Менингиома - доброкачественная опухоль оболочек мозга

Нейрохирургия

Тэги: 

 

Андрей Реутов:

Дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. Сегодня мы продолжаем обсуждать классические нейрохирургические проблемы и поведем нашу речь об опухолях головного мозга, о так называемых менингиомах. Позвольте представить нашего сегодняшнего гостя, мой друг и коллега, сотрудник Центра нейрохирургии имени Бурденко, практикующий врач-нейрохирург Дмитрий Спирин, кандидат наук. Помимо этого, Дмитрий Сергеевич еще является секретарем Московского общества нейрохирургов, за это Вам отдельное спасибо, за то, что Вы нас объединяете всех вместе, позволяете делиться нашими знаниями, и мы сегодня поделимся теми знаниями, которыми мы обладаем, с нашими зрителями.

Вы и я являемся нейрохирургами, нейроонкологами, оперируем большой спектр опухолей головного мозга, и у всех на слуху такие злокачественные образования мозга, как глиобластома или метастазы рака в головной мозг. Наш эфир называется «Менингиомы, доброкачественные опухоли головного мозга». Чем обусловлена актуальность выбранной нами темы?

Дмитрий Спирин:

 Сегодня на слуху у всех с помощью медиасферы глиобластома – это первичная злокачественная опухоль головного мозга, которая неизлечима, можно только продлить жизнь, причем не на очень длительное время: операция, химиотерапия, лучевая терапия. Также мы знаем о метастазах, здесь ситуация несколько лучше по продолжительности жизни при правильном лечении.

Мы обратились к теме менингиома, это действительно доброкачественная опухоль головного мозга, только мы немножко с оговоркой скажем, что это опухоль головного мозга, может быть, для обширной аудитории это непринципиально, мы знаем, что эти опухоли внутри черепа или внутри позвоночного канала. Мы для специалистов уточняем, что это опухоли оболочек головного мозга. Когда же мы общаемся с пациентом, слово «оболочки» можем опустить и для простоты понимания говорить опухоль головного мозга. Мы такую небольшую ремарку сделали, чтобы нас специалисты потом не уличили, что мы даем немножко неправильные сведения. С Вами мы будем говорить, что это опухоль головного мозга, на самом деле опухоль оболочек головного мозга.

Андрей Реутов:

Тогда еще небольшое уточнение. Менингиома – судя из названия, это опухоль, которая исходит из менингеальной, то есть твердой мозговой оболочки, которая покрывает наш головной мозг. Но ведь есть же еще и устаревшее название этой опухоли, арахноидэндотелиома.

Дмитрий Спирин:

 Арахноидальная оболочка, потому что у головного мозга несколько оболочек. Ту, которую мы можем видеть невооруженным глазом без микроскопа, потому что мы всегда в операционной работаем только с микроскопом, соответственно, мы видим твердую мозговую оболочку, которая толщиной 2-3 миллиметра, зависит от человека. А есть арахноидальная оболочка, которую видно под микроскопом, или если она удачно утолщена, можно невооруженным глазом увидеть. Она возникает из арахноидальной оболочки.

Андрей Реутов:

То есть сегодня будем использовать общепринятый современный термин менингиома. Начнем со стандартного вопроса – насколько распространены эти образования? Я вспомнил, что когда-то один наш коллега в свое время сказал, что по каким-то данным, которыми располагает, по статистике каждая четвертая женщина в мире старше 10 лет имеет право на то, чтобы в качестве случайной симптомной находки, по данным МРТ у нее было выявлено пусть даже клинически не значимая менингиома, так это на самом деле либо они встречаются реже, какими данными Вы располагаете?

Дмитрий Спирин:

 Мы начали с наиболее частой внутримозговой опухоли глиобластомы, так вот, менингиомы с ними как раз конкурируют по частоте распространения. По статистике, у возрастных людей старше 70 лет в 3-4 процентах эти опухоли встречаются. Это не значит, что они клинически значимы, это не значит, что их надо обязательно лечить, но по аутопсиям, это патологоанатомические исследования, по какой-то причине, необязательно от опухоли человек погиб, было вскрытие, и посчитали, что у 3-4 процентов пожилых людей эти опухоли возникают.

Есть гендерная разница. У женщин такие опухоли чаще, чем у мужчин в 4 раза. У детей эти опухоли редко, но бывают. Это удел трудоспособной группы населения, это самое важное, потому что это как раз мы и есть, налогоплательщики, и мы очень важны государству.

Андрей Реутов:

Когда мы обсуждали и выбирали тему для нашего эфира, Вы предложили, я с энтузиазмом это дело подхватил, чтобы мы обсуждали именно менингиому, потому что это та болезнь, которая распространена и среди работоспособного возраста.

