Кластерная головная боль
Неврология
Алихан Ужахов
Андрей Реутов:
Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного выпуска передачи «Мозговой штурм» на канале Медиадоктор. Уже несколько наших эфиров было посвящено головной боли, в частности мигрени. И после очередного такого выпуска был шквал звонков с просьбой рассказать о других существующих видах головной боли, с этой целью сегодня у нас в гостях молодой талантливый доктор из так называемых современных доказательных врачей, врач невролог-цефалголог Алихан Ужахов. Мы обсуждали мигрень и теперь знаем, что такое вестибулярная мигрень, но меня очень просили рассказать еще о других видах головной боли, в частности таком редком виде головной боли, как кластерная головная боль. Это является темой Вашей научной работы, и я очень надеюсь, что сегодня Вы нам расскажете во всех подробностях и деталях, чтобы мы расставили все точки над i и ушли с эфира, зная, что это такое и как с этим бороться. Давайте начнем с азов, что такое кластерная головная боль, чем она отличается, потому что у нас обычно как: «Голова болит? – Болит. – Сильно болит? Мигрень». Я уверен, что есть какие-то диагностические критерии, расскажите нам об этом.
Алихан Ужахов:
Я действительно занимаюсь кластерной головной болью, другими видами головной боли, и если брать все головные боли, которые первичные, которые возникают сами по себе, из них третье место по распространенности занимает как раз кластерная головная боль. Первой идет головная боль напряжения, второй – мигрень, третьей – кластерная головная боль, и она входит в определенную группу головных болей, которые называются тригеминальными вегетативными цефалгиями, это отдельная группа заболеваний, они вынесены отдельно, потому что связаны с тем, что есть дополнительные вегетативные симптомы в виде слезотечения во время приступа.
Андрей Реутов:
Что такое вегетативные симптомы?
Алихан Ужахов:
Либо слезотечение, либо покраснение глаза, отек в области носа или заложенность носа, выделение из носа, потливость лица, это тоже вегетативный симптом. Из всех этих цефалгий самая частая кластерная боль, их всего 4 вида, есть SUNCT-синдром, по-русски КОНКС, это кратковременные, односторонние неврологические головные боли, течет слеза, краснеет глаз, и эти боли очень сильно похожи на невралгию тройничного нерва. Иннервация там будет немножко другая, если говорить про невралгию тройничного нерва, это будет вторая-третья ветвь, а при SUNCT-синдроме это первая, что не характерно для невралгии, плюс есть вегетативные симптомы, и длятся эти приступы обычно до 200 секунд, и они строго односторонние.
Есть еще отдельно в этой же группе гемикрания. Гемикрания, как понятно из названия, половина головы, и гемикрания делится на 2 типа: гемикрания континуа и пароксизмальная. Если говорить про пароксизмальную, это тот тип боли, который длится от 2 минут до 30 минут, этим отличается от SUNCT-синдрома, который длится намного меньше. Если говорить про гемикранию континуа, то она ежедневная, односторонняя, есть фоновая боль, которая периодически усиливается, и в эти усиления боли возникают вегетативные симптомы.
Андрей Реутов:
По сути, это постоянная головная боль.
Алихан Ужахов:
Да, это хроническая ежедневная головная боль, очень изнурительная. И у этих гемикраний есть один четкий диагностический критерий – они абсолютно полностью проходят после приема индометацина, есть целый индометациновый тест, которым можно отдифференцировать от других видов боли. И почему я говорю про время, потому что временные характеристики тригеминальных цефалгий – это очень четкий критерий, который отделяет их друг от друга, SUNCT до 200, пароксизмальная 2-30 минут, а если кластерная боль, это 15-180 минут. Здесь мы видим, что есть небольшое пересечение с пароксизмальной гемикранией, там до 30 минут, здесь от 15 минут.
Андрей Реутов:
На самом деле так, что четко 180 минут, по таймеру?
Алихан Ужахов:
Я заставляю пациента смотреть на таймер, потому что это важно, но бывает такое, что может быть поменьше, побольше, но опять же смотрим, если индометацин снял боль, тогда это уже гемикрания, если не снял, то вряд ли это она.
Кластерная боль отличается от этих болей тем, что она более интенсивная, более распространенная среди всех тригеминальных вегетативных цефалгий и характеризуется тем, что длится до 3 часов, то есть сильная боль может длиться 3 часа подряд. И здесь тоже возникают вегетативные симптомы, как и при любой другой боли, пациенты из этой группы отмечают, что возникает либо слезотечение, либо покраснение глаза, либо заложенность носа, и характерный признак этой боли – во время приступа пациент не может лежать, ему нужно подвигаться, возникает ажитация, двигательное беспокойство, это один из критериев диагноза. Кластерная боль очень похожа на мигрень, и в этом ее коварство, потому что многие пациенты приходят ко мне и говорят: «Доктор, у меня мигрень». И я иногда даже ведусь на это, а потом выясняется, что это не мигрень, когда доходим до временных характеристик.
