Мозг и глаза

Офтальмология

Тэги: 

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного эфира передачи «Мозговой штурм» на канале Медиадоктор. Это наш первый осенний выпуск, погода за окном существенно изменилась, время осенней хандры. Как у классиков, «унылая пора, очей очарованье, приятна мне твоя прощальная краса». Все мы прекрасно знаем, что глаза – это зеркало души, глаза могут отражать любые наши эмоции: счастье, тоску, горе, любовь, все что угодно. Помимо этого, они могут еще рассказать об объективных проблемах с нашим здоровьем, в частности о проблемах с головным мозгом. Именно поэтому тема нашего эфира будет называться «Глаза и мозг». И рассказать о том, какая связь существует между проблемами со зрительным анализатором и проблемами головного мозга, пригласил сегодня в нашу студию своего друга, коллегу врача-офтальмолога из Центральной клинической больницы Управделами Президента, кандидата медицинских наук Дмитрия Сергеевича Атарщикова.

Начнем с азов, является ли глаз, как раньше это считалось, частью нашего мозга, или это не так?

Дмитрий Атарщиков:

Я помню, что на заре моего медицинского образования в ординатуре, когда я как-то сказал про то, что глаз – это мозг, меня очень аккуратно поправили: «Вы знаете, что сетчатка глаза и зрительный нерв – это часть мозга, часть центральной нервной системы, а все другое – это вспомогательные структуры, которые помогают сетчатке и зрительному нерву обработать и передать ту информацию, которую глаз видит». И с тех пор я это для себя отметил и всем делаю небольшое замечание, что именно сетчатка – это мозг.

Андрей Реутов:

Как устроен зрительный анализатор? Как все наши пациенты видят себя – они подходят к зеркалу, видят свои красивые глаза и понимают, что есть близорукость и дальнозоркость, и на этом знания заканчиваются. Как работает глаз, как он связан с функциями головного мозга?

Дмитрий Атарщиков:

За зрение отвечает достаточно большая часть головного мозга. У нас есть два глаза, это передаточные органы, в них есть оптическая часть, роговица, хрусталик, это фактически линзы, которые преломляют свет, есть зрачок, который расширяется и сужается, он фильтрует количество света, который попадает в глаз, и есть сетчатка и зрительный нерв. Сетчатка – это часть мозга, крайне сложно устроена, оболочка из 10 слоев, которая трансформирует фотоны света, световую энергию, биохимический процесс, который далее, проходя по зрительному пути, по зрительному нерву, по хиазме, лучистости, в затылочных долях формируется уже в изображение.

Глаза у нас два, и для качественного зрения, которое должно быть бинокулярным, глубоким, стереоскопическим, цветным, два глаза должны работать синхронно, и должна быть фузия, то есть два изображения должны синхронно слиться в одно. Проблемы со зрением могут возникать на каждом этапе этого зрительного пути.

Ты упомянул близорукость и дальнозоркость – это проблема с оптикой, здесь важно скорректировать оптику. Если проблема с сетчаткой, это все-таки часть мозга, но это отдельный блок, которым занимаются ретинологи. А дальше все, что от выхода зрительного нерва из глаза и дальше, то, что идет по орбите и заходит в головной мозг, это та область, где мы часто начинаем наше взаимодействие при сложных случаях.

Если возвратиться к зрению, то можно долго говорить про теории зрения, про колбочки, палочки, цветное зрение, но у нас сегодня другая задача, поэтому для понимания – есть оптика, есть воспринимающая матрица, сетчатка, и есть центр обработки информации в головном мозге, и дальше те образы, которые воспринимаются лобными долями, абстрактным мышлением, осмысляются во что-то, что мы уже видим.

Андрей Реутов:

Перед тем, как мы будем переходить к нейрохирургической патологии, которая может проявлять себя проблемами со зрением, мы большинство наших пациентов отправляем к вам на осмотр. Казалось бы, какая связь, мы же не просим проверить по таблице Сивцева, мы просим нейроофтальмологический осмотр. На заре карьеры у меня был специальный офтальмоскоп, линзочка с фонариком, очень сложный навык, и я смотрел глазное дно. Чем отличается стандартный осмотр у офтальмолога, когда вы пришли на профосмотр, от того осмотра, который проводите вы для наших пациентов с нейрохирургической патологией?

