Ох уж этот Коксаки

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И говорить мы сегодня будем о Коксаки вирусе. Гость нашего эфира Стрига Елена Владимировна, врач-педиатр Детской городской клинической больницы святого Владимира, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Российского университета медицины. Тема уже отступающая по своей сезонности, но было очень много вопросов весь сентябрь, октябрь, родители просили нас рассказать об этой инфекции. Поэтому давайте введем в курс наших слушателей, что такое Коксаки инфекция.

Елена Стрига:

Коксаки - вирус из группы энтеровирусов, РНК-вирус, таких вирусов у нас очень много, и есть группа энтеровирусов, куда входит вирус Коксаки. Коксаки бывает А и В, но помимо этого туда входят и вирусы ECHO, которые во многом имеют однообразные клинические проявления, и зачастую не всегда легко это определить. Вообще энтеровирусная инфекция имеет большую палитру клинических проявлений, но есть четкие характерологические признаки, которые доктора неплохо знают, в том числе и педиатры.

Оксана Михайлова:

Что такое Коксаки А и Коксаки В?

Елена Стрига:

По классификации разделяют на тип А и тип В. Изначально Коксаки открыли в 1948 году, когда американские ученые изучали полиомиелит, и при исследовании новых методов выявили сначала Коксаки тип А, а уже в 1949 году выявили Коксаки В, проанализировали все клинические проявления, которые связаны с данными вирусами.

Оксана Михайлова:

Есть ли сезонность или цикличность у Коксаки?

Елена Стрига:

Конечно. Энтеровирусная инфекция имеет место быть в любом сезоне, но пиковость данной инфекции наблюдается с июля по октябрь, что было в этом году достаточно ярким проявлением. Цикличность, по некоторым литературным данным, резкие подъемы каждые 3-5 лет, а так циркулирует постоянно.

Юлия Каленичина:

Даже когда нет вспышек, все равно мы каждый год ждем, что с моря приедут дети и привезут энтеровирус.

Елена Стрига:

Это во многом связано со способом распространения: через водоемы, воду, через грязные руки, воздушно-капельным путем, но чаще всего контактно-бытовой или водный путь, водоемы, особенно со стоячей водой, или бассейны, фонтаны, можно подобрать эти вирусы при нарушении гигиенических мероприятий. Вирус достаточно неплохо устойчив в этой среде, причем чем ниже температуры, тем его устойчивость больше, чем выше температура, тем устойчивость меньше, то есть если прокипятить воду, выше 60-70 градусов, его в воде уже нет, то есть кипячение воды — это одно из спасений. И основная рекомендация — пить либо кипяченую, либо бутилированную воду.

Юлия Каленичина:

А морская вода?

Елена Стрига:

В морской воде может, но это больше характерно для закрытых водоемов, в том числе и бассейнов, причем хлорку энтеровирус боится. Дети в основном купаются в бассейнах, с другой стороны, происходит регулярная дезинфекция, и любой владелец старается соблюдать меры предосторожности, чтобы не было распространения.

Но не только через воду, можно и через грязные руки заразиться, в местах большого скопления, на детских площадках, дети всегда стараются весь мир познавать через рот, облизывать игрушки. Вирусы хорошо распространяются и имеют благодарную возрастную группу от 0 до 5-6 лет, которая имеет высокую чувствительность к этому вирусу. Поэтому дети этого возраста болеют достаточно ярко.

Юлия Каленичина:

У нас как раз был один из вопросов — кто больше всего подвержен.

Елена Стрига:

В основном болеют дети, болеют и подростки, и взрослые, но больше дошкольники. У детей старшего возраста и у взрослых это либо стертые, либо субклинические формы, которые взрослые в череде своих жизненных событий могут и не заметить.

Юлия Каленичина:

Давайте подробно проговорим симптомы заболевания у детей.