Андрей Реутов:
Раньше кластерную головную боль называли мигренозной невралгией, то есть все-таки есть что-то общее, или при чем здесь неврология, потому что в моем хирургическом понимании, например, у невралгии тройничного нерва есть определенные критерии, а что значит мигренозная невралгия?
Алихан Ужахов:
Действительно называли мигренозная невралгия, потому что все, что касалось головной боли, расценивалось как мигрень. И смотрели по фенотипу этой боли, различали определенные характеристики, и когда увидели, что есть когорта пациентов, у которых вроде бы есть признаки мигрени, но какая-то эта мигрень особенная, она очень интенсивная, и поэтому назвали неврологией, из-за того, чтобы были сильные приступы. Также называли эту боль гистаминовой, в 20 веке проводили специальные тесты. Самое главное – для кластерной боли характерна периодичность, есть эпизоды, когда болит голова, а есть ремиссия, когда голова не болит.
Андрей Реутов:
Но по протяженности это когда, весна, осень?
Алихан Ужахов:
Как правило, присутствует определенная сезонность, либо весной, либо осенью, может быть такое, что приступы могут быть в любое другое время. Этот период кластерный, кластер переводится как пучок, и этот пучок длится от нескольких недель до нескольких месяцев, это называется кластерный период. Если в такие периоды вводили пациенту гистамин, провоцировали кластерную атаку, это был диагностический критерий, потому что если пациенту с мигренью ввести гистамин, то такого не будет. И для кластерной головной боли характерно еще то, что у нее есть определенная особенность в виде провокаторов, которые тоже проявляются только во время пучка, во время ремиссии это вообще никогда не вызовешь. Если у человека нет боли, то мы ее не сможем вызвать, а вот если он в кластером периоде и у него конкретно сейчас нет боли, мы можем дать ему алкоголь, это тоже тест.
Андрей Реутов:
При мигрени мы знаем то, чего нельзя, определенная диета, нельзя алкоголь, шоколад, а есть ли такие провоцирующие факторы для возникновения кластерной боли, кроме алкоголя? Мне кажется, после алкоголя всегда голова может болеть.
Алихан Ужахов:
Не всегда, алкоголь – провокатор либо мигрени, либо кластерной боли, и если конкретно кластерные боли, то в пучок, других четких провокаторов для кластерной боли не выделено, что отличает ее от мигрени. У мигрени избыточный сон, нехватка сна, стресс, при кластерной боли такого нет. При кластерной боли приступы могут возникать несколько раз в сутки в отличие от мигрени. Если мигрень возникла сегодня, то она идет весь день, может на завтра перекинуться. Кластерная боль не такая, допустим, приступ длится час, и этот час пациент страдает, как-то перебивается, потом через 6-7 часов снова повторяется приступ, и такая картина очень сбивает, потому что пациенты могут принять таблетку обезболивающего и подумать, что помогло через час. Потом снова приступ вернулся, и ты не понимаешь, это препарат купировал приступ сейчас, и он вернулся снова вечером, или это уже два разных приступа. Поэтому для того чтобы точно дифференцировать даже для себя, я пациентам говорю, что давайте вы сегодня не будете пить таблетки. Это в какой-то степени жестоко, но так мы можем различить два типа боли, потому что у них принципиально разное лечение.
Андрей Реутов:
У всех болевой порог разный, у кого-то болит голова только после хирургической операции, когда сделали трепанацию черепа, и первый день голова болит. Мы знаем, что есть визуально-аналоговая шкала боли, от 1 до 10, и мы просим пациентов описать своими словами интенсивность боли. Я смотрел видеопримеры Ваших пациентов, и мы правильно сделали, что не стали выводить это все в прямой эфир, потому что для неподготовленного зрителя это может быть некий шок-контент, и я могу подтвердить, что это на самом деле ужасное зрелище, зачастую у пациентов возникают суицидальные мысли, потому что они ажиотированы. Как Вы оцениваете боль, то есть пришел человек к доктору, сказал, у меня болит голова, и описал все те же симптомы, то есть, казалось бы, есть кластеры, период ремиссии, но его это не особо тревожит? Мы знаем, что невралгия – это боль по типу удара тока, а тут?
Алихан Ужахов:
Здесь когда спрашиваешь насколько болит, они отвечают – на 11, эта боль настолько сильная, что многие пациенты раньше, когда не было препаратов для купирования боли, заканчивали жизнь суицидом, поэтому боль называется также суицидальной. Мы когда спрашиваем по критериям оценки боли, я говорю о том, что 10 баллов – это роды.
Андрей Реутов:
Хотел спросить про гендерное преобладание.
