Функциональная нейрохирургия

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Mediametrics. Сегодня у нас в гостях замечательный специалист, врач из центра нейрохирургии имени Бурденко, мой давний друг, старший товарищ и коллега Эмиль Давидович Исагулян. Помимо того, что Эмиль Давидович прекрасный практикующий врач, он еще и президент Российской ассоциации нейромодуляции. Соответственно, тема сегодняшнего нашего эфира будет функциональная нейрохирургия. Знаете, что это такое? Нет? Давайте тогда расскажем, что это такое. Наш предыдущий эфир был посвящен боли в лице, различным видам боли. Мы обсуждали, как бороться с болью, и узнали, что боль у нас лечит алголог. А чем занимается функциональная нейрохирургия? Думаю, у большинства наших слушателей на слуху, что такое спинальная нейрохирургия, сосудистая нейрохирургия, нейроонкология. А что такое функциональная нейрохирургия?

Эмиль Исагулян:

Это если не самая, то одна из самых-самых прогрессивных областей в нейрохирургии. Исходя из названия, уже понятно, что эта область нейрохирургии занимается непосредственно функциями. Длительное время она занималась тем, что мешало этой функции. Та же боль мешает функционировать человеку, поэтому мы стараемся если не убрать, то хотя бы уменьшить боль до терпимого уровня, при котором человек может нормально функционировать, жить, работать, заниматься своими делами, хобби и так далее. Или спастичность, когда повышенный мышечный тонус мешает, на фоне различных заболеваний, начиная с детского церебрального паралича, заканчивая разными травмами, инсультами, возникает повышенный мышечный тонус, который мешает реабилитации, то есть мешает восстановлению функции. Мы убираем или уменьшаем эту спастичность, и человек начинает лучше восстанавливаться.

Или наиболее известная область — это все, что касается лечения болезни Паркинсона. Здесь либо застывание, которое мешает ходить, тремор, который мешает нормально использовать конечности. Все это мы контролируем с помощью методов функциональной нейрохирургии, для того чтобы человек лучше функционировал. Но с относительно недавнего времени, примерно пару десятков лет, очень активно развивается влияние не только на эти плюс-симптомы, то есть то, что мешает, но и на минус-симптомы — то, что человек утратил в связи с различными заболеваниями. Это касается и движений, взять паралич при повреждении спинного мозга. Раньше речь шла, особенно при высоких повреждениях, о спастичности, мы уменьшаем спастичность, и дальше человек реабилитируется как может. Но сегодня появляются механизмы воздействия на центры ходьбы для улучшения двигательной активности. Это один из ярких примеров. И другая область, достаточно обширная, это восстановление функций тазовых органов.

Андрей Реутов:

В прошлый раз мы обсуждали алгологию. Алгология — это тоже часть функциональной нейрохирургии?

Эмиль Исагулян:

Безусловно. Это воздействие на плюс-симптомы. В некоторых странах алгология уходит в отдельную субспециальность, нейрохирургическая алгология, то есть лечение боли, она настолько становится обширной, что ее в некоторых странах выделяют даже в отдельную область. Есть функциональная нейрохирургия, просто хирургическое лечение боли. Почему? Потому что туда входит лечение онкологической боли, не онкологической боли, лечение боли у детей, лечение даже головной боли, это тоже субспециальность, цефалголог.

Андрей Реутов:

Мы еще обсуждали возможность хирургического лечения мигрени, я про это впервые услышал тогда на эфире. Что происходит? Мы перевязываем височную артерию?

Эмиль Исагулян:

Да, очень интересная операция. Если речь идет о локальной пульсирующей боли (я не знаю, почему об этом так мало знают) чаще всего в области виска, если ее можно прекратить или существенно уменьшить пережатием ниже места пульсации, то просто перевязка этой артерии, и проблема с многолетней хронической болью решается. Причем производится из небольшого разреза, полтора-два сантиметра, по сути, амбулаторная подкожная операция. Причем, что интересно, больше на слуху декомпрессия нервов, а о перевязке артерий мало знают. А между прочим почему декомпрессия нервов тоже не имеет адекватного продолжения, потому что она делается налево и направо без существенных показаний к этому. Декомпрессию надо делать тогда, когда реально есть компрессия. А просто потому что у тебя мигрени, значит, где-то нерв пережат, давайте сделаем декомпрессию — так нельзя.

Андрей Реутов:

Функциональная хирургия — что это? Мы используем определенные девайсы, или это только ловкость рук, скальпель, либо обязательно использование стимуляторов? Есть ли основополагающий неотъемлемый фактор функциональной нейрохирургии или это просто условно-мультидисциплинарная область с определенным количеством алгоритмических подходов к лечению?

Эмиль Исагулян:

Тут можно касаться и спектра нозологии, и спектра воздействия, потому что функциональная нейрохирургия — это далеко не только нейромодуляция и нейростимуляция. Воздействий очень много, но для начала, если возьмем нозологии, их можно разделить на основные категории: двигательные расстройства (расстройства движений), болевые синдромы, даже некоторые психиатрические заболевания, на которые мы можем воздействовать, эпилепсия стоит отдельным островком, нарушение функций тазовых органов и новые направления — нейропротезирование, нейроинтерфейсы, мозг-компьютер-интерфейс, то есть нейробионика, новое прогрессивное направление.