Дмитрий Спирин:

 Это очень социально значимая болезнь, потому что мы говорим о доброкачественных опухолях, соответственно, пациент может жить долго с этой опухолью, но он потеряет трудоспособность и качество жизни, если его неправильно лечить или он поздно обратился за медицинской помощью.

Андрей Реутов:

Давайте поговорим о причинах. Вы и я были знакомы с профессором Махмудовым Увайсом Багавдиновичем, который руководил отделением, в котором я защищал свою диссертационную работу, и я четко помню, что он мне рассказывал про то, что была целая серия пациентов, которых в детстве лечили от определенного заболевания с помощью лучевой терапии, то ли лишай был, то ли еще что-то. И спустя десятилетия у них сформировались опухоли головного мозга, в частности менингиомы, так называемые радиоиндуцированные опухоли. Вы работаете с этим ежедневно, что провоцирует и что приводит к росту опухоли? Мы же развеиваем мифы сегодня, поэтому давайте расскажем о реалиях и заблуждениях, которые существуют.

Дмитрий Спирин:

 Вы правы, это доказанный факт, что существуют радиоиндуцированные менингиомы и другие радиоиндуцированные опухоли. Существует несколько серий доказанных исследований, допустим, целая серия из Израиля, потому что когда к ним происходило переселение людей после Второй мировой войны, был распространен стригущий лишай, лечили рентгеновским излучением, облучали этих детей. Для того чтобы образовалась менингиома после облучения, нужно несколько десятков лет, понятно, что у детей они возникли, они сравнили и установили причину.

В последние лет 20-30 очень широко применяются лучевые методы лечения, не только диагностики, но уже и лечения. Мы знаем про радиохирургию, радиотерапию, и мы уже видим таких пациентов, которых когда-либо пролечили от какой-то другой опухоли, и они далее к нам попадают уже с менингиомой. И мы это тоже можем связать, доказать четко не можем, но сравнить группу тех людей, у которых есть менингиома и их не облучали в предшествующий период, и те люди, которые уже получали лучевую терапию. У нас уже целая серия накопилась таких пациентов с радиондуцированными менингиомами.

Андрей Реутов:

Приходят пациенты и спрашивают: «Доктор, откуда у меня это взялось, я не пью, не курю, почему случилось так, что у меня начала расти менингиома?»

Дмитрий Спирин:

 Очень часто пациенты и некоторые наши коллеги говорят, что была травма головы, и это пациент связывает, образовалась опухоль. Но я думаю, что это совпадение, потому что мы можем придерживаться только достоверных фактов в наших рецензируемых медицинских журналах, где серьезные коллеги пишут статьи и прежде чем выпустить их, читают. Поэтому есть ряд исследований, которые не смогли доказать связь травмы головы и развитие менингиомы. Здесь мы можем говорить о каком-то совпадении.

С другой стороны, есть большая группа профессиональных спортсменов, которые получают постоянно травмы, это их профессия, они не могут не получать травмы головы, но я не помню, чтобы у меня был профессиональный боксер с менингиомой. Мы делаем где-то 600 операций в год в отделении, не я один, но боксера не помню.

Андрей Реутов:

Возможно, в практике такие совпадения были. И зачастую видимо, из каких-то юридических соображений, то есть после того, как прошла успешно операция, опухоль удалена, были случаи, когда мне говорили: «Доктор, вы могли бы уточнить, что у меня когда-то была травма, посмотрите, даже шрамик есть на лбу, могли бы вы все-таки уточнить в выписном эпикризе, что именно травма спровоцировала рост менингиомы», – потому что совпадения такие бывают, но это не доказано.

Дмитрий Спирин:

 Мы не имеем права так писать, потому что любой эксперт скажет: дайте документ, доказательства, что это существует в природе. Это будет неправда, мы не можем писать неправду, пишем только то, что есть.

Андрей Реутов:

Так почему тогда образуются опухоли?

Дмитрий Спирин:

 Существует множество теорий, я уже говорил, что у женщин, то есть гормональный фон. Далее, пациент спрашивает: «Я человек среднего возраста, у меня есть братья, сестры, мама, папа, у меня есть дети. Скажите, пожалуйста, у моих генетических родственников менингиома будет?» Мы, опять же, говорим о том, что доказанного нет, поэтому частота возникновения у ваших ближайших родственников точно такая же, как и среди основной популяции людей.

Пациенты спрашивают: «Я получаю гормональные контрацептивы, мой гинеколог мне назначает, у меня такая опухоль. Как вы считаете, влияет ли это лечение на опухоль?» Опять же, доказанного нет. Мы знаем один факт: если у женщины есть менингиома и она беременна, то есть не сначала она беременна, а потом менингиома, а у нее уже менингиома, и она забеременела (менингиомы развиваются относительно медленно других опухолей), то у этой беременной женщины может ускориться рост опухоли, то есть она не появится из-за того, что она беременная. Может быть, она и появится во время беременности, но частота возникновения точно такая же, как среди всей популяции людей.

