Современные методы лечения сердечных проблем

Ирина Швиденко:

Всем привет, с вами программа «Онлайн-прием» и ее ведущая Ирина Швиденко. Тема сегодняшнего эфира — современные методы лечения сердечных проблем, и поможет нам в этом разобраться Станислав Чернявский, кандидат медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением УКБ №1, доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии ИПО, врач сердечно-сосудистый хирург высшей категории. Что такое ИПО?

Станислав Чернявский:

Институт последипломного образования, наша кафедра обеспечивает обучение ординаторов и аспирантов.

Ирина Швиденко:

Расскажите, что такое кардиохирургия, в чем заключается работа кардиохирурга.

Станислав Чернявский:

Кардиохирургия — это маленький раздел большой медицинской науки, хирургии, которая отвечает за проведение хирургического лечения патологий сердечно-сосудистой системы. Работа кардиохирурга заключается в том, чтобы проводить эти операции, я должен пациенту хирургическим способом исправить то или иное заболевание.

Ирина Швиденко:

Какие виды операций?

Станислав Чернявский:

Их довольно много, и если брать в рамках всей специализации сердечно-сосудистого хирурга, можно разделить на сердце и сосуды, это одна ординатура, мы обучаемся одинаково, но в итоге врачи специализируются в какую-то одну сторону. Касательно операций на сердце, это исправление врожденных пороков сердца, приобретенных пороков сердца, операция на клапанах сердца, лечение ишемической болезни сердца, аортокоронарное шунтирование, резекции постинфарктных аневризм, лечение патологий крупных магистральных сосудов, это удаление аневризм, резекция аневризм, протезирование крупных сосудов. Если мы говорим про сосудистую, то это удаление бляшек из периферических артерий и большой раздел флебологии.

Ирина Швиденко:

Какие новые способы восстановления сердца используются сейчас в операциях?

Станислав Чернявский:

Тенденций сейчас довольно много, но основные — это реконструктивные операции, позволяющие сохранить собственные клапаны сердца. Также это применение аутологичных тканей, в основном это собственный перикард для восстановления тех же клапанов, гомографты, то есть гомоткани, это заимствованные трупные, специальным способом подготовленные структуры сердца и крупных сосудов, которые применяются при операциях на сердце, и менее инвазивные доступы.

Ирина Швиденко:

Они чаще применяются?

Станислав Чернявский:

В последнее время да, тенденция такая, что довольно много хирургов применяет менее инвазивные доступы, уменьшают хирургический разрез, уменьшают хирургическую травму и тем самым помогают пациенту быстрее реабилитироваться.

Ирина Швиденко:

Какие основные причины требуют сердечно-сосудистого хирургического вмешательства?

Станислав Чернявский:

Говоря про операции на сердце в кардиохирургии, самый большой раздел — это ишемическая болезнь сердца, то есть больше всего выполняется операций аортокоронарного шунтирования, когда восстанавливается кровоток в забитых атеросклеротическими бляшками сосудах посредством пришивания шунтов, они могут быть сделаны из собственных артерий или собственных вен: аутовенозное, аутоартериальное аортокоронарное шунтирование. Выполняются эти операции в условиях искусственного кровообращения, когда подключается аппарат, который временно заменяет функцию сердца, при этом сердце можно остановить, пролив специальный раствор, который позволяет ему заснуть, происходит гибернация, или на работающем сердце, или вообще без применения аппарата искусственного кровообращения.

Ирина Швиденко:

Что больше применяете?

Станислав Чернявский:

В разных клиниках по-разному, современные тенденции последний год-два немножко видоизменились, и если 5 лет назад много говорилось о том, что нужно делать без искусственного кровообращения, то последнее время хирурги обсуждают тему, что все-таки искусственное кровообращение необходимо при операциях аортокоронарного шунтирования.

Ирина Швиденко:

Сколько длится такая операция?

