Сцинтиграфия миокарда: как, кому и зачем?

Даная Марковская:

Здравствуйте, это программа «Онлайн-прием» и с вами ее ведущие Даная Марковская и Ирина Швиденко. Тема сегодняшнего эфира — сцинтиграфия миокарда, кому и зачем она нужна, как это все происходит. Поможет нам в этом разобраться наш замечательный эксперт Елена Василенко, кандидат медицинских наук, врач-радиолог, заведующая радионуклидным диагностическим отделением университетской клинической больницы Первого клинического центра. Что же такое сцинтиграфия миокарда?

Елена Василенко:

Сцинтиграфия — это метод. Название говорит о том, что происходит, сцинтилляция — свечение, графия — запись. Мы вводим пациенту радиофармпрепарат, это препарат плюс радиация, это не контраст. Задача контраста законтрастировать, сделать что-то более явным относительно фона, например, сосуд. Ввели в сосуд контраст, и относительно прилежащей ткани он делает его более контрастным. Вы же делаете экран более контрастным, чтобы были лучше видны отличия. Радиофармпрепарат — это когда связывается молекула препарата, который тропен к конкретному органу, с радиацией. Они вводятся пациенту определенным образом, в случае со сцинтиграфией миокарда это малоинвазивная методика, достаточно внутривенного укола. Радиофармпрепарат временно хорошо крепится в тканях сердца, причем мы говорим о клеточной фиксации. Все знают, что такое митохондрия, это одна из самых маленьких органелл клетки. Препарат заходит внутрь клетки, фиксируется и ближайшее время оттуда уже никуда не уходит, практически не перераспределяется.

Даная Марковская:

А потом выходит?

Елена Василенко:

Обязательно выйдет, ему не надо в этом помогать в отличие от контраста.

Ирина Швиденко:

Пациент должен находиться под контролем?

Елена Василенко:

Необязательно. Препарат ввели, он накопился, аппарат — однофотонный эмиссионный компьютерный томограф или гамма-камера, КТ все делали так или иначе, пациент ложится, и если там пациент заехал и выехал, его проскандировали, и излучает сам аппарат, то в моем случае медсестра ввела препарат пациенту, и временно его сердце становится источником излучения, излучает сам пациент, а мой аппарат фиксирует, как препарат накопился.

Даная Марковская:

Это опасно? Вы говорите про радиоактивное вещество.

Елена Василенко:

Это очень малые дозы, но радиации. Давайте сравним, это будет проще. Одно исследование сцинтиграфии миокарда равно 3,3 миллизивертам, это 2-3 рентгеновских снимка, даже не полноценная компьютерная томография. Но в этот момент лечащий врач — кардиолог, терапевт, врач общей практики — получит незаменимую информацию: как кровоснабжается сердце, как оно сокращается, какие у него есть объемные особенности, и он их получит не по модели, которая математически высчитывается, как в случае УЗИ или ЭХО, в данном случае мы считаем, как светит фармпрепарат от каждой клетки, зафиксированный нашими гамма-камерами.

Ирина Швиденко:

Что мы таким образом можем узнать о состоянии сердца пациента?

Елена Василенко:

Мы можем узнать, как оно кровоснабжается и сокращается в момент, когда введен препарат. Мы приходим к двум вариантам, как может выполняться сцинтиграфия миокарда. Первый — это исследование в покое. Пациент спокойно сидит и ему вводится препарат. Когда провели сканирование, мы видим, как его сердце чувствовало себя в этот момент. К примеру, у нас вопрос: пациент переносил инфаркт, есть у него нарушение сократимости? И мы можем получить ответ, причем ответ не просто в серой шкале, которая понятна только мне, как врачу-диагносту, это цветные картинки в довольно понятной форме как для лечащего врача, так и для самого пациента, они очень демонстративны. Мы можем понять, как сердце пациента сокращается и кровоснабжается в этот момент. Самая главная задача, которая стоит чаще всего перед нами, — сравнить эту картинку в покое с тем моментом, когда мы ввели препарат на максимальной нагрузке.

Ирина Швиденко:

Какая максимальная нагрузка может быть у пациента?