Дмитрий Атарщиков:

Основные базовые вещи, которые мы оцениваем, это острота зрения, нужно и для нейроофтальмологического осмотра, объем движения глаз, мы на этом сильно не фокусируем внимание, если сам пациент не сказал, что у него какие-то проблемы с движениями глаз. Оценка реакции зрачка на свет и его диаметр, размер, это тоже мы должны оценивать у всех, но более пристально мы будем оценивать это, когда делаем нейроофтальмологический осмотр, то есть это прямые реакции на свет, когда мы светим в один глаз, содружественный, когда мы оцениваем реакцию зрачков на парном глазу. Поэтому на нейроофтальмологическом осмотре мы чуть-чуть больше акцентируем внимание.

Делая нейроофтальмологический осмотр, мы обязательно должны оценить чувствительность роговицы, это тоже важный симптом. А самое главное, что ждут от нас нейрохирурги, неврологи, это сказать – а что же там со зрительным нервом. И здесь мы сперва оцениваем, как он визуально выглядит, это офтальмоскопия, биомикрофтальмоскопия, сейчас я в своей практике больше ратую за цифровую офтальмологию, что требует наличия ретинальной камеры, которая делает качественные фотографии сетчатки.

Андрей Реутов:

Фотографии – это космос, то, что я делал в 2003 году, существенно отличается от того, что я вижу сейчас.

Дмитрий Атарщиков:

Здесь кроется много ошибок, когда старым методом насмотрел 10 000 человек с разной патологией – это одно, а когда чуть-чуть поменьше, там могут быть ошибки в диагностике. Когда я был в ординатуре, такая методика уже чуть отходила, у нас были специальные высокодиоптрийные линзы, и мы ими смотрели. Так вот, глазное дно и зрительный нерв я люблю смотреть на хорошей ретинальной камере с увеличением, для того чтобы оценить все параметры зрительного нерва, оценить его границы, цвет, структуру сосудистого рисунка, то есть калибр вен или артерий, иногда важно оценить пульсацию вены, это тоже порой важный признак. Но в целом есть частый диагноз, с которым к нам отправляют, это внутричерепная гипертензия.

Андрей Реутов:

Я уже на нескольких эфирах пытаю неврологов этим диагнозом, и сейчас надо расставить все точки над i. Ко мне приходят пациенты, говорят, что у них внутричерепное давление, измеряйте мне его. Каким способом Вы это можете сделать и какие есть альтернативы? Раскрывайте все карты.

Дмитрий Атарщиков:

Карта очень простая и заключается в том, что точно диагноз можете поставить Вы. Внутричерепная гипертензия – это диагноз, который можно поставить точно, сделав небольшую дырочку в голове, люмбальную пункцию, тогда по давлению можно определить, высокое оно или нет. Бывает, что мы видим повышенное внутричерепное давление в виде стушеванности границ зрительного нерва, в виде гиперемии, то есть покраснения зрительного нерва. Опять же с помощью разных исследований мы оцениваем его параметры и уже делаем какой-то вывод, насколько выражен этот процесс. При выраженной внутричерепной гипертензии будет снижение зрения, а очень часто бывает, что и снижения зрения нет, проблема есть, а компенсаторно зрение не снижается. И тут нам в помощь приходит оценка полей зрения, компьютерная периметрия. Раньше была периметрия кинетическая, когда палочкой вели и определяли границу поля зрения, определяли границу поля зрения на цветное зрение, на красный, зеленый, синий цвет. Сейчас в практике внедрены современные компьютерные периметры, суть их работы простая: аппарат определяет светочувствительность сетчатки пациента, то есть насколько пациент может зафиксировать нажатием кнопочки импульс, насколько слабый импульс, и уже исходя из возрастной нормы аппарат начинает автоматически проверять все важные зоны сетчатки. Там тоже есть некая структура как это определяется, светочувствительность в 20 лет будет отличаться от светочувствительности в 70 лет, но тем не менее многие заболевания головного мозга характеризуются теми или иными выпадениями полей зрения. Иногда это бывают симметричные выпадения на гемианопсии, центральные скотомы, расширение слепого пятна в области диска зрительного нерва, и такая точная периметрия позволяет в совокупности нейроофтальмологический осмотр завершить, при условии, что пациент видит, что глаз у него позволяет какие-то точки фиксировать. Бывает, что зрение совсем минимальное, и уже нельзя такое исследование делать. Поэтому нейроофтальмологический осмотр очень важный, и если говорить про внутричерепную гипертензию, мы видим стушеванность границ диска зрительного нерва. Вообще границы зрительного нерва в норме бывают очень часто разные.

