Стереотаксическая лучевая терапия у детей

Онкология

Тэги: 

Василий Григоренко:

У нас специальность на сегодняшний день называется врач-радиотерапевт, это тот, кто занимается дистанционной лучевой терапией, брахитерапией, потому что есть врачи-радиологи, это ПЭТ КТ, диагностика, мы занимаемся терапией. Это первое отличие, просто оно появилось с 2014 года, когда вышел очередной приказ, Минздрав нас разделил. Но многие по старой доброй памяти называют себя радиологами. И у нас в детском институте отделение до сих пор радиологическое.

Андрей Реутов:

Я обратил внимание, потому что ты врач-радиотерапевт, руководитель радиологического отделения.

Василий Григоренко:

Как говорится, руки не дойдут, чтобы сменить название, тоже определенная бюрократия. Врач-радиотерапевт может заниматься любым видом дистанционной лучевой терапии или контактной лучевой терапии. Это тот способ, который мало известен в институте, я по себе помню, нам даже не рассказывали о том, что есть радиотерапия, и это темная область, которая многим из смежных специальностей не известна, то есть онкологи знают, что есть лучевая терапия, но они не знают подробностей, потому что это стык технологий, физики, медицины, биологии, столько наук, и они до сих пор изучаются. Мы всегда говорили, что ординаторов, аспирантов не хватает, потому что это будущее нашей профессии, и радиотерапия – одна из очень интересных областей, которой можно заниматься, учиться, потому что в ней столько всего неизученного, что можно просто нырнуть и лет 40-50, пока ты в профессии, не выныривать из нее.

Андрей Реутов:

Сейчас совершу небольшое признание – ко мне очень часто приходят пациенты, и я, будучи нейрохирургом, который работает в том числе и с радиотерапевтами на протяжении многих лет, всегда с умным видом говорил: смотрите, есть большая разница – радиохирургия и радиотерапия, это зависит от того, сколько фракций вы подведете. Но за 5 минут до эфира выяснилось, что это звенья одной цепи. Поэтому на пальцах объясните, чтобы я понял, чем отличается радиохирургия от радиотерапии, что за аппараты. Кто-то приходит к нам и говорит: «Доктор, мне рекомендовали гамма-нож, у вас есть? – Нет. – А кибер-нож лучше вырезает?»

Василий Григоренко:

Беда в том, что до сих пор нет четкой терминологии. В ВОЗе есть термин, что такое здоровье, а что такое радиохирургия, стереотаксическая лучевая терапия, общепризнанных терминов нет, есть много интерпретаций, которые плюс-минус около ходят, но до сих пор путаются. В целом, есть дистанционная лучевая терапия, когда источник и облучение находятся на расстоянии от пациента, это неинвазивная методика локального лечения, то есть где облучаем, там и лечим. А потом начинается вопрос – как облучать? У нас есть дозы 2 Грея, 1,5 Грея, можно 12 Грей, любое число назови, можно подвести. Мы на кибер-ноже при невралгии тройничного нерва – это не онкология – подводим пациентам 80 Грей за одну фракцию в точке.

Андрей Реутов:

Прицельно прижигаете.

Василий Григоренко:

В чем различие? Это все дистанционная лучевая терапия, просто если подводить крупные фракции, больше 4-5 Грей за одну фракцию, и количество сеансов минимально, 2-5 сеансов, то это будет называться для обывателя стреотаксическая лучевая терапия. Подводится крупная фракция к чему-то, что хорошо визуализируется, и самое главное, пациент зафиксирован, потому что термин стереотаксис пошел от стереотаксических рамок, которые используются в нейрохирургии в том числе. Смысл в том, что зафиксировали пациента, точно навелись, и, облучая определенную точку в пространстве, мы будем понимать, что эта точка в пациенте находится там, где надо. Хорошая фиксация и точное наведение позволяет подводить достаточно точно дозу лучевой терапии, и за счет этого мы можем подводить большие фракции.

