Первый шаг к проктологу

Гусейн Фараджов:

Добрый день, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым», я Гусейн Фараджов. В медицине мало таких ситуаций, когда пациент радостно и с открытым сердцем, открытой душой, готовый на все идет на приемы к нам. Но есть несколько специальностей, даже название которых у пациента вызывает разную гамму эмоций: стеснение, ужас и все остальное. Для мужчин особенно это урология, еще и проктология. У нас сегодня в гостях врач-колопроктолог Анастасия Травникова, кандидат медицинских наук, «СМ-Клиника».  

Мы с Вами вместе придумали название передачи «Первый шаг к проктологу», потому что Вы первый специалист колопроктолог в нашей студии, и я надеюсь, что мы можем несколько таких передач сделать, и первый шаг в том смысле, чтобы помочь пациенту не бояться заходить к Вам. Пациенты привыкли к такой специальности, как проктолог, чем занимается колопроктолог?

Анастасия Травникова:

Врач-колопроктолог занимается проблемами толстой кишки, в состав которой входит и прямая, а врач-проктолог занимается проблемами более локализованными, связанными исключительно с болезнями прямой кишки. В нашей стране необходимо иметь образование онколога, сертификат специалиста, дающего право оперировать на толстой кишке.

Гусейн Фараджов:

Как проходит прием и что Вы делаете, для того чтобы помочь пациенту побороть стеснение?

Анастасия Травникова:

Я могу сказать абсолютно точно – прием проходит спокойно, дружелюбно и начинается с беседы. Придя в кабинет к проктологу, не нужно рассчитывать на то, что доктор будет стращать, запугивать или сразу раздевать, такого не происходит. Вначале мы беседуем, уточняем, что непосредственно привело к доктору, с какими жалобами обратился, после этого уточняем, были ли раньше у специалистов подобного профиля, проходили ли какие-то методы дополнительного обследования, есть ли они на руках или это только со слов пациента, и после переходим к осмотру.

Осмотр может осуществляться по выбору пациента. Если пациент очень сильно стесняется, мы можем осмотреть его лежа на боку, не затрагивая осмотр никаких интимных зон, можем осмотреть в проктологическо-гинекологическом кресле, как проходит оперативное вмешательство. Начинаем с визуального осмотра, далее пальцевое ректальное исследование, обязательно аноскопия, осмотр проктологическими зеркалами и ректороманоскопия. Здесь хочется сделать один акцент, если пациент пришел с острой болью, если у него выраженный отек, выраженные болевые ощущения, он действительно никак не может с этим справиться, то осмотр обычно никаким образом не затрагивает инструментальные методы диагностики, то есть мы не проводим аноскопию в первый день, мы не проводим осмотр в зеркалах, только визуальный осмотр и максимум пальцевое исследование. Такой пациент приглашается буквально через пару тройку дней на повторный визит, для того чтобы провести инструментальный осмотр анального канала и понять, что же вызывает такие сильные болевые ощущения.

Гусейн Фараджов:

Очень важно, если пациенту больно, что от нашего приема не будет еще больнее. Какие чаще всего жалобы Вам приходится слышать в кабинете?

Анастасия Травникова:

Наиболее распространенная жалоба – это выделение крови. Выделения крови могут быть как обильные, в такой ситуации пациент обычно сразу прибегает, может даже в этот же день прийти на прием, в «СМ-Клинике» есть большая возможность записи к специалистам, и всегда найдется опытный, грамотный, спокойный проктолог, свободный, который может провести осмотр.

Далее могут быть следы на туалетной бумаге, здесь бывает немножко сложнее, потому что со следами люди живут долго и могут затягивать визит к доктору, это одна из основных проблем, с которой мы сталкиваемся как доктора. Чем раньше вы придете, тем проще, легче и с меньшими последствиями и менее развитыми осложнениями у пациента пройдет лечение как консервативное, так и оперативное.

Гусейн Фараджов:

Я тут хочу добавить, потому что цель нашей программы – это довести до пациентов информацию, и моя цель всегда, чтобы у них не было страха, хуже, когда человек не информирован. У меня был на приеме пациент, который решил ко мне обратиться, потому что у него начались проблемы с мочеиспусканием, они у него появились недавно. Но когда я его попытался посмотреть, мы тоже через задний проход пальпируем предстательную железу, я это не смог сделать, потому что пациенту было больно, и к тому же я уже начал пальпировать, что там огромные наружные увеличенные геморроидальные узлы, невозможно было посмотреть. Я пациента спрашиваю: «У вас это давно? – Лет 5 или 6». Пациент не очень хорошо выглядел, у него выраженная анемия была. Казалось бы, он себя считает спортсменом, весь правильный, но мне пришлось с ним уже по-другому разговаривать и показать эти анализы, наверное, с геморроем тоже можно как-то жить, но как жить, ведь это качество жизни. Поэтому спасибо, что Вы первым делом отметили, что это кровотечение.

