Впервые развившийся приступ - всегда ли это эпилепсия?

Неврология

Тэги: 

 

Андрей Реутов:

Добрый вечер, друзья, время очередного «Мозгового штурма» на канале Mediametrics. Эпилепсия – одно из самых распространенных неврологических заболеваний в мире, ежегодно до 1 процента заболевают среди общего населения. И как бы страшно это не прозвучало, но поверьте, каждый из нас в течение жизни имеет право на однократный судорожный приступ, ситуационный приступ, который был чем-то спровоцирован. Но далеко не каждому из нас после этого приступа ставится диагноз эпилепсия. И для того чтобы разобраться в алгоритме действий, если вдруг у вас как гром среди ясного неба произошел впервые в жизни эпилептический приступ либо просто приступ утраты сознания, я пригласил сегодня к нам в студию коллегу невролога, эпилептолога Снежану Маратовну Шаркову. Я Вас поздравляю со свадьбой, Снежана Маратовна вышла замуж за коллегу, который занимается эпилепсией, но больше как нейрогенетик, и у вас теперь семейная профессия. Давайте сегодня мы расскажем нашим зрителям и пациентам, коллегам что делать, если у пациента впервые в жизни произошел судорожный приступ.

Снежана Шаркова:

Мне будет очень приятно сегодня поделиться информацией, потому что очень часто и пациенты спрашивают, и коллеги, что же делать, на что обращать внимание. Случился один приступ, эпилептический он или не эпилептический, как его дифференцировать, как правильно собрать анамнез и какие моменты нужно обговаривать с пациентами.

Андрей Реутов:

Эпилепсия раньше трактовалась, как схваченный, пойманный врасплох, и согласитесь, что это очень наглядно демонстрирует то, что происходит с нашими пациентами во время приступа. Если верить статистике, 7 процентов населения, особенно детки, могут пройти через это состояние эпилептического приступа. Давайте вспомним классификацию эпиприступов, чтобы мы смогли внести некую ясность – каждый ли из них является именно эпилептическим приступом и какие критерии для постановки диагноза эпилепсия.

Снежана Шаркова:

Эпилепсия – это хроническое неврологическое заболевание головного мозга, которое характеризуется стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам. В 2017 году была пересмотрена классификация, вышла новая классификация как эпилептических приступов, так и форм эпилепсии. Эпилептические приступы очень разнообразны, это не всегда классические судорожные приступы, как мы привыкли видеть в фильмах или на улице. Зачастую это могут быть короткие приступы замирания с каким-то автоматизмом, которые окружающие могут даже не замечать, то, что называется по классификации фокальные приступы. Это те приступы, которые начинаются в определенной зоне головного мозга и далее могут распространяться на оба полушария, переходя уже в судорожный билатеральный тонико-клонический приступ. Также бывают изначально генерализованные приступы, когда сразу быстро вовлекаются оба полушария головного мозга, и это характеризуется генерализованным тонико-клоническим приступом.

Андрей Реутов:

Это наиболее очевидный, то, что мы привыкли видеть, даже случайно проходя в городе.

Снежана Шаркова:

И бывает, когда мы не можем понять изначально при сборе анамнеза какой тип приступа, неуточненный тип приступа. Что касается форм эпилепсии, они делятся на фокальные, генерализованные, могут быть сочетанные – фокально-генерализованные, неуточненные, если не удается установить форму. Для фокальных форм эпилепсии характерны фокальные короткие приступы, или это короткие фокальные приступы, которые переходят уже в судорожные. Для генерализованных характерны только генерализованные судорожные приступы, что сейчас называется генерализованный тонико-клонический приступ. 

Андрей Реутов:

Для пациента, который страдает от эпилепсии, эпиприступа, минутный приступ может казаться вечностью, и людям, которые видят это на улице либо впервые столкнулись, кажется, что это условно короткий приступ, а для него и для окружающих это продолжительный. Если мы говорим про фокальные приступы, есть ли какая-то градация по времени? Непродолжительный приступ – это вздрагивание, секунда либо минуты?

Снежана Шаркова:

Таких точных диапазонов нет, но, как правило, от нескольких секунд до двух минут. Окружающие могут не замечать, сам пациент их амнезирует, и если ему никто не говорит, он может даже и не вспомнить о них.