Второй момент, очень популярный термин радиохирургия. Радиохирургия – это знак равно стереотаксическая лучевая терапия. Просто исторически сложилось, что первый аппарат для такой терапии был еще в 1960-е годы. Недавно впервые в мире отмечался День стереотаксической лучевой терапии, и разница только в том, что там все это делалось за одну фракцию, и поэтому стереотаксическая лучевая терапия за одну фракцию называется радиохирургия. Это просто маркетинговый ход, дань истории, потому что хирургия для пациента звучит очень часто радикально, поэтому пациенты к нам приходят на стереотаксическую лучевую терапию на аппарате кибер-нож, где я тоже работаю, и спрашивают: «Ну, вы же вырежете опухоль. – Нет, мы не вырезаем, мы облучаем. – Но у вас же кибер-нож». Так что это частично маркетинговая история, а с другой стороны, мы во многих вещах являемся либо дополнением, либо альтернативой тому, чтобы вырезать опухоль, потому что подводя высокие дозы лучевой терапии, мы с высокой долей вероятности многие опухоли убиваем. Локальный контроль у всех опухолей разный, но есть многие работы, которые сравнивают хирургию и стереотаксическую лучевую терапию, и зачастую по локальному контролю там стоит знак равно. Или если методы идут вместе, то там близко к 100.

Андрей Реутов:

Как это все происходит? Мы уже поняли, что где-то есть излучатель, который направляет лучи, и мы услышали, что пациента как-то фиксируют, при этом я знаю, что изготавливается какая-то маска. И частые вопросы – больно это, не больно, под наркозом, технически как это все происходит, к чему готовиться пациенту, который пришел на лучевую хирургию?

Василий Григоренко:

К тому, что это чаще всего безболезненно, никаких разрезов, единственное, если это только не гамма-нож, потому что кроме самой последней модели всегда используют стереотаксическую раму, которая жестко фиксируется к костям головы, и там есть разрезы. Есть много разных аппаратов, стереотаксис может делать аппарат кибер-нож, там все то же самое, что на гамма-ноже по точности, дозам, по тому, кому это показано, если мы говорим только про голову, но там не фиксируется стереотаксической рамой, а исключительно изготавливаются маски. И можно проводить стереотаксис на обычном линейном ускорителе электронов, который представлен во всех регионах у нас в стране, единственное, они должны быть современные, последних моделей, с очень хорошими врачами, с очень хорошими физиками, потому что это все сложнее осуществить, нежели на кибер-ноже и гамма-ноже.

Термопластическая маска – это обычный пластик, он нагревается либо в воде, либо в шкафу, где температура около 70 градусов, становится мягкая, натягивается на лицо, фиксируется к деке, на которой лежит пациент, и она буквально в течение 3-5 минут застывает, голова зафиксирована. Под каждого пациента изготовлена индивидуально копия его лица. Мы когда лечим детей, даем им потрогать, иногда они их забирают с собой, если бы я был художником, мы бы еще и разрисовывали. Я помню, как ребенок принес эту маску на первый день лечения, всю разрисованную под Человека-паука, то есть пациенты могут делать с ними все что угодно. И самое главное это безболезненно, она в сеточку, человек дышит, он все видит, потому что много людей, которые страдают боязнью замкнутого пространства.

Андрей Реутов:

Я представил, как мне пластиком закрыли бы голову, наверное, мне тоже было бы некомфортно. Поэтому важное уточнение, что там сеточка, что можно дышать, потому что даже человек, не страдающий клаустрофобией, когда не видит, что происходит вокруг, почувствует нехватку воздуха.

Василий Григоренко:

Сетка очень тоненькая, но она застывшая, жесткая. Тут такой момент, что женщины переносят проще, они привыкли наносить маски на лицо, а мужчинам нужно объяснять, детям тем более. Мы им все показываем, рассказываем, как это будет происходить, обязательно даем потрогать, можем показывать ролики о том, как это происходит, потому что подготовиться необходимо. Мы даже с фондом Хабенского сделали серию роликов о лучевой терапии, где показывали, как эта маска делается, как выглядит, чтобы дети могли посмотреть и понять, что их ждет.

Здесь получается смесь нынешнего и предыдущего вопроса, потому что все зависит еще от того, какой аппарат, так как стереотаксис можно делать на разных аппаратах. Если говорим о гамма-ноже, это исключительно голова, фиксация зачастую с помощью рамы, кибер-нож – это аппарат, который создан исключительно для стереотаксиса, причем ему неважно, лечить в голове, или ранние формы рака предстательной железы, или метастазы в печени, или любое образование в спинном мозге, он не привязан к голове. Это линейный ускоритель электронов на роботе, который может к любой точке тела перемещаться и облучать. Когда физики нам рассказывают, что они провели определенные тесты, точность составляет 0,13 мм, то есть точность движения просто колоссальная.

