Мифы о болях в лице

Нейрохирургия

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. Сегодня у нас в гостях прекрасный доктор, нейрохирург Эмиль Давидович Исагулян, старший научный сотрудник центра нейрохирургии имени Бурденко, мой старший товарищ, мы знакомы очень давно. Эмиль Давидович является президентом Российской ассоциации нейромодуляции, это на самом деле легенда отечественной алгологии, а что такое алгология, мы как раз и обсудим, потому что тема нашего эфира будет посвящена боли в лице. Мы постараемся развеять существующий мир, рассказать вам о реальном положении вещей. Этот эфир мы планировали несколько лет, но в связи с колоссальной загруженностью нашего уважаемого гостя эфир постоянно откладывался, и сейчас ты тоже вернулся с крупного зарубежного конгресса.

Эмиль Исагулян:

Конгресс был посвящен нейромодуляции, чем я преимущественно занимаюсь, в лечении болевых синдромов. Нейромодуляция более широкое понятие, применяется в различных сферах нашей функциональной нейрохирургии, но в основном мне интересна тема боли, алгологии.

Андрей Реутов:

Мы знакомы с 2005 года, и помню, когда я пришел в центр нейрохирургии имени Бурденко, мы работали на соседних этажах, пятое отделение, шестое отделение, группа функциональной нейрохирургии, и тут постепенно я начинаю понимать, что в нашу терминологию плавно влилось такое слово, как алгология. Давай расскажем нашим уважаемым зрителям, что такое алгология, кто такой алголог и чем он занимается.

Эмиль Исагулян:

Алгология – это учение о боли, то, что делает специалист, который занимается болевыми синдромами, это все в рамках алгологии: диагностика, лечение, будь то консервативное, хирургическое – это все алгология. Когда все это только начиналось в нашей стране, четверть века назад, а во всем мире в середине прошлого века слово алгология и альгология практически не разделялось, даже был сайт очень известного новосибирского алголога Сергея Сергеевича Павленко, где альгология была с мягким знаком. Но потом выяснилось, что альгология с мягким знаком – это все же учение о водорослях, и поэтому стали писать без мягкого знака, чтобы выделить учение о боли.

Почему долгое время не было необходимости выделения такой специальности, потому что боль расценивалась, как симптом любого заболевания, соответственно, лечили то заболевание, с чем связана данная боль. Но потом выяснилось, что хроническая боль, когда боль уже перестает сигнализировать о какой-то опасности, а просто болит, потому что болит, является самостоятельным заболеванием, и вокруг этого самостоятельного заболевания выстроилась наука алгология. Это важно, потому что уровень знаний очень интенсивно растет, чуть ли не в геометрической прогрессии, и невозможно одновременно охватить этот уровень знаний в рамках какой-либо другой специальности, будь то нейрохирургии, неврологии, что у нас чаще всего происходит, или анестезиологии, потому что каждый из них занимается какой-то областью. Та же нейрохирургическая алгология – это не просто часть нейрохирургии, это часть алгологии прежде всего.

Классический пример хронических болевых синдромов – диабетическая полинейропатия. Как бы хорошо ты ни контролировал диабет, есть такое заболевание, как диабетическая полинейропатия, она далеко не всегда проявляется болевым синдромом, она может проявляться поражением нервов и другими симптомами: выпадением чувствительности, даже двигательной функции, но чаще всего чувствительности. Но бывает болевая форма диабетической полинейропатии, и хронический нейропатический болевой синдром должен лечиться в рамках алгологии, не диабета, не эндокринологии, не неврологии, потому что это самостоятельное заболевание.

Или постгерпетическая невралгия, очень часто люди уходят кругами, идут к инфекционисту лечить с герпес, а герпес уже был, высыпания прошли, и следов даже не осталось, хотя часто остается пигментация. Сам вирус герпеса здесь уже ни при чем, здесь речь идет о постгерпетической невралгии, это мучительные боли, которые достаточно часто ничем не купируются, то есть рефрактерная боль, которая упирается в тупик, когда непонятно чем лечить, применяются и анальгетики, и местное лечение в виде анестетиков, и психотропные препараты, антиконвульсанты, антидепрессанты. Достаточно много случаев, когда с помощью таких препаратов можно эту боль купировать или, по крайней мере, контролировать с помощью тех же препаратов, то есть боль не уходит полностью, но она становится терпимой настолько, что можно с ней жить. Но достаточно часто, почти 30-35% случаев, когда мы сталкиваемся с рефрактерностью, и эта боль не купируется. Там мы применяем методы хирургической нейромодуляции, когда имплантируется электрод.

