Целиакия
Гастроэнтерология
Юлия Каленичина:
Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы говорим о заболевании целиакия. Гость нашей программы Клаудиа Кристоваовна До Егито – врач-гастроэнтеролог Морозовской детской клинической больницы. Что же такое за заболевание – целиакия, как часто встречается у детей и у взрослых?
Целиакия, или как ее еще называют глютеновая энтеропатия, – это хроническое заболевание, генетически детерминированное, аутоиммунное, клеточно опосредованное, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена, в результате чего развивается атрофическая энтеропатия. Это наследственное хроническое заболевание, то есть оно неизлечимо, можно ввести его в ремиссию, но тем не менее оно пожизненное. И главная особенность – это непереносимость глютена, которая приводит к атрофии слизистой кишечника.
Юлия Каленичина:
Давайте тогда объясним, что такое глютен, что же не переносит организм.
Клаудиа До Егито:
Глютен – это белок, который токсичен для людей с целиакией, и содержится он в злаковых.
Оксана Михайлова:
То есть люди без целиакии могут кушать злаковые, хлеб, булочки, а у кого целиакия, не могут.
Юлия Каленичина:
Глютен конкретно содержится в пшенице, ржи, отчасти овсе.
Клаудиа До Егито:
В некоторых источниках говорится, что овес не включается, но все равно надо быть осторожными.
Юлия Каленичина:
То есть нельзя хлеб, макароны, печенье. В магазинах, особенно в крупных гипермаркетах, есть полочки, где перечеркнутый колосок и написано gluten free.
Клаудиа До Егито:
Помимо продуктов глютен содержится в различных косметических средствах, в том числе декоративной косметике, надо смотреть составы. В различных лекарственных веществах, в оболочках, капсулах.
Юлия Каленичина:
Если даже маленькая молекулка попадется, это уже плохо?
Клаудиа До Егито:
Да, нужно читать внимательно составы не только продуктов. Практически все Е-добавки содержат глютен, и все консервированные продукты тоже содержат глютен.
Оксана Михайлова:
Какие клинические формы бывают?
Клаудиа До Егито:
Симптомные формы с гастроинтестинальными и внекишечными проявлениями, и бессимптомные формы, которые выявляются только при скрининге, случайная находка. И есть рефрактерная целиакия, которая не поддается лечению безглютеновой диетой и требует другой терапии.
Юлия Каленичина:
Поподробнее расскажите о клинической форме, когда есть проявления.
Клаудиа До Егито:
Кишечные проявления – это диарея, зловонный стул, метеоризм, вздутие живота, может быть тошнота, рвота, бывают запоры, то есть какого-то патогномоничного симптома у целиакии нет. Также это потеря веса, истощение, различная неврологическая симптоматика.
Юлия Каленичина:
Это уже в запущенных случаях или может параллельно идти?
Клаудиа До Егито:
Может и параллельно, а может дебютировать не с гастроинтестинальных симптомов, это может быть рефрактерная железодефицитная анемия либо В12-дефицитная анемия, потому что они как раз всасываются в тощей кишке, а поскольку атрофия слизистой, ничего не всасывается, поэтому может быть и такой симптом.
Юлия Каленичина:
Нервная система страдает, нарушается сон.
Клаудиа До Егито:
Может быть артрит, трансаминазы могут быть повышены, то есть гепатит, печень страдает, эндокринная система, сахарный диабет первого типа, остеопорозы, задержка полового развития, задержка роста, отставание в массе.
Юлия Каленичина:
Если вовремя поставлен диагноз, максимально рано у ребенка, удается всего этого избежать, если ребенок с маленького возраста находится на безглютеновой диете?
Клаудиа До Егито:
Это заболевание ассоциировано с различными аутоиммунными заболеваниями, и если вовремя начать терапию, то можно предостеречь развитие сахарного диабета 1 типа, патологии печени, воспалительных заболеваний кишечника, ассоциированных с целиакией, различных аутоиммунных гепатитов и холангитов. Самое грозное осложнение – это клеточная лимфома тонкой кишки. Вовремя начатая терапия снижает риск ее развития.