Стереотаксис можно сделать и на обычных современных линейных ускорителях электронов, но что тут нужно знать зрителю. Какой именно лучший аппарат подойдет, YouTube, интернет, Google не определит. Надо подойти к радиотерапевту, они есть в онкодиспансерах, институтах, федеральных центрах, то есть если направили, всегда надо задавать вопрос – какой аппарат лучше, этот или этот. Врач-радиотерапевт, если он грамотный и порядочный, все объяснит и расскажет. К нам приходят на кибер-нож ребенок, присылают консультацию, и я вижу, что тут не та клиническая ситуация, то есть тут нужна классическая лучевая терапия. И не то, что мы там гонимся за пациентами, но каждый пациент должен получить то, что нужно, мы своих пациентов в итоге все равно пролечим, но навязывать свою методику ни в коем случае не надо.

Андрей Реутов:

Мы услышали основные модели – кибер-нож, гамма-нож. Многие пациенты приходят и говорят: «А нам сказали, что в нашем случае могут помочь именно протоны». Что касается вида излучения, имеет ли это принципиальное значение, и в этом случае тоже вы решаете, а не пациент гуглит?

Василий Григоренко:

Протон – это частица, которую мы все знаем из физики. Она достаточно большая, тяжелая, и ее главная физическая особенность в том, что когда она влетает в тело пациента, вещество (человек – это же тоже вещество), максимум энергии отдает на определенной глубине, а потом она стремится к нулю, и там почти ее нет. У нас есть мишень, дали пучок, и все, что за мишенью, формально будет 0 процентов, а мишень и частично то, что перед нею, получит ту дозу, которая необходима. В этом отношении все думают, все протоны – это фантастика, они спасут, помогут. Клиническая эффективность протонов абсолютно равна фотонам, то есть то, что облучает на ускорителях электронов, на кибер-ноже и так далее. Что это значит? Взять культуру клеток, облучить на фотонах, протонах, и на обеих культурах умрет одинаковое количество клеток, то есть это не палочка-выручалочка в плане того, что эта опухоль на фотонах выжила, а на протонах точно бы погибла. Нет, скорее всего, все будет точно так же.

Второе, за счет того, что низкие дозы лучевой терапии, считается, что надо всех детей облучать, Но на сегодняшний день нет доказательной базы, что это выигрыш, что это возможно, и протоны еще достаточно активно изучаются. В какой-то момент набрали опыта, сейчас всех начнем облучать на протонах, а потом пошли осложнения, проблемы, выяснилось, что дозиметрия не такая, как хотелось бы, и сейчас опять все это изучается. Это значит, что не надо эту возможность исключать, к ней нужно подходить очень прецизионно, то есть не всех пациентов отправлять, а того, кто реально выиграет. При самой популярной хордоме ската доказано, что протон имеет высокий выигрыш. Если мы говорим про опухоли ЦНС, эффективность будет одинаковая. Я сам посылаю определенную группу детей на протонную терапию, потому что понимаю, что мы дадим на протонах больше пользы и будет меньше осложнений, нежели после наших фотонов. А есть пациенты, которые хотят протоны, но они не дадут тот план, который мы сможем дать на фотонах, при этом мы дадим гарантированно правильно, а там возможны ошибки, а ошибка в онкологии не очень хорошо.

Андрей Реутов:

Вернемся непосредственно к теме нашего сегодняшнего эфира, стереотаксису. Все это было у меня на слуху с учетом того, что я работал со взрослыми, и мы направляли пациентов на лучевую терапию. Но признаюсь, что только когда я начал работать с фондом Хабенского, когда познакомился с тобой, профессором Желудковой, я понял, что это все очень активно используется и в детской нейроонкологии. Почему стереотаксис становится таким важным с точки зрения детской нейроонкологии, как давно это развивается и какие перспективы?

