Почему болит желудок?

Гусейн Фараджов:

Добрый день, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым», я Гусейн Фараджов. У кого не болел живот хоть раз в жизни? Бывает, что у кого-то и каждый день болит, поэтому мы решили разобраться в этом вопросе. И сегодня у нас в студии Алексей Головенко – кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог. Почему болит живот?

Алексей Головенко:

Болит не только от нервов, причин великое множество. Боль в животе – это не только гастроэнтерологическая проблема, гинекологи с этим сталкиваются, урологи, даже травматологи. Просто придется в нашем разговоре разобщить боль острую и боль хроническую, потому что мы, гастроэнтерологи, чаще занимаемся болью хронической, как ни странно. Если у человека сейчас болит живот, то это или пройдет достаточно быстро, как чаще и происходит, или он будет болеть все сильнее и сильнее, появится температура, человек вызовет скорую, а там коллеги хирурги разберутся, что это было, вдруг это внематочная беременность, дивертикулит, прободная язва, кишечная непроходимость.

Гастроэнтерологи лечат хроническую боль, и здесь интересно, потому что сигнал в болевой центр будет попадать от каких-то рецепторов, чаще всего в стенке желудка, пищевода, кишечника и других органов, иногда от брюшины, но это хирургический катаклизм, в нашей практике не такой частый. Этот сигнал от нервной системы кишечника и желудка может пойти в мозг, потому что есть проблема, что напрямую что-то раздражает нервное сплетение: разрушилась стенка из-за язвы, развивается инфекционный процесс, человек чем-то отравился. А бывает так, что сама эта нервная система, не выдержав слишком частых раздражений, начинает посылать избыточно сигнал в мозг, и он будет вполне реальной болью. И иногда бывает так, что сама центральная нервная система находится в восприимчивом состоянии, и тогда у человека вообще здоровый орган будет болеть, причем болеть до той же скорой, визитов к хирургу.

Гусейн Фараджов:

Таких пациентов сейчас не становится больше?

Алексей Головенко:

Есть подозрение, что после наших локдаунов и сложного 2020 года станет больше. Когда у человека острая хирургическая ситуация, то разобраться, как ни странно, проще, потому что ниже порог выполнения диагностической операции, покажут лабораторные исследования какие-то отклонения. А когда это монотонная, много лет боль, особенно при стрессе, или когда человек переел, или когда неудачное движение сделал, здесь вариантов диагноза гораздо больше, и сам пациент может запутаться в потоке медицинской информации, породить тревогу и тем самым невольно усугубить боль в животе. И вся наша гастроэнтерология про то, как разделить эту функциональную боль, орган явно не разрушается, но болит, и боли, связанные с органическим заболеванием, когда мы можем ввести эндоскоп в организм или сделать компьютерную томографию и увидеть проблему.

Гусейн Фараджов:

Думаю, что нам надо поговорить о заболеваниях, которые у всех на слуху, и люди сами себе могут сейчас диагнозы легко ставить, еще интернет есть. С какого заболевания начнем?

Алексей Головенко:

Сверху вниз, как за рубежом все органы классифицируют не по системам, а по тому, что это болит голова, грудь или живот. Почти самая частая причина обращения к гастроэнтерологам – это боль в груди, загрудинная боль, которую человек старшего возраста, наверное, примет за боли в сердце.

По-английски один из симптомов, который мы, гастроэнтерологи, лечим, называется heartburn, жжение в сердце, и это переводится, как изжога. Видимо, еще давно, на этапах становления английского языка было замечено, что это правда напоминает кардиальную боль, болит за грудиной, но болит без сердечно-сосудистой патологии.

Изжога – страшно распространенная штука, как минимум половина мужчин за жизнь будут соответствовать критериям не просто эпизодической изжоги, а вполне полноценной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Человек приходит к гастроэнтерологу с изжогой, в нашей стране ему обычно сразу начинают делать гастроскопию, назначать горы препаратов, и увы, ничего не объяснять. Я бы объяснил, что кислота все время образуется в желудке после приема пищи, да и просто фоново, и эта кислота после приема пищи выплескивается в пищевод у любого, абсолютно здорового человека с нормальным весом и безо всяких проблем со здоровьем. Просто кислота должна потом в желудок вернуться, и этому способствуют очень много факторов: и слюна должна изо рта стекать, и после того, как кислота вернулась в желудок, сомкнуться нижний пищеводный сфинктер, диафрагма этому немножко помогает, она снаружи укрепляет это место перехода, и сам пищевод должен нормально сокращаться. Если этот баланс между тем, что заставляет кислоту перемещаться из пищевода и возвращаться в желудок меняется, то у человека появляется изжога.

