Медстатистика в жизни врача

Cергей Скребец:

Здравствуйте, друзья. Сегодня у нас очень интересная тема. Это медицинская статистика. Некоторые говорят, что это тема такая сухая, неинтересная. Ну, что там считают и всё. Ну, я немножко расскажу историю. Медицинская статистика как таковая. Наука довольно-таки молодая. И я бы сказал, что развитием как вообще современной медицины, так и медицинской статистики, как её цельной и очень важной составляющей, наверное, являются реформы Отто фон Бисмарка. Когда непосредственно Бисмарк возглавил Германию, его идеей было создание государства, равных возможностей, то есть социального государства. И были Бисмарком проведены ряд реформ. Одна из них, наверное, самая важная, которая оказала влияние на развитие медицинской системы не только Германии, но и всего мира, это реформа социального блока, в частности здравоохранения - введение медицинского страхования. В 1883 году Отто фон Бисмарк подписал закон о медицинском страховании по болезням.

В 1884 году, через год, это было медицинское страхование от несчастного случая. Чем это было вызвано? Если до Бисмарка, можно сказать, медицина была несистемна, То есть фактически эта услуга была элитарной, очень дорогой, ну можно сказать штучным товаром. Но как раз при Бисмарке система здравоохранения начала формироваться именно как система. Система для не только буржуазии и состоятельных аристократов, но и для обыкновенных граждан. Чем это было вызвано? В первую очередь это развитие очень бурные в 19 веке промышленности. Нужны были рабочие, нужны были здоровые рабочие. Рабочий день тогда длился по 12 часов, а то и больше. И для этого, конечно, надо было здоровье. Для того, чтобы привлекать рабочих на довольно-таки тяжелый труд на мануфактурах и заводах, условия труда были действительно очень тяжелые. Соответственно, надо было этих рабочих сохранять, особенно квалифицированных рабочих. Отсюда непосредственно развитие медицинского страхования.

В то же время Бисмарк - это реформы не только социального блока, но и военного блока. Ему нужны были молодые, здоровые солдаты. И это дало толчок развитию страховой медицины. До середины того века было три основные модели в мире медицинской помощи. Это была немецкая модель, которая была сформирована Бисмарком, была американская модель и была советская модель. Сейчас более 10 моделей есть, но они в той либо иной степени как бы комбинируется с основными тремя моделями. Кстати, до 70-х годов того века советская система здравоохранения считалась самой прогрессивной и самой передовой в мире. Что же дало  это реформирование,  это страхование? Естественно, как только стала системная работа в медицине, появилась острая потребность в большом количестве препаратов. что не могло не сказаться на развитии вообще фармпромышленности. Вообще бум фармапроизводства это 20 век. Начало 20 века, в сороковые годы появление антибиотиков. Начало века - это аспирин, который непосредственно сыграл очень большую роль.

Появилась реклама, появились фармацевтические компании, и соответственно появились не совсем хорошие вещи от применения препаратов. Ну, во-первых, передозировки. Это очень страшная вещь. Банально – аспирин. Если его принять много, он может привести к смерти. Потому что происходит, скажем, разжижение крови, как говорят в народе. И, соответственно, могут быть очень печальные последствия. Особенно если у человека есть тромбоэмболия. Либо какие-то проблемы с сердцем. С другой стороны, последние годы, когда увеличилась продолжительность жизни, то есть наше население планеты начало стремительно стареть. Помните, как у Пушкина, по-моему, «в комнату зашел глубокий старик лет сорока». Это уже глубокий старик на те времена. Сейчас уже Всемирная организация здравоохранения говорит: молодежь - это уже до 60. Это молодежь. Прекрасная идея, замечательная. Особенно мне это приятно. Я до 60. Я молодежь. Все-таки в душе так точно. Но побочные эффекты. Старение. Ну, после 60 лет человек, вне зависимости от пола, мужчина или женщина, принимает не один препарат.

Даже есть такой медицинский термин полипрагмазия, когда применяется несколько препаратов и зачастую постоянно. Это хронические заболевания, а, как говорится, беда не приходит одна, и человек болеет с несколькими заболеваниями сразу. И здесь роль медицинской статистики переоценить просто невозможно.  эту тему вообще, что такое медицинская статистика, в жизни и врача, и пациента, мы сегодня будем обсуждать Анфисой Лепеховой., врачом-драматологом, доцентом кафедры кожных и венерических заболеваний Сеченовского университета, кандидатом в медицинских наук. И у нас в студии Дмитрий Редин, основатель компании MedStat Solutions, которая занимается медицинской статистикой.