Василий Григоренко:

Как ни парадоксально, но подводя на специальном оборудовании высокие дозы лучевой терапии, очень комфортно, то есть поджатые дозы к тому объему, который надо облучить. Несмотря на то, что это очень большие дозы, мы получаем меньше осложнений у детей. Когда мы лечим взрослых, у нас одна цель – победить онкологию, сохранив хорошее качество жизни. А когда мы облучаем ребенка, мы должны победить онкологию, сохранив то качество жизни, с которым ребенок сможет вырасти, отучиться, начать работать, завести семью, детей, то есть мы должны в детской онкологии смотреть на те вещи, на которые во взрослой онкологии никогда даже не посмотрят.

И почему это стало важно в детской онкологии, я помню, когда в 2012 году начинал заниматься лучевой терапией и зашел на PubMed в поисках стереотаксической лучевой терапии у детей, у меня высветилось буквально 3-5 статей.

Андрей Реутов:

PubMed – это та самая большая медицинская лаборатория с тысячами статей, где можно найти огромное количество информации, а тут всего 3-5.

Василий Григоренко:

Как я уже потом узнал, что стереотаксис активно проводили в центре Бурденко, начиная с 2013-2014 года мы начали лечить детей в ОнкоСтопе на кибер-ноже, и это всегда были единичные пациенты, то есть берем-не берем – подход был со стороны взрослых. А на сегодняшний день консервативное сообщество детских онкологов, которое посмотрело на первые результаты, стало активнее это использовать, и в целом в мире сейчас, если посмотреть на все современные детские протоколы лечения, там уже прописывают, что если первая линия терапии не сработала, если случился рецидив, уже была лучевая терапия, то рассмотреть возможность применения стереотаксической лучевой терапии, потому что медицинское сообщество набрало опыт и поняло, что это безопасно и очень эффективно.

Была очень хорошая работа Юрия Юрьевича Трунина, он собрал просто колоссальнейший опыт в центре Бурденко, показал, что в определенных ситуациях стереотаксическая лучевая терапия абсолютно показана, безопасна, и это опыт в России. В ОнкоСтопе мы ежегодно облучаем порядка 10-15 детей, и ключевой момент, что это всегда было безопасно. Да, они бывали разные, кто-то рецидивный, кто-то тяжелый, недавно был ребенок с рецидивом после нескольких хирургических иссечений глиомы. Облучать классически – это 30 дней, большой объем, когда есть работы и по детям, и по взрослым, которые говорят, что облучите стереотаксически, как говорится, нажми на кнопку – получишь результат. Мы облучили, спустя 9 месяцев после лечения присылали очередной контроль, и все замечательно, будем дальше контролировать. Почему у детей это стало возможным, потому что радиотерапевты стали смелее и набрались опыта.

Андрей Реутов:

Это, конечно, здорово, но давайте будем откровенны – как бы мы не хотели, насколько на данном этапе не изучили эту методику, наверное, определенные осложнения тоже присутствуют. Из того, что я вижу, когда пациенты ко мне приходят на контрольный осмотр, это как минимум локальная алопеция, выпадение волос. К чему еще быть готовым пациенту? Если мы называем это кибер-ножом, значит, как и любым ножом, мы можем что-то пересечь и перерезать? Ты просто упоминал невралгию тройничного нерва, когда дается 80 Грей на нерв, есть ли риск повреждений?

Василий Григоренко:

Потеря чувствительности при невралгии тройничного нерва после кибер-ножа не превышает 10 процентов на стороне облучения, это в рамках допустимого. Дети растут, все зависит от того, какая зона облучается. Мы лечим локально, и нужно прицельно смотреть, что мы облучает. Например, краниофарингиома, я не нейрохирург, но понимаю, что это очень сложная локализация.

Андрей Реутов:

Да, мы посвятили этому наш предыдущий эфир, приглашали доктора Кутина, нейроэндокринолога, профессионала свои дела. Тема интересная, сложная, локализация, количество осложнений, количество операций – все драматично.

Василий Григоренко:

Для нас, радиотерапевтов, первое – это зрительные пути, хиазма, зрительные нервы, которые находятся на верхней границе этой опухоли, и опухоль прилегает к этим нервам. Поднимая литературу, мы знаем, что при таком объеме опухоли, если она подходит под стереотаксис, надо давать 5 Грей, 5 фракций. Количество осложнений со стороны зрения стремится к нулю, если это первое облучение, потому что сколько мы обучали в этой области у взрослых и у детей, мы видели пациентов за 9 лет работы клиники, которые чуть-чуть теряли в качестве зрения, но чтобы хоть один пациент ослеп, такого не было ни разу.