Елена Василенко:

Максимальная нагрузка для пациента достигается путем велоэргометрии или тредмил-теста, то есть пациент едет на велосипеде или бежит по дорожке. Эта нагрузка рассчитывается индивидуально для каждого пациента: рост, вес, пол, масса тела, даже расовая принадлежность. Мы достигаем на велосипеде назначенной частоты сердечных сокращений под контролем ЭКГ, это синхронизированное исследование, не просто пульс, и еще раз вводим препарат. И чаще всего передо мной стоит вопрос — как изменяются кровоснабжение и сократимость сердца на нагрузке относительно покоя. Это говорит о том, можно ли каким-то образом улучшить ситуацию для пациента. Допустим, в покое все было прекрасно, а на нагрузке какая-то стенка стала хуже кровоснабжаться, туда хуже поступает препарат, хуже светится, и мы видим эту зону. Я могу посчитать процент этой площади, глубину и сказать лечащему врачу, что на эту зону стоит обратить больше внимания и какого-то пациента отправить на коронарографию, чтобы застентировать, и я могу даже проверить, получилось ли стентирование, лучше ли стало миокарду или наоборот.

Ирина Швиденко:

В любом случае мы второй раз вводим этот препарат?

Елена Василенко:

При сцинтиграфии да, укол в покое и укол при нагрузке, это два исследования. Их можно выполнить в один день, можно в два разных дня, есть два стандартных протокола.

Даная Марковская:

Как давно этот метод изобретен? Просто звучит как невероятная новинка, которая никогда не была представлена нашему пациенту.

Елена Василенко:

Метод набирает обороты с конца 1970-х годов, МРТ, КТ и радионуклидная диагностика родились в начале 1970-х, а сегодня количество лабораторий, к сожалению, не увеличивается, тогда как метод дает незаменимую информацию. Но давайте будем честными — это довольно сложное исследование, на каждом этапе каждый должен максимально четко выполнять свою роль. Мы обсудили, что это радиация, это исследование выполняется только по заказу лечащего врача, только в интересах пациента под конкретную задачу. Да, это минимальная радиация, минимальная лучевая нагрузка, но дается только под конкретную задачу: у пациента уже выполнено стентирование и остались пограничные стенозы.

Ирина Швиденко:

Что такое пограничные стенозы?

Елена Василенко:

Коронарные артерии питают наше сердце, стеноз — это сужение просвета сосуда за счет атеросклероза, или же есть такой вариант, как спазм. Нам нужно понять: основной стеноз сосудистые хирурги пролечили, стент поставили, все хорошо, боль ушла, но остались пограничные стенозы, которые пока еще не достойны своего стента, они просто еще не значимы. Были поведены исследования, которые говорят о том, что превентивное стентирование, то есть без показаний, не улучшает прогноз для пациента, так зачем тогда делать железного человека, зачем пациенту лишние металлоконструкции в организме, постоянный прием препаратов, которые будут разжижать кровь?

Мы идем по принципу того, что у пациента развивается достоверная приходящая ишемия, недостаток кровоснабжения, обескровливание какой-то области. Если я доказала, что у пациента есть достоверная нехватка кислорода или моего препарата, и если поставят стент в сосуд, который питает, этому миокарду будет легче, он будет кровоснабжаться, и самое главное — пациент не получит свой инфаркт. А если я обнаруживаю, что у пациента 70-процентный стеноз, он пограничный, но он прекрасно кровоснабжается, то есть по коллатералям кровь доходит, или еще какие-то механизмы срабатывают, кровь недостаточной вязкости, хорошая текучесть, у пациента нет склонности к вазоспазмам — зачем ему стент?

Моя задача — оценить, как на данном этапе чувствует себя сердце пациента при максимальных нагрузках, которым эквивалент не только то, что человек с места рванул за автобусом, но и очень сильно переволновался, ведь ответом на все это будет тахикардия, учащенное сердцебиение, выброс адреналина, и мы убиваем двух зайцев одним исследованием: мы смотрим, как пациент себя чувствует, ведь в этот момент контролируется давление, оценивается динамика, как пациент чувствует себя при таких перегрузках и есть ли в его жизни место для сердечно-сосудистого хирурга, каково оно.

Ирина Швиденко:

Кому и в каком возрасте нужно это делать?