Иногда женщины спрашивают: по какой-то причине сделали МРТ, и, может быть, даже она была беременна, она еще не знала, что беременна, понятно, что несколько недель женщина может не знать, и спрашивают – надо прерывать беременность или нет? Обычно мы говорим нет, если у вас долгожданный ребенок, если вы хотели этого, пожалуйста, не надо ничего делать. А когда нужно сделать МРТ, потому что в поздних сроках беременности МРТ уже на ребенка не влияет, в ранних сроках на плод это все влияет, мы им говорим. Но если будет клиническая симптоматика, то сделайте, желательно ближе к родам, на поздних сроках. А если же все спокойно, нормально, не переживайте, беременность разрешится, вы родите здорового ребенка, и потом уже сделаем МРТ и будем разбираться, как вам помочь.

Андрей Реутов:

Возвращаясь к теме нашего эфира – менингиома, доброкачественные опухоли, растущие из оболочек. Всегда ли в 100 процентах случаев менингиома является абсолютно доброкачественным образованием? Вроде как по МКБ классифицируется как D, но это же не всегда так.

Дмитрий Спирин:

 Мы классифицируем менингиомы по международной классификации болезней 10-го пересмотра, готовится 11-я. Мы их кодируем, как D32. Если мы прочитаем расшифровку, будет написано: доброкачественная опухоль оболочек головного мозга. Мы можем разделить эти опухоли на 3 группы. Одна очень большая группа, это доброкачественная, вторая – переходная и третья – злокачественная. Злокачественные бывают, но редко.

Андрей Реутов:

Мы поговорили про гистологическую классификацию, Вы подтвердили тот факт, что злокачественные формы встречаются реже. Есть ли какие-то излюбленные места локализации у этих образований, классифицируются они по размерам, стандартная классификация менингиом?

Дмитрий Спирин:

 Вообще классификация нужна для специалиста, чтобы выбрать правильную тактику лечения, то есть мы для этого классифицируем, не для интереса. Может быть, когда исследователь ведет свою диссертацию, ему интересно, ну а так это для практики. Излюбленная локализация – менингиома крыльев основной кости, я сейчас называю анатомические образования. Наибольшая распространенность – это опухоли основания черепа, различные локализации. Я работаю в отделении опухолей основания черепа, это одно из отделений опухолей основания черепа, потому что оно условно разделяется на несколько областей, и каждое отделение занимается в основном какой-то областью, но перекрывает и соседние области тоже. Это переднее основание черепа, передняя черепная ямка, это конкретно основание черепа, крылья основной кости. Я занимаюсь именно краниофасциальными опухолями, это опухоли, которые растут в полость черепа и за пределы черепа: глазница, полость носа, околоносовые пазухи.

Андрей Реутов:

Они могут быть от самых маленьких и очень большими, приводящими к гигантским деформациям. Я плавно подвожу к диагностике. Расскажите, почему до сих пор и к вам, и к нам приходят пациенты с менингиомой уже на той стадии, когда она вызывает определенный косметический дефект? Допустим, человек пришел только после того, что во время того, как он причесывается, начал замечать, что на протяжении 5-10 лет растет шишка на голове, и только потом он насторожился и сделал МРТ? В Вашей практике такие случаи были?

Дмитрий Спирин:

 Конечно, когда мы ездим на конгрессы, внутри России, понятно, что такие вещи, может быть, и не показываем, потому что мы просто работаем и это знаем, для нас это как встретить автомобиль на улице, поэтому для нас это представляет только клиническую ситуацию. Когда мы общаемся на конгрессах с зарубежными коллегами, то все демонстрируют гигантские опухоли, и в основном это такие страны, как Индия, Пакистан, Китай и Россия, то есть это страны с не очень высоким уровнем жизни. Мы не будем градацию по странам по экономическому развитию делать.

С чем это связано? Во-первых, с низкой медицинской грамотностью населения. Иногда наши коллеги на местах не знают эти заболевания, и пациент может ходить месяцами, его обследуют по поводу того, что снижается зрение, глаз уже почти ослеп, и почему-то глаз стал выступать, медицинский термин экзофтальм, и потом, через несколько лет врач по месту жительства предлагает пациенту все-таки сделать томограмму.

Все-таки наши пациенты, когда обращаются к нашим врачам, немного разочаровываются и перестают просто к ним ходить. У нас был пациент, мужчина среднего возраста, трудоспособный, водитель маршрутного такси. Все хорошо, но когда у него перестала бейсболка натягиваться на голову, он решил сходить к врачу. Гигантская конвекситальная менингиома, с двухсторонним ростом, с поражением костей. Понятно, что у него были уже и клинические проявления, и головные боли, и нескольких эпилептических приступов, и он продолжал быть водителем маршрутки, говорит: «Ничего страшного». Еще раз говорю, это низкая грамотность населения и медицинского персонала.