Андрей Реутов:

Значит, алголог – это врач, который получил сертификат алголога, либо это мультидисциплинарная бригада? Просто у меня в гостях были неврологи, которые еще и цефалгологи. Какой должен быть центр лечения боли?

Эмиль Исагулян:

Ключевым моментом в алгологии является мультидисциплинарность, командный подход – это самое важное в алгологии, потому что каждый специалист специализируется в какой-то одной области. Я, как нейрохирург, в области нейрохирургии, но мне обязательно нужен невролог, который умеет грамотно лечить консервативно, потому что какие бы знания у меня ни были в области неврологии и алгологии, консервативного лечения, все равно у меня не больше знаний, чем у того же невролога, алголога, который занимается консервативным лечением.

То же самое касается любых других областей и знаний в алгологии, в частности психиатрия. Психотерапевта я тоже считаю необходимым участником алгологической команды, а, по-хорошему, даже психоневролог, потому что любую боль сопровождает эмоциональное переживание, и у кого-то это доходит до депрессии, даже выраженной, у кого-то просто фоновая тревожность, но так или иначе она есть. Но самое главное, что в некоторых случаях депрессия может маскироваться под боль, то есть человек не жалуется непосредственно на депрессию, он жалуется на какую-то боль, которая сильно аггравируется и в итоге выступает основным симптомом, хотя на самом деле основной симптом – депрессия. И чтобы во всем этом разобраться, что первично, что вторично, первичная ли это депрессия, замаскированная под боль, или просто боль, сопровождающаяся депрессией и тревожностью, для этого нужен психиатр.

Мы приходим к тому, что алгологи – это мультидисциплинарная команда, и более того, если у вас нет такой команды, то называться отделением боли или клиникой боли вы не можете, потому что отдельный специалист может быть где угодно, а алголог может быть неврологом, нейрохирургом и так далее. Но если у вас клиника боли, отделение боли, то обязательно должна быть мультидисциплинарная команда.

По поводу цефалгологов, еще один классический пример хронической боли – это практически все виды первичных головных болей, это и головные боли напряжения, и мигрень, и кластерная головная боль. Цефалголог – специалист по лечению головной боли, здесь очень важно это выделение. Я не понимаю тех людей, которые начинают с усмешкой относиться: что значит цефалголог, давайте еще выделим боль пятого пальца левой ноги. Это совершенно неуместные высказывания, потому что только головных болей около 300 видов. Разве это нормально, чтобы невролог, не специализирующийся на головной боли, знал бы все эти 300 видов головной боли? Или мы сегодня будем говорить о лицевых болях, здесь тоже невероятное количество вариантов, начиная от тех же головных болей, которые могут быть классифицированы в рамках лицевой, и заканчивая чем угодно.

Андрей Реутов:

Я тоже про это узнал буквально несколько лет назад, всегда пытался донести пациентам, а они так удивленно смотрели: «Мы же были у невролога. – Я понимаю, но я вам советую сходить к цефалгологу». Как бы человек ни старался развиваться, но все равно эта узкая специализация помогает.

Эмиль Исагулян:

Я на хирургию никогда не возьму без приема цефалголога. Если человек пришел ко мне не от цефалголога, я обязательно его туда направлю, потому что наиболее вероятно, что если он не был у цефалголога, что-то было упущено. Не значит, что невролог должен иметь сертификат цефалголога, он просто должен обладать знаниями, которые лежат в этой области.

Андрей Реутов:

Я, как нейрохирург, очень люблю лечить пациентов с невралгией тройничного нерва, когда это все расписано по нотам. Когда ты уже видишь пациента, как только он заходит к тебе в кабинет, держась за лицо, пытаешься его разговорить, он говорит: «Подождите, доктор, у меня приступ, мне сейчас не до вас», – говорит сквозь зубы, классика жанра, когда мы видим классический болевой тригеминальный синдром, отправляем на МРТ, видим нейроваскулярный конфликт, обсуждаем с ним варианты лечения. И когда написано в направлении «направляется пациент с болью в лице», я всегда держу кулачки – что это будет.