Елена Василенко:

С точки зрения самого частого вопроса — это ишемическая болезнь сердца, исключить ее. У пациента еще нет коронарного анамнеза, ни стентирования, ни инфаркта, но в то же время есть дискомфорт за грудиной, и не можем разобраться, в чем дело. Терапии назначаются, боли при нагрузках не уходят, все равно что-то остается.

Даная Марковская:

А можно сразу сделать сцинтиграфию и понять, чем гадать, надо ли стентирование?

Елена Василенко:

45-50% тех, кто к нам приходят, уходят с понятным для них ответом, что это не сердце, а это тоже ответ для пациента: то, что я испытываю в момент перегрузки, это не оно, и качество жизни от этого значимо улучшается. И наоборот, не забываем, что есть безболевая форма ишемии, когда пациент понятия не имеет, что с ним плохо, а потом мы его просто теряем, как те самые 40-50-летние мужчины, которые нечувствительны к боли, и обширный инфаркт уносит их жизни, потому что мы не успеваем это обнаружить.

Итак, самая частая аудитория — это ишемическая болезнь сердца, которую мы подозреваем, или пациенты, у которых есть уже известные перенесенные инфаркты, чтобы понять, нужно ли что-то сделать на данном этапе, как спланировать свое наблюдение дальше. Пациенты, у которых остались пограничные изменения, и непонятно, достойны ли они вмешательства сейчас. Это основная категория, на самом деле она гораздо шире, и в этом перспективы. Молодеет не только онкология, молодеют и кардиологические заболевания, мало того, что они молодеют, они еще и стареют, все чаще наши пациенты достаточно преклонного возраста, и они хотят качественно жить дальше. Самому взрослому моему пациенту было 98 лет, человек готовился к операции на лучезапястном суставе. Человек пришел, выкрутил педали велосипеда, у него была прекрасная перфузия, кровоснабжение миокарда, отличная сократимость, лучезапястный сустав поставили. Наша задача теперь, где я вижу перспективы, максимально адаптировать свою насмотренность на то, чтобы понять, как выглядит сцинтиграфическая картина у пациентов, которые более молоды, и наоборот, более старшего возраста. Более молодые — самая тяжелая категория для нас.

Что я делаю? Я получила перфузионную карту, это желтое красивое солнышко, левый желудочек открывается, как зонтик, чтобы я видела каждую стенку достоверно: передняя стенка, боковая, нижняя, межжелудочковая перегородка, то есть она в прямом смысле слова красивый круг. Если он хорошо кровоснабжается, то это желтые тона, а когда это все уходит в синеву, красный, черный цвет, это очаги нарушения кровоснабжения. И в этот момент мы понимаем, где эта зона локализуется, но нам надо с чем-то это сравнить — мы сравниваем с базой норм. Мы всегда обрабатываем исследование двойным методом: сравнение с базой норм, которая зашита в аппарате, предшественник искусственного интеллекта, он мне даже подсказывает, что он думает на эту тему, какой процент ишемии у данного пациента, и визуально, обязательный досмотр врачом. Отдать это исследование только на откуп машине невозможно, будет очень много ложноположительных ответов. А если делать комбинацию человек и аппарат, то мы может даже самые сложные случаи пересмотреть, переобработать. Это еще одно очень хорошее качество исследования, оно операторонезависимо.

Даная Марковская:

Как долго проходит исследование?

Елена Василенко:

12 минут, это запись исследования. Пациенту ввели препарат, после чего он немножко посидел, отдохнул, если была нагрузка. Препарат встраивается в клетки уже через минуту после того, как я его ввела, и он никуда не денется, а то, что пациент отдохнет, позволит получить наиболее лучшее качество моего исследования. В течение ближайшего часа будет произведена запись, это те самые 12 минут полежать на камере, и дальше я математически обработаю то, что получила, получу свои солнышки, сравню их и дам пациенту ответ. Одно исследование от момента, как пациент пришел и как ушел, вместе с анализами, результатами предыдущих обследований, беседой, подготовкой, мы всегда пациентов готовим, то есть рассказываем, что и как, чтобы они понимали, что значит радиофармпрепарат, который мы вводим. Отличительная особенность от контраста — он абсолютно не вызывает аллергии, он не умеет этого делать. В отличие от того же самого йода, мне не нужны анализы крови до этого, потому что никакой нефро-, кардио-, гепатотоксичности нет.

