерва, паралич Белла в остром периоде и даже в хронической стадии также эффективно и успешно можно лечить ботулотоксином. Но хочу внести поправочку – зачаточное состояние эксперимента, то есть широкую огласку пока мы не получили, нет пока достаточно работ, для того чтобы об этом говорить громогласно.

Андрей Реутов:

Если мы говорим про паралич Белла, когда у пациента асимметрия лица уже есть исходно, я думал, это наоборот, расслабляет, с другой стороны вколоть, чтобы было одинаково.

Гурия Канаева:

Вы абсолютно правы. Мы не просто так подходим к пациенту, я хочу рассказать о своем опыте. Всегда важно осмотреть пациента, понять, тот ли диагноз мы на самом деле лечим. Даже если пациент направлен ко мне неврологом, который уверен в том, что у него спастическая кривошея или головная боль напряжения, я должна для себя понять, тот ли это пациент, может быть ему нужна помощь психотерапевта. И в случае с гемифациальным спазмом, параличом Белла, который пока еще мы не лечим, мы должны понимать, что тут нужно работать на пораженной стороне и на здоровой стороне, для того чтобы получить результат, это ювелирная работа.

Андрей Реутов:

Мы правильно считаем, что это яд? Не опасно ли введение яда в организм человека? Представьте, что я противник этой методики, Вы мне рассказали, что это нервно-паралитический яд, как Вы аргументируете противников этой методики?

Гурия Канаева:

Любимый аргумент всех противников ботулотоксина, что это яд. Но мы должны помнить, что тот препарат, который мы используем, очищен от всех ненужных фракций и белков, он прошел крупное количество рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, и мы работаем в мышце, не даем перорально принимать, мы работаем только с мышцами, и в кровеносное русло препарат практически не попадает.

Есть упоминания в литературе, что 1 процент, но есть доказательная база, которая говорит о том, что с препаратом мы можем работать легко, не боясь пищевой токсикоинфекции, которая приводит к спазму дыхательных верхних дыхательных путей и к смерти пациента, который в отличие от пациента, который лечится при помощи ботулинотерапии, принял анаэробный возбудитель внутрь, употребив некачественные продукты. Поэтому это не яд.

Андрей Реутов:

Мы все слышим скандальные истории, что кто-то пошел к косметологу, укололи, лицо перекосило, глаз повис, не было достигнуто ожидаемого  косметического эффекта либо стало еще хуже. Бывает ли в медицине нежелательный эффект, обещали, что рука расслабится, а она повисла?

Гурия Канаева:

Секрет успеха состоит в постановке правильных целей и в точности знаний анатомии человека. Но если речь идет о специфике и нозологии, я не работаю как косметолог, у меня очень ограниченное количество пациентов, я перечислила уже те заболевания, с которыми работаю, поэтому для меня очень важно знать, чего я хочу, поставить правильно цель, знать анатомию мышц, физиологию мышц и правильно рассчитать дозировку препарата, потому что если я неправильно рассчитаю дозировку препарата, то я могу не получить нужный эффект и таким образом дискредитировать сам метод, либо наоборот, увеличив дозу, дать эффект, который будет нежелателен, что опять-таки будет дискредитировать сам метод.

Андрей Реутов:

Есть ли противопоказания к введению данного препарата? К Вам пришел пациент, Вы видите, что есть спастика, и мы, несмотря ни на что, делаем инъекцию волшебного препарата либо все-таки ограничения есть у данного препарата?

Гурия Канаева:

Противопоказания есть, их не так много. В первую очередь это все церебральные катастрофы, в том числе детский церебральный паралич, который не сопровождается спастикой, то есть атоническая форма ДЦП не является показанием, а является противопоказанием.

Андрей Реутов:

Атоническая – это когда ручка висит и никакого смысла расслаблять дальше уже нет.

Гурия Канаева:

Также заболевания с нарушениями нервно-мышечной передачи, это миастения, тут мы понимаем, что спастики нет, есть дистония, которая может показаться родителям или горе-врачам спастикой, и они могут рекомендовать ботулинотерапию. На практике часто встречаюсь с пациентами, которые  направлены ко мне, выясняется, что на МРТ головного мозга все спокойно, спастика на самом деле не спастика, и тут я говорю: ребята, несмотря на все ваше желание помочь и мое желание помочь, я не буду эффективна, поэтому я отказываюсь, этот противопоказание, мы можем еще и навредить.

Острые воспалительные заболевания являются противопоказанием, особенно если они есть в месте предполагаемой инъекции, гемофилия, беременность является противопоказанием и повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Андрей Реутов:

Это индивидуально проверяется? Ведь когда собираются делать прививку, сначала немного укололи, говорят, посидите 10 минут, мы посмотрим.