Станислав Чернявский:

Минимальная АКШ, которую я делал, длилась чуть меньше 3 часов, все зависит от тяжести поражения, от количества шунтов, которые нужно пришить, от качества артерий, потому что последнее время с таким бурным развитием эндоваскулярной хирургии, когда пациентам ставят много стентов, нам, кардиохирургам, достаются пациенты значительно более тяжелые, чем 10 лет назад.

Ирина Швиденко:

То есть ткань нельзя будет растянуть, потому что стоят стенты?

Станислав Чернявский:

Когда стоят стенты, там уже точно ничего нельзя растянуть, это как армированная труба из металла, и приходится искать места между этими стентами, это если мы говорим про хирургическую тактику, но сейчас о другом — не при каждом поражении коронарного русла показано стентирование, и рентгенхирурги отказывают таким больным, и они приходят к нам, а это уже более тяжелое поражение, более продолжительные бляшки, они больше суживают просвет, сам просвет артерии становится все меньше и меньше. Последнее время нередко мы шунтируем артерии диаметром полтора и даже чуть меньше миллиметра.

Ирина Швиденко:

Как избежать этих бляшек?

Станислав Чернявский:

Вопрос, достойный Нобелевской премии, потому что пока с атеросклерозом мы не научились бороться. Мы до конца не понимаем, как бороться с бляшками, мы понимаем, как замедлить их рост, как продлить жизнь без атеросклероза, это все не радикально, то есть нет на сегодняшний день радикального способа — выпить таблетку и избавиться от атеросклероза или предотвратить его развитие. Это вариант старения организма, продолжительность жизни увеличивается, и атеросклеротическое поражение встречается все больше и больше.

Не избежать, а сильно замедлить можно здоровым образом жизни: отказ от вредных привычек, отказ от курения, правильное питание, физическая активность, физкультура — это все поможет продлить здоровую жизнь.

Ирина Швиденко:

В определенном возрасте начинают задумываться о том, что надо отказаться от чего-то и вести правильный образ жизни. Какие плюсы дают операции без глубоких разрезов при лечении сердца?

Станислав Чернявский:

Преимущество миниинвазивных доступов в кардиохирургии в том, что пациент, кроме косметического эффекта, получает меньше осложнений, связанных с хирургической травмой. Чем меньше разрез, тем быстрее он будет заживать, тем меньше риск развития раневых осложнений, инфекционных или неинфекционных, менее выраженный и менее продолжительный болевой синдром. Стандартным доступом длительное время в кардиохирургии является срединная стернотомия, это наша грудина, которая распиливается пополам, открывается, это самый удобный и самый классический доступ для кардиохирурга. Так как разрезается кожа, подкожно-жировая клетчатка, кость, перикард и так далее, довольно много ткани травматизируется, и риски развития осложнений есть, они были всегда, сейчас их становится все меньше, но они не равны нулю. И целостность грудины — это основная идея хорошего заживления, когда грудина не полностью распилена или вообще не пилится.

Ирина Швиденко:

Какие разработки науки помогают улучшить хирургическое лечение сердца?

Станислав Чернявский:

Кардиохирургия — это не только развитие кардиохирурга, работает над хирургическим лечением сердца большая команда, и последнее время научные достижения анестезиологии, перфузиологии, реаниматологии, в целом кардиологии позволяют брать более тяжелых больных, выхаживать их, делать операции, и позволяет им получить здоровое сердце, что 10, 15, 20 лет назад было невозможно, такие больные просто физически не могли перенести операцию. В кардиохирургии, говоря про техническую сторону, это гомологичные ткани, их специфическим образом готовят, это довольно большой и сложный процесс.

Ирина Швиденко:

Сколько времени уходит на подготовку гомографта?

Станислав Чернявский:

В среднем от 2 недель до месяца.

Ирина Швиденко:

А если срочная операция?