Елена Стрига:

Дети реагируют в первую очередь симптомами интоксикации и высокой лихорадкой, особенно в первые сутки-двое. Есть такая болезнь летний грипп, когда дети в течение 2-3 дней лихорадят достаточно высоко, также сохраняются симптомы интоксикации, и уже после 3-х суток лихорадки может появиться экзантема на коже, сыпь, лихорадка ушла, симптомы интоксикации ушли, и ребенку сразу стало легче. При этом может отмечаться — в каких-то случаях выраженно, в некоторых случаях не очень выраженно — кишечный синдром, то есть 1, 2, 3-хкратный разжиженный стул, который к обезвоживанию не приводит, но имеет место быть, и дети достаточно быстро выходят из этого состояния.

Есть другая клиническая картина, бостонская лихорадка, это экзантема, когда лихорадка достаточно выраженная, и на 2-3 сутки появляются пятнисто-папулезные, везикулезные элементы. Чем-то на герпес похоже, но для энтеровирусной инфекции все-таки характерны определенные места локализации, это прежде всего дистальные отделы конечностей — плечи, кисти рук, причем поражается и тыльная сторона, и ладонная, также ноги, могут появиться элементы на пятках и на тыльной стороне ног. Такая же сыпь может появиться вокруг рта, и называется этот симптом рука-нога-рот, очень легко запомнить, а если заглянуть в рот, то очень часто мы видим там проявление герпоангины. Говоря простым языком, это везикулезные элементы, пузырьки, которые держатся максимум от нескольких часов до пары суток, достаточно легко вскрываются и образуют маленькие язвочки, в дальнейшем покрываются детритом, легкой белесоватой пленкой, и в течение трех последующих дней хорошо эпитализируются без каких-либо последствий.

Вся эта клиническая картина занимает в среднем неделю. Самое неприятное — это моменты интоксикации, лихорадки и момент появления сыпи, потому что она сопровождается и зудом, и болевыми ощущениями, это не такая боль, как при ветряночных элементах, но тем не менее имеет место быть. И в течение последующих 2 недель она полностью уходит, не оставляя пигментации, может даже через 2 недели появиться шелушение, или еще часто, когда уже клиники нет, могут слоиться ногти или может быть шелушение на ладошках и стопах.

Юлия Каленичина:

Обязательно ли появляется шелушение?

Елена Стрига:

Необязательно. У данного вируса очень широкая палитра тропности к разным органам и тканям, и когда вирус попадает в кровь, в различные органы и ткани, он приводит к нарушениям, в частности, в коже, в результате чего через неделю-две мы можем увидеть результат в виде шелушения, то есть отслоения тех проявлений, которые были в разгаре заболевания.

Юлия Каленичина:

Самое тяжелое — это период интоксикации, 5-7 дней, момент первых высыпаний. Первый тип наиболее часто встречается, когда высокая температура, интоксикация, ребенок лежит, родители отпаивают, вызывают врача, потом ребенок начинает бегать, весь покрылся красной сыпью, родители в ужасе, а он выздоравливает.

Елена Стрига:

Такая клиническая картина больше характерна для детей первых двух, максимум трех лет, крайне редко даже на третьем году жизни встречается, на третьем и старше чаще всего бостонская лихорадка с везикулезными элементами на стопах и руках.

Оксана Михайлова:

Расскажите поподробнее о кишечном синдроме.

Елена Стрига:

Взрослые чаще переносят в виде кишечного синдрома, не давая каких-либо кожных проявлений, причем у подростков и взрослых это могут быть симптомы умеренно выраженной интоксикации, которые обычно списывают на усталость, и может появиться кишечный синдром. Он недостаточно выражен, то есть до 5 раз в сутки разжиженный стул, который не приводит к обезвоживанию, он достаточно легко компенсируется, и при хорошей иммунной системе, надо здесь сделать акцент, это не составляет больше 2-3 дней, и, как правило, взрослые достаточно быстро выходят из этого состояния.

Юлия Каленичина:

Рвота может быть?