Мы не ставим диагноз сразу после первого же приступа, есть определенные критерии, для того чтобы мы думали в пользу диагноза эпилепсия. Это два неспровоцированных или рефлекторных приступа с интервалом более чем 24 часа, или один неспровоцированный рефлекторный приступ с вероятность повторения 60 процентов, либо уже установлен диагноз эпилептического синдрома, когда мы при сборе анамнеза понимаем, что совокупность этих симптомов указывает в пользу какого-то определенного синдрома.

В новой классификации, которая вышла в 2017 году, она многоуровневая. На первом уровне мы определяем тип приступов, на втором уровне уже эти типы приступов укладываем в форму эпилепсии, на третьем уровне, если это возможно, устанавливаем эпилептический синдром, это такие синдромы, как детская абсансная эпилепсия, юношеская абсансная эпилепсия, клоническая эпилепсия, которая имеет определенный возраст начала. Могут сопровождаться определенными когнитивными нарушениями, провоцирующими факторами, характерной картиной на ЭЭГ, то есть совокупность этих факторов помогает думать об определенном синдроме. На четвертом уровне мы уже устанавливаем, если это возможно, этиологию эпилепсии, причину, по которой возникает эпилепсия.

Андрей Реутов:

Какие наиболее частые причины?

Снежана Шаркова:

Это структурные эпилепсии, для которых характерны структурные изменения на МРТ, которые обуславливают развитие приступов у пациента. Не все структурные изменения на МРТ можно трактовать, как потенциально эпилептогенные, часто мы видим какие-то случайные находки у пациентов с идиопатической генерализованной формой. В таком случае мы не можем назвать структурной, то есть должна быть связь изменений на МРТ с причиной приступов.

Генетическая эпилепсия, когда причина развития мутаций у пациента – это

метаболические, иммунные, инфекционные и также неизвестной этиологии. Зачастую бывает так, что не удается поставить этиологию, и иногда, когда это невозможно, мы не стремимся к этому, самое главное – определиться с формой и дальнейшей тактикой. То есть достаточно многоуровневая классификация, где по возможности мы стараемся на каждом уровне остановиться и отразить в диагнозе форму и этиологию.

Андрей Реутов:

Каждый из нас теоретически имеет право на так называемый ситуационный приступ, который обусловлен каким-то событием: острая интоксикация, нейроинфекция. Если это было однократно, в этих случаях мы диагноз эпилепсия не ставим, отправляем пациента на дообследование. О каких приступах мы будем сегодня говорить, на что мы сделаем акцент – на любой судорожный приступ, на алгоритм действий в случае такого приступа?

Снежана Шаркова:

Сегодня мы коснемся темы впервые развившегося приступа у пациента, и не только об эпилептических приступах, потому что есть другие приступы, которые могут быть похожи на эпилептические и трактоваться другими специалистами как эпилептические, а на самом деле они не имеют такую природу.

Андрей Реутов:

Моделируем ситуацию – впервые у пациента любого возраста происходит некое событие либо малый приступ, но который был очевиден, который заметили, либо впервые возникший генерализованный судорожный приступ. Диагностикой этой патологии занимаются такие специалисты, как Вы, эпилептологи, но не всегда пациент сразу попадает к профильному специалисту, узкоспециализированному, он идет к неврологу в поликлинику по месту жительства с целью обследования и подбора метода лечения. Из Вашей практики каков процент людей после впервые возникшего эпиприступа, которые сразу попадают к Вам или Вашим коллегам на консультацию?

Снежана Шаркова:

Действительно, они сначала обращаются к неврологам и к нам в федеральный центр доходят с многочисленными исследованиями, возможно, ненужными. Поэтому порядка 10-15 процентов пациентов, которые после впервые развившегося приступа сразу обращаются к нам. И так как я работаю в Федеральном научном центре неврологии, у нас в основном взрослые пациенты старше 18 лет. Что касается наших пациентов, они зачастую обследуются в других центрах в детском возрасте и потом уже приходят к нам спустя какое-то время. Чтобы это был впервые развившийся приступ, это порядка 15 процентов.

Андрей Реутов:

Если диагноз эпилепсия не подтвержден, мы можем говорить о пароксизмальном событии. Если к Вам приходит пациент с таким диагнозом, то есть еще неподтвержденным, Ваш алгоритм действий, что Вы делаете во время первичного осмотра? Вы рекомендуете сделать ЭЭГ или достаточно той рутинной электроэнцефалограммы, которая была выполнена по месту жительства?