Зрительный нерв может быть у близоруких пациентов с одним размером, зрительный нерв может быть с глубокой экскавацией, может косо входить в глаз, а не прямо. Интерпретация крайне важна в комплексе других жалоб. Поэтому если мы говорим про внутричерепную идиопатическую гипертензию, доброкачественную, это одна ситуация. Тут же важен запрос от профильного доктора, нейрохирург в своем направлении говорит, что бы ему хотелось увидеть, и исходя из этого мы выстраиваем осмотр с фокусировкой на какие-то методы исследования.

На скрининге делать всем нейроофтальмологический осмотр не надо. Если у пациента нет жалоб, если у него нет на диспансерном наблюдении снижения зрения, после 45 надо мерить внутриглазное давление, потому что поля зрения могут снижаться бессимптомно для пациента при глаукоме. Глаукома – это высокое внутриглазное давление, не связанное с внутричерепным давлением напрямую, это отдельная большая группа заболеваний, и после 45 лет все должны померить свое внутриглазное давление на диспансерном наблюдении.

Мы сейчас давление меряем, начиная с 18 лет, почти всем, но задача, которую нам ставят нейрохирург и невролог, тоже важна, потому что есть какие-то жалобы, если планируется операция, мы же должны посмотреть до и после зрительные функции. Локализация проблемы, выявленная по МРТ, тоже важна, чтобы мы сфокусировали на чем-то внимание. Иногда важны еще более углубленные методы исследования, такие как электрофизиологические, которые смогут рассказать, нет ли проблем в небольшой структуре зрительного нерва или на сетчатке. Есть патология, когда глаз выглядит нормально, а зрения нет. И здесь мы делаем еще более глубокую диагностику, и это уже электрофизиологические исследования, зрительные вызванные потенциалы, более глубокая штука.

Андрей Реутов:

Есть ли прямая корреляция между внутриглазным и внутричерепным давлением?

Дмитрий Атарщиков:

Прямой корреляции нет, так же, как и с артериальной гипертензией спрашивают: «У меня давление высокое, глазное будет?» –  вот такой прямой корреляции нет. Артериальное давление надо снижать, тогда снижаются сердечно-сосудистые риски. Но такой общедоказанной корреляции нет. То же самое с внутричерепной гипертензией, на самом деле это все пересекающиеся сосуды, потому что у входа в глаз есть решетчатая пластинка, в глазу поддерживается тонус давлением в определенных пределах, внутричерепное давление тоже имеет определенные параметры, и это как-то между собой возникает. Зрительный нерв в миелиновой оболочке, и если ликвор, который между зрительным нервом и оболочкой с высоким давлением, то происходит выпячивание зрительной пластины. Зрительная пластинка – это пластинка, где много-много дырочек, через которые, как кабеля, проходят нервные волокна от сетчатки. Происходит выпячивание этой пластинки с отеком нервных волокон, гиперемией и со всеми жалобами. Поэтому когда действительно есть внутричерепная гипертензия, мы увидим проблему.

Что касается обратной структуры, бывают глаукомы с псевдонормальным давлением, и такую глаукому связывают отчасти с колебаниями в ту или иную сторону внутричерепного давления, но это все еще требует уточнения. Тут вопрос такой – какая корреляция, когда давление есть, и мы явно видим на глазном дне, мы постулируем, что это есть, и отправляем к вам на пункцию. Во многих других случаях я бы сказал, что иногда ВЧД – это диагноз, извините за выражение, помоечный, мы же не будем делать люмбальную пункцию направо и налево. Поэтому здесь очень важно нам в диалоге с неврологом, нейрохирургом, как мы делаем с нашими пациентами, всегда определить, потому что дырочка, которая меряет давление, это все-таки инвазивная процедура. Кстати, делают ее амбулаторно?