Люди приходят к гастроэнтерологу и говорят: «У меня появилась изжога, значит очень много кислоты в желудке». Давайте этот миф развеем. Повышенная кислотность – это достаточно редкое явление в гастроэнтерологии, мы это видим при нейроэндокринных опухолях, которые разгоняют продукцию кислоты в желудке.

Гусейн Фараджов:

А как же гастрит с повышенной кислотностью?

Алексей Головенко:

Открою тайну – мы сейчас не определяем кислотность желудочного сока, потому что это тактику не меняет. Если у человека гастрит, то мы лечим это вне зависимости от кислотности, а если у человека изжога, у него кислота слишком часто попадает в пищевод и его раздражает, появляется боль, проблемы с прохождением пищи иногда, то это не вопрос повышенной, пониженной кислотности, изжога может быть даже без желудка вовсе, когда желчь из двенадцатиперстной кишки будет раздражать пищевод. У человека может быть изжога, даже если у него атрофический гастрит, то есть физически желудок мало выделяет кислоты.

И вопрос, чем мы лечим. Когда человек приходит с изжогой, и мы понимаем, что это не непроходимость, не рак пищевода, иногда приходится делать гастроскопию, то мы назначаем кислотоснижающие препараты, но они не заставляют желудок синтезировать дистиллированную воду, они просто снижают пиковые скачки в продукции кислоты, и этого хватает, чтобы пищевод немного успокоился. Обычно их назначают надолго, минимум на два месяца по современным представлениям, если человек дошел до гастроэнтеролога, наверное, уже попробовал всякие антациды, сиюминутно гасящие кислоту, вещества в виде гелей, жевательных таблеток, а дальше мы даем их месяца на два.

И тут важно рассказать, почему, собственно, это произошло, потому что у человека действительно могут быть проблемы с нижним пищеводным сфинктером, а может быть так, что он страдает избыточным весом, каждый лишний килограмм линейно увеличивает риск сходить к гастроэнтерологу с изжогой. Поэтому обычно месяца на 2-3 даем кислотоснижающий препарат, становится хорошо, в груди не болит, появляется возможность что-то делать после еды, и он идет в зал, садится на менее калорийную диету, снижает килограммы, и тогда у него появляется шанс больше к гастроэнтерологам не ходить.

Бывают сценарии, когда и эти лекарства не помогают, и здесь есть интересный дифференциальный диагноз, потому что изжога изжогой, сигналы от пищевода в мозг поступают, болит, чаще всего это связано только с тем, что кислота немножко изменила проницаемость внутреннего слоя пищевода, и кислота вступила в контакт с нервными окончаниями. Но бывают редкие заболевания – эозинофильный эзофагит, когда отчасти из-за пищевой аллергии пищевод воспаляется, но там не так хорошо будут помогать кислотоснижающие препараты. Бывает состояние, когда у человека вполне физиологичное поступление кислоты в пищевод, по плану, в небольшом количестве вызывает безумные ощущения, у него поменялась чувствительность нервных окончаний в самом пищеводе, он при этом может быть психологически абсолютно нормальным, это не та нервная система, это называется гиперчувствительный пищевод.

А бывает у человека функциональная изжога, когда у него изжога возникает не в связи с попаданием кислоты в пищевод, это как раз история про людей с тревожными расстройствами, иногда с депрессией или переоценивающие в силу тревожности вполне физиологичные ощущения. Часто приходят пациенты и говорят: «Я когда два литра колы выпью, у меня возникает отрыжка, я уже из-за этого сделал 5 гастроскопий, проверился на дисбактериоз». Приходится объяснять, что принцессы тоже посещают уборную, и отрыжка возникает даже у вполне приличных, воспитанных, интеллигентных людей. Человек раз в месяц поехал с друзьями на шашлыки, переел, выпил лишнего, и у него кислота выплеснулась в пищевод, что-то пошло не так, и, на мой взгляд, необязательно сразу бежать с этим к гастроэнтерологу и вообще к врачу, разок можно выпить какой-нибудь гель, устранить симптомы, понаблюдать, потому что к фантастическим изменениям в пищеводе сразу изжога не приводит, хотя если совсем ничего не делать, со временем может.