Анастасия Травникова:

Вторая распространенная жалоба – это болевые ощущения как во время акта дефекации, так и после. Болевые ощущения могут сопровождать пациента на протяжении нескольких часов после акта дефекации и вызывать уже страх повторной дефекации. С этими симптомами жить тоже, наверное, возможно, но как мы уже говорили, комфорт и качество жизни резко снижаются, и я не считаю нужным заниматься самолечением, это очень неправильно, крайне вредно и может привести к развитию осложнений, в том числе и в анальном канале это приводит к осложнениям, к развитию трещин и так далее.

Гусейн Фараджов:

Давайте более подробно остановимся на некоторых заболеваниях, которые у всех на слуху, и то, что чаще встречается в практике. Про геморрой, мне кажется, все всё знают, и что огурцом лечить, и капустой, расскажите, что такое геморрой, какие сейчас методы диагностики и самое главное, чем это заболевание может быть опасно, геморрой – это не всегда просто смешное заболевание и просто шишка.

Анастасия Травникова:

Это далеко не смешное заболевание, геморрой – это нарушение кровотока в кавернозных телах подслизистого слоя прямой кишки, обусловленное нарушением притока и оттока крови в кавернозных тельцах, то есть кавернозной ткани. Причин для нарушения притока и оттока достаточно много, это и сидячий образ жизни, который сейчас является для всех актуальным, и бороться с ним бывает сложно, это беременность и роды у женщины, неправильное питание, несбалансированное питание, прием пищи один раз в день, что в корне неправильно, неправильно формируется в такой ситуации каловый комок. Это любые напряжения и натуживание во время акта дефекации, в том числе и фитнес-тренировки, неправильно проведенные, с тяжелыми грузами, тяжелая атлетика, без тренера люди занимаются, что тоже вредно и плохо.

Гусейн Фараджов:

Иногда у нас тренеры круче, чем врачи, у нас любят это.

Анастасия Травникова:

Геморрой мы выделяем по анатомическим особенностям – наружный, внутренний и комбинированный. Наиболее часто встречается комбинированное течение геморроя, опять же, обусловленное тем, что пациент поздно обращается к доктору. Можно определить только внутренний геморрой, можно только наружный и получить грамотное консервативное лечение. Но что мы имеем, то имеем.

Далее выделяют стадийность течения заболевания, 1, 2, 3, 4 стадии заболевания. При первой стадии бывают редкие незначительные кровотечения и может быть небольшой при наружном геморрое визуальный дискомфорт, чаще всего на это обращают внимание девочки, какой-то небольшой шарик появился или какая-то анальная бахромочка. Вторая стадия уже характеризуется более измененной тканью прямой кишки анального канала, визуально узел хорошо пролоббирует в анальный канал, и здесь уже более частые кровотечения, мы наблюдаем воспаление узлов, болевые ощущения со стороны пациентов, они жалуются на эти моменты, мы наблюдаем тромбозы, на этой стадии уже бывают тромбозы геморроидальных узлов.

Гусейн Фараджов:

А это уже острое состояние.

Анастасия Травникова:

Это осложнение хронического геморроя. Третья стадия – практически всегда наружу выпадают внутренние узлы и сами не вправляются. При второй стадии мы можем во время акта дефекации наблюдать выпадение узла, но он самостоятельно легко вправляется, при третьей стадии ручное пособие требуется, то есть пациент приходит и сам рассказывает, как он вправляет геморроидальные узлы.

Гусейн Фараджов:

Получается, что нелеченая первая стадия, которая заканчивается такими большими проблемами.

Анастасия Травникова:

Я думаю, что со мной согласятся все проктологи в том, что геморрой – это медленно прогрессирующее заболевание, обусловленное нарушением притока и оттока крови из кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки. Приток усиливается, отток замедляется, кровь застаивается, таким образом мы получаем пролоббирование или выпячивание узлов в просвет прямой кишки. Таким образом от одной стадии к другой стадии может пройти разный промежуток времени, у кого-то это быстро прогрессирует в зависимости от образа жизни, а у кого-то это медленно прогрессирующее заболевание может занять и годы.