Алихан Ужахов:
Определенное есть, и это еще одно отличие от мигрени. Мигрень больше у женщин распространена, кластерные боли, наоборот, у мужчин, разница такая, что в 4 раза выше распространенность у мужчин. С с чем связано – никто конкретно не знает, но было выяснено, что у мужчин во время периодов кластерной боли падает уровень тестостерона, привлекается гипоталамус со своими рилизинг-гормонами. Было изучено, что влияет на кластерную боль, что лежит в ее основе, и для того чтобы это определить точно, брали кровь пациентов, брали их на МРТ-обследование, конкретно функциональная МРТ, смотрим, какие зоны мозга вовлекаются в определенные периоды жизни. Например, если взять кластерный период и посмотреть, какие зоны активны в этот период, было обнаружено, что активен гипоталамус. Есть гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, которая регулирует все гормоны, гипоталамус там самый главный регулятор. Кроме того, гипоталамус регулирует много других процессов, цикл сон-бодрствование, поэтому приступы часто возникают ночью, еще регулирует смену времен года, это называется циркануальная активность. Когда удлиняется или укорачивается длина светового дня, гипоталамус может активироваться, например, весной или осенью, поэтому кластерные периоды возникают именно в эти периоды года.
Андрей Реутов:
То есть даже ночью, во время сна боль может возникать?
Алихан Ужахов:
Примерно две трети приступов возникают ночью, либо когда пациент засыпает, либо когда просыпается, часов в 5 утра возникнет, а в 6 он обычно просыпается, это боль, которая будит пациентов, и она мешает заснуть, потому что они боятся засыпать от того, что приступ возникнет с вероятностью 99%, если он возникает при засыпании.
Андрей Реутов:
Несколько раз мы упоминали тригеминальные вегетативные дела, и все-таки есть ли какая-то связь с системой тройничного нерва, патогенез?
Алихан Ужахов:
Активируются не только ядра гипоталамуса, который все это регулирует, но еще и ядра тройничного нерва, это нерв, который отвечает за чувствительность на лице, и они активируются после активации гипоталамуса. Сначала активируется гипоталамус, потом импульс переходит на тройничный нерв, и для кластерной боли характерны определенные локализации, это либо глаз, либо над глазом, либо височная область, грубо говоря, это суборбитальная ветвь тройничного нерва. Здесь тройничный нерв сильно вовлечен в патогенез, когда импульсы идут уже по волокну тройничного нерва, из волокна выбрасываются белки, которые приводят к боли, и здесь есть общность с мигренью, что здесь тоже выбрасывается CGRP-белок, но выбрасывается и еще один белок – PACAP, связанный с гипоталамусом. Он выбрасывается из волокон тройничного нерва, но из-за того, что это тригеминальная вегетативная цефалгия, еще активируется и вегетативная нервная система. Есть такой крылонебный узел, он активируется в этой боли, и из его волокон выбрасывается PACAP в большей части. Это было обнаружено во время приступов боли, у пациентов брали кровь и смотрели, какие белки повышены – и CGRP, и PACAP повышались.
Андрей Реутов:
Когда речь идет о тройничном нерве, симптомах его раздражения, первое, что сделал бы любой невролог и цефалголог, я думаю, предложил выпить препараты карбамазепинового ряда, тот же финлепсин, карбамазепин. Это помогает?
Алихан Ужахов:
Нет, это не помогает, в случае кластерной боли это неэффективно.
Андрей Реутов:
Тогда давайте переходить к вопросам диагностики. То, что Вы мне рассказали, является четкой классической картиной, как есть такие заболевания, которые один раз видишь и на всю жизнь запоминаешь, в последующем можешь это предположить. Можно ли это все увидеть с помощью нейровизуализации, потому что мы привыкли – делаем МРТ, видим причину либо исключаем причину. Насколько важны методы нейровизуализации с точки зрения диагностики кластерной головной боли?
Алихан Ужахов:
Для диагностика кластерной головной боли они не очень важны, потому что мы смотрим все изменения на уровне биохимии. Они важны для определения того, вторичная это боль или первичная, кластерная боль бывает первичная и вторичная. Я когда начинал, сказал, что кластерная боль – это первичная боль, но нельзя исключать вторичные причины, потому что может быть такое, что мы видим, что у пациента типичная кластерная головная боль, в неврологическом статусе все отлично, но при этом на нейровизуализации видны определенные находки. Поэтому всем пациентам с кластерной головной болью рекомендовано сделать МРТ, МР-ангиографию и венографию, потому что могут быть артериальные проблемы в виде того, что возникнет диссекция артерий, когда расслаивается стенка арты, обычно сонной артерии. И из-за того, что есть давление на стенку артерии, там находятся волокна тройничного нерва в том числе, возникает боль, она может имитировать кластерную боль. Могут быть артериовенозное фистулы или артериовенозные мальформации, которые тоже могут давать такую же боль. Артериовенозные фистулы можно увидеть с помощью ангиографии, есть еще аневризма, когда расширяется стенка артерии, и если локализуется на поверхности мозга и давит на оболочки мозга, тогда мы видим такие же приступы боли.
