ПостCOVID-ный синдром в гастроэнтерологии

Гастроэнтерология

Тэги: 

 

Анастасия Плещёва:

Здравствуйте, дорогие друзья, с вами снова программа «Гормоны под прицелом» и ее ведущая Анастасия Плещёва, врач-эндокринолог, диетолог. Сегодня мы будем говорить о постковидном синдроме в гастроэнтерологии. Я считаю, что просто обязана осветить эту тему, во-первых, у меня есть классные эксперты, во-вторых, я сама врач-диетолог, и очень часто с поражением желудочно-кишечного тракта приходят в дальнейшем пациенты после гастроэнтеролога ко мне, как к диетологу, и задают массу вопросов. Сегодня у меня в гостях моя подруга врач-гастроэнтеролог Елена Хорькина, в прошлом гигиенист, поэтому сегодня будем освещать вопросы, касаемые гастроэнтерологии, постковидного синдрома и немножечко про питание и гигиену питания. Какое количество пациентов, которые обращаются в постковидный период?

Елена Хорькина:

Примерно 30 процентов.

Анастасия Плещёва:

Для начала осветим историю того, как при ковиде происходит поражение желудочно-кишечного тракта и какие жалобы у наших пациентов, а потом перейдем к постковидной терапии. Какие основные жалобы именно в острый период?

Елена Хорькина:

Сейчас уже большое количество обращается реконвалесцентов, по телефону консультируются во время эпидемии, и очень много гастроинтестинальных форм ковида, потому что органы ЖКТ, в частности пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка имеют те же рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2, схожего с такими же рецепторами в легких, поэтому вирус может проникать и в органы желудочно-кишечного тракта с поражением этих органов и со всеми проявлениями.

Первое и самое частое проявление – это диарейный синдром, у таких пациентов могут быть абдоминальные боли, диспепсия, анорексия, потерю обоняния и вкуса тоже можно отнести к поражениям органов ЖКТ, снижение массы тела на этом фоне, недостаточность витаминов и микроэлементов на фоне диареи и учитывая нарастающую анорексию.  

Анастасия Плещёва:

Очень красочно могу рассказать как пациент, переболевший ковидом, потому что у меня была гастроэзофагеальная форма, и такое большое количество было потеряно микроэлементов, что у меня были даже судороги, пока я не начала пить нутрицевтики. И большинство пациентов описывают очень часто именно судорожный синдром, а изначально это диарейная история и поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Чем мы этим пациентам можем помочь, что рекомендуют гастроэнтерологи при такой форме ковида? 

Елена Хорькина:

Это симптоматическая терапия, потому что специфическая пока еще не разработана, если это диарейный синдром, поражение вирусом, терапия, направленная на улучшение состояния, и противовирусные препараты оказывают положительное влияние. А если это уже постковидные изменения, ведь все еще используют антибиотикотерапию, поэтому дисбиотические нарушения корректируются применением препаратов, нормализующих флору.

Анастасия Плещёва:

Об этом все забывают, и тут вопрос не только ковида, в большинстве своем антибиотики не назначаются, но пациенты могут самостоятельно без врача сами себе их назначать, и даже если это не касается ковида, а другого заболевания, все забывают, что с антибиотиками применяются другие препараты для улучшения состояния кишечника. Если человек принимает антибиотики, о чем он не должен забывать?

Елена Хорькина:

Он не должен забывать прежде всего о том, что применение этих препаратов требует обязательного назначения врача, определяются дозировки и сроки применения препаратов и параллельно корректируется питание, то есть исключаются алкогольные напитки и назначаются пробиотики и пребиотики, для того чтобы сохранить тот микробиом или не сильно воздействовать на него негативно, применяя антибиотикотерапию.

Анастасия Плещёва:

Домашних йогуртов достаточно будет?