Ирина Швиденко:

Получается, может быть только чисто психологическое — пришел, испугался.

Елена Василенко:

Нежелание пациента — это всегда противопоказание, мы не будем заставлять.

Ирина Швиденко:

Может быть отклонение от нормы, у кого-то же она бывает разной?

Елена Василенко:

Поэтому база данных и собирается, в этом перспектива. Сейчас база норм — люди чаще всего от 50 до 80 лет, в базу норм аккумулируются более молодые и более старшие, то есть база собирается, для того чтобы исследование было как можно более достоверным.

Даная Марковская:

Кто-нибудь еще это делает?

Ирина Швиденко:

И к какому доктору нужно обратиться, чтобы дали направление?

Елена Василенко:

Запрос формулирует чаще всего кардиолог, все его модальности: аритмолог, сердечно-сосудистый хирург, также терапевт. Единственное противопоказание для сцинтиграфии миокарда — это текущая беременность, все остальные противопоказания связаны исключительно с нагрузкой.

Даная Марковская:

Насколько дорого это исследование?

Елена Василенко:

Средняя стоимость одного исследования от 5 до 10 тысяч, два этапа — тысяч 20. В Москве порядка 5 центров выполняют это исследование, чаще всего федеральные, в городских клиниках этого нет.

Ирина Швиденко:

Как попасть именно к вам?

Елена Василенко:

Пациент приходит к врачу, у которого он наблюдается по поводу кардиологических жалоб, формулирует их, и если врач хочет понять, как сердце работает при нагрузке, чаще всего люди знают стресс-ЭХО, когда УЗИ делается во время нагрузки, а мы — это более красочный его вариант, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. Можно получить направление к нам, и мы сделает это исследование. Если у лечащего врача встает вопрос — а как же сердце себя ощущает при нагрузке, мы может дать этот ответ качественно, наглядно и на клеточном уровне.

Ирина Швиденко:

Если врач не дает направление, можно ли к вам попасть на коммерческой основе?  

Елена Василенко:

Можно это сделать, но все равно с той стороны должен быть лечащий врач, мы предложим нашего кардиолога, он должен расшифровать. Мы являемся звеном между пациентом и лечащим врачом, я могу дать самые качественные результаты, но если с той стороны реципиент этим методом пользоваться не умеет, и здесь не в обиду будет сказано лечащим врачам и клиницистам, это редкий метод, ему редко учат, в редких лабораториях он есть, а то, что есть врачи, которые никогда это на практике не применяли, их за это сложно винить. Если врач начал пользоваться этим методом, это практически наркотик, потому что он дает очень качественные результаты, и поэтому люди, которые научились, пользуются им на постоянной основе. Другое дело, что лабораторий мало, это беда, но мы с ней понемногу боремся.

Даная Марковская:

На каком месте в статистике стоят заболевания сердечно-сосудистой системы?

Елена Василенко:

Как было, так и есть — первое место. Африка, развитая Европа, Америка, Австралия, Индия, Китай — неважно, все равно первое место. Меня когда-то серьезно поразил слайд, на котором эти данные подавались в вуз, распространенность смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, количество людей, которые ежегодно умирают, и эта карта накладывается на распространенность моего метода, там обратная зависимость. В Америке и Европе 65% ядерной медицины, в нашей стране 5%.

Ирина Швиденко:

В нашей стране это пока не так сильно развито.

Елена Василенко:

Оно никуда не развивается, это метод, который уже стандартизирован.

Даная Марковская:

Почему его не применяют все больше и больше?

Елена Василенко:

Его применяют, но для того чтобы открыть отделение радионуклидной диагностики, должно быть выполнено очень много пасов. Я, как заведующая, могу вам честно сказать, это непростые пасы: проектная документация, это все-таки ионизирующее излучение, учет и контроль. Но все это не невозможно, это просто сложно, но очень полезно. Наше Правительство сейчас очень серьезно этим занимается, на это обращен серьезный взгляд, но ковать кадры, учить работать, это же как работа сапера, у нас нет второго варианта. Медсестра должна идеально делать свое дело, и у нас они именно такие, то есть если мимо вены, катетер не поставили, не вовремя пришли, не вовремя уложили, не так обработали — это все проблемы в качестве полученного материала. Я люблю этот метод в силу того, что я видела и вижу по сей день, как это качественно работает. Если же это организовано не так четко, то и результат будет не таким достоверным.