Буквально недавно ко мне пришла пациентка, и я понимаю, что она мучается, уже не хочет жить от этого болевого синдрома, перепробовала все что можно, и мне очень тяжело ей бывает донести, что я не могу помочь, потому что диагноз не укладывается в рамки невралгии тройничного нерва. И в тот момент, когда у меня уже начинают опускаться руки, я вспоминаю, что у нас есть легенда алгологии и говорю: «Вам обязательно нужно сходить к алгологу, пусть вас посмотрят и найдут причину боли», – и пациенты уходят от меня к вам, и самое главное – они не возвращаются. Сегодня я хочу для себя разобраться, какие виды боли, кроме невралгии тройничного нерва, существуют, потому что чаще всего мы сталкиваемся с невралгией или нейропатией. Пациент приходит, описывает боль, он готов на все: «Доктор, перережьте мне нерв, делайте что хотите, антидепрессанты… Помогите». Но я занимаюсь хирургией, обратитесь к коллеге. Поэтому давайте обсудим хотя бы основные виды боли, потому что я думаю, как сформулировать диагноз: боль в правой половине лица, атипическая лицевая боль, прозопалгия – классификация по МКБ огромная.

Эмиль Исагулян:

Сама классификация громоздкая, мы на ней не будем останавливаться. Любой пациент, который приходит с болью в лице, сразу говорит: «У меня лицевой нерв». Самое интересное, что лицо – это так или иначе тройничный нерв, потому что он иннервирует. На самом деле может болеть что угодно, может болеть голова и манифестировать в виде лицевой мигрени, редкая вещь, но возможная. Это могут быть околоносовые пазухи, ЛОР-патология, это может быть отдельная целая группа заболеваний, связанная с психиатрическими проблемами, и это самые проблематичные, по крайней мере для меня, пациенты, потому что я в этом понимаю меньше всего. Но есть психиатры, с которыми я работаю, это не просто психиатры, а психиатры-алгологи, просто направить к психиатру – это ни о чем, он напишет, что психически здоров, но не поймет, что эта боль психогенная, что человек переживает тяжелейшие душевные страдания, которые у него выражаются болью в лице.

Была пациентка, которая в детстве постоянно подвергалась насилию со стороны матери, и однажды она ее ударила лампочкой по лбу, лампочка разбилась, и с тех пор она ходит с ощущением осколков этой лампочки во лбу. Более того, она добилась нескольких операций на лобной пазухе с целью их там найти. Так что детская травма выразилась такой болью.

Основные проблемы, с которыми мы сталкиваемся, кроме психиатрических, которые тоже бывают не так редки, и даже синдром Мюнхгаузена бывает не так редко, как нам кажется. Синдром Мюнхгаузена – это стремление пациента все время оперироваться. Я не знаю, почему именно так он называется, это постоянное желание ходить по врачам и чаще всего именно оперироваться, то есть обязательно достичь инвазии. В это сложно поверить, но 3-4 раза в год мы сталкиваемся с такими пациентами. Может быть, от того, что у нас специализированная клиника, может быть, от того, что к нам приходят самые тяжелые случаи, но тем не менее это так.

Андрей Реутов:

Единожды прооперировав такого пациента, мы его полностью привязываем к себе.

Эмиль Исагулян:

Есть один признак, который может на это указать: они приходят с достаточно толстой папочкой, где уже прописаны эти операции, это должно насторожить, и консультация психиатра здесь необходима. Не считая психиатрических проблем, две основные патологии, с которыми мы сталкиваемся, это невралгия тройничного нерва и невропатия тройничного нерва.

Андрей Реутов:

В чем разница?

Эмиль Исагулян:

Во-первых, очень мало внимания уделяется анамнезу, мы на этапе анамнеза можем понять, в какую сторону двигаться. Одно дело, боль началась внезапно, как гром среди ясного неба, и пошли приступы, короткие, секундные, несколько секунд, максимум несколько десятков секунд, крайне редко доходит до минуты. Очень важный момент – триггерные точки, провоцирующие факторы: бритье, чистка зубов, даже речь, питание, легкое прикосновение, дуновение ветра может спровоцировать боль. Пациентов с невралгией видно издалека, они придерживают лицо, перемотаны платками, чтобы лишний раз ветром не задуло, когда заходят, смотрят, чтобы форточка не была открыта. В противовес этому мы ставим боль постоянную, жгучую, не токообразную, не стреляющую, а постоянную, ноющую, жгучую боль.