Гурия Канаева:

За 8 лет практики неврологом-ботулинотерапевтом не было ни одного пациента, у которого была такая реакция. Но для того чтобы выяснить, есть ли повышенная чувствительность к компонентам, мы можем сделать следующее: ввести небольшую дозу препарата в мышцы лица. 20-40 минут ожидания, и мы понимаем, какая реакция.

Андрей Реутов:

Вы выбираете наименее задействованную мышцу, нарушение функции которой в случае чего не приведет к сложностям.

Гурия Канаева:

Да, минимальную дозу препарата, хотя это тоже палка о двух концах. Мы же понимаем, что такое сенсибилизация при аллергических реакциях. Когда мы вводим небольшую дозу препарата, который априори можем привести к анафилактическому шоку, и эта небольшая доза препарата нам может не дать в клинике ничего, а вводя уже максимальную дозу препарата, мы можем получить ответную реакцию в виде анафилактического шока, вот он риск. Поэтому так уж получилось, что препарат априори безопасен, и я только на своей практике могу ссылаться на научные доказательства этой безопасности и просто помню о том, что есть некая непереносимость. Как правило, я спрашиваю пациентов, склонны ли они к аллергии, к какой именно.

Андрей Реутов:

Мы все это время говорим о ботулотоксине, в этой студии не принято называть торговые марки, названия, но они отличаются между собой или это все равно одна группа препаратов с одним названием, например, вам подходит препарат А, а вам препарат Б?

Гурия Канаева:

В России зарегистрировано 6 препаратов. Есть препараты российские, есть французские, все они содержат один ботулопротеин, то есть действующее вещество везде одинаковое. Кто-то ссылается на чистоту, кто-то на условия хранения, потому что некоторые препараты можно хранить вне условий холодильника, и донести до врача такой препарат легче. Но в целом все они содержат ботулотоксин, который с некоторых пор перестали называть бутулотоксином, мы чаще упоминаем ботулопротеин, ссылаясь на природу препарата, и звучит это не так опасно.

Андрей Реутов:

Что происходит в организме после того, как Вы выполнили эту манипуляцию? Если мы колем в круговую мышцу рта, через 20 минут что-то должно произойти. Как Вы оцениваете результат, что происходит с организмом после введения ботулопротеина в организм человека со спастикой?

Гурия Канаева:

Приходит пациент ко мне на консультацию и говорит о том, что ему необходима эта процедура. Она никогда не проходит в один день, потому что прежде чем провести эту процедуру, неважно, это нейропатия либо постинсультная спастичность, я должна осмотреть пациента, я должна точно знать вес пациента и должна точно понимать, что это пациент, которому показана процедура. И когда я понимаю, что здесь речь идет о спастике и я могу помочь, и не просто помочь, а дать очень хороший эффект, потому что пациенты приходят, если говорить о детках, с самыми сложными формами спастической диплегии или гемипареза.

Есть шкала оценки моторных функций от 1 до 5. Если оценивать их по пятибалльной системе, понять, что перед тобой ребенок с пятибалльной системой, тут я сразу родителям озвучиваю, что я смогу только снять болевой синдром и помочь улучшить качество ухода за ребенком, я должна быть с ними откровенной. Если я вижу, что это ребенок с первой, второй, третьей степенью по шкале оценки моторных функций, тогда я уже строю стратегические планы более уверенно, и в некоторых случаях даже могу спрогнозировать наше будущее с ребенком.

Второй этап – это протокол, который я составляю дома в спокойной обстановке, зная вес, обязательно выдаю ребенку на руки информацию о том, как получить препарат бесплатно, потому что имеет право, они оповещают меня о том, что они получили препарат бесплатно, и мы договариваемся, в какой день мы проводим ботулинотерапию. Инъецирую под контролем и наблюдаем за ребенком в течение 40 минут в условиях клиники.

Андрей Реутов:

Когда наступает эффект?

Гурия Канаева:

Наступает всегда по-разному, потому что нет одинаковых снежинок, нет и одинаковых людей, от 2 до 14 дней. Были случаи, когда я видела максимальный эффект на 30-й день после введения препарата. Поэтому я всегда на связи со своими пациентами, я всегда снимаю короткий ролик до процедуры и всегда приглашаю через 2 недели после проведенной процедуры к себе.

Андрей Реутов:

Задам бытовой вопрос. Мы не говорим про ребенка, пусть это будут пациенты более старшей возрастной группы, 18 и выше. Вы выполнили им инъекцию ботулинопротеина, и после этого человек пришел домой, решил снять стресс, выпил алкоголь и пошел в баню. Повлияет ли это на действие препарата? Я опять провожу параллели с косметологией, когда сделали укол, сказали, ни в коем случае вино нельзя, или бывает такое, что девушке укололи ботулопротеин, ей не нравится, морщинки слишком сильно разгладились, она бежит в баньку, для того чтобы быстрее из себя это все вывести. В Вашем случае тоже так?