Гусейн Фараджов:

Консервативное лечение, безоперационное при первой стадии всегда эффективно?

Анастасия Травникова:

Консервативное лечение в первую очередь заключается в том, что изменяется образ жизни пациента, профилактика. Если это узел, то мы можем предложить ряд манипуляций, которые можно выполнить непосредственно в кабинете проктолога, одной из достаточно широко используемых, распространенных является склеротерапия.

Гусейн Фараджов:

В «СМ-Клинике» это делается?

Анастасия Травникова:

В «СМ-Клинике» мы это делаем, при первой, второй стадии можно спокойно. Единственное, что предупреждаем пациента о рецидивах.

Гусейн Фараджов:

Склеротерапия – это делают инъекции?

Анастасия Травникова:

Инъекция, она легко выполнима при правильном ее выполнении, при любом методе лечения важна техника выполнения манипуляции. Предупреждаем пациента о рецидивах, и если он морально не готов к более радикальным методам лечения, то назначаются мази, свечи плюс таблетированные формы препаратов. Обязательно я абсолютно всем пациентам рекомендую сдавать кровь на свертывающую систему, оцениваем ее, если необходимо, то добавляем кроверазжижающие препараты к стандартам лечения.

Гусейн Фараджов:

Расскажите про оперативное лечение, у вас все-таки хирургический центр, какие методы оперативного лечения вы применяете.

Анастасия Травникова:

Хочется обратить внимание, что в «СМ-Клинике» есть возможности круглосуточных стационаров, мы можем тяжелое течение, острое течение госпитализировать на круглосуточное наблюдение и выполнять операции разного объема, большие, это не проблема для нас. И непосредственно там, где работаю я, это стационар одного дня или стационар короткого пребывания, дневной стационар, кому как нравится, так можно называть. Пациент перед любой операцией проходит предоперационное обследование, которое можно выполнить у нас в течение 1-1,5 часов, никуда не выходя за пределы одного центра. Это прекрасные возможности для доктора и для пациента.

После того, как мы получили все анализы, мы приводим пациента в палату, они все комфортные, одноместные и двухместные, с телевизором, с кондиционером. Далее непосредственно само оперативное вмешательство. Как правило, при установке диагноза доктор обсуждает с пациентом варианты лечения. Есть малоинвазивные, неинвазивные методики, есть более радикальные полноценные операции, классическая операция по Миллигану-Моргану. Обычным путем, скальпелем мы удаляем геморроидальную ткань, узлы, прошиваем, зашиваем, накладываем швы в анальном канале, и такой пациент обязательно подлежит динамическому наблюдению врачом на протяжении как минимум 1-2 дней точно до первого стула, находится в стационаре.

Здесь хочется сделать один акцент на болезненности данной операции. Болезненные ощущения пациент будет в среднем испытывать 2-3 недели после операции, требуется больничный лист и требуется обязательно уйти от привычного образа жизни. То, что делаем мы у себя в стационаре короткого пребывания, в дневном стационаре – это малоинвазивные методики, можно сделать HAL-допплер, HAL-RAR, это методика, позволяющая с использованием ультразвукового датчика безошибочно точно найти локализацию геморроидальных артерий, прошить, наложить лигатуры, сделать мукопексию и дать возможность уменьшить приток крови к измененной геморроидальный ткани.

Можно сделать лазерную вапоризацию геморроидальных узлов с использованием лазера, у нас современный хороший лазер, работаем мы им уже очень давно и очень довольны результатами, которые мы получаем, даже уже отсроченными результатами, по истечении более двух лет мы наблюдаем результат у своих пациентов. Таким образом можно сочетать методики, можно сделать HAL-допплер вместе с лазерной вапоризацией, что дает еще больший результат и позволяет оперировать пациентов даже с четвертой стадией геморроя.

Гусейн Фараджов:

И это пациенты дневного стационара, вы отпускаете его вечером домой.