Андрей Реутов:

Зрительный нерв очень нежный и чувствительный.

Василий Григоренко:

В плане лучевой терапии хорошо, что мы трогаем чем-то неосязаемым, дистанционно. У нас было много пациентов с краниофарингиомами, результат пока 100-процентный. Мы их относительно недавно начали активно облучать, будем смотреть, что дальше.

Если возьмем заднюю черепную ямку, единственное, там иногда рядом придлежат слуховой нерв и улитка, но мы всегда можем поджать дозу, задать ограничения, потому что никому не хочется быть виноватым в каком-то осложнении. И если мы понимаем, что есть шваннома, которая идет по каналу, и нам уже некуда деваться, надо спасать пациента от болей и неприятных ощущений, то мы объясняем: будет такая-то доза, риски осложнений в лучевой терапии просчитываются в диапазоне плюс-минус полкилометра, но все равно мы можем сказать, что не более 20-30 процентов, или с высокой долей вероятности, близкой к 80 процентов, у вас могут быть такие-то осложнения. И пациент перед лечением говорит да или нет. Зачастую это пациенты, у которых есть альтернатива либо соперироваться, и тогда точно, либо мы облучим, и тогда, может быть, сохраним.

Андрей Реутов:

Есть какие-то локальные осложнения, связанные с алопецией, изменением кожных покровов?

Василий Григоренко:

При классической дистанционно-лучевой терапии мы облучаем весь объем головного мозга, весь объем спинного мозга с последующим локальным этапом на заднюю черепную ямку. У таких пациентов за счет того, что в течение 30 дней даются определенные поля с одной позиции, накапливается высокая доза на коже, соответственно, возникают алопеция, лучевые дерматиты, причем разных степеней, есть мукозиты слизистой пищевода, носоглотки и так далее, все зависит от локализации и от метода. Если мы лечим на кибер-ноже глубинный метастаз, очаг, пучки даются в среднем порядка 120-180 направлений. С пучка получается маленькая доза, но все это аккумулируется там, где нам необходимо, и кожных проявлений мы не видим. Бывают очаги поверхностные, близко к оболочке, тогда может быть, то есть доза подходит к коже, и может быть лучевая алопеция.

Говоря про общую токсичность, при стереотаксисе она всегда ниже. Классическая лучевая терапия, рак носоглотки с лимфоузлами шеи, то есть это объем порядка литра, полутора облучения, стереотаксис – это всегда не более 3-5 сантиметров, итоговый объем 200-300 кубических сантиметров максимум. Разные объемы облучения, разные направления полей и подход, у стереотаксиса токсичность ниже, поэтому пациенты почти всегда лечатся амбулаторно.

Андрей Реутов:

Это к разговору о том, что все-таки баланс пользы однозначно выше.

Василий Григоренко:

Краниоспинальное облучение, дети, вся центральная нервная система – токсичность очень высокая, такие пациенты ведутся только через стационар, дневной или круглосуточный в зависимости от состояния. И когда мы облучаем, бывает так, что мы медикаментозно лечим ту токсичность, которая возникает из-за лучевой терапии в период первых двух недель. Такой объем можно облучить и на кибер-ноже, но на классическом линейном ускорителе электронов это займет условно полчаса, на кибер-ноже такой объем облучения займет часов 8. Чем меньше объем облучения, тем меньше токсичности, тем больше вероятность того, что мы можем стереотаксически облучить.

Андрей Реутов:

Давайте обсудим абсолютные противопоказания к лучевой терапии.

Василий Григоренко:

Абсолютное противопоказание, когда какая-то диффузная опухоль, когда большой объем, и мы не видим, где опухоль заканчивается. Стереотаксис – это всегда четкие границы, если мы говорим про ЦНС.

Второе, пациент должен смочь перенести это лечение, то есть по тяжести состояния. Потом показания, приходит пациент с очагом в голове, с отечностью, симптоматический, и мы его отправляем к нейрохирургу.

Андрей Реутов:

Скорее, это не противопоказание, а просто нецелесообразно.