Елена Хорькина:

Думаю, что недостаточно. Кисломолочных продуктов на фоне приема антибиотиков хотя бы 500 граммов в день нужно употреблять, не кислых на вкус, чаще всего это термостатные продукты варенец, ряженка, ацидофилин, греческий йогурт, если они нейтральны на вкус, можете их употреблять. Можно дома из сухих культур заквашивать на стерилизованном молоке.

Анастасия Плещёва:

У нас был эфир, где Елена меня очень отругала за то, что я спрашиваю про молочный гриб, и сказала ни в коем случае, только термостатная продукция или из сухих смесей, где известно дозирование микроорганизмов.

Елена Хорькина:

Есть готовые безопасные сухие формы, закваски, на их основе можно делать домашний йогурт.

Анастасия Плещёва:

Какие проблемы могут возникать в острый период ковида с желудочно-кишечным трактом?

Елена Хорькина:

Учитывая то, какое количество препаратов пациенты получают, это антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты, гормоны, дозировки высокие, поэтому нужно прежде всего обращаться к врачу, если есть жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Таких пациентов должны вести гастроэнтерологи, если у них есть хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

Сегодня у меня был пациент, которого очень хорошо пролечили от ковида в стационаре, и на этом фоне у него развилась такое заболевание, как псевдомембранозный колит – это инфекционное заболевание, которое обостряется на фоне антибиотикотерапии, и дальше уже лечение в стационаре. Его из одного стационара перевели в другой, там лечили уже псевдомембранозный колит специфической терапией, потому что многократный стул, до 20 раз в сутки, водянистый со всеми вытекающими обстоятельствами. На этом фоне у него обострился геморрой, и к нам он поступил для долечивания, чтобы мы скорректировали терапию, и совместно с нашим колопроктологом начинаем лечить уже в амбулаторных условиях. Это не редкий случай, ими инфекционисты тоже занимаются, диарейный синдром, учитывая частый стул, раздражает слизистые анальной области, и может на этом фоне обостряться хронический геморрой.

Анастасия Плещёва:

Если взять общую популяцию, остальные пациенты с геморроем как часто приходят? Насколько сейчас возросло количество пациентов после ковида с тем же самым обострением геморроя, колита?

Елена Хорькина:

То, что возросло раза в полтора, это точно.

Анастасия Плещёва:

Просто в клинике, в которой я работаю, в медицинском центре «Столица», просто загружены гастроэнтерологи, такой загруженности не было никогда.

Елена Хорькина:

Гастроэнтерологи всегда загружены, но сейчас особенно, не только из-за геморроя, в том числе из-за поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, потому что антибиотикотерапия просто так не проходит и возникают полиорганные проблемы.

Анастасия Плещёва:

Я делаю акцент на геморроидальном поражении, потому что это кровотечение, может быть сразу стационар, и в стационаре еще дополнительная инфекция, и мне за этих пациентов очень боязно на сегодняшний день.

Елена Хорькина:

Учитывая обширное назначение антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта могут быть от рта до прямой кишки, поэтому с геморроями поступают, колитами, обострением язвенной болезни, эрозивными эзофагитами и гастритами, то есть поражениями пищевода и желудка. Геморрой обостряется довольно часто, тем более учитывая, что люди очень долго сидели дома в условиях пандемии, сидячий образ жизни и прибавка в весе, как правило, у всех, потому что они ели часто и обильно в период изоляции, много факторов способствовало обострению.

Анастасия Плещёва:

На какие жалобы должны обратить внимание пациенты, уже переболевшие ковидом, для того чтобы принять решение прийти к гастроэнтерологу?

Елена Хорькина:

Изжога, тяжесть в подреберье, изменение цвета кожных покровов или белков глаз, пожелтение может быть, общая слабость.

Анастасия Плещёва:

Общая слабость какое отношение имеет к гастроэнтерологии?

Елена Хорькина:

Поражение органов пищеварения, в частности печени, токсический гепатит тоже может проявляться астенией.