Гурия Канаева:

Когда пациент от меня уходит после проведенной процедуры, он получает обязательно с собой протокол, в котором указаны все противопоказания и все побочные осложнения, которые могут возникнуть, от гематом до гриппоподобного эффекта, который указан, а также там объясняется родителям письменно, что нужно избегать тепловых процедур, в течение первых недель нельзя принимать горячую ванну, и я еще устно все это проговариваю.

Андрей Реутов:

Вы упомянули про УЗИ. Мы, нейрохирурги, когда оперируем, тоже используем какую-то навигацию, пусть это будет навигационная станция, УЗИ- контроль, я не сомневаюсь, что Вы прекрасно знаете неврологию, анатомию, где расположены мышцы, которые отвечают за определенные движения. Какими способами Вы контролируете введение препарата?

Гурия Канаева:

Контролирую введение препарата чаще всего при помощи ультразвукового метода, потому что он позволяет включить допплер, увидеть сосуды, и нет такого, что я приложила датчик УЗИ, а потом его убрала в сторону. Знаете почему? Потому что если речь идет о взрослом пациенте, то он статичен, выдерживает этот болевой синдром, а если речь идет о маленьком пациенте, он постоянно двигается, и я могу попасть не в ту мышцу, в какую-нибудь фасцию и получить не тот эффект. Поэтому УЗИ-датчик всегда сопровождает ботулинотерапию.

Есть еще один метод – электронейромиография, это игла, которая вводится в мышцу. Что дает эта игла по-простому – шум, то есть там, где мышца наиболее спазмирована, она больше шумит.

Андрей Реутов:

Вы все-таки чаще каким методом пользуетесь?

Гурия Канаева:

Когда речь идет о цервикальной дистонии и мне нужны глубокие мышцы, то я прибегаю и к электронейромиографии.

Андрей Реутов:

И еще два вопроса. Первый – Вы упомянули про лечение мигрени, и второй – когда Вы вводите препарат, влияет ли он только на спастику или он еще уменьшает и болевой синдром у наших пациентов за счет того, что они находятся в гипертонусе, либо мы просто расслабляем, либо это взаимосвязанные между собой процессы, мигрень и волшебный укол?

Гурия Канаева:

Если речь пошла о мигрени, а мы знаем, что там, где мигрень, есть воспаление, а не только ацетилхолин, который отвечает за движение, то  доказано, что ботулопротеин влияет на вещества, которые высвобождаются при воспалительных процессах, и ботулопротеин работает не только со спастикой, он уменьшает боль и снимает воспалительный процесс. И если он вводится подкожно, мы можем еще избавить ребенка или взрослого от гипергидроза, это избыточная потливость ладошек.

Андрей Реутов:

Я убедился в том, что метод хороший, эффективный, с минимальными побочными эффектами, но это всего лишь одна из ступеней для борьбы с проявлениями детского церебрального паралича? Таким деткам все равно требуется реабилитация, и во многом введение этого препарата помогает детишкам максимально быстро вернуться или продолжить, либо приступить к реабилитационным мероприятиям?

Гурия Канаева:

Эффект от ботулинотерапии наступает на вторые, третьи, пятые и двенадцатые сутки. Я всегда пациентам говорю о том, что если они рассчитывают на то, что проведут инъекцию ботулотоксина и ребеночек просто побежит, освоит новые паттерны движения, ходьбы или потерянный навык восполнит, то нет. Я всегда готовлю их к реабилитационному процессу, который должен начинаться, если ребенок чувствует себя хорошо, в максимальный короткий срок. Если ребенок чувствует себя плохо, мы даем время, отсрочку, следим за тем, чтобы не было температуры, чтобы под действием температуры действие ботулопротеина не исчезло, и начинаем реабилитационный процесс, потому что ботулинотерапия – это всего лишь часть работы, нужна мультидисциплинарная бригада.

Андрей Реутов:

Я полностью с Вами согласен. Эфир пролетел стремительно, у Вас есть прекрасная возможность в уходящем году нашим уважаемым зрителям что-то пожелать.

Гурия Канаева:

Мы работаем с непростыми пациентами, и этот год для многих был непростым, здоровье оказалось очень хрупким. Хочется, чтобы 2021 год для всех был удачным, счастливым, и каждому зрителю пожелать здоровья.

Андрей Реутов:

Спасибо огромное за то, что Вы прилетели к нам сегодня. Друзья, время эфира подошло к концу, всего вам доброго, до новых встреч.