Василий Григоренко:

Так же, как вестибулярные шванномы, если они сильно давят на ствол, мы этого пациента отправим к нейрохирургу. Но если пациент ни в какую, у нас были такие, мы лечили очень аккуратно, чуть мягче, чем стандартно. То есть основное противопоказание – это клиническая необходимость, если пациенту это нужно и поможет, потому что мы же не будем просто так дорогой метод, в котором участвует куча специалистов, использовать неизвестно ради чего.

Андрей Реутов:

Наличие перифокального отека, назовем это отек головного мозга. К вам приходит пациент, у которого некое объемное образование внутри головного мозга, окруженное зоной перифокального отека. Является ли это абсолютным противопоказанием, либо вы назначаете курс лечения, допустим, менингиома с перифокальным отеком?

Василий Григоренко:

Такой пациент в априори начнет принимать дексаметазон. Если он не принимал его, и у него этот отек, мы рекомендуем 5-7 дней принимать дексаметазон и делать повторное МРТ, потому что структуры смещаются из-за этого отека, а мы сделали МРТ, по этому лечим. Если на фоне гормонотерапии этот отек уйдет, и опухоль сместится, мы этого не увидим. При краниофарингиоме иногда делаем КТ или МРТ между фракциями, для того чтобы понять, что киста, которая была, не раздулась.

Андрей Реутов:

Кистозная опухоль – это когда есть небольшой твердый компонент опухоли, например, вишенка, а вокруг большой мыльный пузырь. При таких объемных образованиях возможно?

Василий Григоренко:

Возможно, надо смотреть на ее объем и вопрос – что это за опухоль. Если она верифицирована, мы понимаем ее гистологию и что этот кистозный компонент появился не вчера, а уже был, это не активное прогрессирование, такого пациента теоретически возможно облучить, если ему почему-то нейрохирургическое лечение не показано.

Андрей Реутов:

Что вы можете и чаще всего лечите с помощью данной методики?

Василий Григоренко:

Рецидивы опухоли ЦНС, которые уже обучались, это первая когорта пациентов. Вторая – Low-grade gliomas, глиомы низкой степени злокачественности, которые стали расти на фоне длительной химиотерапии, и были множественные рецидивы в результате хирургических операций. Метастатическое поражение, причем у нас были пациенты, которые за два лечения в итоге по 50 очагов лечили. Доброкачественные образования – менингиомы, невралгии тройничного нерва вообще из области неврологии, то есть все, что локально. Если придет пациент с первичной глиобоастомой, не оперированный, не облученный, то ни о каком стереотаксисе там речи идти не может.

Андрей Реутов:

Тогда про количество. У меня на слуху, что если множественные метастазы, много мелких метастазов, за раз какое количество вы можете облучить?

Василий Григоренко:

Надо смотреть, что это за метастазы. Если это метастазы меланомы, и пациент прошел иммунотерапию, таргетную терапию, и на ее фоне новых очагов не появляется, у пациентов были и по 15, и по 20 очагов, но чем меньше, тем лучше, и это всегда были очаги 1, 2, 3-миллиметровые. А если придет пациент с мелкоклеточным раком, и у него 30 очагов, даже 10 очагов в головном мозге, это другой вид опухоли, он пойдет на дистанционную лучевую терапию. Тут вопрос клинической необходимости.

Андрей Реутов:

Я так понимаю, что это оборудование не просто силовое, а гигантская тяжелая артиллерия. Меня интересует роль федеральных центров, частных клиник, где деткам лечиться? Вы занимаетесь программой ОнкоСтоп, организационно как это все выглядит?

Василий Григоренко:

Детей сейчас можно лечить стереотаксически в Москве на специализированном оборудовании в Бурденко и у нас в ОнкоСтопе. В Питере есть возможность лечить, и они лечат детей на таком оборудовании, потому что оборудование-то может быть, но есть ли опыт. Я больше про другие центры, где есть кибер-ножи или гамма-ножи, чтобы они лечили детей, не слышал.

Андрей Реутов:

А в Новосибирске не лечат?

Василий Григоренко:

Я про их опыт не слышал, может быть, они лечили когда-то, бывает иногда клиническая необходимость, детские онкологи обладают просто чудесной способностью упрашивать сделать то, что им нужно, кого угодно. Поэтому, может быть, где-то и лечили, но на потоке это Москва, Питер.

Андрей Реутов:

А роль частных клиник?