Анастасия Плещёва:

Я за то, чтобы диспансеризацию после ковида прошли все, и то, что мы, эндокринологи, видим, это очень часто гипотиреоз, сниженный ферритин, сниженные витамины группы В, и может быть токсическое поражение печени, что, оказывается, может выражаться слабостью,

Елена Хорькина:

На фоне колита может быть нехватка ряда микроэлементов, и тоже может быть слабость. На фоне эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта может развиваться анемия, и кровопотеря тоже проявляется слабостью, тут причин может быть масса.

Анастасия Плещёва:

А может быть анемия в силу того, что во время ковида некоторые действительно есть не хотят и не могут. Есть ли у вас наработанные схемы по профилактике постковидного синдрома в гастроэнтерологии?

Елена Хорькина:

Здесь даже не профилактика, а поддержание пациентов в период после перенесенной коронавирусной инфекции.

Анастасия Плещёва:

Начнем с диагностики. Наши пациенты очень любят сдавать анализы и с этим уже приходить к врачу, не понимая, что соседу нужны одни анализы, а ему совершенно другие, потому что жалобы разные. Есть усредненная схема, которую нужно всем пройти и после этого прийти к гастроэнтерологу?

Елена Хорькина:

Усредненной нет, потому что настолько все индивидуально. В любом случае надо обратиться к врачу, потому что кому-то один объем исследований показан, кому-то другой, все зависит от того, что было в анамнезе, были ли у него хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, какие жалобы и проявления на момент обращения к врачу. Поэтому усредненных стандартов для всех нет. Как минимум, это общий и биохимический анализы крови с исследованием показателя цитолиза, то есть это трансаминазы печеночные, билирубин, УЗИ брюшной полости.

Анастасия Плещёва:

И дальше вы идете с этим к гастроэнтерологу, а лучше сначала к гастроэнтерологу, и потом вам назначается спектр обследований. Какие группы препаратов используются для поддержки пациента с постковидным синдромом в гастроэнтерологи? Чем запастись, а то вдруг не будет?

Елена Хорькина:

Ничем не надо запасаться, нужно действовать в соответствии с рекомендациями вашего лечащего врача, потому что какие-то препараты показаны, какие-то противопоказаны, те же препараты, снижающие кислотопродукцию, ингибиторы протонной помпы, одним пациентам показаны, другим противопоказаны.

Анастасия Плещёва:

Кому они могут быть противопоказаны, потому что многие пьют все подряд?

Елена Хорькина:

Противопоказаны людям с атрофическими изменениями в желудке, и об этих изменениях люди могут узнать только тогда, когда они прошли обследование, выполнена гастроскопия с биопсией.

Анастасия Плещёва:

То есть то, что они обычно не проходят, даже если это им рекомендуют. Это то, что пациенты не хотят делать и пытаются отложить как можно в более дальний угол.

Елена Хорькина:

Как правило, это пациенты пожилые, с возрастом все равно в желудке возникают атрофические изменения в связи с теми или иными причинами, в том числе и с тем, что пациенты часто принимают те же ингибиторы пресловутые, омепрозол без назначения врача могут длительно принимать.

Анастасия Плещёва:

Что такое длительно?

Елена Хорькина:

Более одного-двух месяцев, зачастую это больше 6 месяцев ежедневного приема, а иногда годами принимают, потому что когда они отменяют эти препараты, у них начинается изжога.

Анастасия Плещёва:

Все назначается по требованию гастроэнтерологов и по пониманию, что с пациентом. Хочется минеральной воды в послековидное время. Я люблю воду, пью много и правильно, но после ковида мне просто безумно хотелось минеральной воды и продолжает хотеться, именно с газиками, и мой ребенок хочет минералки. О чем это говорит?

Елена Хорькина:

Это может говорить о том, что у вас просто такие вкусовые предпочтения, в вашем случае имеет смысл отдавать предпочтение столовой воде, то есть не лечебной минеральной воде, а столовой, слабой минерализации, и газы желательно предварительно выпускать, а так можно вполне себе позволить 1-2 стакана в день употреблять такую воду.