Оксана Михайлова:
Характерные симптомы – это то, что Вы сейчас перечислили, или еще покруче бывает?
Юлия Каленичина:
Сейчас синдром раздраженного кишечника есть через одного, у всех вздувается живот, то поносы, то запоры, то бессонница, то наоборот, сонливость, особенно у людей, которые сутками работают, у студентов, которые где-то недоели или переели не того, что нужно, у школьников, которые грызут ручку или ногти.
Клаудиа До Егито:
В раннем детстве это понос, вздутие живота, отставание в физическом развитии, и тогда уже надо начинать обследование. Но эти симптомы не специфичные, тут можно в разном направлении двигаться и обследовать, но в том числе нужно для себя уяснить, что целиакию тоже не надо исключать.
Юлия Каленичина:
Надо сказать, что это заболевание никогда не будет реагировать на ферменты, которые назначает педиатр, препараты от дисбактериоза. В первую очередь начинаем проверять на лактазную недостаточность, и там тоже все будет в норме.
Клаудиа До Егито:
Если целиакия уже в достаточно выраженной форме, может быть и вторичная лактазная недостаточность на этом фоне, потому что энтеропатия, не всасывается.
Юлия Каленичина:
Но улучшения от лечения в этом случае не будет.
Клаудиа До Егито:
Да, в отличие от аллергии на глютен, потому что там можно обойтись противоаллергическими препаратами, на время исключить глютенсодержащие продукты. Может быть аллергия на какой-то определенный злаковый глютен, а не на весь глютен, который есть.
Юлия Каленичина:
Бывает транзиторная непереносимость глютена, неожиданно возникшая и которая закончится?
Клаудиа До Егито:
Чаще всего транзиторное состояние на фоне инфекции, которую человек перенес.
Оксана Михайлова:
Какие диагностические методы существуют, для того чтобы определить это заболевание?
Клаудиа До Егито:
Первый – это клиническая картина, второй – серологическое исследование, определение антител к тканевой трансглутаменазе, антитела к эндомизию, дезаминированным пептидам глиадина.
Оксана Михайлова:
Надо брать кровь из вены? И в поликлинике это делают?
Клаудиа До Егито:
Да, кровь из вены. И в каких-то частных поликлиниках это делают.
Юлия Каленичина:
Я пришла в частную поликлинику обследоваться, надо было проследить родственную цепочку, и очень удивились в частной поликлинике – что это за анализы, с чего вы такое взяли?
Оксана Михайлова:
Скорее всего, это быда девушка на ресепшне, так что надо просто настаивать.
Клаудиа До Егито:
Небольшая ремарка: считается, что иммуноглобулин А нужно смотреть, но поскольку целиакия очень часто ассоциирована с дефицитом иммуноглобулина, то нужно сначала проверить уровень иммуноглобулина А, и если он низкий, тогда целесообразно смотреть иммуноглобулин G.
Оксана Михайлова:
Есть еще провокационный тест.
Клаудиа До Егито:
Провокационный тест делается, если уже ребенку назначена безглютеновая диета, но при этом никакого серологического и морфологического подтверждения нет. И чтобы поставить диагноз, поскольку картина стерта на фоне этой диеты, назначается провокационный тест, как правило, на 6 месяцев, и через 6 месяцев делается гастроскопия с биопсией.
Оксана Михайлова:
6 месяцев ребенку дают то, что ему нельзя, и все для того, чтобы потом сделать гастроскопию?
Клаудиа До Егито:
Это не стандарт диагностики, и вообще золотого стандарта не существует, везде есть свои минусы. Также гастроскопия с биопсией двенадцатиперстной тощей кишки.
Юлия Каленичина:
С какого возраста делается гастроскопия с биопсией?