Снежана Шаркова:

По поводу уже имеющихся обследований у пациентов, они приходят часто с выполненным рутинным ЭЭГ по месту жительства – это короткое стандартное исследование, которое длится около 20 минут, без сна, проводятся стандартные пробы – фотостимуляция, гиповентиляция, и пациент уходит домой. Это исследование на сегодняшний день в диагностике эпилепсии не совсем информативно и не всегда выполняется качественно, с нужными настройками фильтров, монтажами, поэтому бывает так, что их очень сложно интерпретировать, и зачастую им даже не выдаются кривые на руки, а выдается только заключение. И этих данных недостаточно, даже если это качественно выполненная рутинная ЭЭГ с кривыми, с хорошими монтажами, все равно этого недостаточно, потому что наиболее информативная часть исследования – это сон. Во сне та эпилептиформная активность, которую мы не видим на рутинной ЭЭГ, мы ее можем заметить. Поэтому важно, чтобы был полноценный глубокий сон.

Андрей Реутов:

Что значит сон? Мы говорим про длительный видео-ЭЭГ-мониторинг, потому что может сложиться впечатление, что надо выспаться перед тем, как прийти к Вам.

Снежана Шаркова:

Тогда давайте остановимся на видео-ЭЭГ-мониторинге, потому что многие не слышали об этом исследовании ничего и не знают, что оно проводится, и не только пациенты, даже врачи. Видео-ЭЭГ-мониторинг бывает разной длительности, от 1-2-4 и до бесконечности, смотря какую цель мы перед собой ставим. Это параллельно регистрация электроэнцефалографии, электрической активности головного мозга, с видео, и мы параллельно можем уже интерпретировать результаты исследования, то есть если было какое-то событие, мы можем посмотреть на ЭЭГ и что в этот момент происходило на видео. И во время этого исследования мы своим пациентам рекомендуем более продолжительный ЭЭГ-мониторинг делать, чтобы они поспали. Если это 4-часовой мониторинг, они могут спать в течение 2 часов, если это ночной, то там уже полноценный ночной сон. Но чем длительнее исследование, тем оно наиболее информативно проходит. Поэтому если это касается впервые развившегося приступа, к нам приходит пациент на прием, то мы рекомендуем начинать с ночного ЭЭГ-мониторинга.

Что касается более длительных исследований, там уже при необходимости, смотря какую цель мы перед собой ставим, записать приступное ЭЭГ, какое-то событие, которое беспокоит пациента, мы пытаемся провоцировать, чтобы записать, то есть это многосуточный мониторинг для кандидатов на хирургическое лечение.

Андрей Реутов:

Если говорить совсем простыми словами, все слышали о холтере, когда есть проблемы сердечно-сосудистой системы, надевается датчик, и человек в течение дня ходит, выполняет свои ежедневные дела, но при этом постоянно идет запись. То же самое здесь, но мы снимаем именно то, что происходит с головным мозгом.

Снежана Шаркова:

Примерно то же самое. Они бывают амбулаторные, когда пациенту дают аппарат, и он уходит домой, и стационарные, когда в условиях клиники мы выполняем, параллельно пишется видео. Пациенты у нас находятся в палате в этот момент, и в стенах палаты находится камера, где идет регистрация всех событий, которые происходят с пациентом.

Есть некоторые нюансы проведения этого исследования. Бывают разные сценарии, разные пробы, количество проб, или это стандартные двукратные пробы со светостимуляцией, гиповентиляцией, либо если мы провоцируем пациента, отменяем препараты и многократно выполняем в течение исследования эти пробы. Бывают разные схемы, мы можем дополнительно

накладывать электроды, если мы подозреваем височную форму эпилепсии. Если не подозреваем, то достаточно стандартной схемы электродов, которые мы обычно используем. Мы иногда рекомендуем пациентам не выспаться перед исследованием, привести депривацию сна.

Андрей Реутов:

Для эпилептолога, который профессионально занимается диагностикой и лечением пациентов с эпилепсией, очень важна семиотика приступа, то есть как это все произошло, потому что по той картинке, которую пациент описывает либо родственники описывают, специалист, который занимается, может примерно предположить то, от чего страдает наш пациент. Как складывается Ваша консультация? Мне, как нейрохирургу, к которому приходят уже обследованный, то есть он осмотрен неврологом, эпилептологом, выполнен ЭЭГ-мониторинг, есть МРТ-картинка. Я очень внимательно изучил Вашу консультацию, посмотрел МРТ, заключение, у меня пазл сложился. А как выглядит прием эпилептолога? Зачастую регламентом у нас консультации в некоторых учреждениях бывают настолько ограничены, и я не представляю, как можно уложиться в 15 минут, для того чтобы сформировать какое-то мнение.