Гусейн Фараджов:

Я не ожидал, что про изжогу так много можно услышать. Пациент приходит на прием, его все время беспокоит эта боль, он ее не может объяснить, изжога, и он считает, что все проблемы от этого, хотя прошел Ваших коллег, никаких проблем нет. Вы рассказали о таких проявлениях при депрессии, и я вспоминаю этого пациента, думаю, что там есть такая проблема.

Алексей Головенко:

Это часто, просто мы достаточно эффективными препаратами – ингибиторами протонной помпы, они весьма безопасны вопреки всяким мифам, циркулирующим в интернете, – часто помогаем пациенту очень быстро, и дальше кто-то немножко нормализует регулярность приема пищи, кто-то откажется от вредных привычек, кто-то избавится от лишних килограммов, и проблема уйдет. Но если проблема не уходит, вот тогда мы начинаем разбираться.

Шансы перепутать изжогу с раком пищевода у молодого пациента, у которого в семье не было рака, без тревожных симптомов, что человек давится пищей, у него снижается гемоглобин, шансов пропустить рак или стриктуру сужения пищевода очень немного, и поэтому в отличие от российской гастроэнтерологической традиции большинство западноевропейских, североамериканских руководств предлагают даже сразу никакие эндоскопы в организм не засовывать. Пришел молодой человек без факторов риска, без симптомов тревоги, изжога, мы пробуем с лечением, рассказываем об изменении образа жизни, и если не сработало, тогда надо сделать гастроскопию, исключить редкие осложнения этого рефлюкса под названием пищевод Барретта, предраковое состояние, исключить эозинофильное поражение пищевода, и если находок не было, тогда выполняют очень хитрые исследования, чтобы помочь Вашему пациенту, который перепил всю аптеку, а все равно изжога есть.

Делается PH-импедансометрия, это способ определить, как часто кислота и некоторые другие компоненты желудочного сока попадают в пищевод и есть ли связь симптомов с этим рефлюксом, выбросом. Если эта связь есть, но не особо кисло в пищеводе, то это называется гиперчувствительный пищевод. Назначаются, как правило, антидепрессанты, в небольшой дозе они прекрасно действуют и на периферическую нервную систему самого пищевода без каких-то побочных эффектов, что человек будет ходить, как во время зомби-апокалипсиса и не иметь возможности произнести пару внятных предложений.

Если же лишних рефлюксов нет, человек просто спонтанно вдруг что-то чувствует в груди, то это вкупе с антидепрессантами требует психотерапии, значит действительно появился паттерн мышления, восприятие, что он физиологичные ощущения переоценивает и воспринимает, как боль, это называется функциональная изжога.

Гусейн Фараджов:

Мы должны говорить человеку, что если он плотно поел, то не надо сразу ложиться?

Алексей Головенко:

Естественно, здесь нехитрая геометрия. Поскольку после приема пищи кислота немножко перемещается в пищевод, лучше, во-первых, не переедать, чтобы желудку было проще освободить все это содержимое в кишечник. Хорошо бы сразу после еды не затягиваться в корсет, как Мария-Антуанетта, и сразу не ложиться, как в Средней Азии принято съесть миску плова и потом откинуться, отоспаться. У меня папа вырос в Таджикистане, и там с гастроэнтерологией есть проблемы, потому что таджикская свадьба – это прием очень жирной пищи в больших объемах и укладывание сразу в горизонтальное положение.

Гусейн Фараджов:

В Азербайджане такая же проблема.

Алексей Головенко:

Кроме того, что даем препараты, мы рекомендуем поменять образ жизни, избавиться от лишних килограммов. Если среди ночи человек, страдающий изжогой, просыпается, он храпит, у него к утру отвратительный вкус во рту, все кисло, кашель возникает, я страдаю бронхиальной астмой, и у меня изжога сопровождается приступом бронхиальной астмы, кислота раздражает гиперчувствительные бронхи, мы даем совет – под матрас со стороны головы на период лечения подложить валик, спать с перепадом высот, это работающая штука.