Анастасия Травникова:

В стационаре они у нас прибывают после операции где-то в среднем 4, 5, 6 часов по желанию пациента, родственники забирают, сам может уехать на такси. Первый визит после операции – в течение недели один раз его нужно посмотреть, но я приглашаю к себе пациентов один раз в неделю, провожу бужирование анального канала для предотвращения формирования свищевых ходов после лазера, такое может быть. Методика выполнения несложная, она для нас уже любимая, и пациенты остаются очень довольны, качество жизни у них практически не нарушается, то есть выполнив такую операцию, в среднем через 5 дней он может вернуться к своей привычной обычной жизни. Единственное, небольшой дискомфорт могут вызывать небольшие выделения из анального канала, может сукровица выделяться, потому что для использования методики лазером мы формируем тумесцентную подушку, или водную подушку между сфинктером, мышечным слоем, и между слизистой, самим узлом, что дает возможность защищать сфинктер от травматизации, что при методе открытом или закрытом по Миллигану-Моргану не всегда удается выполнить, могут формироваться грубые рубцы, что будет приводить к сужению анального канала, и это уже послеоперационные осложнения. Зависит не всегда от неловких действий хирурга, это иногда может зависеть и от структуры строения тканей самого пациента.

Гусейн Фараджов:

Мы в современном мире живет, и я всегда откровенно пациенту говорю: если вы раньше на это обратите внимание, для вас качество жизни быстрее вернется, восстановитесь быстрее, малоинвазивная операция, дневной стационар, пациенту сделали, и он ушел домой. Тут еще и финансовая сторона, вы меньше тратите на лекарства, дешевле операция, и иногда пациентам доходит быстрее, когда ты говоришь про деньги. Но мы об этом не имеем права не думать, я считаю, что мы немножко испорчены бесплатной медициной, что люди пьют, гуляют, сидят, вырастает огромная шишка, которая кровит, и он ждет чего-то. Ждать не надо, надо заниматься профилактикой, менять образ жизни, и тогда не будет и второй, и третьей степени. Вторая частая патология – это анальные трещины, расскажите про эту проблему.

Анастасия Травникова:

Еще один вопрос мы не затронули – при геморрое и анальных трещинах возраста особо не бывает, геморрой развивается уже ближе к 40 годам и 40 плюс, а трещина и у молодых девочек, мальчиков бывает абсолютно с одинаковой частотой, нет разницы по половому признаку и нет разницы по возрастам, нет какого-то критерия, что трещина – это 45 плюс, такого нет.

Здесь скорее нужно сказать о причинах формирования трещины, это неправильный акт дефекации. Еще одна причина, которая присутствует, это стрессы, нервный фактор, пациенты приходят и говорят: «Я хотел в туалет, но я забыл, потом перехотел, и у меня уже может не получиться». Здесь очень важно сделать акцент на том, что не надо терпеть, захотел – найди возможность выйти, сходить в туалет, опорожнить кишку, следить нужно за мягкостью калового комка, это опять мы возвращаемся к образу жизни, к образу питания и физкультуре. И нельзя ни в коем случае забывать про водную нагрузку, воды в организме должно быть достаточно, и если пациент считает выпитый кофе водой, то это ошибка, чистая вода в рационе обязательно должна присутствовать.Само заболевание излечимо практически в 100 процентах случаев.

Гусейн Фараджов:

Пациенты тоже жалуются на кровь?

Анастасия Травникова:

Кровь и боль, здесь присутствует боль, крови идет немножко поменьше по количеству, но зависит от локализации трещины и зависит от степени развитости мышечного слоя прямой кишки. Если трещина сразу получается глубокая, они могут доходить до 2 сантиметров в глубину, и такие бывают моменты, я оперировала не так давно женщину, у нее трещина была 25 лет. Я задала ей вопрос: «Неужели 25 лет вам нравилось так жить, испытывая боль, дискомфорт, трудности при дефекации?» Что заставляет пациента сидеть и ждать, я, честно говоря, не знаю.

Гусейн Фараджов:

Это же нарушение целостности слизистой, царапина, надрыв, это же приводит к осложнениям, инфекциям.

Анастасия Травникова:

Безусловно. Наиболее распространенные осложнения у трещины – парапроктит, и это уже совершенно другая операция, и свищи. Парапроктит – это острое заболевание, характеризующееся симптоматикой острого воспалительного гнойного процесса, только локализованного в зоне вокруг ануса. Ощущение инородного тела появляется, резкая пульсирующая боль, повышение температуры можем отмечать, общую слабость, но такой пациент одну ночь, максимум две проведет дома и прибежит сразу к проктологу, страх будет подавлен, и он не будет ничего другого предпринимать, как обязательно прибежит к врачу.