Если говорить про венозные вещи, то здесь опасен синус-тромбоз. Синусы – это аналоги вен в мозге, и по ним протекает венозная кровь. Тромбоз там формируется, если есть какие-то инфекционные осложнения, или на фоне беременности часто бывает тромбоз венозного синуса, и это может уже имитировать кластерную головную боль.
Андрей Реутов:
Мы обсуждали крылонебный узел, и сразу нейрохирургический вопрос – а если какой-то патологический процесс, опухолевый в этой зоне?
Алихан Ужахов:
Назофарингеальные опухоли часто дают такую симптоматику, плюс еще могут быть опухоли гипофиза, поэтому мы пациентам даем направление на МРТ, когда прицельно смотрим гипофиз тонкими срезами. Еще могут давать такую же симптоматику опухоли в оболочках мозга, менингиомы, не все, а именно конвекситальные за счет раздражения оболочек мозга, там находятся волокна тройничного нерва, которые дают такую же симптоматику. Вот такие примерно заболевания мы смотрим, исключаем с помощью МРТ.
Андрей Реутов:
Подытожим первую часть нашего эфира, характеристики и критерии диагноза. Кластерная головная боль до 180 минут, односторонняя.
Алихан Ужахов:
Как минимум 5 приступов, они должны быть с одной стороны, затрагивается глаз, над глазом или височная область. Дальше смотрим на длительность, 15-180 минут, и как минимум один из двух критериев – либо гипервозбудимость, ажитация, либо же это вегетативные симптомы, хотя бы один из них – сужение зрачка, на голубых глазах это особенно видно, опущение век, может быть слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа или насморк, потливость половины лица.
Андрей Реутов:
В плане диагностики мы в первую очередь исключаем другие причины, которые могли бы вызывать вторичную кластерную боль. Чаще болеют мужчины, если говорим про визуально-аналоговую шкалу боли, то 11 из 10.
Сегодня мы обсуждаем очень интересное заболевание, кластерную головную боль, заболевание мучительное, которое снижает качество жизни. Мы обсудили диагностические критерии, и сейчас самое время перейти к возможностям лечения. Можно ли профилактировать, есть ли какое-то лечение?
Алихан Ужахов:
Мы сказали, что это третья по распространенности боль, но не сказали цифры. Если брать статистику, то 100 человек из 100 тысяч страдают этой болью, и если взять мегаполис, Москву, 10 миллионов человек, довольно много людей страдают кластерной болью.
Андрей Реутов:
А по миру?
Алихан Ужахов:
По миру это 0,1 % населения. Почему это важно, потому что если мы правильно диагностируем кластерную боль, тогда мы можем дать пациенту правильное лечение. Смотрим, какой период этой боли, ремиссия либо это кластерный период. В ремиссию мы ничего не делаем, потому что если пациента ничего не беспокоит, мы его не лечим. Если пациент пришел во время кластерного периода, то здесь два типа лечения, как и при мигрени. Есть абортивная терапия, когда мы купирует приступы, есть терапия профилактическая, чтобы сделать приступы поменьше и покороче.
При абортивной терапии помогают триптаны, и причем триптаны во всем мире есть в разных формах, есть таблетки, уколы и спреи. Раньше в России был спрей Имигран, сейчас его нет, к сожалению, но заказать его можно было, по крайней мере до недавнего времени. Аналогов в России не существует, в Европе можно было заказать, наверное, сейчас тоже можно, думаю, что с этим проблем не должно возникать. Поэтому мы сейчас для пациентов оставляем вариант с таблетками. В Европе есть уколы, но если мы вводим подкожно суматриптан, то он начнет действовать намного быстрее, чем таблетки, и было исследование, что препарат купирует приступы, если ввести его в уколе, минут за 5-10. Спрей действует примерно так же, потому что мы вводим спрей в нос, это интерназальный спрей, и он быстро всасывается слизистой оболочкой носа, быстро действует на пациента и купирует приступ. Из-за того, что у нас есть только таблетки, мы пациентам только такой вариант и оставляем.