Снежана Шаркова:

Я тоже не могу представить, как за 15 минут можно собрать полноценный анамнез, посмотреть исследования. Поэтому консультация эпилептолога длится как минимум час, а то и больше, но час – это то время, за которое удается собрать полноценную информацию, чтобы уже к моменту первичной консультации понять хотя бы в какую сторону думать, какие обследования необходимо выполнить.

Как выстроена наша консультация? Изначально я рекомендую приходить пациентам с кем-то из сопровождающих, кто видел приступ, потому что сознание в этот момент нарушается, и пациент может сам не рассказать, что происходило. Мы сразу предупреждаем регистратуру, чтобы они приходили с кем-то из родственников, кто видел.

Консультация у меня длится час, начинаем мы обычно с самых ранних моментов, с перинатального анамнеза, как протекала беременность у мамы, как протекали роды, были ли какие-то осложнения. Дальше уточняем по раннему развитию, как он развивался в детстве, когда начал ходить, говорить, это иногда очень важно. Бывают ситуации, когда эпилепсия началась во взрослом возрасте, и раньше ничего пациента не беспокоило, все было хорошо, там мы подробнее и останавливаемся. Но если мы понимаем, что это заболевание началось с раннего детства, была задержка развития, он начал поздно ходить, говорить, уже тогда начались беспокоящие события, это направляет нас в пользу других форм эпилепсии, часто это генетические формы. Это очень важный момент, как пациент развивался, сбор анамнеза.

Дальше переходим непосредственно к анамнезу заболевания, уточняем всю информацию максимально подробно про приступ, сколько он длился, с чего начался, была ли какая-то специфическая аура, потому что есть приступы, которые начинаются с ауры, есть приступы, которые пациент не чувствует, они как гром среди ясного неба. Аура очень важна, поэтому мы прицельно расспрашиваем, что пациент чувствует во время начала приступа, им очень сложно вспомнить события, но важно на этом остановиться и расспросить, потому что это может говорить в пользу определенных форм эпилепсии.

После того, как он подробно рассказал про ауру, мы спрашиваем про сам приступ, какие симптомы были в структуре приступа, с чего начался. Спрашиваем родственников, был ли он симметричный или несимметричный, с какой руки начался, возможно, был какой-то поворот головы, поворот глаз, эти детали очень важны, та самая семиотика.

Андрей Реутов:

Мы всегда говорим нашим пациентам либо родственникам, что как бы тяжело не было морально, но для вас в первую очередь и для нас тоже очень важно увидеть, как это все происходило. Понятно, что любой пациент может очень долго рассказывать, как это было, но если у нас будет видео приступа, это очень важно.

Снежана Шаркова:

Что касается семиотики приступа, видеоролик может запечатлеть все симптомы, которые были в структуре, и сколько бы пациент не рассказывал, видеоролик будет наиболее информативен.

Остановимся на том, как должен быть снят видеоролик. Не должны быть обрезаны руки-ноги, все должно попасть в кадр, пациент не должен быть накрыт одеялом, если он накрыт, нужно одернуть одеяло. И мы должны видеть лицо в этот момент, все конечности, что происходит. Желательно начать снимать приступ с самого начала и до самого конца, то есть если пациент уже пожаловался, что ему плохо, что сейчас будет приступ, с этого момента нужно заснять и до самых последних симптомов. Наиболее информативно – это то, как начинается приступ и как он заканчивается. В том, что происходит в развернутом приступе, уже не так много информации. Поэтому рекомендации для родственников – главное не паниковать, собраться, заснять приступ и принести его на прием. Если это происходит на улице или в магазине, часто пациенты запрашивают этот ролик с камер и приносят на прием.

Еще мы должны обратить внимание на длительность приступа, сколько по времени он длился. Важно засечь время, 5 минут, 10 минут, возможно, это был впервые развившийся статус.

Андрей Реутов:

Что такое статус?