Некоторые прикладывают мазь Вишневского, против чего я выступаю, нельзя мазь Вишневского использовать без контроля доктора, это приводит очень часто к распространению гнойного процесса, если нет выходного отверстия, то это будет только раздувать еще больше очаг воспаления и ускорять течение.

Гусейн Фараджов:

Какие частые ошибки самолечения Вы видите?

Анастасия Травникова:

Народная медицина, использование микроклизм для лечения трещин. Клизмы при трещинах использовать не надо, это еще больше ее усугубляет, углубляет, то есть мы глубже делаем рану, наносим самостоятельно, и никакого лечения не происходит, просто трещина локализуется в анальном канале. Очень часто это 2-3 сантиметра от ануса и наконечник у клизмы – это 3-5 сантиметров, то есть само лекарство мы вводим в ампулу прямой кишки, ничего не вызываем, кроме дополнительной травматизации. Большая просьба к пациентам не заниматься этими вещами.

Второй момент – это неправильно назначенные фармацевтами в аптеках свечи, неправильная оценка стадии заболевания, когда нужно назначить антибиотик, когда нужно добавить противовоспалительные, когда мы используем только мази, а когда мы добавляем и свечи, и мазь, тоже есть свои нюансы. Поэтому самолечением вообще не нужно заниматься, никогда ни при каких условиях, легче прийти, показать и успокоиться, пусть будет легкая поверхностная трещина.

Хочется еще сделать акцент – трещины при грубом акте дефекации могут сформироваться абсолютно у любого человека, но они также при хорошем иммунитете, при активном образе жизни, хорошем кровоснабжении прямой кишки могут заживать самостоятельно в течение 6-8 часов без проблем.

Гусейн Фараджов:

А вопрос гигиены?

Анастасия Травникова:

У человека, который не соблюдает гигиену, зуд, и у него мокнутие, мацерации вокруг ануса развиваются, перианальный дерматит. И здесь нужно делать акцент на использовании туалетной бумаги. Не каждого качества туалетная бумага подходит для соблюдение этих правил. Если есть трещина, есть предпосылки к трещине, необходимо переходить на водные процедуры, использование воды и мыла, обычное хозяйственное мыло или детское мыло спокойно снимают все эти явления.

Но трещина – это заболевание, которое в большинстве своем случаев лечится хирургическим путем. Также мы используем малоинвазивные методики, лазером лечим легко и спокойно, процедура занимает 10-15 минут, не более. Обрабатывается стенка, разрушаются сторожевые валики, это огрубевшие ткани, ранее травматизированные ткани слизистой прямой кишки. Все это благополучно разрушается, и пациент выходит в острофазовое течение трещины, назначаются правильно, адекватно мази и свечи, и в течение 3-4 недель он забывает про это, причем акт дефекации уже непосредственно после операции спокойный, без страха, мы преодолеваем эти явления спокойно с пациентами.

Гусейн Фараджов:

Мы не можем не поговорить про онконастороженность, я думаю, что Вы часто сталкиваетесь с этим вопросом, и в «СМ-Клинике» есть и онкологи.

Анастасия Травникова:

У нас есть и онкоконсилиум, который мы проводим постоянно, регулярно, выявляем, и все доктора принимают участие в обсуждении пациентов, у нас замечательные онкологи, большое спасибо им и глубокое уважение выражаем.

Гусейн Фараджов:

С точки зрения колопроктологии какие методики сейчас на страже раннего выявления онкологических процессов?

Анастасия Травникова:

Первый шаг – это беседа. Возвращаемся к жалобам, настороженность у доктора по поводу онкологии – те же самые кровянистые выделения, если при осмотре доктор не выявляет измененной геморроидальной ткани, без единого исключения и даже без возрастных каких-то ограничений, мы назначаем колоноскопию. Колоноскопия – метод диагностики, выявляющий все полипозные изменения, полипы, онкологию, воспалительные заболевания, язвочки, эрозии, какие-то особенности строения тоже косвенно можно посмотреть, по расположению долихосигму можно диагностировать, и таким образом мы помогаем своим пациентам очень часто не дойти до рака, если пациент пришел вовремя.