Анастасия Плещёва:

Желание щелочной водички может нам что-то подсказать, может быть конкретные обследования этому пациенту имеет смысл сделать в послековидное время?

Елена Хорькина:

Косвенно может иногда свидетельствовать о том, что есть нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, в частности в избыточной кислотопродукции как компенсации.

Анастасия Плещёва:

Пациенты тоже об этом часто говорят, именно о минеральной водичке после ковида, просто такая нагрузка идет на желчный пузырь, что даже тот, кто был в более-менее приличном содержании, хотя таких пациентов все меньше и меньше, дискинезия желчевыводящих путей уже у каждого второго, и наверняка ковид обостряет эту ситуацию, как и любое другое серьезное заболевание, которое требует большого количества препаратов. У нас же люди еще профилактику проводят, пьют нереальное количество БАДов еще до того, как заболели, и нагрузка на желчный очень большая, баночки на моем столе увеличиваются в геометрической прогрессии. Они увеличивались до того, как появились инстаграмщики, а еще больше увеличились, когда у нас появился ковид. Нереальное количество некачественной Омега 3, едят все, кроме еды. Как питаться пациентам после перенесенной коронавирусной инфекции, на что имеет смысл обратить внимание? Какие столы мы рекомендуем пациентам?

Елена Хорькина:

Вернусь к вопросу о желчном пузыре. Скорее, там идет нагрузка на печень, потому что она продуцирует желчь, и все последствия воздействия, в том числе и БАДов, то есть все, что мы кушаем, все препараты, которые мы пьем, метаболизируются в печени, она как огромный фильтр работает. Поэтому всегда надо подходить с умом, нужно корректировать со своим доктором объем принимаемых препаратов и регулировать питание.

В зависимости от того, какой орган больше поражен, это либо щадящая диета, либо 5-й стол. Общие требования – это ограничение жареной пищи, методы обработки пищи щадящие, отваривать, тушить, запекать в фольге и готовить на пару. Ограничить специи и пряности, для того чтобы не раздражать слизистую.

Анастасия Плещёва:

А как же куркумин, он сейчас помогает от всего, как и черный тмин, особенно его масло. Я вчера к косметологу ходила, и она мне сказала, что масло виноградных косточек обязательно мне нужно. Один говорит, масло нельзя, другой – можно, и не разберешься.

Елена Хорькина:

Смотря какое масло и как его употреблять в пищу, при каких заболеваниях. Если человек страдает желчнокаменной болезнью и начинает вводить в свою практику прием растительных масел натощак, он может быстро прийти к острой хирургической патологии и лишиться желчного пузыря. Поэтому с этим нужно быть поаккуратнее, все-таки прислушиваться к рекомендациям людей с высшим медицинским образованием, а не блогеров, которые зачастую его не имеют.

Анастасия Плещёва:

Те дозы, что они советуют, я не понимаю, как некоторые переносят, реально по 30 банок люди пьют.

Елена Хорькина:

Поэтому полноценное питание, сбалансированное по белку, то есть мясо нужно кушать, нежирные сорта, это может быть нежирная говядина, индейка. Методы обработки мы уже обсудили. Поначалу это термически обработанные овощи, фрукты не кислые, не цитрусовые, не гранат, если мы говорим о поражении органов желудочно-кишечного тракта, верхних отделов, это эзофагиты, гастриты, дуодениты. Ограничивается полностью алкоголь, а это сейчас очень актуальная проблема, и максимально сокращается прием ненужных БАДов, потому что это нагрузка на печень, которую мы хотим разгрузить. Она прекрасно восстанавливается сама, если убрать агрессивные факторы, то есть как вирус сам воздействует на печень, так и лекарственные препараты будут воздействовать.

Анастасия Плещёва:

Что с водным режимом?