Станислав Чернявский:

Есть банк гомографтов, которые имеют определенные размеры, уже готовые, это ткани, из которых специальным образом удалены клетки, остается только тканный матрикс. Их замораживают до -150-200 градусов, после этого они долгое время хранятся, и когда хирургу нужно, его размораживают и пришивают.

Ирина Швиденко:

Но обычно это планово, 2 недели идет подготовка.

Станислав Чернявский:

Даже под пациента их специфически не готовят, есть банк, как у любого медицинского устройства, размерный ряд, и они поставляются.

Ирина Швиденко:

Как роботы помогают хирургам в этом направлении?

Станислав Чернявский:

Роботическая хирургия претерпела очень большое развитие, и сейчас нет хирургической специальности, где бы ни попытались применить роботов. На сегодняшний день это пик волны, роботическая кардиохирургия. В мире есть хирурги, которые выполняют операции на роботе: и аортокоронарное шунтирование, и клапанные патологии оперируют. В России также проводятся роботические операции, в частности в нашем отделении, в нашей больнице мы проводим роботизированное аортокоронарное шунтирование. Преимущество в том, что вообще нет разрезов, то есть операция проводится через 2-сантиметровые, 1,5-сантиметровые проколы, в которые вставляются манипуляторы робота, и хирург за отдельным пультом управления оперирует ту или иную кардиопатологию. Но на данный момент в нашей стране это еще развивается.

Ирина Швиденко:

Как это влияет на пациентов?

Станислав Чернявский:

Как я уже сказал, чем меньше разрез, тем меньше травма, тем быстрее реабилитация.

Ирина Швиденко:

Сколько человек работает в Вашей команде?

Станислав Чернявский:

Много, в операционной присутствует хирург, минимум два ассистента, перфузиолог с сестрой, анестезиолог с сестрой, операционная сестра, санитарка, специалисты, которые приходят из лабораторий, 10 человек минимум.

Ирина Швиденко:

Как технология трехмерного моделирования помогает планировать хирургические вмешательства?

Станислав Чернявский:

В кардиохирургии 3D-моделирование мы редко применяем, при довольно экспериментальных вещах (лечение дилатационной кардиомиопатии, бандажи и так далее) мы основываемся на 3D-модели, полученной при помощи компьютерной томографии во время планирования операции. Когда мы выполняем операцию на корне аорты, когда пытаемся сохранить аортальный клапан, убрав аневризму, мы по данным компьютерной томографии определяем возможность, то есть расчерчиваем этот клапан, представляем себе ход операции, так это в основной массе применимо. А так, чтобы мы печатали 3D-модели... Только при лечении дилатационной кардиомиопатии.

Ирина Швиденко:

Как происходит процесс подготовки и планирования кардиохирургии?

Станислав Чернявский:

Планирование кардиохирургической операции начинается с приема пациента. Пациент приходит, чаще всего его направляют к нам доктора-кардиологи, эти пациенты очень редко обращаются сразу к кардиохирургу. Кардиолог, заподозрив ту или иную проблему, которая лечится хирургическим путем, отправляет на консультацию ко мне. Изучив первичную медицинскую документацию, я понимаю, какие обследования нужно доделать пациенту, чтобы понять риски, потому что пациенты кардиохирургического профиля в основном довольно тяжелые, и нужно понимать, перенесет или нет тот или иной пациент операцию на открытом сердце, остановку сердца, искусственное кровообращение и так далее.

Когда мы определили показания к операции, пациенту назначаются дополнительные обследования, которые он проходит, далее поступает к нам, мы оцениваем ситуацию уже по анализам, которые он досдал, и планируем ход операции. Здесь все может быть в зависимости от того, какая операция. Если это аортокоронарное шунтирование, мы планируем: сколько, какой длины и каких шунтов мы будем пришивать. Если это операция на клапане, мы определяем, будем мы этот клапан реконструировать или протезировать, заменять, и если заменять, то на какой протез или на гомографт, то есть стратегии дальнейшего пути очень разнообразны.