Елена Стрига:

Безусловно, это зависит от иммунной системы. Чем младше ребенок, тем ярче клиническая картина. Чем же это обусловлено? Прежде всего изначальными особенностями работы иммунной системы ребенка, она еще не сформирована, она еще не может дать полноценный ответ на ту антигенную нагрузку, которая ей представляется, и мы видим зачастую красивую клиническую картину. Но по мере взросления ребенок все чаще и чаще встречается с различными штаммами вирусных антигенов, и у него воспитывается иммунная система, она делает более полноценный ответ, который позволяет переносить инфекции в легкой, или стертой, или вообще без клинических проявлений. Исследователи говорят о том, что при энтеровирусной инфекции формируется специфический иммунный ответ, и с большой возможностью пожизненно.

Оксана Михайлова:

Сколько раз в жизни можно болеть?

Елена Стрига:

Видов энтеровируса 15, серотипов еще больше, но на самом то деле не все так плохо. Он специфичный, но перекрестный иммунный ответ у нас все-таки есть. Перенеся один серотип, иммунная система может давать полноценный ответ на другой серотип, то есть либо в легкой форме, либо вообще без клинических проявлений. Могут быть рецидивирующие формы течения, но здесь должна быть определенная почва, имеются в виду иммунодефицитные состояния или незрелости, то есть это не свойственно для хорошей иммунной системы, которая растет и развивается согласно возрасту. Взрослые могут переносить энтеровирусную инфекцию в той же форме, как и дети первых 5 лет, но крайне редко.

Оксана Михайлова:

Нельзя сказать, что один раз в жизни, но и нельзя сказать, что это будет как грипп каждый год. Укрепляйте иммунитет, друзья.

Юлия Каленичина:

Насколько высокая контагиозность у этого вируса?

Елена Стрига:

Заразность достаточно высокая.

Юлия Каленичина:

То есть семья 5 человек — папа, мама, бабушка и двое детей разного возраста.

Елена Стрига:

Папа, мама могут вообще не заболеть и чувствовать себя вполне хорошо или в легких формах, пожилое население — бабушки, дедушки, особенно те, которым за 60, и дети младше 6-7 лет в достаточно высокой зоне риска.

Юлия Каленичина:

А если класс или детский сад?

Елена Стрига:

Здесь сложно сказать по той причине, что в классе или в детской группе разные дети по набору той антигенной нагрузки, которую они уже в своей жизни прошли. И сказать, что вся группа заболеет, нельзя, есть достаточно здоровые дети, подготовленные, кто-то перенес до этого, в достаточно легкой форме встречался, и он уже имеет резервы, для того чтобы ответить на эту инфекцию, поэтому в среднем 20-30%.

Юлия Каленичина:

В любом случае не стоит впадать в панику, если в коллективе кто-то заболел, даже если ребенок заболеет, это тоже укрепляет иммунитет.

Елена Стрига:

Пока мы не встретимся лицом к лицу, не узнаем, но мы не должны забывать, что есть 1-3%, которые переносят достаточно тяжело, и они нуждаются в госпитализации.

Юлия Каленичина:

На основании чего ставится диагноз, достаточно клиники или есть дополнительные исследования?

Елена Стрига:

Есть и лабораторная диагностика. Когда мы понимаем клинико-эпидемиологическую ситуацию, что в этом коллективе несколько случаев похожей клинической картины, то конечно же, но подтверждают это лабораторно: ПЦР-диагностика и вирусологическая диагностика, мы используем в основном ПЦР-диагностику.

Юлия Каленичина:

Но это же делается не всем пациентам?

Елена Стрига:

Нет. ПЦР-диагностика — это когда берут слюну или кал на выделение вируса, это мазок.

Юлия Каленичина:

Мы коснулись того, что бывают тяжелые течения заболевания у детей, у взрослых такое реже случается. Какие наиболее тяжелые варианты течения инфекции?