Что не очень работает – это диета, то есть столы 1928-го года публикации в современной гастроэнтерологии не используются вообще и даже запрещены нашим великолепным Минздравом. Здравый смысл подскажет, что не стоит в период обострения пить много газировки, газ когда-то пойдет наверх, увлекая за собой кислоту, не стоит есть раз в день и очень обильно, можно немножко ограничить откровенно жирную пищу, она замедляет опорожнение желудка, а в остальном по вашим ощущениям, и это позиция Американской лиги гастроэнтерологов. Пациент приходит, говорит: «У меня изжога, и мне кажется, что это сильнее от кофе. – Давайте уберем кофе на месяц, вы начнете лечение, а дальше мы попробуем вернуть этот продукт в ваш рацион». Как у нас часто говорят: исключить, маринадов никаких, жареное нельзя, копченое нельзя, только куриные грудки на пару и брокколи. Стресса от этого много, а пользы в среднем никакой. Гипокалорийная диета – да, хорошо, открывается магазин приложений в телефоне, ставится счетчик калорий, человек понимает, где его основной враг с быстрыми углеводами.

Гусейн Фараджов:

Поговорим немножко про всем известный гастрит.

Алексей Головенко:

Здесь еще хитрее. Даже когда я учился, а это было не очень давно, рассказ про гастрит начинался с того, что основным симптомом гастрита является эпигастральная боль, то место, где ребра сходятся под ложечкой, там болит, мы это называем диспепсией – это любые ощущения здесь, как-то связанные с приемом пищи. Иногда это даже не боль, а дурнота после еды, легкое подташнивание, ощущение, что я переел, хотя буквально съел порцию салата, все это называется диспепсия. И до того, как появилась эндоскопия, и мы смогли увидеть внутренность желудка, считалось, что любые эти ощущения связаны с воспалением, это кажется логичным. Как и с толстой кишкой, раньше считалось, что любой запор, понос – это непременно колит, воспаление толстой кишки. Сейчас это понимание радикально изменилось.

Слизистая оболочка желудка есть, она иногда воспаляется, как в любой слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта иммунных клеток там полно, настолько, что если просто вслепую взять кусочек ткани и послать его патоморфологу, не предупредив, что нужно искать, любой патоморфолог напишет: воспалительная инфильтрация, потому что на языке гистологов есть клетки – значит инфильтрация. В этой слизистой оболочке болевых рецепторов нет, и поэтому когда человек приходит и говорит: «У меня болит в желудке так, что я вызываю скорую, но при гастроскопии ничего не нашли, как же так, наверное, эндоскопист что-то перепутал», – мы объясняем, что бывают состояния, когда слизистая оболочка раздражена, и возникает боль, когда это воспаление глубокое или какая-то слизистая оболочка разрушена, у человека язва. Но бывают и состояния, когда со слизистой оболочкой все в порядке, а болят именно эти нервные окончания, которые под ней расположены. Поэтому в современной гастроэнтерологии очень разобщают процессы в самой слизистой и чувствительность и боль. В самой слизистой эрозии боль не вызывают в принципе, то есть мы эрозии в желудке, поверхностное слущивание клетки обнаруживаем приблизительно с одинаковой частотой у тех, кто просто пришел на чекап и решил в 50 лет пройти гастроскопию, и у тех, кто пришел из-за болей.

Чаще всего эти эрозии не означают ничего, и упаси Бог контролировать их развитие. За язвой можно последить, вдруг это пропущенный рак, вдруг язва не зажила. К эрозиям совершенно спокойное отношение, даже по нашим российским, я молчу про зарубежные рекомендации, эрозия в желудке даже не требует установки диагноза гастрит, мы просто пишем: эрозивная гастропатия. Да, желудок не выглядит, как в учебнике, но чаще это ничего не означает. Сам гастрит в современном представлении – это главным образом разговор о риске рака желудка, потому что любая слизистая оболочка, желудка в особенности, если она воспаляется и воспаляется из года в год, может приобрести особое свойство, может появиться атрофия, железа изменится в желудке, которая выделяет кислоту, затем может развиться метаплазия, то есть эта ткань желудка заместится тканью кишечника. Это плохо, потому что где появилась метаплазия, там когда-то с возрастом через достаточно много лет может возникнуть уже неправильный рост ткани, который называется дисплазия, то есть аналог полипа в толстой кишке. Из этой дисплазии может вырасти рак.