Андрей Реутов:

Давайте еще раз уточним и объясним, почему это происходит, почему с появлением первых симптомов заболевания до того момента, пока пациент обращается к нам, проходит так много времени. За счет того, что опухоль растет крайне медленно и тем самым позволяет мозгу сместиться, вызывая минимальные симптомы. Чем этом обусловлено, мы не говорим сейчас про врачей, то есть в отличие от других опухолей, которые как мозговой штурм, появилось и развивается на глазах?

Дмитрий Спирин:

 Опухоли длительно существующие, развиваются медленно, мозг успевает адаптироваться, а если это человек возрастной, то со временем мозг атрофируется, может быть, на функции это и не сказывается, мы не можем только с помощью глубинных тестов выявить снижение функции мозга. Он продолжает ходить на работу, общаться семьей, он сам не замечает, опухоль растет. И вдруг в какой-то момент происходит эпилептический приступ. Понятно, что если вызвали скорую помощь и его госпитализировали, врачи ему сделают компьютерную томограмму, и все будет найдено. Если же он сам остался дома, пришел в себя, не обратил на это внимание, конечно, у него будет и второй, и третий приступ, и только после госпитализации ему сделают томограмму.

Мы еще забыли сказать, что недоступность диагностического оборудования. У нас бывает много пациентов: «Расскажите, почему вы так поздно пришли? – Я сначала месяц стоял в очереди к терапевту, потом два месяца в очереди к неврологу, потом невролог дает направление на компьютерную томограмму или МРТ», – не все могут позволить себе сделать за свой счет МРТ. И еще нехватка оборудования, очереди большие, и пациенту необходимо стоять в этой очереди, и он страдает все это время.

Андрей Реутов:

То есть разговор об экономической ситуации. А что является золотым стандартом диагностики менингиом? Что Вы назначаете, рентген черепа в двух проекциях, компьютерную томограмму или отправляете пациента на МРТ?

Дмитрий Спирин:

 Золотым стандартом является магнитно-резонансная томография. Существует ряд пациентов, которым нельзя делать МРТ: с кардиостимулятором, или это пациент, которому давным-давно имплантировали металлический имплант, магнитный имеется в виду, сейчас используются титановые или пластика, им можно делать. Золотой стандарт – магнитно-резонансная томография с контрастом.

Андрей Реутов:

Этого нам достаточно для постановки предварительного диагноза, а потом в зависимости от того, что выделено МРТ, мы можем дополнительно отправить пациента к офтальмологу, если опухоль растет в орбиту, вызывает какие-то симптомы. Кого Вы еще советуете в обязательном порядке пройти?

Дмитрий Спирин:

 В стандарт дообследования входит ряд специалистов. Конечно же, это офтальмолог, ЛОР-врач, может быть невролог, но мы все имеем медобразование и можем сами все эти симптомы поставить, определить.

Андрей Реутов:

Мы подбираемся к вариантам лечения. К Вам обращается пациент, верифицировано наличие менингиомы. На мой взгляд, для пациента самая хорошая операция – это та, которую мы не сделали. В каких случаях Вы можете сказать пациенту: «Не переживайте, выдохните, как бы это странно не звучало, мы сейчас оперировать не будем, и не потому, что вы неоперабельный пациент, а потому, что вас можно наблюдать»? Пришел человек, говорит: «Доктор, у меня 8 миллиметров менингиома, я в шоке, я хочу жить». Оперируем, наблюдаем?

Дмитрий Спирин:

 Мы разговариваем, как хирурги, но мы имеем прямую зависимость от наличия пациента, не будем это скрывать, нет пациента – нет нас, зачем тогда мы нужны, это наша работа. Но в такой ситуации надо очень дифференцированно, взвешенно подойти к пациенту. Сначала мы оценим наличие опухоли, опять же, мы возвращаемся к классификации, опухоль есть. Пациент говорит: «У меня есть опухоль, я плохо сплю, я не хочу с ней жить, удалите». Но мы знаем, что бывают осложнения после наших операций.

Пришла молодая красивая женщина с небольшой менингиомой, и если мы совершим операцию, я не говорю про врачебные ошибки, а стандартная ситуация, но во всех наших учебниках, во всех наших стандартах прописан процент осложнений, как бы мы хорошо ни оперировали, какая бы современная клиника и обученные врачи ни были, мы не застрахованы, может случиться осложнение у этого пациента. То есть молодой цветущий организм, и получил осложнения, и потом как нам с этим жить, как пациенту с этим жить. Поэтому мы оцениваем размер опухоли, далее мы оцениваем, насколько страдает та или иная функция. Вот Вы мне скажите, один сантиметр опухоль – это много или мало?