Если говорить про триптаны, мы должны помнить, что в кластерной боли участвует не только CGRP, но и PACAP, поэтому не всем помогут триптаны, они помогают, по разным данным, от 50 до 75 % случаев, и лучше помогают именно интерназальные и подкожные формы, то есть если таблетку выпить, то не знаешь, пройдет это от того, что само прошло, или купировался приступ таблеткой. Есть еще у кластерной боли определенная характеристика – когда мы обсуждали критерии диагноза, мы говорили про характеристики боли вообще. При мигрени пульсирующая боль, односторонняя, усиливается при физнагрузке, и она 5 баллов и больше по десятибалльной шкале. Здесь мы даже не обсуждали интенсивность боли, и это как раз еще один момент, который делает черты кластерной боли смазанными. Она может быть сверлящей, режущей, но приступы могут быть похожими на мигрень один в один. Пульсирующая боль может усиливаться при физнагрузке, кроме того, свето- и звукобоязнь, может тошнить и рвать, и тут вообще очень тяжело отличить от других видов боли. Если цефалголог еще может это как-то разделить, то неврологу обычно удается за свою практику встретиться с 3-4 кластерными болями.
Андрей Реутов:
Беру свои слова обратно, что все просто, во всяком случае буду знать, что дальше направлю пациента к неврологу, а он уже направит к цефалгологу.
Алихан Ужахов:
Я думаю, что общие неврологи сейчас уже более осведомлены, кластерную боль смогут диагностировать, просто было много пациентов, кто приходил с диагнозом мигрень от неврологов, и одна пациентка пришла и говорит: «Доктор, у меня мигрень хорошо купируется триптанами, и я четко знаю, что она возникнет весной, я беру сразу отпуск на 2-3 недели, потому что знаю, что каждый день будет мигрень». И там действительно была такая картина, что боль была пульсирующая, односторонняя, со свето- и звукобоязнью, тошнотой и рвотой, то есть типичная мигрень, но по длительности это было ровно 2 часа, не больше, и ей помогали триптаны, минут через 30 приступ снимался. Но в городе, где она жила, ее лечили от чего угодно, только не от кластерной боли, пробовали препарат от мигрени. Кстати, один из них топирамат для профилактики мигрени может применяться при кластерной боли, но у него него очень низкая эффективность при кластерной боли, поэтому ей не подошел.
Возвращаясь к лечению кластерной боли, я говорил про триптаны, и если у пациента есть типичные мигренозные характеристики, то с вероятностью 85 % можно дать триптаны, и будет лучше все протекать. Триптаны ведь дают побочные эффекты, и не всем пациентам они показаны, это довольно опасный препарат, если человеку уже 65+. А кластерная боль хоть и распространена у людей 20-40 лет, но часто встречается у пожилых пациентов, потому что кластерная боль не проходит с возрастом, как мигрень.
Андрей Реутов:
То есть перерасти ее невозможно?
Алихан Ужахов:
Нет, больше 80 % пациентов страдают кластерной болью и через 15, 20, 30 лет, и здесь стоит вопрос о том, что им можно пить, учитывая, что в этом возрасте триптаны уже противопоказаны. Очень эффективна терапия кислородом.
Андрей Реутов:
Когда Вы мне показали видеоролик, первое, что я увидел, это большой кислородный баллон, у девушки, как мне показалось, была истерика, что ей нужно подышать свежим воздухом, и заботливый супруг ей дает подышать кислородом, при этом она себя очень интенсивно зачем-то бьет по голове. Какая тут связь с кислородом?
Алихан Ужахов:
Не все кислородные баллоны помогают, в России таких нет, которые могут помочь эффективно, нужен кислород, который идет со скоростью подачи 15 литров в минуту, это довольно высокая скорость. Девушка на видео была именно с таким баллоном, и более того, у нее была нужная маска, маска нужна такая, при которой только односторонний вход, если кислород в нее закачивается, она не выдыхает этот кислород. И если кислород подавать с такой скоростью, минуты через 2 приступ оборвется. При триптане это 15 минут, а здесь 2 минуты и все, и это очень эффективно, у кислорода нет побочных эффектов. В нашей стране такие баллоны амбулаторно недоступны, но в больницах, ковидных госпиталях, которые были, тоже была подача кислорода, эти баллоны можно настроить на такую скорость, которая может снимать приступы, но нигде не видел, чтобы практиковали, что пациента госпитализировали на 3 недели и купировали приступы, такого не было. Но у нас тоже продаются кислородные баллоны, там меньше скорость потока кислорода, она даже не указана, но у нас это от 5 до 8 литров, в 2 раза меньше, чем нужно.
Андрей Реутов:
Тогда, может быть, нужна больше продолжительность?
Алихан Ужахов:
Даже на этом видео пациентка 6 минут дышала, но на самом деле нужно дышать минут 15, даже если боль прекратилась. Если мы говорим про меньшую скорость потока кислорода, то мы должны увеличить это время, но очень много баллонов будет на это затрачено.
Андрей Реутов:
Какая связь между оксигенацией, между вдыханием кислорода под определенным скоростным параметром и теми симптомами, которые Вы нам рассказали?