Елена Стрига:

Палитра клинических проявлений разная, соответственно, достаточно большая палитра осложнений. Основные — это прежде всего серозный менингит, полиомиелитоподобная форма, парезы и параличи, могут быть миокардиты и перикардиты, это одно из достаточно типичных осложнений этой вирусной инфекции. Тропность есть и к тканям легких, и печени, гепатиты может вызывать, и даже доказано, что сахарный диабет 1 типа может провоцировать как дебют к заболеванию, увеит, то есть поражение глаз. Есть серотипы вируса Коксаки, которые могут вызывать геморрагический конъюнктивит и увеит. Это достаточно нераспространенная форма течения данного заболевания, но имеет место быть. Прерогатива все же остается за серозным менингитом, если мы говорим про осложнения, и миокардитами, которые в своих проявлениях достаточно коварные, потому что они не сразу дебютируют с клинической картиной, то есть с лихорадкой, высыпаниями, а уже несколько позже, отсроченно, особенно это характерно для миокардитов и перикардитов, когда на вторую неделю после начала заболевания могут появиться признаки перикардита или миокардита.

Юлия Каленичина:

Как мама может заподозрить?

Елена Стрига:

Когда у нас острота клинических проявлений, симптомы интоксикации, лихорадка, кожные проявления могут быть или не быть, кишечный синдром присутствует, но на второй неделе, когда нет причин для сохраняющихся симптомов интоксикации, а ребенок вялый, он уже должен выздороветь и начинать играть, вести свою физическую активность как обычный ребенок, то есть до заболевания, а у него на это нет сил, сохраняется вялость, слабость, он хочет, но не может сделать привычные для него вещи. Первое, что мы должны заподозрить, нет ли здесь осложнения в виде миокардита. Плюс при осмотре определенная аускультативная картина, когда мы слушаем сердце, то есть приглушенность сердечных тонов, или какие-то изменения. Также дети могут начинать жаловаться, что где-то укололо, им тяжело дышать, потому что миокардиты могут сопровождаться нарушениями ритма, то есть дебютирует нарушение ритма, и у детей появляются экстрасистольные боли, то есть резкая боль в грудной клетке, в области сердца, хотя если не научили взрослые, дети не ориентируются, где находится сердце, имеется в виду до 5 лет, они что-то знают, но точно сказать не могут.

Юлия Каленичина:

В поликлиниках есть возможность диагностировать, есть ЭКГ, ЭХО, кардиологи.

Елена Стрига:

Помогает прежде всего электрокардиограмма, ультразвуковая картина, для нее есть определенные критерии, которые позволяют выявить миокардит или перикардит, и непосредственно лабораторная диагностика, когда мы смотрим характерные тропонины и ферменты.

Юлия Каленичина:

В любом случае это госпитализация.

Оксана Михайлова:

А есть обратный эффект, или человек всю жизнь будет страдать миокардитами?

Елена Стрига:

Это не всегда достаточно драматичный прогноз, но чем раньше начнем правильное лечение, тем прогноз благоприятнее. Если запустить и не лечить, то будут сложности, а если выявить на ранних этапах, вовремя провести правильное лечение, своевременное назначение препаратов, чтобы не страдало само сердце, потому что в период оно страдает, и если не облегчить нагрузку на сердечную мышцу, прогноз больше зависит от правильности и своевременности.

Юлия Каленичина:

Мы не будем подробно говорить про серозные менингиты, но мы должны объяснить родителям, на что обратить внимание.

Елена Стрига:

Менингеальная симптоматика достаточно яркая, неважно, энтеровирусная или какая-либо другая, на фоне симптомов интоксикации добавляется светобоязнь, раздражение звуков, при этом у ребенка появляется страдальческий взгляд. Если мы говорим про ребенка, который умеет говорить, он скажет, что у него болит голова, а если ребенок первого, второго года жизни, он этого не скажет, он будет кричать, примет определенную позу, увеличивается родничок, появляется монотонный крик, достаточно страдальческое выражение лица, зачастую это сопровождается лихорадкой, рвотой фонтаном, и это не та рвота, которая приносит облегчение, потому что по ребенку до 2 лет можно только по его состоянию догадаться, а ребенок постарше может подсказать, что ему легче не становится, что ему нужна помощь. В своих клинических проявлениях неврологическая симптоматика достаточно яркая, и любой родитель, увидев, сразу поймет, что нужно вызывать скорую.

С другой стороны, при многих других заболеваниях мы также можем видеть очень похожую симптоматику, когда при подъеме температуры появляется головная боль. Лучше вызывать врача, он должен разобраться.