Андрей Реутов:

Я думаю, что зависит от локализации.

Дмитрий Спирин:

 Правильно. Если это конвекситальная опухоль – поверхностная опухоль в лобной или теменной области, эта маленькая опухоль никакого клинического значения для этого человека не имеет. А если эта опухоль будет в области канала зрительного нерва, это гигантская опухоль для зрительного нерва, то есть пациент может ослепнуть на этот глаз и очень быстро. Мы тогда принимаем решение. И Вы скажете: какой вид лечения будете делать? Именно опухоль надо в области канала зрительного нерва удалять? Я скажу, тут два варианта, будем обсуждать. Мы можем поработать со стенками канала, убрать со стенки канала и освободить зрительный нерв, декомпрессию канала сделать, опухоль никак не трогать, только взять биопсию, кусочек, потому что я могу эту менингиому определить по МРТ, но стопроцентный диагноз только после операции, после биопсии. Не существует ни одного метода исследования сейчас, чтобы на сто процентов сказать, что это название гистологического типа опухоли.

Андрей Реутов:

Очень важно, что Вы это озвучили. Опять смоделируем ситуацию. Приходит пациент, небольшая конвекситальная менингиома, один сантиметр, спрашивает: «Скажите, а это точно доброкачественная менингиома? А она может озлокачествиться? Может быть, ее лучше профилактически удалить?» Мы говорим: «Нет, наблюдаем». Как часто Вы таким пациентам рекомендуете делать МРТ, чтобы Вы были спокойны и пациент был спокоен?

Дмитрий Спирин:

 Если опухоль конвекситальная, впервые выявленная, и выявили ее не потому, что есть какие-то симптомы опухоли, а, допустим, пациент получил травму, ему сделали сначала обзорную компьютерную томограмму, и замечательный рентгенолог обнаружил, что там есть опухоль. Конечно же, будет рекомендовано сделать МРТ. Сделали МРТ, далее тщательный неврологический осмотр, и мы диагностируем: есть клиника, нет клиники. И мы этому пациенту говорим: «Да, это у вас будет называться «случайная находка», мы не искали опухоль, мы искали совершенно другую причину». Или пациент прошел делать МРТ из-за того, что у него головные боли, невролог просит сделать МРТ. Делает, и мы понимаем, что эта головная боль никак не связана с этой опухолью, и невролог говорит, что это головная боль напряжения, у вас остеохондроз, другая причина. Мы этому человеку скажем, что давайте мы с вами встретимся через 3-4, может быть 6 месяцев, вы сделаете контрольную МРТ головного мозга, и мы с вами тщательно сравним размер опухоли на МРТ, которая была исходно в первый раз, и опухоль на МРТ, которую мы сделаем через несколько месяцев.

Какие критерии вообще у нас есть? Первый критерий – увеличение. Если за 6 месяцев она увеличивается на 1 миллиметр в любом из размеров, то здесь надо лечить. Почему говорю слово «лечить», потому что мы перейдем к тому, какие методы лечения есть. Допустим, опухоль не увеличилась, но появился отек мозга вокруг этой опухоли, то есть мозг начал реагировать. Опухоль никак не изменилась анатомически, но это живое образование, оно хочет жить, питаться, ему там очень уютно, и оно требует на себя, хочет расти. Мозг реагирует. Если мы видим отек мозга, показана операция.

Допустим, у пациента появились эпилептические приступы. Мы очень часто с Вами сегодня говорили про эпилептические приступы, потому что это одна из универсальных реакций мозга на любое повреждение: опухоль, травма, отравление, радиация, кровоизлияние, любое повреждение мозга может привести к эпилептическому приступу, в том числе и рост опухоли.

Андрей Реутов:

Менингиома, решили с размерами, что пусть небольшая, но тем не менее опухоль, именно она вызывает не головную боль, а определенную неврологическую симптоматику. Что мы предлагаем? Вы хирург, я хирург, мы занимаемся непосредственно удалением в первую очередь менингиом головного мозга, мы предлагаем хирургию?

Дмитрий Спирин:

 Не сразу. Мы заинтересованы в хирургии, но мы не всех берем за руку и ведем в операционную. Мы еще должны оценить общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Могут быть риски наркоза, риски нашей хирургии. Если это молодой цветущей организм и только менингиома, то мы ему предложим операцию, потому что мы знаем, что опухоль не может не расти, она будет расти, ожидаемая продолжительность жизни у нее несколько десятков лет, и в конце концов, если ничего не делать, он придет с гигантской опухолью к нам. Если же человек возрастной, конечно же, опухоль тоже растет, но значительно медленнее, и мы с Вами договорились, что есть какие-то «резервные пространства», мы можем понаблюдать, смотреть наличие сопутствующих болезней. Если мы понимаем, что лечение показано, мы возвращаемся к тому, что существуют еще наши коллеги радиологи, хотя мы с Вами разговаривали о радиоиндуцированным опухолях, но все-таки наличие современного оборудования, современных технологий позволяет лечить опухоли с помощью лучевой терапии.