Клаудиа До Егито:
С любого. Это все под наркозом, все-таки инвазивная процедура. И третье – это генетическое исследование, его тоже можно проводить перед провокационной пробой. Если генетическое исследование не подтверждено, то и провокационную пробу не проводят.
Юлия Каленичина:
Давайте поговорим о диетотерапии. Я педиатр, и когда питание ребенку расписываем, начинаем с безглютеновых каш. Это для этого делается?
Оксана Михайлова:
Если проблем нет, безглютеновая каша не будет провокацией? Обычному ребенку можно дать безглютеновую кашу?
Клаудиа До Егито:
Это все равно не профилактика, то есть если у ребенка целиакия, это не спасет. Вообще профилактики целиакии не существует. Проводились в мировой практике различные исследования, но они не подтвердились. Ребенку, у которого не подтвердили диагноз, не нужно давать безглютеновую еду, а так основное – это пожизненная безглютеновая диета, от нее отклоняться не стоит, потому что это чревато.
Оксана Михайлова:
Глютен есть в лекарствах. Получается, что если ребенок заболел, всегда нужно говорить доктору, то есть с любым чихом попадаешь в больницу – надо говорить, что есть целиакия, потому что надо подбирать специальное лечение.
Клаудиа До Егито:
Конечно, всегда нужно акцентировать внимание, что у ребенка есть хроническое заболевание, будь то целиакия или воспалительные заболевания кишечника, потому что везде есть свои нюансы.
Оксана Михайлова:
Это распространенное заболевание в нашей стране? Про другие заболевания я часто слышу, а с целиакией один раз только за свою практику столкнулась.
Клаудиа До Егито:
В клинических рекомендациях указано 1 на 100 тысяч.
Юлия Каленичина:
А еще его семья, бывают же бессимптомные формы, и вся семья может быть не в курсе, что они этим заболеванием страдают.
Клаудиа До Егито:
У взрослых это может быть невыявленная история с детства.
Юлия Каленичина:
Е-добавки содержатся практически во всех продуктах. Получается, что нужно покупать продукты, только где написано gluten free, включая шоколад, мармелад, все сладости или другие продукты, и сейчас везде что-то применяется и далеко не всегда пишется. Что делать, в село поехать, свою курочку выращивать?
Клаудиа До Егито:
На это заболевание нет пока каких-то субсидий.
Юлия Каленичина:
Продукты очень дорогие.
Клаудиа До Егито:
Этот вопрос обсуждается, но пока в Москве нет такой программы.
Юлия Каленичина:
В Питере есть, они предлагают санаторное лечение. Поговорим о медикаментозной терапии. Достаточно ли одной диеты, или же есть моменты, когда требуется еще медикаментозная поддержка?
Клаудиа До Егито:
Это тогда сопроводительная терапия, поскольку ребенок может быть в истощении, это дефицитные состояния, анемия, и нужна коррекция электролитных нарушений.
Юлия Каленичина:
Это мы уже лечим осложнения?
Клаудиа До Егито:
Это что касается именно осложнений. Если же достаточно выраженная степень атрофии, есть 5 степеней атрофия по гистологии, или рефрактерная целиакия, то уже необходимо подключение гормональной терапии, преднизолон, или в комбинации с цитостатиками: преднизолон, азатиоприн, циклоспорин. Следующий этап – это генно-инженерная биологическая терапия, например, инфликсимаб, это уже достаточно серьезные препараты.
Оксана Михайлова:
Напоминаем, что препараты назначает исключительно стационарный врач, не в поликлинике.
Юлия Каленичина:
Это только при осложнениях и тяжелых формах или это может грозить каждому человеку, который болен целиакией?
Клаудиа До Егито:
Рефрактерная целиакия, не поддающаяся лечению, либо же выраженная степень атрофии в совокупности с яркой клинической картиной, достаточно тяжелой.
Юлия Каленичина:
А если поддается лечению диетой заболевание, то тогда ребенок или взрослый человек не нуждается в специализированном медикаментозном лечении?
Клаудиа До Егито:
Нет.