И первое, что хотелось бы обсудить, это практическое влияние медицинской статистики на здоровье пациента. Как это влияет? Ваше мнение, как вы это видите? Раскройте нам, пожалуйста, эту тему.

Анфиса Лепехова:

Здесь, наверное, все-таки идет речь о анализе больших данных, то есть, так называемые Bigdata, которые сможет выбрать какие-то, может быть, модели для прогноза тяжести течения заболевания с точки зрения подбора персонализированной терапии. Если, например, брать обычную статистику для исследования, там все-таки, наверное, также сам исход, то есть оценка, будет зависеть от выборки. И все-таки иногда она бывает не совсем достаточна.

Сергей Скребец:

Вы сказали сейчас Bigdata, статистика и непосредственно как некие исследования, которые проводят. Как они построятся сейчас, эти исследования? Насколько можно доверять данным, которое мы получаем в ходе этих массовых исследований новых препаратов, либо сочетания разных препаратов.  Как это построится?

Анфиса Лепехова:

Ну, в общем, здесь все зависит от выборки для исследования, потому что мы знаем, что некоторые статистические данные могут давать потенциальные статистические ошибки или bias’ы. Поэтому изначально, то есть с помощью формул, с помощью математики необходимо рекрутировать достаточное количество пациентов в исследовании для того, чтобы выборка была репрезентативна, И таким образом могла уже точно достичь статистически значимые данные.

Сергей Скребец:

Чем больше процентов, тем меньше прогресса.

Анфиса Лепехова:

Совершенно точно. И даже иногда не совсем P-value, например, является базой, потому что еще также нужно смотреть доверительный интервал, отношение шансов, например. Ну и также очень важно рассчитывать мощность выборки. Скажем так, основа для исследования.

Сергей Скребец:

Если банально. Фармацевтическая компания разработала новую молекулу. Проходят исследования, но это длительный процесс. Сначала математические модели, потом на животых, и потом уже доходим до людей. Это делается, насколько я знаю, на основе договоров между фармацевтическими компаниями, либо производителями техники, либо каких-то медицинских изделий, где регламентируется эта история. заключается договор и там идёт регламент. То есть, как непосредственно проводится исследование, всё очень чётко прописано, какие группы, контрольные группы.  это всё для того, чтобы исключить...

Анфиса Лепехова:

Так называемый дизайн исследования, получается.

Сергей Скребец:

Для того, чтобы исключить то, что фармацевтическую компанию потом... А, вы подделали исследование, вы заплатили денежки врачам, значит, вы получили то, что Вам надо, а не то, что есть на самом деле. То есть таким образом, я так понимаю, государство, не только Российская Федерация, это общая мировая практика, старается все-таки получать достоверное.

Анфиса Лепехова:

Безусловно, безусловно. Это чрезвычайно важно, потому что без достоверных данных, наверное, тогда и компания понесет какие-то убытки, потому что препарат просто не будет работать. Это вообще опасно.

Дмирий Редин:

Да, там помимо убытков можно в тюрьму попасть, если это повлияет на жизнь.

Анфиса Лепехова:

Безусловно, здесь все достаточно строго, то есть нужно прописывать изначально очень четко дизайн в такое время, например, когда пациентам проводится забор крови, если смотреть какие-то показатели, показатели крови, биохимию, цитокиновый профиль, то есть и в этом смысле оцениваются первичные, вторичные, конечные исходы, точки исследования. То есть, все это прописывается, ну, по крайней мере, у нас утверждаются все темы на кафедре и в университете на совещании кафедры, потом, соответственно, на ученом совете. То есть, когда, скажем так, светила медицина, все оценивают полностью, всю тематику, цель исследования, естественно, задачи. Причем на достаточно высоком уровне. Поэтому это очень важно.

Сергей Скребец:

То есть, нельзя здесь сказать, что я хочу получить результат, заплатил денежку и подайте-ка мне такой  результат.

Анфиса Лепехова:

Я думаю, что это будет крайне проблематично.

Сергей Скребец:

Когда проводятся такие клинические длинные исследования новых препаратов, бывают казуистические случаи в ходе непосредственно этих исследований. Ну, возьмем Viagra. Заявлялась-то как сердечный препарат. И вдруг такая «приятная побочка».