Даная Марковская:

Есть ли возможность в нашей стране провести такое методологическое исследование, как сцинтиграфия, бесплатно?

Елена Василенко:

Да, можно по ОМС, 57 форма помогает, другое дело, что это направление в федеральные центры, в Томске по ОМС, даже в Красноярске уже начали делать, в Санкт-Петербурге очень серьезно развито, Алмазовский центр. Все доступно, поток пациентов сохраняется. Я считаю, что вопрос в информированности кардиологов, просто для того чтобы научить пользоваться этим методом, нужна насмотренность. Я в этом разбираюсь и готова комментировать, это то, что мы в своем отделении отлично наладили, любой врач может перезвонить и спросить, уточнить, правильно ли он нас понял, потому что длинное заключение, описание, но мы обязаны это сделать. Другое дело, нужно, чтобы люди с той стороны понимали, что это значит.

Даная Марковская:

Там другой сленг?

Елена Василенко:

Этому редко учат на базе ординатуры, я уж молчу по базовое образование в медицинском университете, просто это очень редкая история, вот и все, будем надеяться, что она будет набирать обороты. В Сеченова мы учим этому, ординаторы приходят с пациентами, мы объясняем. С той стороны тоже должна быть заинтересованность. Вы привели пациента, вам интересно, что это за исследование, или вы просто привели и вам его отдали, и пусть уже как есть. Должна быть заинтересованность, и когда она есть, с нашей стороны всегда есть ответ.

Даная Марковская:

Может быть, включить сцинтиграфию в диспансеризацию раз в год или раз в два года?

Елена Василенко:

В случае с радиацией все должно быть строго по показаниям. Есть такое исследование, как сцинтиграфия костей, она включена в стандарты оказания медицинской помощи при определенных злокачественных образованиях, но все равно строго по показаниям, это же не ЭКГ, когда приложили электроды, сняли результаты и никакой при этом нагрузки для пациента нет. Порой звонит пациент и говорит: «Мне сказали, что нужна сцинтиграфия костей, миокарда, и щитовидка страдает. Можно ли все это сделать?» Если нужно, то можно все, но по логике, с определенным интервалом времени хотя бы несколько дней, но строго по показаниям. Бывает такой пациент, которому нужно несколько исследований, и если они принесут информацию для лечащего врача, изменят тактику лечения, у пациента болит сердце, и оказывается, там есть ишемия, ее надо стентировать, и пациенту станет лучше. Или наоборот, у пациента болит, а в то же время ишемии нет, все кровоснабжается, сокращается отлично — идем не к кардиологу, а к другому специалисту, ищем невролога и так далее.

Даная Марковская:

Можно сделать сцинтиграфию любого органа. Правильно ли я поняла — если к вам приходит пациент на этот метод диагностики, вам абсолютно не нужны его предыдущие анализы крови? То есть если я хочу сцинтиграфию щитовидной железы, я могу не сдавать кровь на гормоны и просто прийти?

Елена Василенко:

С точки зрения того, чтобы я провела исследование, мне никаких дополнительных разрешающих исследований не нужно, но чтобы понять логику, я обязательно все, что у пациента есть, просмотрю И если мы говорим про сцинтиграфию миокарда, то минимально у пациента должно быть хотя бы ЭХО и ЭКГ, остальное по мере возможности, чтобы я максимально понимала, зачем я это исследование делаю. Юридически ответственность за то, что я выполняю это исследование, несу я, а не врач. Назначивший врач может посчитать, что я своим методом могу пациента в космос отправить, но это не так, и если я могу аргументированно объяснить, что данному пациенту это исследование не показано, или я не смогу ответить на поставленный вами вопрос. Хотелось бы обратиться к клиницистам и лечащим врачам с тем, чтобы они формулировали эту задачу, мы готовы ее выполнять. Я должна убедиться в том, что моя польза для этого пациента есть.

Говоря про сцинтиграфию щитовидной железы, то здесь без анализов на гормоны и выполненного УЗИ я не смогу дать ответ, нужно ли это пациенту. Если у пациента есть задача, при которой я могу это выполнить, конечно, я сделаю это исследование, оно разрешено, но бывает ситуация, при которой чаяния эндокринолога избыточные, а я помочь не смогу, и бывают случаи, когда мы в ответ пишем или звоним коллеге и говорим, что не могу.