Мы ищем по этому гастриту тех людей, у кого мы очень боимся рака, или, обнаружив уже метаплазию, начинаем немножко пугать в хорошем смысле наших пациентов, говоря, что теперь вам пора регулярно наблюдаться и, по возможности, устранить причину этой перестройки ткани, то есть хронического гастрита. Если у человека просто болит желудок и в слизистой оболочке этих опасных изменений нет, у нас гастроскопию делают с такой частотой, что пропустить что-либо сложно, нет у него ни атрофии, ни метаплазии, то называть его состояние гастритом некорректно, мы чаще называем функциональная диспепсия, то есть что-то с нервными окончаниями в желудке случилось, может быть, они несколько раз повреждались – перепил обезболивающего, очень нерегулярно питался, много курил, много выпивал, может быть, даже перенес язву желудка, и нервная система изменила чувствительность, теперь болит от малейшего изменения вводных: чуть-чуть поволновался – заболел, чуть переел – заболел. Но гастритом мы это не называем.

А вот настоящий гастрит, особенно с атрофией, метаплазией, активно ищем, но не у всех подряд, потому что с ума сойдем, иногда какое-то воспаление у человека возникает. Мы его ищем у тех, у кого в семье был рак, причем у кровных родственников первой линии – мама, папа, братья, сестры. Дедушка, воевавший во Вторую мировую и погибший от язвы в 30 лет, ваш личный анамнез никак не отягощает. Был рак в семье, есть какие-то факторы риска, допустим, железодефицитная анемия, или что-то визуальное нашли в желудке. Здесь мы выясняем, есть ли гастрит, атрофия, метаплазия, берем биопсию и сразу задаем вопрос: есть лишь хеликобактерия в желудке, потому что это почти основной источник всех этих многолетних, очень медленных, но потенциально опасных изменений.

Гусейн Фараджов:

Основная причина изменений слизистой – это хеликобактер?

Алексей Головенко:

Да, это враг номер один. Враг загадочный, потому что уж очень он распространен, по самой скромной оценке, половина городских жителей имеют хеликобактерию в своем желудке, и резонно предположить, что если бы это у всех вызывало этот каскад, постоянные многолетние воспаления, атрофии, метаплазии, дисплазии, рак, мы бы вымерли как вид. Она онкогенные свойства проявляет за жизнь, но просто пока исследователи спорят, стоит ли все человечество от нее избавлять, потому что избавление пока очень обременительное, мы умеем уничтожать хеликобактерию только достаточно напряженным курсом антибиотиков, это две недели, как минимум два антибактериальных препарата, еще вспомогательные лекарства, и это такое приключение, на которое решиться легко, если есть уже атрофия или метаплазия в желудке, если человек чем-то помогает своему гастриту: курит, выпивает, если уже была семейная история рака. Когда человек 50 лет прожил, желудок как в 20 лет, вредных привычек нет, все хорошо со здоровьем, и случайно нашли хеликобактерию в желудке – здесь решиться сложнее, и поэтому международные руководства указывают нам, когда обязательно нужно искать и уничтожать, а как быть, когда ее нашли случайно, они не описывают. Они даже содержат такую фразу: желание пациента избавиться от хеликобактерии является достаточным основанием, чтобы назначить антибиотики. Если человек с нами разделяет эти риски, потому что пить антибиотики не то, чтобы сильно полезно, то мы назначаем препараты.

Резюмирую. У вас все время болит желудок – от хеликобактерии вас лучше избавить, потому что она немножко усиливает чувствительность. У вас в семье был рак желудка – вам нужно провериться на хеликобактерию. Вы страдаете железодефицитной анемией – лучше сделать тест, у вас в желудке что-то уже нашли по типу атрофии, метаплазии, вам надо знать, есть ли у вас хеликобактерия, и до конца ее прикончить. Вас ничего не беспокоит – вопрос открытый, пока серая зона исследований, стоит ли на улицах Москвы всех проверить на хеликобактерию.

Гусейн Фараджов:

Продолжим про хеликобактер. Если в семье, например, муж болеет, жена, дети обязательно заразятся? Как это происходит, пути передачи?