Бывает невралгия второго типа, когда на фоне постоянной ноющей боли возникают приступы. Чаще всего такого типа невралгия может быть после не очень удачных или даже удачных, но после того, как прошло определенное время, попыток купировать ее с помощью минимально инвазивных деструктивных методов, таких как радиочастотная денервация, баллонкомпрессия и так далее, просто как один из вариантов, необязательно, что после таких вмешательств они бывают.

Не считая невралгию второго типа, когда бывает помесь и невропатического характера, и невралгического, чисто невротическая боль – это постоянная боль, без всяких пароксизмов, или даже если параксизмы бывают, они проявляются не прострелами и током, а усилением той же самой боли. Длительность таких усилений тоже не несколько секунд, а может быть несколько минут, даже несколько десятков минут, усиление, потом снова спад. Причем боль может быть та же самая или может быть ноющая боль, и на этом фоне вдруг появляется жгучая боль, длится несколько десятков минут, потом снова уменьшается.

Возвращаясь к анамнезу, такие виды боли возникают после какого-то поражения нервов, это либо травматическое повреждение нервов, элементарная челюстно-лицевая травма, или после челюстно-лицевых операций, может быть после ЛОР- операций, стоматологических вмешательств, то есть должен иметь место факт того или иного воздействия на периферическую ветвь, чего не бывает при невралгии. Теоретически может быть совпадение, но здесь очень важно собрать анамнестические данные. Или очень частый вариант – повреждение первой ветви тройничного нерва, постгерпетическая невралгия (чаще всего первой, но может быть второй и третьей ветви), герпес прошел, а боль осталась. Мы имеем факт повреждения первой ветви тройничного нерва, в данном случае герпесом.

О какой невралгии может быть речь? Вы можете себе представить, что многие нейрохирурги берут на себя смелость оперировать такую постгерпетическую невралгию с помощью радиочастотной денервации. Наверное, таких нейрохирургов стимулирует случайный результат, когда-то полученный, мы же не до конца знаем механизм той же невралгии, невропатии, и кому-то повезло, он попробовал – получил результат, значит работает, надо попробовать еще. На самом деле этого делать нельзя ни в коем случае, это я уже обращаюсь к коллегам. Если кто-то имеет опыт лечения постгерпетической невралгии первой ветви тройничного нерва, лучше этого не делать, потому что есть определенные закономерности. Мы можем получить результат в одном случае, в двух случаях, но это не закономерность, это не значит, что мы имеем право делать это постоянно. Надо запомнить одну вещь – все деструктивные вмешательства вне зависимости от того, какой метод мы выбрали, радиочастотную денервацию, баллонную компрессию, даже глицероловую ризотомию, хотя она выходит из обихода, тем не менее в некоторых регионах не до радиочастотки, ну нет у них возможности сделать рацичастотную денервацию, и баллона тоже нет, но есть возможность сделать глицероловую ризотомию, да ради Бога, но делайте только тогда, когда вы имеете дело с невралгией тройничного нерва, и то же самое касается радиохирургии. Есть опыт, даже некоторые публикации о том, что невропатическую боль тоже якобы можно лечить с помощью облучения. Но это несерьезно, любое деструктивное вмешательство исключительно при невралгии. А вот что делать при невропатии? Ради примера остановимся на постгерпетической невралгии первой ветви тройничного нерва.

Андрей Реутов:

У тебя же есть авторская методика.

Эмиль Исагулян:

Она не совсем авторская, просто вариант нейромодуляции, это стимуляция в данном случае первой ветви тройничного нерва. Из небольшого разреза по иголочке вводится тонкий электрод, в данном случае восьмиконтактный электрод, поперек первой ветви тройничного нерва, далее этот электрод проводится за ухом, это подкожная операция, речь не идет об интракраниальной операции. Соединяется со стимулятором, который укладывается в подключичную область, электрические импульсы бегут вдоль провода. Многими стимуляция воспринимается, как стимуляция нерва, и тогда возникает вопрос – что же там стимулировать, когда он и так раздражен? На самом деле речь идет о том, что во время этой якобы стимуляции мы ингибирует, подавляем патологическую раздраженную активность этого нерва. Таким образом речь идет как раз о подавлении неправильной патологической активности этого нерва с помощью электрических импульсов.

Андрей Реутов:

Показания какие? Сколько-то времени должно пройти или вы сразу же предлагаете пациенту?