Алихан Ужахов:
Смотрели уровень CGRP в крови у пациентов, которым дают кислород, и он понижался. Но потом было еще одно исследование, где это не особо подтвердилось, но подтвердилось, что подавляется парасимпатическая активация, вегетативная система подавляется, и за счет этого подавляется приступ, то есть снижался уровень PACAP.
Андрей Реутов:
Мы поговорили про абортивную терапию, а есть профилактическая?
Алихан Ужахов:
Есть, но прежде чем к ней перейти, хочу рассказать еще про один метод – это лидокаин. Лидокаин может применяться у пациентов с кластерной болью, это не анестезия, не уколы.
Андрей Реутов:
У меня, как хирурга, сразу был вопрос, мы проводим так называемую локорегионарную анестезию, обкалываем точки выхода тройничного нерва, для того чтобы пациенту было удобнее во время операции, комфортно. Я так понимаю, что мы немножко о разных вещам говорим, потому что у меня была мысль о том, что если болит вот здесь, то мы найдем точки выхода, обезболим, как некая блокада, а это немножко другое.
Алихан Ужахов:
Лидокаин вводится в виде интерназального спрея, точнее, это обычный спрей, но мы водим его в нос, в ту ноздрю, которая не заложена, потому что если заложена ноздря, то ничего не всосется. И он действует как обычный лидокаин, блокирует натриевый канал. Слизистая оболочка носа оплетена нервами и парасимпатическими, и тригеминальными, здесь блокируются и те, и другие, из-за этого снижается активность в центре. Поэтому лидокаин может быть эффективен, но он помогает не всем пациентам. Триптан помогает в 75 %, кислород помогает в 93 % случаев, при этом в 80 % из них он полностью боль снимает, у остальных остается фоновая боль, послабее, и 7 % кислород не помогает совсем, то есть у него практически стопроцентная эффективность. Лидокаин помогает процентам 40.
Андрей Реутов:
В свое время, когда я был в ординатуре в институте нейрохирурги, была очень интересная тема моей коллеги, которая была посвящена лечению пациента с вазоспазмом с применение верапамила, казалось бы, какая связь, но тем не менее диссертация была прекрасная, и эффект был достигнут. Есть ли какая-нибудь связь?
Алихан Ужахов:
Мы перешли к профилактике. Верапамил применяется при профилактике кластерной боли, казалось бы, это препарат, для того чтобы лечить артериальную гипертензия, ишемическая болезнь сердца этим лечится, но у нас немножко другие цели. Цель профилактики в том, чтобы сделать этот кластерный период поменьше, например, было 3 месяца, мы сделаем из него 1,5 или один месяц, и приступы будут менее интенсивные. Верапамил действует так, что мы даем его в дозе, в два раза превышающей ту, которую дают обычно в кардиологии, потому что верапамил блокирует кальциевые каналы, но в дозах повыше он блокирует кальцевые каналы, но другого типа, там есть несколько типов кальциевых каналов, и некоторые из них есть в области гипоталамуса и в области волокон тройничного нерва. Есть еще калиевые каналы, которые верапамил тоже может блокировать в высоких дозах, вот за счет этого он эффективен и помогает большинству пациентов с кластерной болью, то есть он сокращает их периоды.
Андрей Реутов:
Что еще можно отнести к профилактическим мероприятиям?
Алихан Ужахов:
Можно применять глюкокортикостероиды, если мы знаем, что у пациента не очень длительный кластерный период, не 3 месяца, а 2 недели, 3 недели, можно дать ему глюкокортикостероидные гормоны, например, преднизолон, и постепенно эту дозу отменять. Здесь даются дозы не как при аутоиммунном заболевании, где мы даем высокую пульс-терапию, потом переходим на поддерживающую терапию, у нас дается не пульс-терапия, но довольно высокие дозы, хотя бы миллиграмм на килограмм, и потом мы постепенно снижаем дозу, но снижаем недели за 2 и потом уходим в ноль. И если были приступы 2 недели, мы ожидали, что будет кластерный период, мы за 2 недели справились, и приступы прошли. Многие пациенты боятся, что сейчас им дадут гормоны, они растолстеют, у них будет сахарный диабет, но такого не возникает, потому что довольно короткий курс, они все молодые, 20-40 лет, и здесь не возникает таких побочных эффектов, то есть мы отменяем терапию, потом приходим на верапамил, если кластер затягивается. Сам верапамил мы отменяем недели через три после окончания кластерного периода, то есть не сразу, мы не можем так сделать, потому что кластер может вернуться.
Андрей Реутов:
Когда мы с Вашими коллегами неврологами-цефалгологами обсуждали возможности лечения мигрени, которая сегодня неоднократно упоминалась, в качестве прорывной технологии, которая вывела возможности лечения данной патологии на абсолютно новый уровень, обнадеживающей, это моноклональные антитела. Есть ли какая-то аналогия, можем ли мы здесь рассчитывать на помощь этой технологии либо это диаметрально противоположные и шансов нет?