Юлия Каленичина:

Острота процесса прошла, и вдруг опять возвращается — лучше в скорую помощь, в поликлинику не надо вести ребенка, ему будет тяжело.

Оксана Михайлова:

Как лечится эта инфекция?

Елена Стрига:

Симптоматически, это хорошая оральная регидратация, выпаивание — чай, вода, не соки, водный компонент должен быть в прерогативе. Если нет такой возможности, тогда госпитализация, инфузионная терапия в стационаре, но это уже средняя и тяжелая формы течения. Лишний раз хочу подчеркнуть, что энтеровирусная инфекция в большинстве случаев протекает в легкой форме, поэтому в домашних условиях вполне можно с этим справиться. И помимо этого синдромально: поднялась температура — снижаем температуру, если есть разжиженный стул — даем сорбенты, бифидо-, лактобактерии для восстановления микрофлоры кишечника. Если достаточно высокая лихорадка, особенно у детей первых трех, пяти лет, используют интерфероны альфа-2b, педиатрам они хорошо известны, да и родители прекрасно знают, а так в основном выпаивание. Кожные элементы можно обрабатывать, там кожа достаточно плотная, она не склонна к изъязвлению, как при ветрянке, тем не менее зуд присутствует, что может привести к инфицированию при расчесывании. Так что ногти подстригать, зеленкой элементы обрабатывать.

Оксана Михайлова:

Сразу вопрос — мыть можно в это время?

Елена Стрига:

Пока ребенок лихорадит, мыть не надо. Можно гигиенические мероприятия, не требующие долгого нахождения в ванной, чтобы не было перепадов температуры и перегревания, а после ванны переохлаждения, потому что в этот момент вероятность осложнений может повыситься.

Юлия Каленичина:

Давайте скажем про слизистые, они такие ранимые в этот момент.

Елена Стрига:

Герпангина, то есть везикулы, которые находятся на слизистой зева, мягкого и твердого неба, не такие уж болезненные, как можно себе представить, но могут давать дискомфорт, например, когда ребенок пьет сок, потому что там есть кислота, и это может создавать дополнительные болевые ощущения. Обрабатывать антисептиками, но только антисептиками не в форме спрея, потому что когда детям начинают брызгать в зев, особенно до 3 лет, они начинают аспирировать, поэтому нужна аккуратная обработка тем же мирамистином или любым антисептиком.

Юлия Каленичина:

Пища термически щадящая, чтобы не травмировать, семечки, орехи, кислые апельсины не надо, а каши, супчики — пожалуйста.

Елена Стрига:

Звучит еще проще — молочно-растительная пища, термически обработанная, с механическим щажением, протертая, то есть толченая картошка, различные виды капусты, если ребенок использует в пищу.

Юлия Каленичина:

При диарейном синдроме есть свои особенности?

Елена Стрига:

Это синдромальная терапия, сорбенты и бифидобактерии. В плане питания убрать цельное молоко на период лихорадки и ярко выраженного кишечного синдрома, при этом можно использовать кисломолочную продукцию, но не надо путать. Очень часто бывает так, что кисломолочную продукцию связывают со вкусными сладкими йогуртами или сладким молоком. Вот это категорически нет, нужна живая кисломолочная продукция, но не жирная сметана, а кефир.

Юлия Каленичина:

Есть ли какая-то профилактика, вакцинация?

Елена Стрига:

Специфической профилактики нет, но неспецифическая существует, и она прежде всего зависит от каждого человека. Это простые гигиенические мероприятия — пришел с улицы, помыл руки. Если ребенок играет в песочнице или побегал по улице и подобрал игрушки, побыл в коллективе, то обязательно сначала надо помыть руки, а потом садиться за стол. Использовать кипяченую воду либо бутилированную, ходить в организованные коллективы, где нет эпизодов заболеваемости. Избегать закрытых водоемов, тех же фонтанов, если мы говорим про летний период, озер, которые не имеют циркуляции, водоемов со стоячей водой, бассейной, особенно если вы сомневаетесь в правильности обслуживания того или иного бассейна.