Эмиль Исагулян:

Конечно, есть критерии. Во-первых, должно быть грамотное адекватное лечение невропатической боли – антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, это обязательно. И для этого есть невролог в нашей команде, который этим занимается. Второй момент, нельзя ни в коем случае исключать минимальные инвазивные методы лечения, элементарная блокада и радиочастотное пульсовое воздействие, не деструктивное, потому что разрушать здесь ничего нельзя, а пульсовое в некоторых случаях дает определенный эффект, то есть это нагревание до 42°C, когда мы имеем модулирующий эффект, нейромодуляция, похожая на то, что я показал, только в однократном виде.

Также нельзя забывать о неинвазивных методах нейромодуляции, есть неинвазивные методы стимуляции, разные приборы для той же «стимуляции» первой ветви тройничного нерва. Различные приборы, я не буду говорить коммерческие названия, но это все приборы, направленные на воздействие с помощью электрических импульсов снаружи в виде ободка, в виде пластинок, приклеивающихся в эту область. И когда все это оказалось неэффективным, но слишком затягивать тоже не нужно, то есть примерно 3-4 месяца вполне достаточно, чтобы понять, мы на верном пути, мы постепенно устраняем эту боль, идем к здоровому финишу или тормозим, топчемся на месте или еще хуже, боль прогрессирует. Во втором случае мы предлагаем уже такие методы лечения, как нейростимуляция. И альтернативы особо нет, потому что все эти методы, которые пациенты ищут и находят в интернете, связанные с радиочастотной денервацией, с баллонкомпрессией, с глицероловой ризотомией, с радиохирургией, все это применяется только при невралгии тройничного нерва, при невропатии этого делать не нужно.

Есть еще один метод нейромодуляции – это стимуляция коры головного мозга, но она применяется при деафферентационных болях. Бывает так называемая анестезия долороза (болевая анестезия). Допустим, сделали радиочастотную денервацию, возник хороший обезболивающий эффект, но уже через полтора-два месяца в этой же зоне, которая анестезирована, там чувствительности нет, появляется тяжелейшая жгучая, ноющая боль, иногда даже с приступами, опять же, не прострелы, а приступы усиления жжения, иногда выкручивание, такое ощущение, как будто в зуб что-то засунули и крутят, такие вычурные описания тоже бывают. Такую деафферентационную боль простыми методами периферической нейростимуляции не унять, для этого делается трепанация из противоположной боли стороне в зону лица, имплантируются электроды, не для стимуляции, а для ингибиции патологической активности со стороны коры головного мозга.

Андрей Реутов:

У меня сложилась ассоциация, как фантомные боли, когда у пациента ампутируют руку или ногу, и она продолжает болеть.

Эмиль Исагулян:

Механизмы в чем-то похожи, идет перестройка болевых путей в коре головного мозга и в глубинных структурах головного мозга, и все это приводит к таким тяжелым последствиям. Это не значит, что нельзя применять радиочастотную денервацию, не всегда можно предугадать развитие такого тяжелого осложнения.

Есть также методика, когда радиочастотная денервация в тяжелых случаях, тем более, когда делаются повторные вмешательства, все же желательно применять соматосенсорные вызванные потенциалы, которые помогают ориентироваться, чтобы избежать этого тяжелого осложнения.

Андрей Реутов:

Вопрос про мигрень. Есть ли какие-то разновидности, просто прозвучал такой термин, как лицевая мигрень? У меня здесь был невролог, который рассказывал про вестибулярную мигрень и про возможности лечения, а, оказывается, есть еще и лицевая мигрень. Что это такое и как мы будем бороться с этим мучительным заболеванием?

Эмиль Исагулян:

Нечастое, даже редкое заболевание, мигрени в любом случае от слова гемикрания, то есть половина головы, в данном случае половина лица, это ее характерная особенность, хотя бывает и с двух сторон, с одной стороны переходит на другую, иногда сразу две стороны болят, поэтому есть определенные критерии, подробно на них останавливаться не будем. Что касается лицевой мигрени, это также односторонняя боль, которая может быть в половине лица. Я хотел бы остановиться на интересном моменте, касающемся мигрени, потому что мало кто об этом знает.