Юлия Каленичина:
А могут быть ухудшения на фоне ОРЗ?
Клаудиа До Егито:
Не должно. Через год после соблюдения диеты делается контрольная гастроскопия с биопсией, и если нет признаков атрофии, слизистая в норме, какое-то заболевание не должно спровоцировать осложнения.
Оксана Михайлова:
Какие осложнения могут быть?
Клаудиа До Егито:
Развитие аутоиммунных различных заболеваний, остеопороза, сахарного диабета.
Юлия Каленичина:
Это связано с тем, что идет нарушение всасывания, происходит нарушение кальциевого обмена?
Клаудиа До Егито:
Да, и другие аутоиммунные заболевания, потому что и целиакия аутоиммунное заболевание, соответственно, могут параллельно течь два аутоиммунных заболевания: воспалительные заболевания кишечника, гепатиты, холангиты. Т-клеточная лимфома – одно из самых грозных, и настороженность должна быть обязательно.
Юлия Каленичина:
Если без выраженной клинической симптоматики протекала целиакия, допустим, ребенок растет с этим заболеванием, но яркой клиники нет, и оно было не диагностировано. Дальше он вырастает во взрослого, может ли такой давний анамнез заболевания сказаться на взрослой жизни?
Клаудиа До Егито:
Конечно, если не лечить, то можно что-то упустить, и потом это может вылезти уже во взрослом возрасте.
Юлия Каленичина:
А если начать лечить во взрослом возрасте, риск развития осложнений удается остановить?
Клаудиа До Егито:
Риск есть в любом возрасте.
Юлия Каленичина:
Давайте обсудим диспансерное наблюдение за детьми с целиакией, как все это происходит. Их наблюдает участковый педиатр и гастроэнтеролог в поликлинике, или же они должны быть прикрепленык стационару, только специальным доктором наблюдаться?
Клаудиа До Егито:
Это наблюдение пожизненное, поскольку хроническое заболевание, то есть не только в детстве ребенок должен наблюдаться, но и во взрослом возрасте ежегодно. При постановке диагноза первично в течение двух лет каждые шесть месяцев, и лучше, если это будет стационарное обследование с оценкой физического развития ребенка, УЗИ, анализами крови. Гастроскопию повторять каждые полгода нет смысла, если нет возобновления симптоматики.
После третьего года терапии ежегодно обследоваться. Через год после постановки диагноза и начала безглютеновой диеты через 12-18 месяцев проводится гастроскопия с биопсией, оценивается эффективность терапии.
Оксана Михайлова:
То есть все-таки наблюдаются при стационарах, в клинических отделениях это происходит.
Клаудиа До Егито:
Конечно, и таких детей должен квалифицированный диетолог наблюдать периодически.
Юлия Каленичина:
Диетолог – это уже точно стационарно. Третья группа здоровья или же ниже, инвалидность не дают?
Клаудиа До Егито:
Инвалидность не дается таким детям, это третья группа здоровья.
Юлия Каленичина:
Как же тогда детские сады, питание в школе, армия, если в больницу попал?
Клаудиа До Егито:
В больнице есть специальный целиакийный стол, то есть мы выдаем на детей специальное меню.
Оксана Михайлова:
А если в больнице нет гастроэнтерологического отделения, и попадает человек с целиакией, есть такой стол?
Клаудиа До Егито:
Теоретически должен быть. У нас есть целиакийный стол, у детей с воспалительными заболеваниями кишечника безмолочный стол обязательно.
Юлия Каленичина:
Я представляю себе – попал человек в микрохирургию глаза, на 5 дней его госпитализировали, у вас это специализированное учреждение, а во взрослой есть целиакийный стол? Как питаться? В котлетах хлеб, к чаю сухари, а для человека это может быть жизненно важно.
Клаудиа До Егито:
За все больницы я не могу сказать, особенно за взрослые стационары, но по стандартам должно быть.
Оксана Михайлова:
Я думаю, все решается, просто это редкое заболевание. Какие прогнозы у этого заболевания?