Андрей Реутов:

Мы можем сделать, но тем не менее предупреждаем, что могут быть определенные осложнения.

Дмитрий Атарщиков:

То есть сопряженная с рисками процедура, и направо-налево делать ее не будешь. Понятно, когда в педиатрической практике подозревают, организм растет, есть головные боли, мигрени, часто офтальмологи так отписываются. Я не помню, чтобы я вот так легко ставил такой диагноз.

Андрей Реутов:

И это правильно. Я понял, что я со своим офтальмоскопом и как раньше смотрел: сколько видите пальчиков – два, три или один, это уже…

Дмитрий Атарщиков:

Это тоже экспресс-метод оценить зрение.

Андрей Реутов:

Тем не менее не компьютерная периметрия. Итак, мы провели полноценный развернутый осмотр нашего пациента, выявили определенную проблему. Давайте обсудим наиболее частые причины, что это – выпадение полей зрения, хиазмальный синдром. Какие чаще всего патологии головного мозга приводят к этим проблемам?

Дмитрий Атарщиков:

У меня опыт работы был связан с работой в эндокринологическом научном центре, там концентрировалось достаточно много пациентов с образованиями в области хиазмы, хиазмально-селлярной области, опухоль гипофиза, гормоны активные, гормоны неактивные. Поэтому часто по старой памяти, и в нашей клинике тоже такие операции делаются, эндокринологи присылают пациентов для диагностики.

Чем опасно с позиции офтальмолога это состояние для зрения? Есть хиазм, это зрительный перекрест, где пересекаются два зрительных нерва, изображение с одного глаза уходит в другую сторону, они пересекаются, и под этой хиазмой располагается гипофиз, очень важная структура для работы нашей эндокринной системы. Если это образование растет вверх, то оно может так или иначе хиазму компримировать, затрагивать, врастать в нее. И тут важно дать ответ и эндокринологам, и нейрохирургам, потому что если гормон активный, то таблеточки, если что-то растет, гормоны не активны, то основным показанием, для того чтобы прооперировать пациента, будут жалобы и изменения со стороны зрения. Для хиазмального синдрома при опухоли хиазмально-селлярной области очень типично битемпоральное выпадение.

Нам важно дать ответ, какой контакт и насколько этот контакт образования с хиазмой привел к снижению зрения. Например, по МРТ описывают – контакт есть, а жалоб нет, острота зрения хорошая, выпадения полей на точном приборе нет, и очень важно, насколько точно выполнена периметрия. Чем точнее компьютерный периметр, тем более точно мы дадим ответ и дальше дадим рекомендации. Например, тут есть минимальные изменения, приходите через три месяца, периметрию рутинно и дешевле, и легче сделать, чем МРТ, если ведущая жалоба не активный гормон, а образование, которое растет вверх. И наша основная задача – дать обоснование для хирурга или же для нейроэндокринолога, потому что бывали случаи, и я встречал их на стажировке в институте Бурденко, там концентрировались такие тяжелые пациенты, и в эндокринологическом центре тоже со всей России были пациенты, когда уже образование настолько объемное, что подозрения максимально сужены, какие-то островки полей зрения. И надо сказать, что зрительная ткань восстанавливается очень-очень медленно, если вообще восстанавливается. Это говорит о том, что пациенту мы часто подписываем приговор. Если уже поля зрения грубо и длительно изменены, мы их не восстановим.

Андрей Реутов:

Задача как минимум остановить процесс.

Дмитрий Атарщиков:

Здесь на нас, офтальмологах, большая задача провести нейроофтальмологический осмотр максимально корректно, точно оценить, в компьютерной периметрии тоже есть погрешность. Пациенту надо объяснить, как делать это исследование. Если видно, что есть ложноположительные, ложноотрицательные сигналы, потеря фиксации взора, переделать исследование, то есть много-много нюансов, потому что на кону делать или не делать операцию. Есть образования, с которыми пациент жил 20 лет, и их случайно выявили, не все надо удалять, в практике такое бывает. Это первое, что бы я сказал, хиазмальные опухоли, выпадение височных полей зрения.