Ирина Швиденко:

Как после проходит реабилитация пациента, сколько дней он находится под вашим наблюдением?

Станислав Чернявский:

В среднем неделю-10 дней, если все проходит штатно. Не всегда пациенты в этот срок укладываются, иногда развиваются незначительные осложнения, и мы держим пациентов до того момента, пока они полностью будут готовы уйти и сами обеспечивать свою жизнедеятельность, им не нужен будет доктор.

Ирина Швиденко:

Какие рекомендации следуют соблюдать для улучшения выздоровления?

Станислав Чернявский:

Все рекомендации, которые дают хирург и кардиолог при выписке. Очень строго у наших пациентов нужно соблюдать двигательный режим, они должны ограничивать, особенно если это стернотомия, определенные физические нагрузки, мы ограничиваем движение пояса верхней конечности. Так как грудина распилена и сшита специальными проволочными швами, скобками, если дать определенную нагрузку, например, поднять тяжелый пакет, то швы могут съехать, и грудина будет нестабильна, придется пациента заново оперировать. В дальнейшем отказ от вредных привычек, обязательно пить все лекарства, они также разнообразны в зависимости от патологии, и соблюдать определенный режим физической активности, это основной залог успеха.

Ирина Швиденко:

Какие последние достижения в области кардиохирургии позволяют улучшить прогноз для пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Станислав Чернявский:

Мы возвращаемся к минимально инвазивным процедурам, это реально помогает пациенту рано активизироваться, вернуться к физической активности и восстановиться. Это реконструктивная хирургия, когда мы говорим о том, что клапан пациенту сохраним, отремонтировав его, мы позволяем избавиться этому пациенту от дальнейшего приема антикоагулянтов — препаратов, которые разжижают кровь, — и соответствующих проблем, которые могут быть у пациентов с плохой свертываемостью. Реконструктивные методики, миниинвазивная хирургия, в каком-то смысле роботическая хирургия позволяют пациентам быстрее приходить в себя и восстанавливаться.

Ирина Швиденко:

Какие факторы влияют на выбор метода хирургического лечения?

Станислав Чернявский:

В моей практике происходит так: когда пациент поступает, мы его оцениваем после определенного диагностического поиска, мы должны определить все риски. К сожалению, кардиохирургия такая специальность, которая должна учитывать не только патологию конкретного клапана конкретного пациента, ведь на исход операции могут повлиять заболевание легких, заболевание почек, заболевание желудочно-кишечного тракта. Поэтому наша команда — кардиохирург, кардиолог, которые ведут наших пациентов, — должна учитывать любые заболевания любой системы пациента. И когда мы это все сравнили, мы оцениваем по определенным шкалам риски, и если эти риски превышают разумные показания к операции, мы ищем другой способ, кроме кардиохирургии, помочь этому пациенту, рентгенхирургии и так далее. Если мы принимаем решение о хирургии, то мы такому пациенту оказываем хирургическую помощь.

Ирина Швиденко:

Как влияют генетические аспекты на сердечное заболевание?

Станислав Чернявский:

Есть целый ряд генетических заболеваний, это дисплазия соединительной ткани, которые доказанно приводят к патологии аорты, это синдром Марфана, Элерса-Данлоса. Сбой в определенном гене приводит к тому, что соединительная ткань у этих пациентов неестественным образом видоизменяется, и в определенном, довольно молодом возрасте такие люди сталкиваются с проблемами аневризмы грудной аорты, расслоениями. Это довольно тяжелый раздел кардиохирургии, наиболее трудоемкий, это аортальная хирургия, хирургия грудной аорты, тугие аорты, это прямая связь генетики и кардиохирургии.