Снежана Шаркова:

Если приступ развернутый, билатеральный тонико-клонический, сами судороги длятся больше 5 минут, это уже расценивается как жизнеугрожающее состояние, которое мы называем эпилептическим статусом, и тут уже необходимо принимать экстренные меры, нужно вызвать скорую помощь. Если приступ длится меньше 5 минут, судороги, то можно справиться самостоятельно и потом уже обратиться к профильному специалисту на консультацию. Но если мы понимаем, что судороги длятся больше 5 минут и приступ не останавливается, либо он закончился, и дальше идет серия приступов друг за другом, то это тоже показание, чтобы вызвать скорую и принять решение ввести необходимые препараты.

У нас стандартная ситуация, однократный приступ, который меньше 5 минут. По возможности делаем видеоролики, и если нет, то хотя бы приходим с родственником, который все это рассказывает. Дальше спрашиваем, как он закончился – симметрично, несимметрично, сколько длилась спутанность после приступа. Сами судороги заканчиваются до 5 минут, и дальше может быть постприступная спутанность сознания полчаса-час, в том числе сон. Пациент может быть вялым, сонливым, и спрашиваем, насколько быстро пришел в себя. Если этот приступ очень быстро закончился, и он сразу пришел в себя, то тут может дифференциальный ряд в голове выстраиваться от функциональных приступов до других. Функциональные приступы – это те приступы, которые не являются эпилептическими. Психогенные приступы, конверсионные, как их некоторые называют, но эти слова не совсем желательно говорить, чтобы пациент не пугался, мы используем функциональные неэпилептические приступы – это те приступы, которые не сопровождаются на ЭЭГ эпилептиформной активностью, то есть можно записать этот приступ, и мы понимаем, что это не эпилептический приступ, это какие-то психические особенности самого пациента.

Андрей Реутов:

Давайте представим, что я родственник пациента, это можно назвать истерическим состоянием? Мы так красиво говорим функциональные, психогенные, а по факту что это?

Снежана Шаркова:

Как раньше это называлось истерические либо конверсионные приступы. Тут важно выяснить отчего эти приступы происходят, расспросить подробнее про атмосферу, которая в доме, про отношения с родственниками, с мужем, потому что часто эти приступы не на ровном месте происходят, а на фоне каких-то психиатрических сопутствующих проблем у пациента. Возможно, он длительно страдает депрессией или тревожным расстройством, сложности коммуникации в семье, на фоне чего могут происходить такие приступы. Есть определенные критерии, по которым мы можем отличить, они более продолжительные, могут длиться часами, сутками, на фоне каких-то эмоций, ссор с родственниками, пациент может быть плаксивым в этот момент. Как правило, они не происходят, когда он один находится, то есть рядом люди, некая демонстративность есть. Сознание не нарушается в этот момент, даже если пациент имитирует, его можно окликнуть, и мы понимаем, что пациент находится в сознании, он отвечает.

Андрей Реутов:

Но это все равно повод обратиться к специалисту для дифдиагностики. Немножко отойду от темы, мы сейчас обсуждаем алгоритм во время первичного приступа, но в моей практике были пациенты, у которых шло сочетание классических приступов, которые непрогнозируемые, и были еще психогенные факторы, когда помимо классического генерализованного приступа, когда были рядом люди, возможно такое сочетание?

Снежана Шаркова:

Часто мы видим на фоне длительно текущей эпилепсии сочетание эпилептических приступов и функциональных. Они могут сочетаться, и некоторые врачи по месту жительства не могут даже их развести и расценивают как эпилептические приступы. Но если говорить о впервые развившемся приступе, когда к нам приходят пациенты, то это может быть тоже не впервые развившийся эпилептический приступ. Поэтому важно правильно собрать семиологию, анамнез. И бывает такое, что впервые развившийся приступ не эпилептический, а функциональный. Они длятся часами, пациент находится в сознании, он может то прекращаться, то дальше с новой силой продолжаться, и так он продолжается несколько часов. Иногда пациенту достаточно выпить таблетку, даже не противосудорожный препарат, и признак купируется. Или есть моменты, пробы, которые проводят врачи, мы говорим, что сейчас приступ остановится, то есть пациент может быть внушаемым в этот момент. Дальше следует уточнить были ли подобные состояния раньше.

Андрей Реутов:

В моей практике были такие случаи, когда пациент утверждал, что это впервые возникло, на ровном месте это все произошло. Потом, если мы начинаем копаться, были ли у пациента состояния дежавю, мы считаем, что это условная норма на фоне переутомления, либо пациент не замечал какие-то травмы.