Андрей Реутов:

Если опухоль расположена вне хиазмально-селлярной области, достигла колоссальных размеров, мы все прекрасно помним теорию Монро Келли, теорию постоянства, что череп – это замкнутая структура, у нас есть мозг, ликвор, и если появляется что-то новое, и это растет на продолжении длительного времени, рано или поздно глазки наши тоже на это среагируют.

Дмитрий Атарщиков:

Похоже со сценарием гидроцефалии, там застойные диски, бывают ситуации, когда возникают атрофии зрительных нервов после объемных образований в лобных долях. На самом деле ситуации бывают разные, есть крайне редкие, а есть более частые. Образования в височной доле могут приводить к нарушению отведения глаза с развитием сходящегося косоглазия. Образование в височной доле, отводящий нерв иннервирует только наружную мышцу глаза, а функция – просто отводить глаз.

Андрей Реутов:

Что еще – гидроцефалия, водянка? Сейчас у всех на слуху пандемия, ковид, и все мы знаем, что бьет по обонянию. А есть ли тропность вируса к зрительным?

Дмитрий Атарщиков:

Я отмечал неоднократно следующие истории. Было два совершенно фантастических случая, потеря центрального зрения у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, притом случилось это достаточно скоро после коронавирусной инфекции, с полным восстановлением зрительной функции. Для меня это было немножечко неожиданно, мы не увидели никаких органических изменений в глазу, никаких кровоизлияний, никаких воспалительных реакций, выпало поле зрения и была четкая взаимосвязь – была корона, выпало поле зрения и восстановилось.

Андрей Реутов:

И это инструментально подтверждено, не просто жалоба, а была четкая картинка, которая подтвердила.

Дмитрий Атарщиков:

На одном и том же приборе в разных клиниках делали, и это первый момент. Второй момент немножечко необычный, это случаи пареза лицевого нерва. Как это с глазом соотносится? Если случается парез лицевого нерва, происходит лагофтальм, несмыкание глазного ущелья, глаз сохнет, появляется проблема с роговицей, роговица глаза – самая поверхностная оболочка, там большое количество чувствительных нервов. Наша роговица должна быть постоянно увлажнена, веко слезной жидкостью, слезной пленкой постоянно ее увлажняет. При парезе лицевого нерва этот процесс нарушен, могут появиться язвы роговицы, эрозии, вплоть до гнойных процессов.

Андрей Реутов:

То, что мы называем нейротрофическим кератитом.

Дмитрий Атарщиков:

Да, и уже один случай развития пареза лицевого нерва после перенесенной коронавирусной инфекции. Быть может, мы в эпоху коронавируса усиленно акцентируем внимание, может быть, раньше после перенесенного гриппа у каких-то пациентов было, сейчас просто эпоха такая, что мы многие вещи вынуждены спрашивать: был ли контакт, болел ли коронавирусом, делали ли вакцинацию, все-таки вакцинация – это эффективный способ создания иммунитета среди населения. Однако у ряда пациентов есть риски, и были такие случаи, поэтому мы спрашиваем и про вакцинацию, и про перенесенную коронавирусную инфекцию.

Про коронавирус, наверное, все, потому что там много историй, связанных с сетчатками, тромбозами, потому что коронавирус – это не только тропинг нервной ткани, но он приводит к микротромбозам, сосуды сетчатки маленькие, тоненькие, там есть отдельная проблема, которая была связана с высокой частотой тромбозов сетчатки, тромбозом центральной вены сетчатки, или у пациентов с диабетом усиление диабетических проблем на сетчатке. В практике я столкнулся с тремя очень сложными случаями буквально за последние четыре месяца, это воспаление зрительных нервов.

Андрей Реутов:

Один из наших предыдущих эфиров был посвящен рассеянному склерозу, аутоиммунным проблемам. С этой точки зрения есть ли какие-то клинические проявления повреждения зрительного анализатора?

Дмитрий Атарщиков:

Это не редкость, наша Центральная клиническая больница – это многопрофильный стационар, там 50 отделений, и пациенты либо к нам сначала обращаются, либо к неврологам, мы вместе взаимодействуем. Ретробульбарный неврит, воспаление зрительного нерва, той его части, которая находится в орбите, и тут это может быть в рамках рассеянного склероза, наиболее часто встречающиеся демиелинизирующие заболевания, там аутоиммунная природа, и здесь важно всегда дифференцировать – это односторонний процесс, двусторонний процесс, есть ли очаги в головном и спинном мозге или нет.