Клаудиа До Егито:
Благоприятные, в ремиссию вывести можно. Если строго соблюдать безглютеновую диету, то прогноз благоприятный. Если же отходить от диеты, это может быть чревато различными осложнениями.
Оксана Михайлова:
Ребенок истощенный попадает, его надо откармливать. А чем можно откормить, если ему нельзя хлеба, булок?
Юлия Каленичина:
Есть амарантовая мука, и печется специальный хлеб. Я пробовала, на вкус абсолютно нормальная, там рис, кукуруза немножко входит, но это в десятки раз дороже. Если ты купишь здесь 2 килограмма муки, то там купишь 400 грамм, а цена будет ого-го.
Клаудиа До Егито:
Специализированные смеси, диетолог назначает в зависимости от того, какие нарушения, по какой системе больше выражены. Может эндокринолог корригировать, диетологи нутритивную поддержку расписывают.
Юлия Каленичина:
Если ребенок соблюдает диету, и все у него идет нормально, он ни в росте не будет отставать, ни в половом развитии в дальнейшем. И вот он дорос до армии, меня этот вопрос очень занимает, потому что в армии точно никто на этот вопрос смотреть не будет.
Клаудиа До Егито:
Я даже не подскажу, это с врачами военкомата.
Юлия Каленичина:
В армии никто не будет делать отдельный стол.
Оксана Михайлова:
Дальше у него появится девушка, дети, то есть он может все это наследственно передать. Есть гендерная привязка – мальчику передаст или девочке?
Клаудиа До Егито:
Нет.
Оксана Михайлова:
И вероятность достаточно высока?
Клаудиа До Егито:
Как и у любого другого аутоиммунного заболевания.
Юлия Каленичина:
В плане диспансерного наблюдения есть ли у них какие-то физические ограничения, спортом могут заниматься?
Клаудиа До Егито:
Если они по соматическому статусу стабильны, то никаких ограничений нет.
Оксана Михайлова:
Но у третьей группы здоровья всегда какие-то ограничения, они не участвуют в соревнованиях.
Юлия Каленичина:
Все это решаемо в индивидуальном порядке. Поговорим о профилактике. Если мы знаем, что семейный анамнез отягощен, есть у кого-то из родственников целиакия, мама ходит сейчас беременная, что надо делать?
Клаудиа До Егито:
Профилактики данного заболевания не существует.
Юлия Каленичина:
То есть когда родился ребенок, до какого-то времени он находится на грудном вскармливании, прикорм вводит мама пока безглютеновый. Когда надо начать обследование?
Клаудиа До Егито:
Либо когда уже клиническая картина…
Юлия Каленичина:
Мама не допустит клинической картины, она же знает, что она не переносит глютен, родила ребенка, но он же может оказаться и здоров.
Клаудиа До Егито:
Есть серологические тесты, можно в годик сдать, если у него нет раньше какой-то симптоматики, генетическое обследование, то есть не бежать сразу делать биопсию с гастроскопией. Если серология покажет, что там есть положительные антитела, это уже звоночек, что нужно идти дальше, делать гастроскопию. Если серология отрицательная, нет никакой клиники, то пока на этом успокоиться.
Юлия Каленичина:
Мне все-таки хотелось бы, чтобы нас услышали родители, которые живут не в Москве, а, допустим, в Алтайском крае, они живут в селе, не знают, что у них целиакия, но их все время что-то беспокоит. У них растут дети, которые, скорее всего, имеют это заболевание, и они сейчас, услышав нас, впервые узнали, что такое может быть. Мне хотелось бы, чтобы они осознали всю важность этого момента, что то, что они прожили эту жизнь, где-то мучаясь, но более-менее справляясь, с детьми этот фокус может не пройти, и эта ситуация может оказаться гораздо сложнее. Как им объяснить всю важность, что надо все-таки ехать в районный центр и сдавать кровь? Чтобы они поняли, что хлеб из русской печки может оказаться ядом для их ребенка. И еще по питанию, мы не оговорили что можно, ведь не все же злаковые нельзя. Пшено можно?
