Объёмные образования почек

Урология

Гусейн Фараджов:

Добрый день, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым», я Гусейн Фараджов. Сегодня мы делаем эфир вновь с нашими коллегами, друзьями из «СМ-Клиника» и будем говорить об образованиях почек. Мы сегодня будем говорить о вещах, о которых редко делаются программы, эфиры, но тем не менее вопросы у пациентов возникают, и не всегда есть понимание. У нас в гостях сегодня Денис Валерьевич Алтунин, врач-уролог. онкоуролог. Мне кажется, когда мы говорим об образованиях почек, все только о раке думают.

Денис Алтунин:

Все, что связано со случайными и неслучайными находками в почках относится к очень большой группе образований, простым языком это любая находка, которая не связана с нормальной анатомией почки. И в эту группу может относиться множество доброкачественных образований, такие как кисты почек, множество различных состояний, вообще никак не связанных с онкологическим процессом, и это отдельная группа образований, которые могут носить риск онкологии, в том числе и злокачественной.

Почка – весьма активно кровоснабжаемый орган, и она через себя пропускает достаточно большое количество крови, фильтрует мочу. С учетом ее такой высокой физиологической активности она очень подвержена на протяжении всей жизни человека определенному ряду перерождений, и поэтому это один из органов, где образования могут быть очень разной природы. И если мы говорим о частоте встречаемости кисты почки, то практически 10% популяции, то есть каждый 10-й человек на Земном шаре имеет определенную вероятность столкнуться с тем или иным образованием. Поэтому это очень распространенная группа заболеваний почек.

Гусейн Фараджов:

Тогда мы можем начать с кисты почек. Недавно столкнулся с заключением врача УЗИ, написано – поликистоз почек. Пациенту 62 года, я понимаю, что доктор, увидев 3 кисты одни, 2 другие, решил, что это поликистоз. Важно объяснить пациентам, какие бывают кисты и что это за заболевание.

Денис Алтунин:

Все, что связано с кистозными заболеваниями почек, это отдельная группа, которая преимущественно относится к группе доброкачественных образований, но причины и прогноз этих образований очень различный.

Самая частая и распространенная группа кист – это простые, или мы их называем солитарные кисты почек, когда имеется жидкостное округлое образование со стенкой, и диагноз не вызывает никаких сложностей в подавляющем большинстве случаев. Но существует целый ряд в том числе врожденных состояний и наследственных предрасположенностей с кистами, которые могут проявляться ее массивным повреждением на микроскопическом уровне. И тогда это не единичные большие или маленькие кисты, а это замещение всей почки множеством мелких кист, которые с течением жизни могут приводить к полностью выключенной работе почки. Это состояние как раз и называется поликистоз, по сути, замещение всей почки множеством кист, которые с течением времени могут угрожать полным отсутствием почки.

Гусейн Фараджов:

Это наследственное заболевание, врожденное.

Денис Алтунин:

В большинстве случаев оно связано с мутацией генов или в течение жизни с целым рядом состояний, которые тоже могут к этому приводить, но истинный поликистоз – это все-таки наследственность, достаточно агрессивное течение заболевания с исходом в почке, которая не работает. Поликистоз характеризуется двухсторонним процессом, имеет очень четкую клиническую картину, в большей степени этими пациентами занимаются не урологи, а врачи-нефрологи, то есть это врачи-терапевты, которые курируют очень длительный период этих пациентов. Есть целый каскад обязательных стандартных мер профилактики развития почечной недостаточности, потому что эти пациенты в том числе и в молодом возрасте – к 30, к 40 годам могут полностью утратить функцию почки. Поэтому видите, какой широкий диапазон, от простой кисты до врожденных поликистозов, где утрата функции органа очень высоко вероятна, и поэтому на этапе диагностики очень важно эти состояния между собой отличать.