Алексей Головенко:

Пути передачи хорошо описаны, это бытовой в том числе, общие зубные щетки. Другое дело, что муж имеет язвенную болезнь, это еще одно агрессивное проявление хеликобактерной инфекции, или атрофия, он вынужден убивать хеликобактерию. Стоит ли проверять его родственников? Они наверняка заражены, может быть, и не от него, а еще в добрачном этапе. Чаще не нужно, это оговаривается всякими согласительными документами, потому что найдем мы эту хеликобактерию у здорового сожителя, и нам все равно придется принимать те же самые решения.

Если это случайная находка, то выбор за самим человеком, убивать ли ему эту потенциально вредную бактерию, которая не у всех людей реализует свое вредное действие за жизнь. И поэтому бессимптомных родственников мы не проверяем на хеликобактерию. Люди чаще этот вопрос задают почему: «Я сейчас пью две недели антибиотики, а потом жена меня поцелует, и я заражусь еще раз. И что, мне теперь ребенка не целовать, если была язвенная болезнь?»

Гусейн Фараджов:

Этот как история с уреаплазмой и микоплазмой в урологии: если жена болеет, то мужа надо обязательно лечить. Сейчас к этому совершенно другой подход, не всегда нужно лечить.

Алексей Головенко:

Хеликобактерия – это достоверный патоген, мы ее не воспринимаем, как условно-патогенную бактерию. Заразиться повторно хеликобактерией почему-то очень сложно, пожизненный риск не превышает 10 процентов. Есть предположение, что то ли она в какое-то неудачное состояние иммунитета попадает, то ли это происходит в достаточно юном возрасте и потом уже к ней формируется устойчивость, но пролечивать всю семью не нужно, это не гонорея и хламидиоз, где половому партнеру на всякий пожарный намекнем, что пора провериться. Мы лечим того, кто заслуживает лечения.

Лечим не только атрофический, метапластический гастрит, не только занимаемся профилактикой рака, мы убиваем хеликобактерию, если у человека есть язва желудка или двенадцатиперстной кишки, потому что хеликобактерия может вялое воспаление вызывать, и лет через 20-30 разовьются предраковые вещественные изменения слизистой, а может сразу атаковать желудок. Хеликобактерия кислоту не любит, как всякая бактерия, поэтому она проживает в слизи, которая слой желудка защищает от собственной кислоты, и слизи это не полезно, то есть она может сделать так, что стенка желудка попросту подвергнется воздействию собственной кислоты, и ткань разъестся, растворится, случится язва. Язва болит, исключение составляют только язвы от лекарств, нестероидных противовоспалительных препаратов типа ибупрофена, диклофенака, и если их натощак принимать и в больших дозах, они нарушат производство слизи, и в желудке появится язва. Такие язвы, как правило, безболезненные, о них человек узнает, когда падает гемоглобин или в обморок где-нибудь рушится из-за резкого кровотечения.

Остальные язвы, как правило, болят, и болят такие язвы в отличие от функциональной диспепсии, когда дело просто в нервной системе, очень сильно, человеку сложно принимать пищу, и болят круглосуточно. Если у человека ночью все проходит, исключение изжога, где в горизонтальном положении кислоте проще в пищевод попадать, но если болит живот, подозрительно давно болит, но в то же время не по ночам, это чаще всего функциональная боль. А если болит круглосуточно, и еще что-то не то с гемоглобином, и еще человека вырвало чем-то коричневым на пике боли, а может и просто так переваренной кровью, или врач осматривает живот, и мышцы напрягаются под ложечкой, то есть повод искать язву.

Язву лучше увидеть хотя бы один раз, хотя и здесь многие руководства, в том числе вполне авторитетные, допускают лечение по наитию. Совсем юный человек, у которого предполагаем язву, мы не обязаны ее сфотографировать, можно узнать, есть ли хеликобактерия, как наиболее вероятный виновник, убить хеликобактерию. А поскольку хеликобактерию убиваем и даем все те же кислотоснижающие ингибиторы протонной помпы, то язва и так залечится. С открытием хеликобактерии язву лечить стало не просто легко, а очень легко, если это не запущенный случай, к счастью, это достаточно редкий сценарий, когда желудок так разрушился, что перитонит или язва такая глубокая, что кислота вступает в контакт с соседними органами, в поджелудочную железу прорывается потихоньку. Язву нашли, узнали, есть ли хеликобактерия, не язва ли это от обезболивающих препаратов, чтобы просто человека научить не пить их натощак, убиваем хеликобактерию – все, язва разрешилась, зарубцевалась.