Изначально считается, что боль при мигрени пульсирующая, но это не всегда так. Если все же боль пульсирующая, если она соответствует конкретному сосуду, и самое главное, если при его пережатии (чаще всего это поверхностная височная артерия) мы можем эту боль прекратить на время пережатия (чисто механически, находим артерию, пережимаем и можем таким образом добиться остановки боли), то это очень хорошее показание к пересечению, перевязке этой артерии, и боль может уйти совсем.

В некоторых случаях боль иногда все же может возникать, но она никогда не бывает такой же интенсивности, как до этого вмешательства, и не бывает никогда такой же продолжительной. Дело в том, что у нас слишком много анастомозов – это связи между артериями за счет других ветвей, когда одни сосуды связываются с другими с помощью мостиков, анастомозов. Они могут быть как на одной и той же стороне, в бассейне разных артерий, в данном случае ветвей наружной сонной артерии, так и между ветвями наружной и внутренней сонной артерии, между ветвями одной стороны и другой стороны, анастомозов много. И поэтому в зависимости от того, насколько эта сеть развита, мы же не можем все взять и пересечь, в той или иной степени боль может мигрировать, допустим, была височная, стала больше лобная мигрень. В этих случаях, если она становится такой же невыносимой, как височная, можно дополнительно пересечь лобную ветвь, но, как правило, в этом не возникает необходимости, если поверхностная височная была пересечена или перевязана достаточно низко. Это уже индивидуальные вариации, но если боль проходит от сдавливания, можно рассчитывать на достаточно длительную ремиссию.

Андрей Реутов:

Давайте вернемся к нейромодуляции, я уверен, что сейчас у многих наших зрителей в голове, когда они видели картинку с имплантированным электродом в разрезе, возникает вопрос: получается, у них пульт, и когда начинается боль, нажимают плюс-минус? Либо они приходят к тебе для контроля, либо мы поставили электрод, сказали: «Вот вам батарейка, вот вам пульт, болит голова – нажимаете»? Как это выглядит?

Эмиль Исагулян:

Все зависит от вида боли. Некоторые виды боли можно купировать с помощью такой стимуляции. Пациент нажимает на кнопку пульта, включает таким образом чрескожно стимуляцию, потому что пульт дистанционный, современные пульты даже не нужно прикладывать к симулятору, они работают просто дистанционно. Нажал на кнопку включения, система начала работать, импульсы пошли, и через какое-то время боль купируется или уменьшается до возможного минимума, ты выключаешь стимуляцию, и боль какое-то время не беспокоит, так называемое последействие. Это последействие может быть у кого-то полчаса, у кого-то час, три, у кого-то весь день, оно тоже разное, и в зависимости от того, сколько длится последействие, ты в следующий раз включаешь через 2 часа или вечером еще раз, а может быть только на следующее утро.

Как правило, тяжелые хронические болевые синдромы в начале пути этого лечения требуют достаточно длительной стимуляции, может быть отключение только на ночь, то есть идет дневная стимуляция почти постоянно, в таком случае стимуляция идет в режиме легкой вибрации, которая просто оказывает лечебное воздействие, со временем происходит накопительный эффект, и боль купируется. Но при усилении боли можно дополнительно усилить стимуляцию с помощью кнопки увеличения, уменьшения стимуляции, есть разные программы в современных стимуляторах, которые можно менять для воздействия другой волной, и это воздействие на то, чтобы купировать боль.

Но многие виды стимуляции работают как профилактическое лечение. При мигрени бывают же боли не пульсирующие, а тупые, ноющие, разлитые по всей половине головы, это тоже типичный приступ мигрени, но не пульсирующий, он никак не может прекратиться от сдавливания артерий. В таких случаях применяется стимуляция затылочного нерва, мы говорим о рефрактерных формах, когда попробовали моноклональные антитела, потому что цефалгологи скажут: «А как же моноклональные антитела?» Мы перепробовали моноклональные антитела, ботулотоксин, мы говорим о том, что человек пришел от цефалголога. Стимуляция затылочного нерва не купирует приступ, она так не работает, она работает как профилактическое лечение, как те же моноклональные антитела, или ботулотоксин, или антидепрессант, и это не значит, что антидепрессант обязательно надо отменять.

Стимуляция затылочного нерва – та же операция, только электрод проводится в область затылочного нерва – работает постоянно, даже на ночь практически не отключается. Со временем приступы становятся все реже, и человек может уйти в длительную ремиссию. Это более ярко видно у пациентов с кластерной головной болью, на фоне стимуляции затылочного нерва они уходят в многолетнюю ремиссию. У нас есть пациенты, которым имплантировали стимуляторы 10-15 лет назад и более, и они уже не стимулируются, правда, боятся убирать стимулятор, тем не менее, они практически не проводят сеансы стимуляции.