Есть целый ряд промежуточных состояний между простой кистой и поликистозом как самым угрожающим состоянием, которые могут быть неким промежуточным механизмом, который ведется всегда индивидуально и с определенным критерием отбора пациентов. Например, существуют множественные кисты почек, которые могут локализоваться в одном сегменте, такие кисты приходится в том числе оперировать, и прогноз к излечению от этого заболевания очень хороший, потому что удается полностью ликвидировать растущую кисту и закрыть вопрос для пациента раз и навсегда. Но в большинстве случаев, если мы говорим о кисте, то основы в определении дальнейшей тактики обследования и лечения является такой современный рентгенологический метод, как компьютерная томография с контрастированием, этот метод является обязательным для большинства кист почек, когда речь идет о размерах кисты, когда она уже может угрожать функции почки. О необходимости выполнения компьютерной томографии при наличии кистозных заболеваний почек мы говорим при размерах кисты, превышающих 2-3 сантиметра, то есть когда мы изначально предполагаем, что пациент в дальнейшем уже совершенно точно нуждается в динамическом наблюдении. Такой шаг для пациентов с кистами почек может быть от полугода до одного года, когда ряд простых, но информативных исследований, таких как ультразвук или компьютерная томография могут быть повторены.

Еще одним из важных обстоятельств, когда мы говорим о кистах почек, является оценка функционирования почек. Здесь на современном этапе существуют достаточно объективные методы оценки функции почек с помощью специальных радиоизотопных методов исследования. В ряде случаев они тоже очень целесообразны, поскольку дают нам в количественном отображении вклад каждой почки в работу по выведению, по формированию мочи, то есть к выделительной функции почки. Таким методом исследования является динамическая нефросцинтиграфия – весьма не опасный в плане инвазивных процедур и определенных последствий метод, который очень объективно может дать врачу информацию о сохранности функции как обеих почек, так и отдельно каждой из них.

Стандартный минимум, который необходим при диагностике кистозных заболеваний почек, я перечислил, на них и опирается определение дальнейшей тактики как для нефролога, так и для уролога, который уже может появиться на горизонте принятия решения – оставлять под наблюдением или пора принимать решение о том или ином виде хирургического лечения по удалению той или иной кисты.

Если говорить кратко о способах лечения той или иной кисты, то в большинстве случаев тактика связана именно с нарушением функции почки, и если она в динамике, то есть с течением времени нарастает, то появляется больше оснований говорить о хирургических методах лечения. Кроме того, та клиническая картина, которая этому часто сопутствует, и здесь союз нефролога и уролога должен быть обязательным в плане консилиумного принятия решений. Если пациент склонен к высоким цифрам артериального давления и есть доказывающие обследования о том, что данное увеличение давления носит именно нефрогенный характер, связанный непосредственно с самой почкой, то больше оснований говорить о том, что потребуется какой-то метод инвазивного воздействия на почку, чтобы эту кисту убрать тем или иным способом .

В плане хирургического лечения киста почки весьма благодарное заболевание, поскольку она позволяет рассчитывать на очень эффективный и быстрый вариант избавления от нее. На современном этапе это либо пункция кисты для ослабленных пациентов, где мы не можем предложить более радикальный метод, либо лапароскопическое иссечение стенок кисты с помощью небольших проколов, с помощью специальной оптики, и это хирургия одного дня, пациент может провести в стационаре сутки и уже на следующий день быть полностью избавленным от того или иного кистозного образования.

Гусейн Фараджов:

Самый главный вывод, который мы можем сделать, что это не всегда просто. Если написано «простая киста», то поверхностно не всегда означает недообследовать пациента или упустить его надолго.

Денис Алтунин:

Либо дать ему ложную надежду на то, что эта ситуация настолько простая, что вы можете не появляться в поле зрения уролога. И здесь кроется достаточно большая опасность, поскольку я в практике достаточно много раз сталкивался с тем, что с течением времени образования пропускались. Существует мировая статистика, которая говорит о том, что небольшие образования, кисты и ряд других образований почек могут быть недооценены в плане онкологии, и существуют даже цифра – 10%, когда существует то или иное образование почки, которое недооценивается врачом, иногда нефрологом, иногда урологом, врачом-терапевтом, который говорит: «Да, кисты, что там такого, у каждого 10-го они случаются». И используя такую терминологию, когда врач общей практики или не очень понимающий глубину этой проблемы произносит такие слова пациенту, то он избыточно расслаблен. Гораздо правильнее говорить о том, что у вас есть некое образование, оно в течение жизни может себя повести по-разному, и поскольку вы с ним столкнулись впервые, то, скорее всего, придется какой-то период времени находиться под наблюдением врачей. И если на протяжении периода времени – от полугода, 1, 2, 3 лет будет понятно, что динамики нет, отрицательная, оно не растет, не проявляется клинически, то действительно врачи вас будут наблюдать. Но нельзя только лишь на одном приеме, в том числе только лишь у врача ультразвуковой диагностики, который иногда может так сказать: «Ну что тут, кисточка 2 сантиметра, все нормально», – а потом, спустя год или два совершенно расслабленный пациент сталкивается с тем, что эта киста уже давным-давно переросла в объемное онкологическое образование, и он оказывается в поле зрения врачей, говорит: «Мне все говорили что тут такого, какая-то киста».