В современной гастроэнтерологии нет понятия язвенник, как в фильмах Гайдая есть трезвенники и язвенники. Сейчас никаких язвенников нет, типичной внешности, исстрадавшиеся люди, которые в старину были вынуждены отказывать себе буквально во всех радостях жизни и все равно испытывать боль, вот тогда, кстати, некоторые язвы даже перерождались в рак, потому что годами существующая язва – это тоже некий фон для опухоли. Сейчас нашли язву, выяснили, есть ли хеликобактерия, попил две недели антибиотики – окей, если нет сомнения у врача, точно ли это язва, нет ли какого-то онкологического фонового процесса, ну, придите через пару месяцев, мы посмотрим еще раз на всякий пожарный, и история заканчивается.

Гусейн Фараджов:

Гастроскопия, язвенную болезнь определили. После лечения нужно обязательно делать гастроскопию?

Алексей Головенко:

Не всегда, при типично выглядящей язве это просто не требуется. Бывают редкие случаи, например, человек старшего возраста, никогда раньше не обследовавшийся, и у него язва, эндоскописты умеют такие вещи распознавать, не совсем с классическими внешними проявлениями, то есть не нулевой шанс перепутать язву с раком, есть такое язва-рак, язва в самой опухоли. Поэтому иногда контроль требуется.

Контроль требуется, если язву лечат, а ничего не помогает, это тоже сильно повышает вероятность того, что мы пытаемся лечить рак лекарствами. Но молодой пациент с язвой, явно связанной с хеликобактерией или после приема обезболивающих препаратов, один раз можно увидеть, назначить лечение, месяца через два хорошо бы выяснить, точно ли хеликобактерию прикончили. Современные схемы лечения обладают 90-процентной эффективностью, большинство людей избавляется с первой попытки от этой бактерии, но бывают упорные случаи, когда приходится антибиотики перебирать. Увы, в России мы пока не имеем возможности определять чувствительность хеликобактерии к антибиотикам, это наше очевидное отставание от многих западных стран, но и за рубежом это не широкодоступный метод, дорого культурным способом это выяснять. Поэтому мы лечим эмпирически, есть у нас наиболее проверенные схемы, идем от наиболее эффективной к чуть более редким.

Гусейн Фараджов:

Язвенная болезнь на фоне препаратов, особенно обезболивающих, часто Вы сталкиваетесь с такой проблемой?

Алексей Головенко:

Не редко.

Гусейн Фараджов:

Как нужно постараться пациенту, чтобы обрести такую язву? Каждый день прием препаратов?

Алексей Головенко:

Каждый день прием препаратов, такой бесконтрольный, что это повод попытаться причину этой боли найти, если человек каждый день пьет от головной боли ибупрофен, то риск нарастает.

Гусейн Фараджов:

Зависит от длительности или от дозы?

Алексей Головенко:

Кумулятивная доза, назовем это так. Можно в день выпить сразу пачку и заработать язву, а можно каждый день месяц пить по обезболивающему и тоже заработать язву. Мы всегда поэтому советуем эти препараты, если уж пришлось, пить не на голодный желудок, вы с утра торопитесь на работу, заболела голова, положите что-нибудь в рот, сэндвич на бензоколонке, и тогда принимайте препараты.

Препараты разнятся по своему потенциалу вызывать язву. Индометацин очень ульцерогенный, он часто язву провоцирует, более современные препараты типа нимесулида, целекоксиба лучше, поэтому во время менструальной боли женщинам, если приходится пить каждый месяц препарат, это нормально, в первый день месячных выпить что-нибудь, лучше что-нибудь посовременнее.

Гусейн Фараджов:

А зависит от формы – в жидкой форме, разведенный порошок, таблетка?

Алексей Головенко:

Только что свечка не вызывает язву желудка, но может вызвать воспаление прямой кишки, это тоже проблема, поэтому растворять, вводить внутримышечно, все равно сам принцип действия этих препаратов, блокирование фермента, который вызывает воспаление и способствует выработки слизи, потому что слизь – это тоже защитная реакция на воспаление. Поэтому если вам стало хорошо, вы себя обезболили, знайте, что где-то немножко нарушилось производство слизи в желудке, кишечнике, просто, к счастью, запас прочности у организма большой.