Алихан Ужахов:
Можем, и есть даже антитела, которые конкретно применяются при кластерной боли. Есть 2 варианта этих антител, это либо которые блокируют CGRP, сам белок, либо его рецептор. Те, которые блокируют белок, применяют при кластерной боли, один из них называется галканезумаб. В России его нет, но есть препарат, который тоже блокирует белок, он называется фреманезумаб, в России он есть, применяется при мигрени, то есть как вариант мы можем попробовать рассмотреть его. Есть кейсы в мире, где давали пациентам эренумаб, который блокирует рецепторы к белку, он тоже работает, особенно если есть коморбидные состояния, потому что кластерная боль не исключает наличие мигрени, мигрень же частое заболевание, и может быть пересечение двух заболеваний, кластерной боли и мигрени. Здесь мы можем получить двойную выгоду, если дать им эти антитела, то есть мы убьем сразу двух зайцев. Но если мы рассматриваем именно кластерную боль и галканезумаб, то он доказал свою эффективность, и есть пациенты, кто не отвечает, потому что не у всех пациентов CGRP опосредованный путь. Сейчас разрабатывается еще один вид этих моноклонов, но не к CGRP, а к PACAP. Есть антитела к этому рецептору PACAP, они провалили свою эффективность и в принципе провалили исследование, а вот антитела к самому PACAP, к белку пока еще в стадии разработки и вроде как дают обнадеживающие результаты.
Андрей Реутов:
Это тема Вашей научной работы, все мы, когда занимаемся какой-то наукой, хотим понять новые открытия, приблизиться к разгадке. Расскажите нам, насколько Вы в частности или в общем близки к разгадке патогенеза этого заболевания, какие перспективы, а потом мы перейдем к возможности хирургического лечения.
Алихан Ужахов:
Моя научная работа довольно интересная, потому что мы смотрим уровень CGRP, PACAP у пациентов с кластерной болью, и мы планируем еще найти, может быть, какие-то фенотипические корреляты. Есть гипотеза, что могут быть разные признаки кластерной боли у одних пациентов с повышенным уровнем CGRP, а у других с уровнем PACAP, и, возможно, не нужно будет смотреть на рутинной основе эти белки, а посмотреть чисто по фенотипу и понять, у кого что сработает. Пока еще ни в России, ни в мире не делают исследования конкретно на этот белок, хотя было бы логично посмотреть какой белок повышен и дать препараты, чтобы понять, кому что поможет сразу, пока в мире такого тоже не делали, и даже не факт, что если будет повышен, например, CGRP, поможет препарат, потому что мы не знаем, какие еще белки могут участвовать, может быть, там PACAP повышен, может быть, повышен белок ФИП, но он не доказал свою роль в патогенезе кластерной боли. Из-за того, что разработается конкретно PACAP-терапия, было бы интересно посмотреть, у кого из пациентов повышены PACAP белки, и потом, если к нам на рынок придут PACAP антитела, то это будет таргетированная терапия, и мы будем понимать, кому из пациентов поможет антиPACAP-терапия, а кому антиCGRP-терапия. На это нацелена моя работа, пациентов хватает.
Андрей Реутов:
Задача врача, Ваша в данном случае – привести к стойкой ремиссии и отсутствию кластеров?
Алихан Ужахов:
Наша задача – ввести в ремиссию, но бывают случаи, когда кластерная боль может быть хронической, как и с хронической мигренью, может быть такое, что слишком длительные периоды обострения и короткие периоды ремиссии, около месяца длятся, потом снова возникает кластерный период, который длится больше, чем полгода, либо же когда кластерная боль в принципе не прекращается, каждый день возникает, и есть периоды, когда она учащается, есть периоды, когда не учащается. Если у пациента с хронической кластерной болью 8 приступов, это когда она учащается, а если 1-3 приступа в сутки, тогда она стала пореже. Для пациента это критически важно, потому что одно дело терпеть 8 приступов, другое – один.
Для таких пациентов тоже разрабатываются различные варианты лечения, и здесь ситуация похуже обстоит, потому что нужно подловить момент, когда у них идет обострение, и тогда могут помочь антитела, но если этого обострения нет, тогда антитела ничего не сделают, потому что не повышается уровень CGRP, связано это с тем, что если кластерная боль хроническая, постоянно этот белок выбрасывается, и он заканчивается, и когда он заканчивается, нам нечего блокировать, поэтому ждем следующего обострения. Но пока что он в этих псевдокластерных периодах, это понятно, мы можем блокировать антиCGRP-терапией, но когда он в относительной ремиссии, когда возникает один кластер в сутки, тогда вопрос другой, как мы уберем это. И здесь нам помогает профилактическая терапия либо верапамилом, либо топираматом, есть еще вариант терапии солями лития.