На поверхности мы смотрим на УЗИ, у нас нет никаких сомнений – так вот же она, 10 мм, понятно, киста и, скорее всего, до конца жизни никак вас беспокоить не будет. И вот это совершенно неправильный подход. Поверхностность в этом подходе заключается в том, что пациенту не передали чувство заботы о самом себе, этим же иногда грешат специалисты ультразвуковой диагностики, которые иногда поспешно делают выводы, не взвешивая, не коррелируя свое заключение с клиническими данными: «У вас песок в почках – ничего страшного, у вас небольшая кисточка – это встречается почти у каждого, не волнуйтесь, ничего страшного». Эти слова иногда приводят пациента к полному спокойствию, что на самом деле неправильно.

Гусейн Фараджов:

Мне кажется, тут есть проблема – это доступность лабораторий, при них УЗИ- кабинеты, но отсутствие врача. Я все время привожу пример с нашим любимым ПСА, онкомаркером, который до 4 норма, и вот 4 норма, он сдал, забрал, счастливый ушел, а дальше ничего. В «СМ-Клиника» вы работаете в команде, у вас есть нефрологи.

Денис Алтунин:

Обязательно, у нас достаточно большой штат узких специалистов. Если говорить про врачей-урологов, то это более 80 человек, если говорить про нефрологов, то это порядка 15 человек, которые работают на разных площадках, и ряд пациентов нуждается в совместном ведении с нефрологом, это обязательное требование. Но помимо этого важной составляющей являются методы инструментальной диагностики, которые мы относим к методам визуализации. Почка является хорошо визуализированным органом, и в этом нам могут помочь и ультразвуковое исследование, и компьютерная томография, и магнитно-резонансная томография, в прошлом, да и сейчас иногда мы используем различные агиографические методы с использованием контрастных веществ, именно рентгенологического оборудования.

Но здесь важно, чтобы этот союз был не разрозненным. Часто случается так, что мы сталкиваемся с образованиями почек небольших размеров, которые близки по плотности к почке, и их примерно в 25% случаев, например, при ультразвуковом исследовании просто пропускают. Я для себя давно выработал тактику совместно с нашими коллегами как урологами, так и нефрологами, и самое главное в ультразвуковой диагностике – периодически смотреть пациентов, у которых есть визуализируемое и уже доказанное образование почки, в том числе онкологическое, но просто небольших размеров. Мы приводим этого пациентов в кабинет ультразвуковой диагностики, у нас есть данные КТ, но ни врач ультразвуковой диагностики, ни нефролог, ни группа моих урологов, которых я специально иногда для этого собираю, не знают о том, что у него есть верифицированное образование, и мы вместе смотрим его на ультразвуке. Очень убедительно, когда мы говорим о том, что давайте искать, здесь, наверное, что-то есть, справа и слева: «Нет, не вижу», – и все смотрят в множество глаз, разные специалисты, все перед аппаратом ультразвуковой диагностики экспертного класса. «Хорошо, подсказываю, левая сторона, давайте смотреть», – все смотрят пристально левую почку, положение на спине, на боку, с различными пробами, для того чтобы повысить визуализацию, поменять настройки аппарата, посмотреть в доплеровском режиме. «Вы знаете, у меня не складывается впечатление. – Хорошо, смотрим более предметно нижний сегмент». И врач с более наметанным взглядом говорит: «Мне кажется, вот эта ткань может чему-то соответствовать, но по-моему это просто почка». И тогда мы просто показываем всем результаты компьютерной томографии с контрастированием, где картинка совершенно другая: так же видна почка, но совершенно четко внутри части паренхиматозной почки, которая вырабатывает мочу, видно хорошо васкуляризируемое, то есть кровоснабжаемое образование размером 1-2 сантиметра, и никакого сомнения о том, что это образование носит недоброкачественный характер, уже ни у кого нет.