А если уж такая потребность есть, выясняйте, может быть, у человека мигрень, может, у женщины эндометриоз и у нее очень болезненные месячные, она неделями вынуждена принимать препараты, может быть, можно решить проблему контрацептивами. Мы их опасаемся, но не боимся, как огня, травматологу или ревматологу работать без этих препаратов невозможно.

Гусейн Фараджов:

Не могу не спросить про диагностику хеликобактер. Сейчас множество методов, что вызывает у Вас доверие, какие бы не рекомендовали?

Алексей Головенко:

Золотым стандартом диагностики хеликобактерии является 13с-уреазный дыхательный тест. У бактерии есть фермент уреаза, она вещество мочевину умеет расщеплять на составляющие – углекислый газ и аммиак. Мы можем человеку дать выдохнуть в герметичный пакет, а потом дать ему мочевину, но с меткой, тяжелым углеродом – 13с. Если после того, как он выпил эту мочевину, вдруг начал эту метку в составе углекислого газа выдыхать, значит кто-то мочевину в желудке расщепил, а поскольку в желудке мало кто живет, мы делаем вывод о том, что там у него живет хеликобактерия. Это хороший, проверенный тест.

Гусейн Фараджов:

К нему нужно готовиться пациенту? Или сразу на приеме без подготовки?

Алексей Головенко:

Он выполняется натощак, дают выпить немножко для выравнивания кислотности апельсиновый сок. Его делают в большинстве проверенных сетевых лабораторий, приличных клиник. Есть замена, не буду называть коммерческое название, тест, что называется, у постели больного. Идея классная, а что если не использовать эту все-таки относительно дорогую метку тяжелым углеродом и не использовать достаточно дорогой газовый анализатор, который будет этот тяжелый углерод ловить в герметичном пакетике. Что если взять лакмусовую бумажку, человек выдыхает в трубочку, а аммиак немножко меняет PH среды, и цвет поменяется. Как классно, можно по различию в цвете догадаться, есть ли хеликобактерия. Увы, этот метод дешевый, но слишком сердитый, он часто ошибается, и ошибается с такой частотой, что мы не вправе ему доверять, все-таки мы принимаем достаточно судьбоносное решение, или человека с атрофическим гастритом оставим без уничтожения хеликобактерии, и он нам не скажет через 50 лет спасибо, или будем лечить человека с язвой и предполагать, что он тайно принимал индометацин. Поэтому все-таки 13с-уреазный дыхательный тест, не сильно дороже других вариантов, делается везде, единственное, за месяц до него нельзя пить антибиотики, то есть если человек попил антибиотики, мы откладываем тестирование, и за две недели до него нельзя пить ингибиторы протонной помпы, они немножко смазывают результат.

Можно, если вам не нравится дышать в трубочки, сдать стул на антиген этой бактерии, тоже метод, сопоставимый по точности. Делать сразу много тестов не нужно, одним каким-нибудь, потому что если мы делаем очень-очень много тестов, как всегда в медицине, мы рискуем с какой-то попытки получить ложнопозитивный результат, тесты тоже ошибаются.

Что не очень здорово делать, если у вас уже были какие-то разбирательства с хеликобактерией, не надо сдавать к ней антитела, пожалуйста, антитела – это реакция иммунитета на контакт с любым возбудителем, они могут десятилетиями плавать в крови, и это ничего не означает. И не всегда мы доверяем даже тестам, когда физически берут ткань из желудка и делают ту же самую пробу на эту мочевину, потому что не все используемые тест-системы в России проверялись в серьезных исследованиях, в том числе зарубежных, это не значит, что они плохие, просто хорошо бы производителям задуматься и выйти на международный рынок.

Больше никаких других тестов нет. Запах изо рта – это не тест на хеликобактерию, сыпь на лице – это не тест на хеликобактерию, акне, угревая болезнь встречается при хеликобактериозе не чаще, чем в популяции. Просто иногда у человека убивают хеликобактерию, дают антибиотики, а антибиотики помогают от угрей, поэтому у человека создается впечатление: «Классно, гастроэнтеролог лучше дерматолога, который мне мази предлагал». Других тестов нет, и лечения, кроме антибиотиков, нет. Если вам предлагают попить пробиотики, кукурузные рыльца, задайте аккуратно вопрос, а нет ли других, более надежных методов лечения.

Гусейн Фараджов:

Спасибо, Алексей, было очень интересно. До встречи.