Ирина Швиденко:

Насколько должны быть свежие результаты анализов, чтобы прийти к вам?

Елена Василенко:

С точки зрения нагрузочной пробы, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, ЭХО должно быть выполнено не далее чем 3 месяца назад при условии, что не было боли за грудиной. Мы должны понимать, что это исследование для пациента безопасно, это нагрузка. Если вдруг у пациента за эти 3 месяца сердце болело несколько раз и довольно интенсивно, есть шанс, что человек перенес инфаркт и просто не заметил его, поэтому ЭХО попросим повторить. Во всех остальных случаях ЭХО и УЗИ сосудов нижних конечностей, если у человека тромбоз, чтобы не спровоцировать тромбоэмболию, но опять же, все понятно по анамнезу, нужно или нет.

Ирина Швиденко:

А если мы сейчас уйдем в сторону щитовидной железы, насколько результаты анализов должны быть свежими?

Елена Василенко:

Не далее, чем месяц, но здесь вопрос в том, принимает ли пациент гормонозаместительную терапию или ту, которая останавливает железу, например, тиреостатики. Если пациент их принимает, а анализы сдавал до, то конечно. Щитовидная железа — это очень интересный орган, и он самый капризный в плане подготовки. Мы обсудили в самом начале, что радиофармпрепарат своей препаратной частью тропен к какому-то органу. По миокарду к кардиомиоциту, к митохондрии, в случае щитовидной железы препарат садится на рецептор, а рецептор может быть занят пищей, которую пациент поел, с йодом, препаратами, которые он принимает, йодом, которым он помазал ранку, контрастом, который ему ввели. Я должна убедиться, что рецептор свободен, в этом есть логика.

Ирина Швиденко:

В любом случае нужна подготовка за день или за два.

Елена Василенко:

Когда пациент звонит по телефону, для того чтобы записаться на исследование, мы всегда либо памятку высылаем, просим посмотреть, большинству людей проще глазами пробежаться, либо начитываем, чтобы человек понимал. Но щитовидная железа самая капризная, все остальные методы — сцинтиграфия скелета, легких, почек — такой подготовки не требуют.

Даная Марковская:

Капризная, то есть могут быть недостоверные результаты исследования?

Елена Василенко:

Нужно хорошо подготовиться, для сцинтиграфии почек мне ничего не нужно, просто пациент пришел, укололи и посмотрели, как они функционируют, а с точки зрения щитовидной железы мне нужно четко убедиться, что рецептор ничем не заблокирован, и вот тогда, эндокринологи не дадут мне соврать, результаты четко соответствуют клинической картине. Но если пациента не спросили, не проинформировали о том, что препараты отменяются за столько-то, низкойодная диета за столько-то — не будет связки рецептора, не будет достоверного свечения, достоверной сцинтиграфической картины, и поэтому будут недостоверные результаты. Но если все проверили, все готовы, убедились, тогда вводим препарат, делаем сцинтиграфию и интерпретируем результаты.

Ирина Швиденко:

Как препарат выводится из организма?

Елена Василенко:

Радиоактивная часть распадется сама, период полураспада 6 часов, то есть через сутки уже следа от препарата в организме пациента не останется, даже если он не выпьет ни капли жидкости, не съест ни крошки еды, а препаратная часть выведется сама либо через почки, либо через желудочно-кишечный тракт и точно так же никаким образом в организме не задержится.

Даная Марковская:

Как вас найти, ваши контакты?

Елена Василенко:

Найти нас можно в университетской клинической больнице №1, радионуклидное диагностическое отделение. Телефон и адрес оставлю в комментариях, пациент может позвонить с 8:00 до 14:00 ежедневно в будние дни, мы на связи, отвечает только медицинский персонал, запись ведется персонально, так что мы всегда рады.

Даная Марковская:

Спасибо большое, это была программа «Онлайн-прием», с вами была Даная Марковская, со мной Ирина Швиденко, у нас в гостях была Елена Василенко, кандидат медицинских наук, врач-радиолог, заведующая радионуклидным диагностическим отделением университетской больницы №1. Спасибо большое, что были с нами.