Василий Григоренко:

ОнкоСтоп – это частная клиника, которая находится при федеральном центре. И за счет сотрудничества с детским институтом у нас есть возможность лечить детей даже под наркозом, потому что это тоже отдельная проблема. Точно знаю, что в Бурденко делают то же самое, просто они одни, мы им помогаем в этом.

Андрей Реутов:

Какие-то виды лучевых методов лечения не подлежат квотированию, предлагают стандартную лучевую терапию, допустим, если вы хотите лечение на гамма-ноже, это платно. А как в детской онкологии?

Василий Григоренко:

В центре Бурденко есть и квоты, и ОМС, в ОнкоСтопе в этом году по ОМС мы не сотрудничали, в следующем году не знаю, как будет, то есть когда у нас был ОМС, мы стереотаксис проводили по ОМС. Когда мы лечим детей в ОнкоСтопе, нам помогают благотворительные фонды, в частности фонд Хабенского, особенно когда мы говорим про опухоли ЦНС, очень идет навстречу.

Андрей Реутов:

В некоторых случаях, когда я выполняю операцию, нам приходится удалить кость пациенту, остается практически кожный лоскут. Является ли это неким ограничением, и является ли установленная танталовая пластина, которой мы закрываем дефект, ограничением? Как лучше, сначала провести лучевую терапию, а потом закрыть дефект, либо закрыть и потом облучаться?

Василий Григоренко:

Лучше всего вначале провести лучевую терапию, потом закрыть дефект, потому что в результате этой пластины будет неполноценное МРТ-изображение, а нам важно четко визуализировать, что мы обучаем, тем более, если это пластина, она стоит там, где была операция. Бывают клинические ситуации, когда стоит пластина, случился отдаленный рецидив в головном мозге, или метастаз появился, и если это далеко, мы визуализируем, нам это не мешает облучать.

Андрей Реутов:

Сроки начала лучевой терапии после операции? Удалили, узнали, что злокачественная опухоль, сразу к вам, либо мозгу нужно восстановиться, ранка должна зажить, кто-то говорит, что 4 недели должно пройти?

Василий Григоренко:

У детей и у взрослых немножко отличается. У детей принцип такой, что после нейрохирургических операций нужно в течение месяца начинать лучевую терапию. Если мы говорим о рецидивах, тут нужно понимать, в каком состоянии ребенок. У взрослых через месяц делают МРТ, на основе которого планируют, то есть к этому моменту дети начинают, взрослые только планируют, это про первичные опухоли ЦНС. В случае с метастазами, у нас были пациенты, которые буквально через полторы-две недели после операции уже облучались, мы уже через неделю начинали подготовку и через 3-4 дня начинали облучать. При этом есть группа пациентов, есть исследования, когда метастазы вначале облучают, а потом оперируют, за счет этого достигаются с высокой долей вероятности чистые края.

Андрей Реутов:

Я об этом услышал от своего коллеги, который говорит, что сначала проводим лечение на аппарате гамма-нож, а потом удаляем. И результаты на самом деле фантастические, для меня это было в новинку. Можем ли мы начинать лучевую терапию без верификации диагноза? Если ко мне пришел пациент, я знаю, что это точно неоперабельная менингиома в кавернозном синусе по МРТ, ну не нужно нам туда лезть и подтверждать, возьмете ли вы такого пациента?

Василий Григоренко:

Да, если у нас все рентген-диагностические признаки того, что это менингиома, у нас нет никакого сомнения, что это не G3, а четко G1, G2, то мы такого пациента спокойно можем облучать без верификации.

Андрей Реутов:

Напутственное слово в конце эфира.

Василий Григоренко:

Хочется сказать в первую очередь пациентам, что не стоит бояться лучевой терапии, она активно развивается, и лучевые терапевты – это те люди, которые больше всего хотят, чтобы не было никаких проблем ни во время, ни после, ни через 20 лет после лечения. Поэтому всем родителям, пациентам, детям и взрослым мне хочется пожелать, чтобы они не боялись и понимали, что врачи за них переживают зачастую очень сильно, главное довериться и верить, что у врачей все получится.

Андрей Реутов:

Вспомнился девиз фонда Хабенского – знать и не бояться. Я надеюсь, что сегодняшний эфир помог вам узнать и не бояться. Друзья, «Мозговой штурм» завершен, до новых встреч в эфире.