Последний случай был, который, я думаю, совсем скоро в своих соцсетях опубликую, потому что он фантастически разрешился. Двусторонний процесс, молодой пациент, 34 года, в течение 10 дней развивалась картина, потеря зрения практически на 95 процентов, на другом глазу на 60 процентов с выпадениями полей зрения, МРТ с контрастом, ретробульбарный неврит. Мы по тактике быстро сделали люмбальную пункцию, оценили на посев ликвор, взяли на оптикомиелит специфические антитела, олигодендроциты для исключения рассеянного склероза, и потом начали действовать классически: пульс-терапия, плазмаферез и так далее. Но в этом случае пациенту повезло, потому что никакие антитела ничего не подтвердили, у него был полный регресс, полное восстановление полей зрения.

Был похожий случай, но пациент не придал значения, в итоге выявили рассеянный склероз, был ретробульбарный неврит, адекватно не полечили, атрофия зрительного нерва. А когда и со вторым глазом так случилось, то человек запаниковал, потому что когда один глаз, пациенты еще позволяют себе легкомысленно отнестись, а эти процессы характеризуются быстрым прогрессированием снижения зрения, не как катаракта, которая прогрессирует годами, а это быстро – день, два, неделя, и грубые изменения. Мы всегда взаимодействуем с коллегами, используем все лабораторные, инструментальные методы, но в моей практике как офтальмолога вопросы, связанные с демиелинизирующими заболеваниями, достаточно частые.

Ретробульбарный неврит у пациентов с рассеянным склерозом встречается плюс-минус в 20 процентах случаев. Оптикомиелит Девика, когда два зрительных нерва, это грубое демиелинизирующее заболевание с не очень хорошим прогнозом, встречается еще реже.

Андрей Реутов:

Мы сказали, что зрительные нервы очень тонкие, я, как нейрохирург, это подтверждаю, и пациент может сам не отмечать, но Вы с помощью своей высокоточной диагностики можете отметить, что выпали определенные участки только за счет того, что мы нерв просто потрогали. Возвращаясь к термину атрофия зрительного нерва, есть какая-то классификация?

Дмитрий Атарщиков:

Как помню мой образовательный процесс, был еще такой термин, как частичная атрофия зрительного нерва. Я обычно ставлю диагноз атрофия, дальше его надо оценивать с позиции зрительных функций, полей зрения и понять, насколько выражена степень тяжести. Многие процессы приводят к атрофии зрительного нерва: воспалительные, подъемные образования в орбите, длительно персистирующая гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, и в итоге этот отек приведет к тому, что нервные волокна атрофируются. Как таковой степени тяжести нет, просто атрофия, а дальше по факту мы оцениваем зрительные функции и их градируем, и поля зрения с четкой описательной характеристикой: концентрическое сужение, выпадение полей зрения, какие-то единичные скотомы и так далее. Частичную атрофию я не пишу, атрофия либо есть, может быть, не всего нерва, или нет.

Андрей Реутов:

После нейрохирургической операции происходит ухудшение зрительной функции за счет того, что хирург манипулировал на зрительных нервах. Пациент это отмечает либо сам, либо Вы видите на контрольном осмотре. Имеет ли смысл предпринимать какие-то активные действия, электростимуляцию зрительного нерва, ретробульбарные инъекции гормонов, зарядку для глаз, либо мы все пускаем на самотек, говорим, что это нерв, он будет сам прорастать, восстанавливаться?

Дмитрий Атарщиков:

Обычно я говорю, что время все лечит. Я в своей практике встречал, когда была операция в орбите, неосторожные действия, и был затронут пучок глаза двигательного нерва, который иннервирует верхнее веко, веко опустилось. У меня не было ощущения, что что-то пересекалось…

Андрей Реутов:

Анатомического повреждения не было.