Также есть генетически детерминированные гиперхолестеринемии, семейные гиперхолестеринемии, это генетически обусловленная повышенная концентрация холестерина в крови, которая с высокой вероятностью очень быстро приводит этих пациентов через кардиологов к нам, кардиохирургам. Я делал аортокоронарное шунтирование пациенту 32 лет, у коллег есть более молодые пациенты, пациент уже был после инфаркта в 32 года, и сейчас таких все больше и больше. Тут вопрос не только в генах, но и в нашем питании. Есть научные работы о том, что некоторые врожденные пороки генетически детерминированы, я взрослый кардиохирург, но некоторые врожденные пороки мы также лечим, такие как двустворчатый аортальный клапан, когда он перестает работать в определенном возрасте, где-то к 40 годам приходят со стенозами либо недостаточностями, это тоже генетика и ее связь с кардиохирургией.

Ирина Швиденко:

Сердечная недостаточность, трансплантация сердца, вызов и перспективы.

Станислав Чернявский:

Трансплантация сердца — это одна из логистически сложных процедур в кардиохирургии, мы не занимаемся в нашей клинике трансплантацией сердца по юридическим аспектам. Сердечная недостаточность, хроническая или острая, на сегодняшний день присутствует в мире и довольно активно лечится кардиологами, существует множество современных препаратов, которые помогают пациентам, но как уже терминальная стадия она требует поддержки. Здесь есть два варианта: либо механическая поддержка сердца, искусственный левый желудочек сердца (LVAD), либо непосредственно трансплантация.

Неправильно будет говорить, что сама по себе операция трансплантации сердца простая, она непростая, но, на мой взгляд, есть процедуры гораздо более трудоемкие для хирурга, например, операции на дуге аорты, операции на торакоабдоминальном отделе аорты. Но логистически это самая сложная процедура, нужно наладить логистику донорских сердец, довезти, провести забор, вовремя выполнить трансплантацию, и самое главное — выходить этого пациента, это наиболее тяжелая и сложная проблема в трансплантологии, хотя я трансплантацией не занимаюсь, поэтому коллеги меня простят, если я кого-то обидел, больший опыт трансплантации сердца в нашей стране в институте Шумакова.

Ирина Швиденко:

Каждая операция по-своему сложная, нет простых и легких операций.

Станислав Чернявский:

И трансплантация, и аортокоронарное шунтирование — все абсолютно персонифицировано, и каждый пациент может оказаться большим ящиком Пандоры.

Ирина Швиденко:

Старение сердца, особенности лечения сердечных заболеваний у пожилых людей.

Станислав Чернявский:

Сейчас за счет увеличения продолжительности жизни, что очень хорошо, молодеют заболевания. Мы довольно часто встречаемся с дегенеративными поражениями аортального клапана ввиду старческих процессов, откладывания холестерина только на аортальном клапане, он стенозируется, то есть начинает плохо открываться, и такого пациента, а он обычно 70+, а то и 80+, приводит к кардиохирургу, мы выполняем процедуры либо открытые, либо отдаем рентгенхирургам для проведения эндоваскулярного лечения, это прямой пример. Но в целом патология сердца и у молодых пациентов, и у возрастных пациентов лечится одинаково в отношении кардиохирурга.

Ирина Швиденко:

Новейшие технологии в кардиохирургии, какие прорывы ждут пациентов?

Станислав Чернявский:

Мы работаем над тем, чтобы робот и роботическая хирургия внедрялась чаще, мы расширяем спектр кардиохирургических заболеваний, которые можно оперировать на роботе, и это основной прорыв. В остальном уменьшение разреза, они становятся все меньше, травма меньше, у пациентов уже есть некоторая соревновательность, в какой срок выписали пациента после кардиохирургической операции, на второй или третий день. Это ждет пациентов в будущем, что кардиохиругии будет больше, она будет более безопасной, и активизация пациентов будет не как после стоматологической процедуры, но не так, как это было 10, 20 лет назад.

Ирина Швиденко:

Сердечные заболевания у женщин, особенности диагностики и лечения.