Андрей Реутов:

Поговорим о перспективах, потому что я уже слышу, что сейчас есть нейромодуляция, имплантируемые электроды, различные режимы. Как ты это видишь?

Эмиль Исагулян:

Новые технологии сейчас везде, искусственный интеллект везде, но на данный момент мы имеем дело с узконаправленным искусственным интеллектом, который выполняет совершенно определенные задачи, и они на данный момент могут нам помочь как в диагностике, так и в определении каких-то алгоритмов той же стимуляции, особенно когда мы наконец будем иметь обратную связь, потому что на сегодняшний день все попытки создать приборы с обратной связью пока что сводятся не совсем к обратной связи, а больше это о механике. Та же стимуляция спинного мозга – это больше о том, чтобы она была постоянной в любом положении туловища, а не о том, что мы имеем какой-то маркер боли, и в зависимости от того, он выражен или не выражен, стимуляция была сильнее или слабее, пока такого нет, потому что нет маркеров. Возможно, в скором времени мы найдем эти маркеры благодаря искусственному интеллекту. Каких-то космических технологий, прорывов в этой области нет, просто мы имеем все меньше и меньше размер стимуляторов, что тоже немаловажно, и при этом все больше и больше функций в этом меньшем симуляторе.

Андрей Реутов:

С каким диагнозом будет правильно направлять пациентов к тебе, как к алгологу, что мне писать – боль в лице, прозопалгия или нейропатия?

Эмиль Исагулян:

Все перечисленное будет верно, важно только, чтобы человек был с невропатией. Если есть четкая связь с конкретным нервом, допустим, постгерпетическая невропатия первой ветви тройничного нерва, есть конкретная этиология, есть конкретный нерв, есть конкретная боль, связанная с конкретным нервом, нет никаких фантазий. Или есть челюстно-лицевая травма после ЛОР-операции второй ветви, конкретная ветвь, конкретная боль и никаких фантазий. Дальше по поводу фантазии я уже с психиатром разберусь, только после, возможно, мы сможем помочь.

Андрей Реутов:

Твое напутственное слово для наших уважаемых пациентов.

Эмиль Исагулян:

Уважаемые пациенты, постарайтесь не заниматься самолечением, если боль беспокоит вас уже достаточно долго, если это не какой-то эпизод или не пара эпизодов, если вы чувствуете, что страдаете от боли уже несколько месяцев, все же обратитесь к алгологу. А свои контакты я оставлю с удовольствием в виде QR-кода.

Андрей Реутов:

Друзья, до новых встреч в эфире, всего вам доброго.

 

Что стоит предпринять в нашей стране, чтобы снизить уровень насилия в семье?   Чем можно это заменить сладкое для больных сахарным диабетом?   Может быть аллергия на полового партнера? Что еще может стать причиной аллергии?   Существуют программы, контролирующие принятие лекарства пациентом. Есть ли в когнитивной системе такие модули, ориентированные на анализ поведения пациентов?   Сейчас в интернете можно найти множество разных народных рецептов. При глаукоме есть какое-то магическое средство, черника, например?   Как начинается булимия?   Если у человека нет жалоб на сердце, ему нужно посещать кабинет кардиолога и проходить нагрузочные тесты?   Что такое ГАМК?   Наверное, не всегда самоповреждающее или суицидальное поведение бывает ради спасения своей жизни, бывают и моменты манипулирования?   Что такое высокие репродуктивные технологии?   В Уголовный кодекс РФ внесены поправки, отменяющие уголовные наказания за побои в семье, совершенные впервые. Какие изменения в законе произошли по сравнению с предыдущей его версией?   Статистика свидетельствует о равном соотношении бесплодных мужчин и женщин?   Что требуется сейчас современному врачу?   Что такое мастопатия?   Как быстро происходит реабилитация после операционных вмешательств?   Как выглядит андрогенетическая алопеция?   Врожденные травмы требуют немедленной коррекции, или можно подождать?   Чувствительность к тестостерону справедлива для кожных покровов? Она провоцирует высыпания или воспаление?   Можно ли заморозить ткани? Как используется биоптированный материал при ЭКО?   Чем лечить ребенка с синдромом ложного крупа?