Анфиса Лепехова:

Да, действительно, кстати, тоже есть пример. Есть пациенты, например, с андрогенетической аллопецией, когда происходит постепенное истончение волоса. И, соответственно, в терапевтической практике, когда кардиологи в 1985 году, если не ошибаюсь, назначали препарат Миноксидил в качестве понижения артериального давления, они обнаружили, что у этих пациентов действительно улучшилось качество шевелюры, то есть стали расти волосы. И, соответственно, потом FDA одобрила данный препарат в качестве первой линии терапии андрогенетического процесса. То есть мы сейчас его совершенно спокойно применяем. Поэтому действительно такие случаи есть.

Сергей Скребец:

То есть мы заявляем одно, а вдруг оказывается, что не только в негативную, но и в позитивную форму.  реальные примеры успеха мы говорим. Как успех? То есть подтверждение каких-то данных, побочных эффектов, которые мы даже не подозревали. Или которые непосредственно проходят в клинике. То есть в процессе исследования препарата. Но основная задача все-таки выявлять негативные стороны. любого препарата. И когда мы покупаем любой препарат, мы открываем инструкцию к применению и читаем побочные эффекты. И там пишется, часто может быть такое. Либо такие-то случаи могут быть нечастые. Это тоже роль медицинской статистики.

Анфиса Лепехова:

Следования, скорее всего, перспективные, рандомизированные, то есть там еще плацебо-контролируемое, то есть это самый высокий уровень исследований. И то есть отрицательные исходы, побочные эффекты всегда фиксируются. Это обязательно, конечно, конечно. Да и даже когда там при защите диссертации, там, я не знаю, неважно, докторских, кандидатских, всегда задают вопросы, какие были побочные эффекты от данного препарата. То есть это тоже очень важно. Особенно, то есть если дело идет, ну то есть речь идет о большой выборке, там, тысячи пациентов и более.

Сергей Скребец:

Понятно. Дмитрий, давайте с вами поговорим. Как вы видите будущее, все-таки, и роль базы данных вам, как руководителю компании, которая занимается медицинской статистикой,  эта сторона?

Дмирий Редин:

Будущее медицинской статистики, тут я бы разбил по сферам, мы только что обсудили, про побочные эффекты какие-то, это все к фармацевтическим компаниям, к клиническим исследованиям, все что рынка фармацевтики касается. Есть также врачи, ну медицина, я это в отдельную сферу. выделил. И что касается фармацевтики, там с улучшением медицинской статистики, под улучшениями я подразумеваю повышение точности и, собственно, некоторые новые модели, как машинное обучения, которое помогает нам найти закономерности, которые человек не предполагал. Там, я думаю, будет увеличиваться точность прогноза. То, над чем бьются сейчас в основном в фармацевтике, это насколько точно мы можем спрогнозировать количество выживших или влияние того или иного лекарственного препарата. Там, я думаю, роль будет в увеличении точности. Поскольку на тысячах пациентов точность 96% плюс-минус 1. То есть если мы говорим про тысячи пациентов, то это серьезно десятки человек.

Дмирий Редин:

Что касается медицины, тут интересно, поскольку мы говорили про исследования, и в исследованиях понятно, как медицинская статистика используется. Любая новая идея в медицине подтверждается или опровергается через медицинскую статистику. То есть это необходимый этап. Ничего нового не может внедриться без статистического подтверждения. Тут такой интересный момент, который я хотел бы обсудить. Насколько я знаю, из всех врачей только 4% занимаются научными исследованиями, публикацией. То есть мы поняли, как этим 4% может быть интересна медицинская статистика, но она им необходима. И насколько я понимаю, тема заявленная, это медицинская статистика в жизни врача. Интересно обсудить остальные 96 процентов.  порассуждать с вами, как... Просто как.

Анфиса Лепехова:

К врачу, который принимает пациентов, клиническую деятельность ведет.

Дмирий Редин:

Как ему это может быть?

Анфиса Лепехова:

Это уже клинические рекомендации. Они же все-таки должны следовать основным федеральным клиническим рекомендациям, которые создаем мы, следователи, ученые и клиницисты одновременно.