И тогда все понимают, что когда врач ультразвуковой диагностики первично сталкивается с пациентом, нельзя говорить о том, что дорогой мой, у тебя все хорошо, ничего нет – нельзя, просто табу, потому что статистика о чувствительности этого метода просто сама по себе говорит, что пропустить объемное образование размером порядка 1 см мы можем примерно в 25% случаев, это каждый четвертый. И только лишь когда образование начинает расти и достигает размеров 2-3 см, чувствительность повышается до 90%, уже много, но каждого десятого мы все равно пропустим, оно уже 2-3 сантиметра, которое точно надо оперировать, не наблюдать. И только если оно достигает значительной клинической стадии и сантиметра 4, это уже значимая клиническая стадия, которая в подавляющем большинстве нуждается в хирургическом лечении. Мы говорим только лишь о чувствительности 94-95%, и все равно получается, что в 5% случаев мы можем не увидеть образование, так часто случается, если пациент тучный, если у пациента в этот момент подготовки загазованность кишечника, и целый ряд других артефактов, мы называем это мешающими факторами к ультразвуковому исследованию, где это образование может быть пропущено.

Очень часто случается так, что оно маскируется где-то за камнем, камень дает тень, а ультразвук на этом фоне просто это образование, даже 2-3 или 4 сантиметра может пропустить, такова природа и нашего исследования, и моей личной практики. На протяжении последних трех лет я очень часто занимаюсь именно такой методической работой для своих коллег, потому что после этого они меняют свое мировоззрение первичной диагностики любого образования в почке, и на мой взгляд, это очень убедительный пример, когда ты своими глазами пытаешься увидеть опухоль, которая есть на этом снимке, а почему-то отсутствует на ультразвуковом исследовании.

Гусейн Фараджов:

Это очень важно, потому что у каждого из врачей были такие случаи, но они единичные, но потом ты задумываешься. То, что Вы сейчас рассказываете, это важно, это уже говорит о Вашем уровне как уролога, как специалиста. Какие тревожные симптомы у пациента, на которые он должен сам обратить внимание и своего врача немножко нацелить на правильный путь обследования?

Денис Алтунин:

Что касается заболеваний, здесь мы говорим о более широкой группе верхних мочевых путей, потому что почка – это только лишь часть мочевыделительной системы, а в почке есть лоханка – это собирательная система, через лоханку и мочеточник собирает мочу и выводит в мочевой пузырь. Лоханка тоже относится к органу почка, но имеет совсем другой каскад своих собственных проявлений, своих собственных заболеваний, а при этом орган один.

Симптомы, которые характерны для заболевания почек и этого собирательного органа из разных систем, так уж эмбрионально случилось, что этот орган содержит много различных эмбриональных ростков, и они по-разному себя проявляют, и в том числе в последующем течении жизни различными образованиями. Наиболее частыми клиническими проявлениями при образованиях почек является полное отсутствие симптомов, то есть порядка 90% пациентов вообще не испытывают ровным счетом ничего, и это нужно помнить всем специалистам, которые пытаются интерпретировать и уже причастны к принятию решений, потому что у пациента может быть уже опухоль очень больших размеров, она даже на стадии, которая иногда неоперабельна, но у него нет симптомов. Это первое, о чем нужно помнить, то есть в каком-то смысле отсутствие симптома – это не повод не заниматься пациентом, и это касается врачей всех специальностей.

Часто случается так, что делают ультразвуковое исследование брюшной полости, а почки не смотрят, и мы всегда ратуем за то, чтобы в наших условиях, когда мы говорим об обследовании пациентов в «СМ-Клиника», оно включало обязательный комплекс оценки всех органов как брюшной полости, так и забрюшинного пространство. И уж если мы столкнулись с тем, что бессимптомное течение того или иного процесса в почке, возникает необходимость понятия, что же это, то в обязательном порядке ультразвуковой метод диагностики дополняется компьютерной томографией с обязательным контрастированием. Я сейчас говорю о том, что даже отсутствие клинических проявлений иногда требует от нас очень убедительного разговора с самим пациентом, потому что так случилось, что многие наши пациенты ждут сначала каких-то проявлений, потом говорят: «Доктор, да как такое может быть? Мне уже 50 лет, никогда не было ни малейшего проявления, и вдруг вы мне говорите, что тут такое образование, с ним что-то не так, нужно делать такой углубленный каскад исследований». В этом заключается профессионализм врача, чтобы на языке пациента донести до него информацию о необходимости такого каскада обследований, и это всего лишь бессимптомные пациенты.