Снежана Шаркова:

Нужно выяснить, были ли подобные состояния либо совершенно другие. Если мы понимаем, что впервые развился приступ, у пациента была аура, уточнить, были ли такие ауры без развернутого приступа раньше в анамнезе, и он может сказать, что такие состояния уже повторялись. Тут мы понимаем, что пациент просто обратился после судорожного приступа, но перед этим были еще короткие моменты, на которые он не обращал внимания.

Что касается генерализованных форм эпилепсии, это детские абсансные, юношеские абсансные, миоклонические формы, с чем мы часто сталкиваемся, следует уточнить были ли вздрагивания миоклонии раньше, до судорожных приступов. Миоклония – это кратковременные вздрагивания по утрам на фоне недосыпания или после употребления алкоголя, провоцирующих факторов. Как правило, они в руках происходят, кратковременные вздрагивания, могут быть серийными. Мы спрашиваем: во время этого вы можете выронить зубную щетку, разлить кофе? И многие говорят, что у меня такие состоянии были, но никто об этом не спрашивал. И это очень важно, потому что на момент первичной консультация может нас насторожить в плане юношеской миоклонической эпилепсии. Иногда настолько очерчен анамнез, что мы уже на первой консультации ставим диагноз и дальше делаем исследование, подтверждаем.

Андрей Реутов:

Мы обсудили семиотику приступа, что рутинное ЭЭГ не информативно, рекомендуем делать длительный видео-ЭЭГ-мониторинг. Вы долго, тщательно собирали анамнез, рассматривали семиотику приступа. Как часто в Вашей практике первичной консультации достаточно для постановки диагноза эпилепсия либо снятия этого диагноза? Вы пообщались, обсудили, достаточно ли этого? Если да, то в каких рамках, а если нет, то как Вы дальше отправляете пациента в путь?

Снежана Шаркова:

Если правильно собрать анамнез и времени достаточно, то 60-70 процентов случаев, когда мы можем хотя бы понять какая это форма, эпилепсия или не эпилепсия. Если мы понимаем, что приступ вероятно эпилептический, то мы назначаем необходимые исследования: это видео-ЭЭГ-мониторинг, и иногда сразу можно назначить МРТ головного мозга. Если мы думаем в пользу генерализованных генетических форм, там иногда достаточно выполнения длительного видео-ЭЭГ-мониторинга, где мы видим характерные классические изменения на ЭЭГ, генерализованные разряды, что позволяет поставить этот диагноз. В таких случаях выполнение нейровизуализации не так важно, как при фокальных формах, если есть указание на ауру.

Андрей Реутов:

Но все равно делаем МРТ?

Снежана Шаркова:

Есть рекомендация, что если у пациента впервые развился приступ, то рекомендуется сделать МРТ хотя бы 1,5-тесловое, но если это может не повлиять на дальнейший менеджмент. Если мы видим ЭЭГ, характерную клиническую картину, это нам позволяет назначить лечение пациенту.

Если уточняем были ли какие-то провокаторы во время приступа, и все приступы были спровоцированы, это могли быть душные помещения, пациент объясняет, что я теряю сознание, постепенно обмякаю, темнеет в глазах, тахикардия, и в структуре таких эпизодов тоже может быть напряжение в теле, что они называют судорогой, может не быть, просто он падает и приходит в себя, то тут такие состояния важно дифференцировать синкопами (обмороки), потому что зачастую пациентам с обмороками выставляют диагноз эпилепсия, назначают какое-то лечение без дообследования, это совершенно неправильно.

Андрей Реутов:

Как часто в Вашей практике такое встречается?

Снежана Шаркова:

Синкопы часто случаются, точно процент не назову, но практически каждую неделю я с этим встречаюсь, порядка 5 пациентов приходят на прием. Мы исключаем эпилепсию либо снимаем диагноз, успокаиваем, говорим, что это классические обмороки, что нужно избегать провоцирующих факторов. Иногда мы назначаем дополнительные исследования на предмет исключения нарушения ритма сердца, консультацию кардиолога-аритмолога, холтеровское мониторирование и направляем к профильным специалистам, если подозреваем кардиогенные синкопы.

Впервые развившийся приступ – это может быть от функциональных, синкоп и до эпилептических. Те обследования, которые мы назначаем после первичной консультации, не зависят от самих приступов.