Сергей Скребец:

Клинические рекомендации. Зачем делают клинические рекомендации? Не для того, чтобы поднять медицину до небес. Понятно, что у нас разный уровень подготовки, у разных специалистов. Опять же, разный стаж, разная квалификация, разные опыты работы. Пленные рекомендации все-таки создаются для того, чтобы врач не ошибался. Оградить его от ошибки. И здесь как раз медстатистика это очень важная штука. Она здесь уже объединяет не только побочку от фармы, либо каких-то других А практика у нас, это дело такое. Возьмем сахарный диабет, просто возьмем сахарный диабет. Обычно больные с сахарным диабетом, особенно в хронической форме, не болеют одной и только болезнью с сахарным диабетом. присоединяются, которые развиваются, и врач уже лечит по клиническому протоколу, не только от сахарного диабета, а уже совместно с другими заболеваниями. И здесь тоже, чтобы написать клинрекомендацию, без медстатистики мы, извините, ну никак.

То же самое сердечно-сосудистая патология, неврология, дерматология, то же самое. Некоторые заболевания, да, они просто... Ну, как говорится, кожа-то у нас 3 квадратных метра, 2,5, да, считается как бы среднему человека, но это орган, такой же орган, как и головной мозг, как и сердечная мышца, как почка. И этот орган тоже может болеть. И если, например, болеют почки, то это отражается на кожных покровах, на коже. Ну и, соответственно, обратно. Даже, извините, Когда-то академик Павлов по цвету кожи мог говорить о наличии либо отсутствии психиатрического заболевания. Это тоже такое... Так что здесь роль очень важна. Другое дело как непосредственно. То есть врачи,  вы говорите, 96% врачей, они как бы не участвуют. Зачем нужна медстатистика, чтобы в жизни врача... Ну чтобы они исполняли клинрекомендации. Чтобы они все-таки читали.

Анфиса Лепехова:

Да, обязательно. Нужно читать все-таки медицинскую и научную литературу. Врач должен учиться всю жизнь, конечно. Без этого никак. Или хотя бы одну-две статьи в неделю.

Да, еще хочется сказать, что она все-таки наука не очень точная, поэтому то, что, например, когда говорят, что да, искусственный интеллект, он может заместить врача, но, к сожалению, это не совсем так. Может быть, лет через тысячу. Или через 500. А сейчас, в принципе, это может быть использовано для принятия решения, для того же драматургии.

Сергей Скребец:

А  кстати, очень хорошая тема, IT и  наша статистика здравоохранительная.  искусственный интеллект, вы сказали, да, действительно, только можно и в том числе даже в медицине. И в медицине есть попытки, я знаю непосредственно один из чат-ботов из сервисов в Соединенных Штатах Они заявляют, что это ни в коем случае не подменяет. Ну, пациенты, как сейчас говорят, «юзают» его. Помимо врача, это... Ну, здесь не совсем врач, это психоаналитики, как у них называются. У нас это психотерапевты, клинические психологи. То есть, депрессивное состояние, панические атаки и прочее, они предпочитают общаться.  с моей точки зрения, это совершенно неправильно. Хотя обучение самого искусственный интеллект, так называемый, этих алгоритмов. Без медстатистики, без скармливания туда  этих всех баз данных, оно просто невозможно.

Дмирий Редин:

Да-да-да. Так и есть. Именно поэтому мы говорим про роль бигдаты, про роль медицинской статистики . Но это прямо так далекая цепочка получается.

Сергей Скребец:

Мне ближе все-таки к психотерапия, психология. Большой цикл мы делаем «Душа и здоровье» с нашими ведущими психиатрами, психотерапевтами, клиническими психологами. Совершенно недавно, буквально пару месяцев тому назад, вышло исследование, где суицидальные мысли, суициденты диагностировались человеком и искусственным интеллектом по определенным реперным точкам. Искусственный интеллект выявил гораздо больше и более точно суицидентов, нежели практикующие врачи. Но, опять же, с моей точки зрения, искусственный интеллект должен всегда быть под присмотром человека. Он не должен в медицине быть как самостоятельный единиц. Но  чтобы обучить этот искусственный интеллект, и  о чем Вы абсолютно правильно говорите,  чем больше будет данных, чем больше они будут обработаны.