Если пациент пришел вовремя, пожаловался, сказал: «У меня есть дискомфорт, изменились какие-то вкусовые предпочтения, я сменил одну диету на другую, у меня несварение, что-то не так, то запор, то диарея, то я никак не могу полноценно получить удовольствие от акта дефекации», – как бы странно это ни звучало, но этот акт должен доставлять пациенту удовольствие, полное опорожнение, хорошее опорожнение кишки – это большое благо. Если все эти жалобы присутствуют, мы анализируем, смотрим, выявляются полипы. К сожалению, 5 процентов из них, по статистике, подвержены озлокачествлению, поэтому выявленные полипы подлежат полипэктомии, что наши доктора эндоскопической службы делают великолепно и блестяще.

Гусейн Фараджов:

И я должен спросить от имени пациента – ведь колоноскопия теперь не больно делается?

Анастасия Травникова:

Не больно, колоноскопия делается во сне, комфорт и для пациента в первую очередь, и для самого доктора, потому что кишка расслаблена, пациент спокоен, и все проходит благополучно. Что касается еще одного метода скрининговой диагностики выявления онкологии на ранних стадиях, это в 40 лет каждый пациент без исключения должен выполнить анализ кала на скрытую кровь, это дает возможность задуматься и не дожидаться возрастных рамок, что раньше 45 лет я не буду делать колоноскопию. Нет сейчас таких явных возрастных ограничений, мы встречали раки и в молодом возрасте, выявленные циркулярные раки. Не так давно был пациент, 36 лет, циркулярный рак сигмовидной кишки, то есть жалоба – запоры, кровянистые выделения.

Гусейн Фараджов:

Вы поделились со мной интересным случаем у Вас на прием, это меланома прямой кишки. Слово меланома у людей связано с загаром.

Анастасия Травникова:

Во всем мире локализация этой опухоли на слизистой прямой кишки составляет не более одного процента. Пришел пациент, добропорядочный, очень хорошо настроенный человек, думающий, доверяющий человек, и пожаловался на два симптома. Первое – ощущение инородного тела после акта дефекации немножко в нетипичной для меня ситуации, геморрой обычно локализуется либо низ, либо верх, а тут как бы сбоку выходит, само вправляется. Но были эпизоды кровотечения, и последнее кровотечение немножко насторожило. Прямо во время осмотра, при осмотре анального канала я диагностировала полиповидное образование. Любой рак – это только гистологически-морфологический диагноз, то есть мы должны получить клетку, после получения клетки мы можем с уверенностью утверждать о диагнозе, до этого момента могут быть всевозможные предположения, в том числе у нас фигурировал тромбированный внутренний узел. Но пациент увидел, видимо, мои расширяющиеся глаза и сказал: «Я не буду ни от чего отказываться и ни с чем затягивать». Через день или два мы выполнили колоноскопию, при которой доктор тоже со мной согласился и говорит, что опухоль, мягкотканное образование, оно эластичное, на ножке, где-то до 1,5-2 сантиметров, выступающее и темный цвет. Мы поставили пигментную опухоли под вопросом, меланома, и тромбоз внутреннего узла. Подтверждение пришло, что это меланома, буквально через два-три дня пациент был радикальна прооперирован. В срезе нет никаких клеток, в настоящий момент он проходит динамическое наблюдение. Выполнено все, и компьютерная диагностика, и грудной клетки, ничего нет, и самое главное, что у нас есть все возможности, для того чтобы полноценно обследовать пациента, в том числе у нас есть возможность выполнять генетические анализы у пациентов и подтверждать, подбирать грамотную терапию.

Гусейн Фараджов:

Сейчас время хайпа, и я хочу Вас спросить про такое явление, очень популярное, как отбеливание ануса. Как врач, скажите, это хорошо или плохо?

Анастасия Травникова:

Я считаю, что отбеливанием ануса доктор непосредственно не занимается, это обычно кабинет косметолога занимается, и хочется сказать, что это пилинговая процедура, которая может привести к формированию дерматита, трещин, мацерации, зуда и так далее. Поэтому не злоупотребляйте, любите себя такими, какие вы есть.

Гусейн Фараджов:

Мне было очень интересно, полезная передача оказалась, с Вами легко, Вас пациенты точно не должны бояться, а стеснение – думаю, что это всегда должно присутствовать у нас у всех.

Анастасия Травникова:

Мы не нарушаем границы пациентов.

Гусейн Фараджов:

Тактичность – это то, что должно быть присуще каждому врачу. Я Вам очень благодарен и хочу пожелать, чтобы Ваши пациенты прислушивались всегда к нашим рекомендациям, чтобы все были здоровы, до следующей встречи.