Андрей Реутов:
Это тяжело, по-моему, что-то из психиатрии, и белки становились другого цвета.
Алихан Ужахов:
Здесь нужно контролировать уровень лития в крови, и у нас сейчас нет лабораторий, которые этот анализ сделают. Поэтому это самый крайний случай, когда у нас вообще нет никаких вариантов.
Андрей Реутов:
Вы сказали, что никаких вариантов, а я задумался о такой ситуации. Я запомнил, что все-таки болеют чаще мужчины, но как быть пациентам женского пола, когда они беременны, это отдельная терапия? Просто я представил, каково это, будучи на 8-9 месяце беременности. Ожидать, что именно на этот период все проходит, не приходится, мы же не будем их лечить солями лития.
Алихан Ужахов:
Мы очень ограничены в терапии в отношении таких пациентов. Кислородотерапия, думаю, можно таких женщин госпитализировать в стационар, где есть доступ к кислороду, лучше через врачебную комиссию это сделать, потому что официально таких показаний в России нет, но кислород безопасен, поэтому это может сильно спасти, то есть на весь кластерный период кладем женщину в стационар.
По таблеткам, триптаны нельзя во время беременности, верапамил ограничен очень сильно за счет тератогенного влияния. Другие препараты, тем более литий, ограничены, антитела официально нельзя, в инструкции написано, что нельзя, но на самом деле было просто неэтично смотреть у беременных женщин эффективность препаратов, поэтому на мигрени это не исследовалось, на кластерной боли тем более, потому что женщин с кластерной болью мало, еще меньший процент из них беременных, и нужно было поймать именно тех, кто беременные, в фазу исследования препарата это вообще невозможно.
Андрей Реутов:
Тем не менее в Вашей практике были такие пациенты?
Алихан Ужахов:
Были пациенты женщины, но они не были беременны.
Андрей Реутов:
До эфира Вы меня спрашивали есть ли техническая возможность установки электродов, мы обсудили, что такая манипуляция, как лидокаиновая блокада не приносит эффекта. Есть ли какая-то роль нейрохирурга, который мог бы теоретически, может быть, не сейчас, а в перспективе помочь пациентам, очень же хочется?
Алихан Ужахов:
Такая роль действительно есть, она очень помогает пациентам с рефрактерным кластером, обычно это хронические кластеры. По поводу блокад, они могут быть эффективными, если мы говорим про блокаду большого затылочного нерва глюкокортикоидами, они могут вызвать ремиссию. Теперь возвращаемся к нейрохирургам, есть разные методики, и если рассмотреть инвазивные методики, то можно говорить про стимуляцию больших затылочных нервов, это как вариант терапии пациента с кластерной болью.
Андрей Реутов:
То есть мы ставим электроды?
Алихан Ужахов:
Да, и активируем их, они могут купировать приступ минут за 15, были исследования, которые подтверждали, но не у всех пациентов, и плюс эффект DBS может уменьшаться. Есть еще блокада крылонебного ганглия, который участвует в кластерной боли. И если мы видим, что она эффективна, это один из предикторов эффективности стимуляции, тоже ставится электрод, смотрим – работает или не работает. У тех, у кого блокада помогала, работает. Есть еще стимуляция гипоталамуса, мы вначале говорили, участвует не весь гипоталамус, а его задний нижний отдел, и туда ставится электрод, который тоже может уменьшать выраженность кластерной боли. Это особенно актуально для тех людей, кому вообще никакие препараты не помогли, но имеет ряд осложнений, которые могут возникать, никто это не скрывает, кровоизлияние –одно из частых осложнений. Наверное, пока этим роль нейрохирурга ограничена.
Андрей Реутов:
Я всегда стараюсь закончить эфир на позитивной ноте, и мы поняли, что на самом деле мучительное заболевание, не зря оно зачастую приводит к суициду, я очень надеюсь, что современные возможности неврологии, нейрохирургии, алгологии помогут свести это все к минимуму. Ваше напутственное слово.
Алихан Ужахов:
Есть выражение «не все то золото, что блестит», так и не все то мигрень. Кластерная боль – нередкое заболевание, поэтому если у вас возникает односторонняя боль, если она довольно интенсивная и плохо купируется, возникает в какие-то периоды, весной-осенью, то это повод задуматься о том, что, возможно, это она и обратиться к цефалгологу или неврологу, чтобы получить эффективную и хорошую терапию.
Андрей Реутов:
Спасибо большое за сегодняшний эфир, я уверен, что наши зрители узнали много нового, потому что для меня это было некое открытие, хотя я к эфиру готовился, как всегда. Я очень надеюсь, что Ваша научная работа завершится успешно, я не говорю, что мы победим, но во всяком случае приблизимся к разгадке патогенеза этого заболевания, к возможности лечения. Дорогие друзья, я искренне желаю вам здоровья, до новых встреч в эфире.