Елена Хорькина:

Воду нужно пить, это нормализует все процессы в организме, будет и нормализация стула в том числе, можно и минеральную воду, слабощелочную столовую.

Анастасия Плещёва:

Не все пациенты понимают, что такое качественный стул.

Елена Хорькина:

Качественный стул – это обычно оформленный стул, целый ровной колбаской, он может быть или раз в день, или раз в три дня, реже – это уже запор. А если раз в три дня человек ходит в туалет, ему не нужно тужиться...

Анастасия Плещёва:

Но при этом есть ощущение, что не все из него вышло, это нормально?

Елена Хорькина:

Это не нормально, чувство неполного опорожнения говорит о патологии толстого кишечника, поэтому это повод обратиться к врачу и обследоваться. Поэтому ровная толстая колбаска, целая, без всяких включений, без крови, без слизи, без остатков непереваренной пищи, что часто бывает, коричневого цвета, без резкого запаха, от одного до трех дней может быть и чувство полного опорожнения кишечника.

Анастасия Плещёва:

Наших пациентов зачастую к гастроэнтерологу не загонишь, потому что гастроэнтеролог – это злобный зверь, который назначает гастроскопию, еще хуже колоноскопию, да еще вдруг без седации, так вообще все плохо, и пациенты говорят каждый раз: зачем, меня ничего не беспокоит. И уже все привыкли к этой изжоге, отрыжке, периодический дискомфорт в правом и левом подреберье тоже уже никого не волнует. Поэтому давай сакцентируем на жалобы, которые могут быть у пациента. Как должен себя чувствовать человек, если у него нет вообще поражения желудочно-кишечного тракта?

Елена Хорькина:

Он должен нормально переваривать пищу, не должно быть дискомфорта после приема пищи, не должен ночью просыпаться от тяжести, не должно быть отрыжки, изжоги, у него не должно быть чередование запоров и послабления стула или избыточного газообразования, когда ему неловко сидеть в общественном месте, у него не должно быть неприятного вкуса – металлического, горького или кислого – во рту.

Анастасия Плещёва:

А после ковида очень часто металлический привкус во рту.

Елена Хорькина:

Это, скорее, связано с тем, что они получают большое количество нестероидных противовоспалительных препаратов, и с обострениями хронических заболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. А так человек может нормально питаться, как он привык, и не испытывать никакого дискомфорта.

Анастасия Плещёва:

Есть в учреждении, где вы работаете, детские гастроэнтерологи?

Елена Хорькина:

Сейчас нет.

Анастасия Плещёва:

Мне просто интересно, какие жалобы у детей. Возможно, пациенты, которые приходят на прием, рассказывают, как детки болели, какие жалобы у них были, похожи на взрослые или нет. Просто не каждый взрослый понимает, что у него что-то не очень хорошо, а как ребенку это объяснить, мне сложно представить, кроме стула, на который могут обратить внимание родители.

Елена Хорькина:

Дети могут сказать, что у них болит живот. Из практики, дети очень легко переносят или вообще без симптомов, максимум иногда бывает диарейный синдром недолго, тяжелых форм я не видела.

Анастасия Плещёва:

Я каждый раз не понимаю, как отправить снова и снова пациента к гастроэнтерологу, потому что он пролечился по схеме, которую дал гастроэнтеролог на приеме, не получил результата и не идет. Как объяснить, что это определенный этап, надо дальше подбирать терапию?

Елена Хорькина:

Довольно часто бывает, не всегда терапия может попасть, может быть что-то упущено из анамнеза. И где гарантия того, что пациент правильно соблюдал рекомендации врача, диету, что очень важно, 70 процентов успеха в соблюдении диетических рекомендаций. То есть если он не меняет образ жизни, пьет препараты, не всегда соблюдая схему, то эффект может быть минимальный либо может не быть вовсе. И собранный анамнез, пациент говорит: «У меня ничего не изменилось после терапии». Дальше начинаешь спрашивать: «У вас были какие-то жалобы, на этом лечении вообще никаких изменений не было?» Начинаешь беседовать, и оказывается, что на самом деле лучше.