Клаудиа До Егито:
Можно, гречку и рис можно, кукурузу, манку нельзя. Мы выдаем специальную диету.
Юлия Каленичина:
Итак, можно гречку, рис, кукурузу и кукурузную манку, она настолько измельчена и даже превращена в манную, она так и называется «манная крупа кукурузная». А кукурузные хлопья можно?
Клаудиа До Егито:
Только если там написано gluten free.
Оксана Михайлова:
Давайте все-таки вернемся в Алтайский край. Морозовская больница, отделение гастроэнтерологии, в вашем отделении это заболевание лечится. Как к вам можно попасть из Алтайского края и соседнего района Москвы?
Клаудиа До Егито:
Из соседнего района Москвы, если это экстренная ситуация, то по скорой, или же записаться, у нас на сайте есть электронная почта, педиатр туда направляет направление, выписку, где обозначена проблема. Это все по ОМС, также существует программа «Москва – столица здоровья» для иногородних.
Оксана Михайлова:
Для москвичей идти к педиатру в районную поликлинику, и если врач посчитает нужным, записывает в КДО Морозовской больницы. Если это не Москва, а иногородние, то в интернете находится «Москва – столица здоровья», по инструкциям заполняется, и можно к вам попасть.
Юлия Каленичина:
Сколько может в среднем продлиться госпитализация, если нет осложнений?
Клаудиа До Егито:
От недели до двух, 7-14 дней, если мы ждем гистологию, наркоз тоже требует определенной подготовки.
Юлия Каленичина:
Еще немаловажный вопрос – ребенок находится на строгой диете, у него все хорошо, нет никаких осложнений, прекрасно себя чувствует, и он попадает в поход с компанией подростков, там никто ему диетпитания не предложит. Консервы, тушенка на костре вместе с хлебом. Что может произойти? Это опасно? Двухдневный поход, он нарушил диету.
Клаудиа До Егито:
Не до такой степени. Конечно, это может спровоцировать какие-то симптомы, но двухдневный поход не сыграет серьезную роль в прогрессировании заболевания.
Юлия Каленичина:
Я когда работала участковым, видела, что мои ребятишки с сахарным диабетом идут по улице и кушают мороженое. Точно так же и здесь, ребенок может, бравируя перед другими, что у меня ничего такого сильно страшного нет, периодически допускать нарушения. Из этого надо специализировано выходить, медикаментозно?
Клаудиа До Егито:
Нет, просто прекратить и перейти на диетическое питание.
Юлия Каленичина:
Если на упаковке с гречей не стоит значок перечеркнутый колосок, либо мука гречневая, но там не стоит перечеркнутый колосок, значит ли это, что эта мука может содержать следы глютена?
Клаудиа До Егито:
Может, поэтому обязательно читать все, искать колосок, потому что везде сейчас есть добавки.
Юлия Каленичина:
То же самое детское питание, много где написано, что это на основе гречи или там только греча, но не стоит тот же самый перечеркнутый колосок.
Клаудиа До Егито:
Везде ищем колосок.
Юлия Каленичина:
Это значит, что данное детское питание изготовлено, скорее всего, в общем чане, где и пшеница раньше изготавливалась, с краев случайно могло что-то попасть. То же самое касается сладостей.
Клаудиа До Егито:
Так же, как для детей с сахарным диабетом есть различные отделы, специализированное питание.
Юлия Каленичина:
В крупных магазинах специальные отделы для диабетиков, для людей, которые нуждаются в безглютеновом питании.
Оксана Михайлова:
Мы сделали эту передачу, для того чтобы напомнить педиатрам, родителям, что есть такое заболевание, и если какие-то симптомы, и это заболевание надо исключать. Есть в Москве клиники, где этим заболеванием занимаются, одна из них – Морозовская больница, представитель которой у нас сегодня был в гостях. Спасибо большое, было очень интересно. До новых встреч.