Юлия Каленичина:

Как Вы относитесь к антисептикам? Многие мамочки гуляют, во время прогулки быстренько забегают в кофейню, ребеночку чайку с пирожным, побрызгали или салфеточкой протерли ладошки, они немножко грязненькие остались. Этого достаточно, потому что не во всех кофейнях есть возможность помыть руки?

Елена Стрига:

Если выбора нет и у нас только такие варианты, это приемлемый способ. Но лучше, конечно, хорошо помыть руки.

Юлия Каленичина:

Просто салфетки удобнее, можно с собой взять и бутылку с водой.

Елена Стрига:

Родителей тоже можно понять, каждые 5 минут или каждый шаг вы не будете мыть ребенку руки, поэтому не впадать в паранойю, что выйдешь на улицу и обязательно приобретешь кучу вирусных антигенов. С другой стороны, их нужно приобрести, но если это делать правильно и дозированно, при минимальных правилах использования гигиенических мероприятий все реально.

Оксана Михайлова:

Младенец, находящийся на грудном вскармливании, может заболеть?

Елена Стрига:

Может, если мама не болела и у нее нет антител. Этот вирус может даже передаваться трансплацентарно, во время беременности от мамы ребенку, и там есть свои особенности, но это в тяжелых случаях, а так мама, как правило, переносит в достаточно легкой форме, а ребенок может перенести в тех формах, которые типичны для того или иного серотипа, который в данном момент имеется. В любом случае по протоколу если у ребенка первого года жизни стойкая лихорадка, он госпитализируется, и мы разбираемся в стационаре. Сложно сказать, по какому сценарию может пойти ситуация, и здесь нельзя быть в чем-то абсолютно уверенным, нужен постоянный контроль врача, и чем младше ребенок, тем больше.

Юлия Каленичина:

Требуется ли ограничение физической активности, если симптомы у ребенка прошли?

Елена Стрига:

Однозначно я бы не сказала. Как же мы воспитаем иммунную систему, если не дадим ей потрудиться, потому что чем больше мы создаем стерильные условия, тем больше делаем медвежью услугу ребенку, каждая последующая инфекция может протекать сложнее. Поэтому есть силы — бегай, прыгай, дети в том возрасте и с той энергетикой, когда они могут себе это позволить.

Юлия Каленичина:

От обязательной физической нагрузки, от урока физкультуры, если ребенок только переболел, не стоит освобождать?

Елена Стрига:

Если освобождать, то только в течение недели, не больше, если он восстановился и все хорошо. А если говорить в рамках миокардита, когда осложнения возникают отсроченно, то родители сами заметят, что сил у него нет, и педиатр заметит, и он сам скажет, что не может.

Оксана Михайлова:

Как долго заразен ребенок?

Елена Стрига:

С фекалиями может выделяться в течение 2-3 недель после активно перенесенной клинической картины. Если через слизистые, то первые 10 дней.

Юлия Каленичина:

Но это не является противопоказанием к выписке ребенка.

Елена Стрига:

Нет, конечно, а сколько у нас бессимптомных носителей.

Оксана Михайлова:

Это для успокоения родителей, что ребенок может посещать ДДУ.

Елена Стрига:

Да, можно посещать, если нет никаких клинических проявлений, тем более нет коллективного процесса в локальной точке.

Оксана Михайлова:

Как обычно хэппи энд в конце эфира: несмотря на то, что это заболевание дает грозные осложнения, все в большинстве случаев протекает не так сложно.

Елена Стрига:

Тяжелых форм осложнений не больше 1-3%, это главный момент, что основная когорта детей переносит от легких до средних тяжелых форм с благоприятным прогнозом. Дети первых двух лет, которые переносят в виде экзантемы, достаточно быстро восстанавливаются. Как только появилась сыпь, которая может держаться в течение 2-3 дней, мы считаем его практически здоровым, потому что ребенок уже восстановил все основные функции.

Юлия Каленичина:

Большое спасибо, надеемся, мы были интересны, всего доброго.