Анастасия Плещёва:

У вас есть какие-то опросники, которые помогают оценить шкалу боли или дискомфорта, как вы объясняете, что на самом деле вы им сделали благо, потому что в моем понимании пациенты, которые приходят к гастроэнтерологу, это своеобразный контингент пациентов, с ними тяжело, я искренне вам сочувствую. Мы со времен нашей учебы помним, что пациенты гастроэнтеролога – это самые сложные пациенты, потому что у них если болит, то болит всегда, если не болит, то и вовсе их туда не загонишь, пока не заболит.

Елена Хорькина:

Здесь играет роль еще доверие пациента к врачу. Я со своими пациентами стараюсь обговаривать, объяснять механизм образования у них тех или иных проблем, даже иногда и в анатомию углубляемся, я им рисую всякие схемы, объясняю, почему у них изжога, запор, а дальше уже объективно по жалобам. И по самочувствию можно посмотреть, как пациент выглядел до лечения, а как после, снизил ли он массу тела, то есть если он пришел с избыточной массой тела и были даны рекомендации, он пришел через месяц и вес его стабилен либо есть прирост, то он явно рекомендации не соблюдал. Нужно работать, но иногда пищевые привычки сильнее, чем желание быть здоровым. Это и объективные показатели, лабораторные и инструментальные, то есть можно всегда отследить, есть динамика или нет. Человек может сказать, что ему лучше не стало, а на контрольных эндоскопических исследованиях у него может заэпитализироваться эрозия или зарубцеваться язва, и тогда явно положительная динамика есть, мы это отслеживаем.

Анастасия Плещёва:

Много ли токсических гепатитов после ковида?

Елена Хорькина:

Достаточно, но тут еще вопрос в том, токсический гепатит на фоне поражения печени вирусом или это лекарственное поражение. Просто очень мало сейчас данных, очень мало наработок, но проводились исследования биоптатов печени, и есть данные о том, что поражение самим вирусом печени тоже присутствует, поэтому довольно часто проявляется повышением печеночных ферментов, то есть показатели цитолиза, и надо стараться дифференцировать, на фоне чего происходит изменение.

Анастасия Плещёва:

Мы сегодня пришли к одному и тому же мнению, к которому приходим практически на каждом нашем эфире – не надо делать самостоятельные телодвижения, если они вам не знакомы. Если вы врач-гастроэнтеролог и вас беспокоит какое-то поражение желудочно-кишечного тракта, вы можете сами себя оценить, поставить диагноз, но не всегда к самому себе мы объективны. Поэтому я за то, что любая ситуация, которая дискомфортна, и если вы понимаете, что ваш организм вчера себя чувствовал абсолютно бодрым и счастливым, а сегодня что-то где-то кольнуло, требует однозначно посещения доктора, которому вы будете доверять. Если вы пришли к доктору и не уверены, найдите своего доктора, поверьте, у нас работы хватит, и своих пациентов мы все равно всегда найдем. В доверии к доктору рождается то истинное лечение, которое действительно поможет. Елена, пожелания от врача-гастроэнтеролог пациентам.

Елена Хорькина:

Следите за питанием, за своей двигательной активностью и при появлении каких-то жалоб обязательно обращайтесь к специалистам, не нужно искать информацию в интернете, потому что не всегда она туда поступает от проверенных источников, и все-таки нужно довериться врачам.

Анастасия Плещёва:

Какую тему еще мы хотим донести до пациентов?

Елена Хорькина:

Коррекция микробиоты кишечника.

Анастасия Плещёва:

Отличная тема, потому что микробиота кишечника после ковида очень страдает, большое количество препаратов и не совсем рациональное питание, которое во время ковида присутствует. До новых встреч, будьте здоровы и находите своих врачей, доверяйте свое здоровье профессионалам, а не интернет-ресурсам.