Андрей Реутов:

У деток бывают фебрильные судороги, когда у маленького ребеночка на фоне высокой температуры, лихорадки происходит судорожный синдром, мамы бегут к педиатру, чтобы исключить что-то нехорошее. Если мы говорим о взрослой популяции, есть ли какая-то разница в причинах возникновения? Играет ли для Вас важную роль возраст, молодые пациенты старше 18 лет либо пациенты преклонного возраста? Есть четкая градация?

Снежана Шаркова:

В практике, когда пациенты старше 18 лет, видим некую разницу. Если впервые развился приступ в 18-20 лет, до 30 лет, это могут быть одни причины, часто это дебют идиопатических генерализованных форм, а если это не эпилептические, те же функциональные, синкопы, структурные эпилепсии. Если пожилой пациент пришел, которому 65 и более лет, и у него впервые развился эпилептический приступ, то тут мы исключаем уже другие причины и спрашиваем нет ли сопутствующих нарушений: психиатрические нарушения, эпизоды дезориентации, на ЭЭГ можно найти характерные патологические изменения в височных отделах, то тут мы исключаем другие формы, например, аутоиммунные энцефалиты, которые требуют дополнительной лабораторной диагностики и наблюдения других специалистов. Дебют таких приступов в пожилом возрасте нас немного настораживает в пользу других форм, и иногда это посттравматические эпилепсии или постинсультные. Причины могут различаться, если это молодой и пожилой пациент.

Андрей Реутов:

Наиболее частый вопрос у наших пациентов – возможен ли повтор приступа? Если у пациента два и более не спровоцированных ничем приступов, то впоследствии риск постановки диагноза и трансформации в длительное заболевание 60 и выше процентов. Если это однократный приступ, каков риск повтора, отчего он зависит? И все-таки Ваша тактика – к Вам пришел пациент, Вы подтвердили, что это впервые возникший судорожный приступ, назначаете ли Вы сразу какую-то мощную терапию либо отправляете пациента на дообследование, какой следующий шаг?

Снежана Шаркова:

Если мы убеждены, что это все-таки точный эпилептический приступ, который впервые развился, что касается дальнейшей тактики. Если есть какие-то моменты, которые говорят в пользу определенной формы, были изменения на рутинках, есть ситуации, когда мы можем уже назначить терапию пациенту и поставить форму. Но если мы не видим никаких изменений ни при МРТ, ни при ЭЭГ, вызывает сомнения какая это форма, какой был приступ, в таком случае мы рекомендуем наблюдательную тактику. И если приступ повторяется, то пациент приходит повторно.

По поводу риска повторения, часто пациенты спрашивают: может ли возникнуть еще раз этот приступ. Мы отвечаем как есть, потому что риск повторения всегда есть, если однократно был судорожный приступ, то он может повториться. Когда – тут уже все индивидуально, у кого-то может в этот же день, на следующий день, у кого-то через 10 лет. Бывают пациенты, у которых 10 лет назад был первый приступ, и через 10 лет случился второй приступ, поэтому все очень индивидуально в зависимости от формы, но риск повторения есть всегда.

Андрей Реутов:

Я ожидал такого ответа, мы уже не один эфир это обсуждаем, прогноз на выздоровление зависит в первую очередь от причины заболевания. К Вам пришел пациент, впервые возникший судорожный синдром, постановки точного диагноза нет, Ваши рекомендации ему по образу жизни – живите своей обычной жизнью, забудьте либо какие-то ограничения?

Снежана Шаркова:

Мы рекомендуем избегать тех провоцирующих факторов, которые вызвали этот приступ, избегать недосыпаний, употребления алкоголя, фотостимуляции, если у пациентов есть такая провокация. И рекомендуем на время, пока мы обследуемся, все-таки ограничить плавание, вождение, потому что это все может случиться за рулем, во время плавания, это жизнеугрожающее состояние. Многие пациенты водят и продолжают водить, и это приводит к очень печальным исходам.

Рекомендуем обследоваться, все зависит от конкретной формы, потому что если это фокальная эпилепсия, то там нет таких провоцирующих факторов, как при генерализованных. Самое главное – это правильно обследоваться, дойти сразу до профильного специалиста, не тянуть, потому что это время, которое пациенты тянут, может быть важным в плане прогноза. Если вас что-то стало беспокоить, лучше сразу прийти на консультацию к профильному специалисту, эпилептологу, он уже вам назначит необходимые исследования.