Дмирий Редин:

В чем вообще развитие статистики и фармацевтики в медицине? В увеличении точности. И чем будет больше данных, тем будет больше точности. Когда мы говорим про бигданные, это миллионы людей. то эти доли процентов это тысячи людей. И поэтому 100% от качества данных, от их количества зависит по сути жизни пациентов и то, насколько быстро будет развиваться как рынок фармацевтики, так и медицинский.

Анфиса Лепехова:

Даже  по гугл-поиску, я читала, было какое-то исследование, предсказывали потенциальные вспышки пандемии ковида. Может, сейчас еще не совсем релевантно, но тем не менее, это же тоже огромное количество пациентов, людей гуглит те или иные симптомы, там у меня пропало обоняние. По этому симптому они выявили, то есть предсказали, что вспышка в таком-то месте будет больше.

Сергей Скребец:

Мы можем не только анализировать события, которые есть, которые мы исследуем, но мы можем прогнозировать будущее, что будет происходить.

Дмирий Редин:

Да, это один из главных векторов. Превентивная медицина, как предсказать, чем раньше мы сможем предсказать, например, от чего там рак зависит. Если мы дойдем до того, что влияет на это прием какой-то таблетки за год, В общем, борьба именно за то, чтобы понять, что влияет, вплоть до каких-то мельчайших моментов, это может быть десятки, и все эти моменты маленькие хочется выцепить, чтобы как можно раньше предсказать какую-то серьезную болезнь.

Анфиса Лепехова:

Да,  также есть такая программа Watson, которая исходя из наличия определенных репозиторий, генетического материала, например, у пациентов с онкологией, там куча полиморфизмов генов, мутаций, то есть они выделили, соответственно, у больного конкретный полиморфизм генов, то есть получается замена одной аллели на другую, то есть одного нуклеотина на другую, то есть получается не только мутация, но и полиморфизм. И исходя из этого, подобрали, это действительно проводилось исследование, не помню, как в журнале, и таким образом у пациента была достаточно длительная ремиссия, то есть мы подобрали таргетное лечение, которое было направлено непосредственно на  этот маленький кусочек гена.

Сергей Скребец:

То есть при использовании большой даты. Опять же, стоит вопрос не просто собрать данные, а правильно их интерпретировать, правильно их использовать. При правильной постановке задачи, при правильном сборе информации, ну, соответственно, ее аналитики, мы можем решить эту очень важнуюзадачу.

Для меня здравоохранение вообще, извините, я уже говорил в предыдущих передачах неоднократно, это три основных базовых принципа. Это эффективная профилактика, собственно, сама медицинская помощь и реабилитация. Здесь  как раз профилактика, основной кирпич, фундамент системы охраны здоровья, не медицины, охраны здоровья, как раз таки заиграет совершенно новыми красками.

То есть, повысится эффективность. Потому что у нас сейчас профилактика – это, в основном, диспансеризация, походы к врачу, текущее состояние здоровья. Но спрогнозировать, что с нами будет через год.

Анфиса Лепехова:

В общем берется генетический материал у пациента и таким образом оценивается весь спектр потенциальных генов, которые могут указывать на то или иное заболевание.

Сергей Скребец:

Не только же генетика играет на самом деле в нашей жизни, в нашем здоровье. Это важная штука, конечно, генетика. Но это и окружающие средства, питание, стрессы. У нас есть положительный стресс, а есть наоборот деструктивный. Они могут накапливаться. Это уже другая история. Но, тем не менее, мы можем что-то прогнозировать с очень большой вероятностью. Потому что сейчас, насколько мне известно, статистика начинает обрабатывать данные не только осмотического здоровья, но и психического здоровья. Прогнозируют некоторые, ну скажем так, негативные вопросы окончания ремиссии и не только. психических расстройств, не обязательно психиатрического плана, но и психотерапевтического в том числе. Это когда мы говорим в комплексе о человеке. Мы же как-то... Психосоматика. Я все-таки сторонник психосоматики. Душа и тело. Она играет колоссальную роль. Трудно, с моей точки зрения, невозможно отделить душу от тела.

Анфиса Лепехова:

Да.

Сергей Скребец:

С какими мифами про статистику вы встречаетесь, и вам потом приходится рассказывать, что это неправда?

Дмирий Редин:

Я, наверное, не буду говорить о каких-то маленьких мифах именно в медицинской статистике про пивелию или корреляционный анализ. Это будет, наверное, слишком узко и неинтересно. Я не могу сказать, что это миф. Мы сейчас всю передачу обсуждаем. Как раз про эти 96% врачей, которые считают, что нет надобности или они не связаны, на них не влияет медицинская статистика. Словно говоря, медсестра или человек, который работает в аптеке, эти 96% думают, что они не влияют.