Возвращаемся к размерам. Можно спросить – все опухоли можно лечить, любой размер? А теперь другой вопрос: «Я хочу лучевую терапию, я не хочу вашу операцию, но почему-то радиолог меня к вам отправляет, он, наверное, не прав». Мы говорим тогда: существует несколько аппаратов, как несколько моделей автомобилей, то есть на каждом автомобиле можно доехать из точки А в точку Б с разным комфортом. И так же есть разные аппараты, разные модели, разные производители. У всех на слуху гамма-нож, кибер-нож. Говорят: «Я хочу на гамма-ноже. – Прекрасно, у вас опухоль до 3 сантиметров, гамма-нож вам абсолютно показан, это конкурирующий метод лечения для операции». А если опухоль располагается глубоко на основании черепа, и она или рядом, или прямо вовлекает жизненно важную структуру (глазодвигательные нервы), мы можем прооперировать, но у пациента могут возникнуть глазодвигательные нарушения – опущение века, нарушение движения глаза, у данного пациента будет двоение перед глазами, если один глаз плохо двигается. И мы всегда взвешиваем риск хирургического осложнения и применение другого метода лечения, мы не будем говорить альтернативное – другое, лучевая терапия достаточна эффективна. Мы скажем: обращайтесь к нашим коллегам на гамма-нож, они вам обязательно помогут.

Андрей Реутов:

Мы все-таки хирурги, и мне так хочется поговорить про возможности хирургии. Можем ли мы с помощью наших рук, с помощью нашего опыта, оборудования избавить человека от менингиомы? Роль нейрохирургии в лечении менингиом?

Дмитрий Спирин:

 Роль хирургии остается при больших опухолях и тех опухолях, которые располагаются поверхностно. Здесь мы радикально можем удалить, это мы можем гарантировать пациенту, что будет радикальная операция, мы отступим сантиметр от краев опухоли и резецируем оболочку мозга, которая поражена этой опухолью, место исходного роста. Мы уберем кость, которая может быть поражена, и заместим искусственным материалом, это будет или пластик, или какой-то сплав титана. Да, мы можем. Но если опухоль располагается на основании черепа, мы не можем гарантировать этого, или будет грубый неврологический дефицит, или гибель пациента на столе.

Моя диссертация посвящена как раз распространенным гигантским орбитосфенопетрокливальным менингиомам. Если перевести на русский язык, менингиома, которая растет в орбиту, переднюю черепную ямку, околоносовые пазухи, заднюю черепную ямку, то есть практически все основание черепа. Мы не можем удалить эту опухоль без повреждения каких-то жизненно важных структур, это черепные нервы, которые отвечают за зрение, слух, мимику лица, чувствительность в лице.

Андрей Реутов:

Всегда ли нужно стремиться в таком случае к радикальности? Общаясь с пациентами, Вы идете на максимально радикальное удаление, предупреждаете пациентов о неизбежной неврологической симптоматике, либо Вы за качество жизни?

Дмитрий Спирин:

 Я честно пациенту говорю, что мы постараемся убрать большую часть опухоли, я вам не гарантирую, что мы ее всю удалим, потому что существуют другие методы лечения на остаточную опухоль. В первую очередь нас интересует, чтобы у вас клиническая симптоматика во всяком случае не стала хуже, чем есть, мы желаем, чтобы стало лучше, чем есть, чтобы ваше качество жизни не ухудшилось, чтобы вы не были обузой ни для себя, ни для вашей семьи, ни для государства.

Мы постараемся максимально уменьшить объем этой опухоли, и если мы встретим на своем пути крупный сосуд, ветви внутренней сонной артерии, зрительный нерв глаза, двигательные нервы, мы остановимся, мы не будем причинять вам вред, а удалим большую часть опухоли и создадим условия для лучевой терапии. На остаточную опухоль будет проведена лучевая терапия, и этот человек будет качественно жизнь столько, сколько ему положено, невзирая на наличие опухоли.

Андрей Реутов:

Дальше моделируем ситуацию. Так случилось, что часть опухоли осталась. От чего зависят сроки выполнения или невыполнения дальнейшей лучевой терапии? Вы прооперировали и сразу передаете нашим уважаемым коллегам радиологам для выполнения лучевой терапии, либо говорите, что с учетом полученного гистологического диагноза вы можете понаблюдаться, остановиться? Что Вы советуете?