Но часто случается и диаметрально противоположная история, которая иногда тоже в каком-то смысле обескураживает. Одним из реально тревожных проявлений является наличие крови в моче, нашим языком это гематурия, то есть наличие крови в моче, которая иногда видна глазом, и тогда мы говорим о макроскопически видимой, сам пациент может увидеть и сказать: «Доктор, у меня моча красного цвета, сложилось ощущение, что где-то что-то кровит, моча сгустками отходит», – тогда это та подсказка, которую мы не можем абсолютно никак обойти, здесь этот каскад неминуем и обязателен. Но причины таких симптомов могут быть очень различны, потому что кровить может вся мочевая система, как почек, причем и с правой, и с левой стороны, так и мочеточники могут быть источником, и мочевой пузырь.

Если уж мы сегодня концентрируем наше внимание именно на верхних мочевых путях, то есть на почках, нужно сказать, что периодически случаются пациенты, у которых образования настолько малы в мочевой системе, 3-5 мм, но дают настолько угрожающие кровотечение, о причине которых и локализации которых никто не может сказать, пока не проведет не только ультразвуковую или компьютерную томографию, а сделает это дважды, сделает это с помощью специальных эндоскопических методов исследования, и все равно не всегда удается найти первичный источник угрожающих кровотечений.

И вопрос – случаются ли такие пациенты в практике? Не часто, но совершенно точно случаются, у которых эти кровотечения могут рецидивировать, а источника мы не находим. И представьте, насколько важно в этой ситуации коллегиально подходить к диагнозу, если необходимо, повторять те исследования, которые нам должны помочь подсказать, откуда все-таки источник, это правая или левая сторона, а может быть это где-то мочеточник на протяжении, а может быть это где-то передняя стенка мочевого пузыря, которая иногда труднодоступна для визуализации. Поэтому трудные случаи на практике случаются, и особое внимание при проведении такого консилиума врачей в «СМ-Клинике» мы уделяем методам визуализации. Происходит общий сбор перед большим монитором, где выкладываются все рентгенологические и доступные методы исследований, благо, к этому есть все возможности современной визуализации через систему DICOM, это единая возможность просмотра цифровых исследований различных аппаратов: и ультразвука, и компьютерной томографии. И в 10 глаз внимательно смотреть на те образования, которые есть в мочевыделительной системе. Здесь коллегиальный подход иногда приводит к тому, что мы находим источник и уже тогда прицельно идем на верификацию диагноза, понимая – вот он, участок внутри почки, размер его порядка 7 мм, судя по всему, это небольшая папиллярная опухоль, которая дает вот эти проявления.

Таких пациентов, поскольку я занимаюсь этой проблемой, примерно в год проходит 1-2 из всего пула всех пациентов, такие трудные диагнозы случаются примерно в 1-2% на 100 случаев, когда верификация действительно очень сложна. Тактика лечения должна быть иногда весьма и весьма агрессивная, объем операции, если мы говорим о таких папиллярных кровоточащих образованиях, значительно более широкий, и здесь приходится иногда говорить не об органосохраняющих операциях, потому что сейчас любое образование небольших размеров – это удалить только образование и сохранить почку. А если это образование находится внутри полостной системы, все-таки в подавляющем большинстве случаев тактика хирургического лечения более агрессивная, заключается и в удалении самой почки, и в удалении мочеточника, причем с участком мочевого пузыря, тогда мы можем обеспечить пациенту максимальные принципы радикальности, то есть избавить его от заболевания.

Настолько широк спектр этих образований, что поверхностный подход в каком-то смысле просто недопустим, и задача моя уже методическая и организационная – собирать врачей разных специальностей, в том числе рентгенологов, иногда врачей ультразвуковой диагностики, чтобы в рамках нашего учреждения такой подход был недопустим, именно беглый взгляд или чтение только лишь по результату описательной части исследования зачастую просто не несут под собой никакой возможности найти источник кровотечения или определить тактику. Поэтому методы визуализации обязательно должны быть в руках у каждого из наших специалистов, которые занимаются этой проблемой.

Гусейн Фараджов:

Давайте поговорим о причинах и советах, которые будут беречь пациентов от развития различных патологий.