Дмитрий Атарщиков:

Там было много орбитальной клетчатки, но ощущения не было, понятно, что это хирургия, ты не можешь в 100 процентах случаев быть уверен, когда ты видишь проблему. Но что я помню очень хорошо, что веко практически с полного птоза, опущения, в течение полутора месяцев-двух восстановилось до своих прежних пределов. Не было большой гематомы, что явно намяли в ходе операции, и мы ничего не делали, я тревожно ожидал, что же будет, потому что я не знаю, чем могу помочь пациенту, если вдруг этот нерв не функционирует, ты его не найдешь, не сошьешь.

Что касается методов, электростимуляция зрительного нерва – к сожалению, это тоже нерабочая история. Были проекты, связанные с генетическими заболеваниями глаз, когда врожденные генетические поломки сетчатки, и была большая группа, которую мы с коллегами исследовали. И на фоне этой выборки, в основном это были дети и подростки, кто столкнулся, и тревожные родители сделали все возможное, чтобы попробовать все официальные и неофициальные методы. Как правило, никакие пептиды типа уколов ретиналамин, стимуляции, магнитотерапия, светотерапия, стволовые клетки даже были, но это не приводило к восстановлению зрительных функций, когда грубо повреждена сетчатка или зрительный нерв. То же самое, когда затронуты какие-то важные структуры, и хиазмы могут очень грубо врастать, не просто поддавливать, а плотный контакт с вращением, и так или иначе это обсуждаемая и ожидаемая проблема, когда может безвозвратно выпасть поле зрения. Но итог и успех такой операции – это зрение, которое удастся сохранить, не полностью, и это всегда тонкий разговор с пациентом, его ожидания, его страхи, его риски мы должны разложить, где-то успокоить, где-то обосновать, и это безопасность врача, все подробно рассказав в тех случаях, когда того требует ситуация, где предстоит очень непростой хирургический путь.

Андрей Реутов:

Зрительный нерв очень деликатный с точки зрения интраоперационных воздействий, то же самое могу сказать о лицевом нерве. Когда мы работаем в проекции мосто-мозжечкового угла, удаляем опухоли либо оперируем гемофасциальный спазм, любые наши, казалось бы, деликатные прикосновения к лицевому нерву могут приводить к тому, что у пациента возникает парез лицевого нерва, то есть слабость мимической мускулатуры, которая влияет на качество жизни, пациенты на это не могут не жаловаться. Здесь существуют два принципиальных подхода, кто-то говорит – давайте максимально быстро реабилитацию, капельницы, волшебные витамины. Кто-то говорит, что дайте нерву просто отдохнуть, вы его подергали, намяли, пожалуйста, не делайте сейчас ничего, покой и время. И я из опыта, если проводить корреляцию между двумя группами, все-таки на Вашей стороне, могу с точки зрения психологической поддержки что-то назначать, но глобально всегда говорю, что в вашем случае нужно время.

Дмитрий Атарщиков:

У нас много вопросов к зрительному нерву, когда мы похожие вещи говорим. Мы глаукому упомянули, там тоже похожая история, мы фокусируем внимание людей чаще на том, чтобы сохранить то, что есть, потому что любые малодоказанные методы, уколы под глаза – это все риски получить гематому, перфорировать глаз, кто-то не очень опытный сделает инъекцию, это токсическая аллергическая реакция на препараты. Много не значит хорошо, и вводя каждый раз какие-то новые препараты, непонятно, как они будут взаимодействовать между собой. Поэтому я все-таки в эпоху доказательной медицины ориентируюсь на то, что говорят наши профессиональные ассоциации, кто коммулирует знания. Практика показывает иногда, что надо отойти в сторону, что-то есть незарегистрированное, мы иногда в аутоиммунных воспалительных заболеваниях что-то используем из другой области, и это все дорогостоящий процесс. Оценить все эффекты инновационного препарата дорого стоит, но иногда как метод отчаяния позволяет что-то попробовать. Но когда ты лечишь воспаление, это одно, а вопрос реабилитации, доказанные регенерации нервных тканей – много чего не сделано, сейчас фактором роста нервной ткани что-то пытаются делать, например, ганглиозные клетки сетчатки не регенерируют ни на каких моделях.