Дмитрий Спирин:

 Если это относительно молодой человек и значимый остаток опухоли, мы ему обязательно в выписке укажем, что сделайте МРТ головного мозга с контрастом через месяц, два, три, в каждой ситуация отдельно проговаривается и четко пишется в выписке рекомендация, с последующей консультацией радиолога.

Почему нет смысла сразу делать МРТ?  Потому что там будут послеоперационные изменения, мы используем ряд рассасывающихся материалов, гемостатические материалы будут скрывать истинный размер опухоли. Одно дело, я расскажу, что оставил 2 сантиметра или 25 сантиметров, радиолог скажет: картинка, где томограмма? Поэтому делаем МРТ через несколько недель после операции, консультация радиолога, и радиолог уже принимает решение, когда его поставить на лучевую терапию, когда вообще можно проводить лучевую терапию.

Лучевую терапию можно проводить через несколько недель. Если пациент в тяжелом состоянии или у него изначально был выраженный неврологический дефицит, пациент лежачий, рука, нога не работает, нарушение речи, конечно же, такому пациенту очень трудно будет перенести лучевую терапию сразу же через несколько недель, ему нужно восстановиться. Если же пациент в хорошем функциональном состоянии и у него есть значимый остаток опухоли, почему бы не провести лучевую терапию в течение месяца-двух.

Андрей Реутов:

Вы прооперировали удачно, блестяще прооперировали конвекситальную менингиому по Симпсону, все радикально, иссекли с местом исходного роста. Есть ли все равно у этих пациентов шанс на рецидив опухоли и с чем это связано?

Дмитрий Спирин:

 Есть, конечно же. Во-первых, у этого человека опухоль уже образовалась, то есть какая-то причина есть. Почему я не стал углубляться, потому что теорий множество, но доказанного нет, то есть стройной теории нет, не доказано, откуда это берется. Поэтому раз у этого человека случилось, значит может еще раз случиться.

Второе, мы не можем удалять мозг. Если какие-то другие органы и системы, наверное, можно, если это мышца, отступить несколько сантиметров, иссечь вместе со здоровой мышцей, точно ничего не будет, но мозг не можем удалять, потому что будет утрата функции. Пациент пришел в хорошем клиническом состоянии, а мы говорим ему: «Давайте мы вам радикально, точно никогда не появится, удалим, и у вас будет плохо работать рука или нога». Он скажет: «Доктор, зачем, не надо, я пойду к другому». Мы используем микроскоп во время операции, под микроскопом мы эти опухолевые клетки не увидим, потому что в одном кубическом миллиметре миллиард.

Андрей Реутов:

Наша тема была – мифы, развеиваем мифы, говорим истину, как есть. В плане условной профилактики, я до сих пор помню, что еще во времена работы в соседнем с Вами отделении мы в выписках писали: в дальнейшем не рекомендован прием сосудистых препаратов, пребывание в сауне, работа в горячих цехах, проведение физиотерапии. Мы говорим именно о профилактике, как пациенту жить.

Дмитрий Спирин:

 Если так необходимо это лечение сосудистыми препаратами и другого варианта вообще никакого не существует для этого пациента, значит надо проводить. Физиолечение все-таки исключается на голову, на любую другую часть тела этому пациенту физиолечение можно проводить, потому что зачастую, когда они едут в санаторий, на курорт, реабилитационный центр, им говорят: «Мы вам не будем проводить ничего, вам нельзя, только прогулки». Им нельзя только физиолечение на голову. По поводу сауны, бани, работы в горячих цехах – это все не доказано. Наверное, этим пациентам нужно себя беречь.

Андрей Реутов:

Могут или менингиомы метастазировать? Почему говорю, потому что я четко помню нашу настольную книгу – учебник Гринберга, 409 страница, там написано: крайне редко, но менингиомы могут распространяться за пределы центральной нервной системы – легкие и даже сердце. Были в Вашей практике такие случаи или это казуистика?

Дмитрий Спирин:

 Такие пациенты были в моей практике, крайне редко это встречается, но такие пациенты есть. В основном речь идет о злокачественных менингиомах, им легче проникнуть за пределы центральной нервной системы, преодолеть барьер.

Андрей Реутов:

То есть говорить о том, что менингиомы никогда не метастазируют…

Дмитрий Спирин:

 Такого мы не можем сказать, это будет неправда, это доказано.

Андрей Реутов:

Я собираю наиболее частые вопросы, которые прозвучали от наших зрителей. Вопрос такой: если менингиома расположена рядом с гипофизом, может ли она влиять на работу щитовидной железы с точки зрения гормонального статуса?

Дмитрий Спирин:

 Если будет страдать функция гипофиза, то может опосредованно.

Андрей Реутов:

Есть так называемая кетодиета, которая назначается определенным пациентам. Важна ли диета нашим пациентам с менингиомой?