Станислав Чернявский:

В кардиохирургии есть даже такое понятие женское сердце. Специфика есть, и она связана с тем, что женские ткани более нежные, требуют более тщательного отношения, стенка аорты обычно тоньше, чем у мужчины, сама аорта меньше. Если это клапанная проблема, то обычно фиброзное кольцо, каркас этого клапана гораздо уже, и это требует определенных хирургических навыков.

Женщины до определенного возраста, до климакса, защищены женскими половыми гормонами от образования атеросклероза, и молодых женщин в нашем отделении немного, в основном врожденные проблемы, отрывы хорд, механические повреждения. А после климакса женщины поголовно начинают болеть атеросклерозом, и особенности лечения — это более нежный подход со стороны хирурга к тканям. Особенности диагностики не сильно отличаются от всех остальных пациентов, мы проводим те же обследования, список огромный, начиная от гастроскопии, заканчивая функцией внешнего дыхания и последним анализом крови.

Ирина Швиденко:

Влияние физической активности на здоровое сердце, ваш совет.

Станислав Чернявский:

Физическая активность важна, и это уже из каждого утюга гремит, все понимают, но тут вопрос меры, что такое физическая активность — это просто занятие физкультурой для себя, прогулки в парке или подъем гигантских гантелей и гирь, и это тоже плохо. Как цитирует великий отечественный хирург, мой учитель академик Юрий Владимирович Белов, слова академика Петровского Бориса Васильевича, здоровье надо беречь, а не укреплять. Поэтому все хорошо в меру, безусловно, физическая активность должна быть, но она не должна быть чрезмерной.

Ирина Швиденко:

Миф или правда, что после операции на сердце человек живет 5-6 лет?

Станислав Чернявский:

Полнейший миф, кто-то и меньше живет, но если мы берем операцию, и если она выполнена по показаниям, то это продлевает жизнь человека, то есть мы избавляем его от болезни, болезнь перестает его уничтожать, и пациент живет дольше. Поэтому это миф.

Ирина Швиденко:

Эфир подходит к завершению, есть ли что-то добавить?

Станислав Чернявский:

Не нужно бояться операции на сердце. Приведу пример из практики: приходит ко мне пациент от уролога, ему нужно оперировать предстательную железу, у мужчины большие проблемы, он их чувствует каждое утро. Урологи при дообследовании выявили порок клапана, и анестезиолог не возьмет этого больного на операцию на простате. И он приходит ко мне: «Доктор, но сердце меня не беспокоит, есть одышка, чуть кольнет, я остановлюсь, и все хорошо, но у меня же простата болит, дайте мне разрешение». Не нужно бояться, и если есть показания к операции на сердце, идите к кардиологу, не бойтесь оперировать сердце, потому что оттягивание этих проблем может привести к тому, что поезд уйдет, некоторые застарелые кардиохирургические патологии могут настолько добить сердечную мышцу, что уже нельзя будет прооперировать этого пациента, в последний вагон уже запрыгнуть не сможешь, и нередко этим пациентам отказывают в операции, разводя руками, он просто не переживет. Поэтому должна быть вовремя проведена диагностика и вовремя должен попасть к тому специалисту, который должен помочь.

Ирина Швиденко:

Станислав, как Вас найти и как к Вам попасть?

Станислав Чернявский:

Мы находимся на Большой Пироговской улице, дом 6, строение 1, это Университетская клиническая больница Сеченовского университета. Попасть к нам можно, записавшись через регистратуру на прием. Мы являемся федеральным центром, проводим операции на сердце как по ОМС, так и по высоким технологиям, то есть по квоте, поэтому нужно записываться на прием, всегда рады помочь.

Ирина Швиденко:

Спасибо большое, что нашли время. С вами была программа «Онлайн-прием», и у нас в гостях Станислав Чернявский, кандидат медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением УКБ №1, доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии ИПО, врач сердечно-сосудистый хирург высшей категории.