Андрей Реутов:

Если мы говорим про парез лицевого нерва, повреждения тройничного нерва, которые нарушают чувствительность в соответствующей зоне, и у пациента за счет того, что не ощущает прикосновение к глазу, могут возникать кератиты. Вот тут как раз активные действия нужны.

Дмитрий Атарщиков:

Тут вопрос такой, что провисает веко, провисает средняя зона лица, и происходит задранность и верхнего века, и эрозии в нижнем своде роговицы. Мы обязательно всем пациентам должны назначить лубриканты, средства, которые либо смазывают дополнительно роговицу, либо даже регенерируют поверхностный эпителий. А зачастую мы проводим хирургические вмешательства, которые позволяют чуть-чуть подтянуть среднюю зону, прооперировать выворот века, потому что часто бывает, что не просто происходит опущение лица, и веко чуть выворачивается из-за потери тонуса в ретракторах нижнего века, и наша задача – положение века сделать до определенного размера. Если выраженный лагофтальм за счет верхнего века, то мы можем его опустить, имплантируя в верхнее веко определенные пластинки, которые утяжеляют веко и его опускают. Все это надо оценивать в комплексе, острый или не острый был процесс, помогла ли терапия, нашли ли этиологический фактор – хирургический, бывают инфекционные процессы, которые к этому приводят, герпесвирусная инфекция. Здесь важно понять, когда мы эту хирургию можем предложить.

Андрей Реутов:

Дмитрий, мне очень бы хотелось обсудить еще одну очень важную тему – это тема Вашей докторской диссертации, над которой Вы работаете, это эндокринная офтальмопатия. В нашей клинике такая мультидисциплинарная бригада – офтальмолог, ЛОР-врач, нейрохирург. Я понимаю, что прямой связи нет, но я правильно понимаю, что у этих пациентов тоже возможно ухудшение зрения?

Дмитрий Атарщиков:

Да, этой категорией пациентов я долго занимаюсь, эта проблема немножечко выходит за рамки головного мозга, это аутоиммунный процесс, воспаляются глазодвигательные мышцы, и у определенной когорты пациентов в узком месте орбиты мышцы утолщены и давят на зрительный нерв. Это скоропомощное, ургентное состояние, и наша задача сделать все возможное, чтобы предотвратить потерю зрения. Мы порой прибегаем к экстренным операциям на орбите, но орбита граничит с головным мозгом определенными стенками. Конечно же, бывают ситуации, когда надо удалить глубокую стенку орбиты, это большое крыло клиновидной кости, там уже мозги, поэтому в нашей практике прибегаем к взаимодействию и очень ценим нашу командную работу.

Андрей Реутов:

Не только вы нам помогаете, но и нейрохирурги тоже зачастую бывают вам полезны.

Дмитрий Атарщиков:

Мы на самом деле большая дружная команда, и я очень рад, что моя практика внесла меня в такую междисциплинарность, что я не занимаюсь глазиком как таковым, есть взаимодействие и с нейрохирургами, и с эндокринологами, и с неврологами, это все медицина.

Андрей Реутов:

Тогда с Вас напутственное слово.

Дмитрий Атарщиков:

Напутственное слово очень простое: если есть проблемы со зрением, надо решать их с детства. Как правило, в детстве это проблемы, связанные с нарушением оптики глаза, и если у ваших детей есть проблемы с оптикой, надо сделать своевременную коррекцию – очки, линзы и много чего еще мы можем предложить нашим пациентам. Не пренебрегайте простой рекомендацией проводить время на улице, час-два в день заниматься активно спортом, правильно питаться, хорошо высыпаться и после 45 лет померить внутриглазное давление для исключения грозного процесса, как глаукома, когда могут выпадать поля зрения. И в целом слушать свой организм, прислушиваться к проблемам и адекватно оценивать ситуацию, попадать по возможности к специалистам, которые помогут вам и профессионально, и поддержат морально и духовно.

Андрей Реутов:

Время пролетело незаметно, стремительно, очень интересная тема, обязательно продолжим серию эфиров, посвященных нашему зрению, взаимосвязи с головным мозгом. А я желаю, чтобы ваши глаза блестели не от болезни, а от ярких эмоций, счастья и радости вне зависимости от того, какая погода у нас за окном. До новых встреч в эфире, до свидания.