Денис Алтунин:

О себе нужно помнить, себя нужно немножко любить и ценить. Существуют определенные критерии, когда мы доживаем до возраста, когда уже совершенно точно должны попасть в поле зрения врача, и поэтому существуют стандартные подходы к чекапам, то есть это стандартные обследования с минимальным, но весьма достаточным объемом обследований, когда нужно сделать хотя бы для человека 40 лет анализ мочи, клинический анализ крови, ультразвуковое исследование и желательно уже в 40 лет хотя бы впервые сделать ПСА, для того чтобы знать его пороговое значение.

Что касается последующего цикла жизни человека, этот спектр должен быть расширен, но недопустимо, когда пациент показывается в поле зрения врача реже, чем раз в 3 года, потому что с возрастом риски тех или иных заболеваний, и не только заболеваний почек, растут, и с этими рисками просто нужно уметь работать, оказываться в поле зрения врачей, проводить стандартный комплекс обследований и минимизировать риски потом выявления заболеваний, когда их лечить гораздо сложнее. Из общих мер, связанных с нашей темой, это заболевания почек, доказано, что ожирение и курение являются наибольшими провокаторами уже приобретенных мутаций генов, повреждений самой почки, поэтому борьба с этими образами жизни является первостепенной задачей пропагандистского значения, и мы должны быть проповедниками в этом плане здорового образа жизни и своевременных обследований у врачей, даже общей практики, необязательно узкого специалиста-уролога.

Гусейн Фараджов:

И главное, чтобы в этих чекапах не было отсутствия врача, все-таки просто понятие чекап, анализы – это плохо, я всегда это говорю, надеюсь, Вы со мной согласитесь, с анализами работает врач, не лаборант, не пациент, а врач.

Денис Алтунин:

Все правильно. Когда-то мы, наверное, вернемся к диалогу о том, какова роль искусственного интеллекта в принятии решения, и здесь положиться на автоматизированное решение мы абсолютно не можем, так же, как банальное исполнение чекапа, которое никто не интерпретирует, тогда можно эту систему характеризовать, как поверхностную, ни в коем случае. Пока роль врача незаменима, и врач должен быть человеком, у которого есть определенный опыт, и самое главное – желание помочь пациенту, погрузиться в проблему, потратить определенное время на общение с ним, на выявление симптомов и на определение дальнейшей тактики, не сиюминутной на сегодня, а на какой-то последующий большой жизненный отрезок для пациента.

Гусейн Фараджов:

Спасибо огромное, мне всегда приятно, когда я знакомлюсь с такими замечательными коллегами, как Вы, потому что сегодня я как врач для себя тоже какие-то вещи выделил, это очень важно, когда мы друг друга умеем слушать, потому что это все будет во благо пациентов и тех людей, которые нас слушают, пусть не наши пациенты, но если что, чтобы они знали, куда обращаться.

Денис Алтунин:

И к коллегам хотелось бы тоже обратиться, будьте внимательны к пациентам.

Гусейн Фараджов:

Будьте здоровы, до встречи через неделю.

 

 

Как беременным избежать пиелонефрита?   Насколько актуален метод УЗИ в настоящее время?   Какие существуют методы лечения гемангиом?   Можно ли прививаться на фоне проведения АСИТ? И если нет, когда можно?   Считается, что реабилитационное окно после инсульта - 6 недель, и в это окно нужно успевать. Начинается ли сейчас реабилитация прямо в реанимации, чтобы не терять времени?   Нужно ли ребенку до года принимать препараты кальция и витамин D?   Есть ли статистика распространения критической ишемии?   Зуд и корочки, когда голова чешется и расчесываешь до крови, это симптом какого-то заболевания или самостоятельное расстройство?   На что нужно обязательно обратить внимание? На выделения из сосков, на предменструальные боли в груди?   Кто входит в группу риска развития меланом?   После исправления прикуса на зубы устанавливается какая-то конструкция, чтобы они не вернулись в свое исходное положение?   Если весь материал интегрируется в организме, в чем разница? Может ли пациент сделать выбор в пользу того или иного материала?   Что такое холестеатома, может ли холестеатома быть врождённой?   Пользование приложением осуществляется на платной основе?   Какие методы обезболивания используются при родах?   Откуда берутся серные пробки? Как правильно чистить уши?   Что предпринимают врачи, если у пациента обнаружены фокальные изменения щитовидной железы?   Какие заболевания возникают на фоне конфликтных отношений в семье?   Как работают биоревитализанты, которые содержат янтарную кислоту?   Какой вред могут нанести свободно продающиеся медикаменты?