Дмитрий Спирин:

 Конкретно на менингиому это влиять никак не будет.

Андрей Реутов:

А алкоголь? Часто спрашивают пациенты – на Новый год можно алкоголь?

Дмитрий Спирин:

 На менингиому это влиять не будет, но если у пациента есть эпилепсия, то ему нужно отменить препарат, и у него случится приступ, или принять алкоголь, и будет отравление. Не совместимы препараты, принимаемые против эпилепсии, и алкоголь. Может возникнуть потенциирование отравляющего эффекта, потому что все эти лекарства не только пользу приносят, но и вред.

Андрей Реутов:

Понимаю, что этот вопрос лучше бы адресовать нашим уважаемым коллегам радиологам, и я обязательно на следующий эфир приглашу наших коллег, чтобы обсудить такие моменты, когда в среднем ждать эффект от обучения? Когда ждать, что опухоль начнет уменьшаться в размерах?

Дмитрий Спирин:

. Часто наши пациенты говорят: название гамма-нож, кибер-нож, они же удаляют. Нет, это всего лишь маркетинговые понятия, это специально так назвали, для того чтобы конкурировать с хирургами. Хорошо это или плохо, я не знаю. Лучевая терапия и радиохирургия так и просят называть, они прописали радиохирургия в своих документах, они ничего не удаляют. После того, как опухоль будет облучена, она начинает видимо изменяться. Понятно, что на биохимическом, генетическом уровне это все происходит не прямо сейчас, через несколько дней уже какие-то изменения происходят, гибель этой опухоли, мы можем зафиксировать это по данным МРТ через 6 месяцев, то есть через 6 месяцев она может начать уменьшаться. Может ли она вообще исчезнуть – такого не бывает, она в любом случае останется, но она будет уже не живой. Она может уменьшиться до 50 процентов в объеме. Нам достаточно, чтобы она не росла, это уже хорошо, а если уменьшается, это еще лучше.

Андрей Реутов:

Два топовых вопроса для особо мнительных пациентов. Нужно ли делать МРТ профилактически, кто особо боится развития менингиом, то есть раз в 5 лет проходить чекап имеет ли смысл?

Дмитрий Спирин:

 Не просто так придумано профилактическое обследование, и сейчас наша страна тоже к этому возвращается. Даже «принуждают» медперсонал, хотя мы это сами должны делать, но без этого нас просто не допустят к работе, то есть нас постоянно проверяют. Наверное, в 4-й декаде, в 5-й декаде жизни МРТ надо бы сделать хоть раз.

Андрей Реутов:

Еще один вопрос, я уверен, что и Вы с утра до вечера и на почту, и на телефон получаете: доктор, у меня менингиома, можно ли мне делать прививку, или как получить медотвод, у меня же менингиома? Ковид, прививка – совместимы?

Дмитрий Спирин:

 Моя работа в основном плановая, то есть мы работаем не по скорой помощи. У пациента диагностировали какую-либо опухоль, и мы его через какое-то время приглашаем на госпитализацию, обычно это несколько недель. Бывает такое, что пациенты спрашивают: «А вы нас без сертификата примете? Может быть, нам медотвод получить?» Мы говорим: нет, в ваших интересах сделать прививку, если вы успеваете по срокам, если двухфакторная или однофакторная, в ваших интересах сделать.

Является ли менингиома противопоказанием для вакцинации? Не является ни до операции, ни после операции, прививку надо делать.

Андрей Реутов:

Заключительное слово: менингиома – это приговор либо она лечится и лечится хорошо?

Дмитрий Спирин:

 Менингиома – это не приговор. Если у пациента обнаружена эта опухоль, то отчаиваться не стоит, современные методики даже при гигантских менингиомах позволяют, я даже не буду говорить, что существенно продлить жизнь, нет, вылечить, может быть, не всех можно, но застабилизировать, остановить рост этой опухоли возможно. Мы будем говорить о распространенных опухолях, больших, частичное удаление с сохранением важных функций, далее лучевая терапия, профилактические осмотры и регулярное выполнение МРТ, потому что, может быть, потребуется когда-нибудь повторная операция, повторная лучевая терапия, то есть этот человек может жить бесконечно долго, сколько ему отмерено, вне зависимости от наличия или отсутствия менингиомы. Самое главное, чтобы вовремя обратиться к врачам, которые умеют это делать.

Андрей Реутов:

Сегодня у нас в гостях был Дмитрий Сергеевич Спирин, кандидат медицинских наук, сотрудник Центра института имени Бурденко. Мы обсуждали менингиомы, мы поняли, что это не приговор, это все лечится, комбинация методик, чистая хирургия, радиологические методы лечения. Спасибо огромное за сегодняшний эфир, до новых встреч, друзья.