Рекомендации родственниками – не паниковать, если вы видите приступ, постараться заснять его на видеокамеру телефона и уже прийти на прием, рассказать подробно врачу и вспомнить моменты, о которых мы говорили, с чего началось, какая продолжительность.

Андрей Реутов:

Когда-то это заболевание называлось падучая болезнь, считалось неизлечимым, лечили травами, кровопусканием. Сейчас у нас есть определенный неплохой алгоритм и ресурсы в плане лечения. И вопрос от наших зрителей, мне было приятно, что его задал наш коллега, очень известный кардиолог: что делать во время приступа? Это тот момент, который надо повторять вновь и вновь, чтобы мы перестали ломать зубы нашим пациентам.

Снежана Шаркова:

Что делать во время приступа – засечь его начало, конец, точно сказать длительность на приеме, первые симптомы, с чего начался, была ли аура и какие остальные были симптомы. Вы никак не можете остановить приступ, если он начался, он будет продолжаться какое-то время.

Рекомендации – обезопасить пациента от острых предметов, чтобы не упал шкаф, стул и так далее. Все острые предметы убрать, положить что-то мягкое под голову. Когда судороги закончились, пациент лежит спокойно, стоит его повернуть на бок, чтобы не произошла аспирация рвотными массами, слюной, кровью. В рот ничего не рекомендуется засовывать, чтобы разжать зубы, это все устаревший миф.

Язык не пытаемся достать, потому что язык – это такая же мышца, и он не западет во время приступа, он тоже находится в напряжении. Нужно просто повернуть на бок, и этого достаточно. Время засекаем обязательно, далее общаемся с пациентом, тестируем его сознание до тех пор, пока он не придет в себя. И уже с этими данными приходим к врачу. Вызывать скорую или нет – если меньше 5 минут, то это не сильно жизнеугрожающее состояние, больше 5 минут – тут уже нужно вызвать сразу скорую и вводить необходимые препараты.

Андрей Реутов:

Вопрос, касающийся ребенка 2 лет: 6 часов статуса, причину найти не могут, куда бежать?

Снежана Шаркова:

Бежать к эпилептологу, выполнять все обследования, про которые мы говорили. 6 часов статуса – это очень серьезное состояние, нужно выяснять причины и в том числе исключать генетическую этиологию таких состояний. Данных мало, нужно прийти на прием, чтобы мы полноценно пообщались и провели необходимое обследование.

Андрей Реутов:

Алгоритм обследования у детей не особо отличается от взрослых – консультация невролога, эпилептолога, мониторинг.

Снежана Шаркова:

Структура консультации такая же, просто могут потребоваться какие-то дополнительные исследования.

Андрей Реутов:

Честно признаюсь, будучи нейрохирургом, я не знаю, что такое микрополяризация головного мозга, но при этом был вопрос от наших зрителей: правда, что микрополяризация головного мозга детям может вызвать эпилепсию?

Снежана Шаркова:

Я бы не сказала вызвать эпилепсию, она может спровоцировать судорожный приступ. Лечение токами и сейчас используется, оно на сегодняшний день не имеет никакой доказательной базы и не входит ни в одни международные рекомендации по лечению эпилепсии. Это не стоит делать детям с эпилепсией, и не только не стоит, но и противопоказано, потому что это может являться провокатором приступов у тех пациентов, которые уже к этому предрасположены. Причины эпилепсии не может быть, но провоцирующим фактором приступов может быть, поэтому мы не рекомендуем.

Андрей Реутов:

Ваши напутственные слова.

Снежана Шаркова:

Спасибо большое за то, что вы были с нами, мне очень хотелось донести некоторые моменты до моих коллег, которые часто ко мне обращаются. Я надеюсь, наш эфир был для вас полезен. Если есть какие-то вопросы, вы можете их написать. И напутствие пациентам, родственникам – не паниковать, не терять время, сразу обращаться к профильным специалистам. Чем раньше вы обратитесь, тем лучше будет прогноз, тем раньше начнем лечение и сможем контролировать ваши приступы длительное время.

Андрей Реутов:

Спасибо Вам огромное. Друзья, как всегда, время пролетело незаметно быстро, мы постарались рассказать основные моменты в алгоритме как быть нашим пациентам после впервые возникшего приступа. Надеюсь, мы оказали вам какую-то помощь.