Сергей Скребец:

Сразу видно, что человек занимается статистикой.

Дмирий Редин:

Любой человек, даже медсестра, когда она меряет давление бабушке, она в том числе занимается анализом данных. У нее есть инструмент, она применяет его, у нее есть какой-то показатель, какая-то цифра конкретная. На основе этой цифры медсестра еще учитывает возраст, на основе этой цифры она делает вывод о том, нормальный или нет. Опять же, вывод нормальный или нет, это все статистика. Статистика, что у людей такого-то возраста должно быть какое-то давление. После этого вывода применяются уже как дальнейшие рекомендации. По сути, анализ данных просто медсестра делает на одном человеке, мы делаем на сотнях или тысячах. Это просто звучит умно, анализ данных, но на самом деле я думаю, что все врачи, в том числе 96%, они каждый день с этим соприкасаются. И в моей голове, я опять же не знаю миф это или нет, Я часто слышу, что мало кому из врачей нужна медицинская статистика.

Не то, что нужна, а соприкасаются каждый день. Мне кажется, что соприкасаются именно в этих моментах.

Сергей Скребец:

Ну, конечно, как мы уже говорили, те же клинрекомендации, регламенты и прочее.

Дмирий Редин:

Это как будто далеко что-то, обычно кажется.

Анфиса Лепехова:

А если кто-либо электронном видит всю историю болезни? То есть, там же тоже можно сделать срез...

Дмирий Редин:

… по всем данным.

Сергей Скребец:

Как говорят, для того, чтобы анализировать, для того, чтобы получать правильный ответ, надо задавать правильные вопросы. Это прямо фундамент. Краеугольный камень. Потому что, как вы сформулируете вопрос, как вы поставите задачи, как вы сделаете план, От этого зависит. Можно взять все истории болезни и проанализировать. Но что мы будем анализировать? Как мы будем это вести? Зачем мы будем анализировать?

Дмирий Редин:

Вопрос к конечному выводу, что мы получим после анализа. И мы с вами обсуждали сейчас, что вроде бы статистика интересна как в том числе и в психологии, и в любом другом лечении. И к этому же выводу пришли медицинские и фармацевтические компании. И я думаю, именно поэтому там моя компания существует, потому что за этим все гонятся. Это постоянно что-то придумывается. Кто первый сможет как можно раньше какую-то болезнь предсказать или найти способ лечения, тот просто и пациентов спасет, и, что важно для коммерческих компаний, деньги у всех получит. Поэтому, в том числе сейчас, пока мы сидим, я думаю, где-то в каждой фармацевтической компании сидят и придумывают новый лекарственный препарат.

Сергей Скребец:

То есть, ты хочешь сказать, что пока мы здесь сидим, наслаждаемся, кто-то зарабатывает деньги. Ну, это здорово, конечно.

Дмитрий, так как ваша компания все-таки занимается профессиональной медицинской статистикой, А эфир, к сожалению, у нас подходит к концу на 45 минут, но он очень быстро заканчивается. Какой бы совет дали молодым специалистам, которые хотели бы связать свою жизнь с медицинской статистикой?

Дмирий Редин:

Есть сейчас такая наука - медицинская статистика, и под нее я, наверное, так вижу путь для человека, который сейчас заканчивает школу. Сейчас только-только появились программы в университетах. Это Пироговский, Сеченовский университет, МГУ. Программы эти в основном называются «Биоинформатика», «Биоинженерия», примерно так. В этих программах совмещается математика, программирование и медицинская компетенция. Мне кажется, это буквально пару лет назад появилось. Есть у Сеченовского университета цифровая кафедра, когда если человек только математик или только медик, он приходит в магистратуру Сеченовского университета и ему дают навыки, которых у него нет. То есть, медику дают навыки математики.

А дальше идти либо в крупную медицинскую компанию, фармацевтическую, либо в быстро развивающиеся.

Сергей Скребец:

Спасибо большое. К сожалению, как я уже говорил, время наше заканчивается. Дорогие друзья, не болейте, занимайтесь профилактикой, следите за собой. Желаю вам здоровья. До новых встреч, до свидания.