Андрей Реутов:

Как раз недавно Вы проводили роскошную конференцию, мне довелось на ней побывать, которая называлась «НейроНЕконференция», и эти темы были там освещены, поэтому мы решили по горячим следам продолжить. Давайте пойдем по классике. Из того, что я помню еще со времен обучения в институте нейрохирургии, когда использовалась функциональная нейрохирургия? Эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона, болевые и спастические синдромы. А теперь поговорим про что-то новое. К примеру, пациент с тяжелым повреждением спинного мозга, с нарушением функций тазовых органов. Какова роль функциональной нейрохирургии? Что Вы, как специалист по функциональной нейрохирургии, можете предложить?

Эмиль Исагулян:

Мы тут коснулись сразу двух аспектов, и они немножко не согласуются между собой, объясню почему. Повреждения спинного мозга — это сама по себе отдельная область. И здесь мы говорим о возможности восстановления движения. Прежде всего это касается неполных повреждений спинного мозга, хотя сейчас есть работы, когда пытаются влиять на центр двигательной активности, центр движения, центр ходьбы, даже при полном поперечном повреждении спинного мозга, Но чем глубже повреждения, тем хуже прогнозы на восстановление, потому что даже если мы возбуждаем двигательный центр, поскольку связь с верхними отделами потеряна, то прогнозы здесь далеко не самые хорошие. Но, тем не менее, такие работы активно ведутся, совершенствуются системы, электроды, алгоритмы воздействия. Сама по себе эта стимуляция не панацея, она только помогает, основа — это реабилитация. Просто на фоне такой стимуляции реабилитация протекает более эффективно, реабилитационный потенциал у таких пациентов существенно увеличивается на фоне стимуляции.

Но что касается нарушения функций тазовых органов, то повреждение спинного мозга на сегодняшний день далеко не лучшее показание к нейростимуляции. Почему я и сказал, что здесь два разных аспекта. Нарушение функций тазовых органов очень хорошо контролируется с помощью той же нейромодуляции, нейростимуляции, стимуляции, прежде всего, крестцовых корешков, откуда и идет основная иннервация к тазовым органам. Она применяется при функциональных нарушениях, когда нет никакого повреждения мочевого пузыря, нет опухоли, нет стриктур мочеиспускательного канала, что не позволяет произвести нормальный процесс мочеиспускания. Но есть нарушения регуляции этого процесса, то есть программное обеспечение этого процесса нарушается настолько, что, с одной стороны, мочевой пузырь не сокращается достаточно сильно, чтобы выдавить мочу, а в то же время сфинктер слишком сильно сокращается и не пускает мочу в соответствующий мочеиспускательный канал. И эта детрузорно-сфинктерная диссинергия — это один из основных механизмов, когда мы можем на это воздействовать с помощью нейростимуляции. И таких вариантов может быть различное множество. Самый главный критерий — не должно быть органической патологии, которую необходимо устранить, допустим, опухоли. На уровне иннервации происходит определенный сбой, на который мы можем воздействовать. Чаще всего это проявляется различными видами недержания, но не стрессовое недержание, ни в коем случае, когда при кашле или чихании, это другая ситуация, а недержания, связанные с нарушением иннервации. Причем недержание может быть мочи, кала и газов.

Немножко отвлекусь, я только что сказал о том, что нарушается программное обеспечение. Но есть одно исключение, когда мы можем влиять и на анатомический субстрат. Самая частая причина — это повреждение анального сфинктера у рожениц. Во время родов происходят различные надрывы, даже разрывы. И первым делом куда такие девушки обращаются? К проктологу. В большинстве случаев речь идет о сфинктеропластике. Но бывает так, что надрыв недостаточно большой, чтобы делать более серьезную анатомическую операцию, либо уже сделана сфинктеропластика, тем менее недостаточность остается. И во всех этих случаях нейростимуляция, стимуляция крестцовых корешков, дает великолепный результат. Результаты получаются даже лучше, чем при функциональных нарушениях мочеиспускания, о которых я до этого говорил.

Мы тесно сотрудничаем с Маркарьяном Даниилом Рафаэлевичем из университетской клиники, уже лет пять, если не больше, и у нас за это время достаточно много пациенток с такими проблемами, которым удается очень хорошо помочь. Нужно отметить, что все они, прежде чем попасть к нам, обязательно проходят реабилитацию по упражнениям мышц тазового дна. Мы сотрудничаем с реабилитологом, который специализируется в этой области, Аня Грикевич, классный специалист, которая помогает таким девушкам. Кому можно помочь с помощью реабилитации, да, а кому не удалось, они приходят к нам на этот метод.

Андрей Реутов:

Мы обсудили два аспекта — поражение спинного мозга и нарушение функций. Но мы понимаем, что движения могут быть нарушены не только при спинальных проблемах. Пусть это будет инсульт, внутримозговая катастрофа или черепно-мозговая травма. Здесь есть роль для функциональной нейрохирургии, либо мы отдаем узким специалистам-реабилитологам в специализирующие учреждения, чтобы делали зарядочку, ЛФК, плавали в бассейне?

Эмиль Исагулян:

Реабилитация — это целая область для функциональной нейрохирургии. Здесь мы можем помочь с разных сторон. Какая бы патология ни была (повреждение спинного мозга, инсульты), начиная элементарно с уменьшения спастичности при инсультах. Прежде чем говорить о функциональной нейрохирургии и о хирургии вообще, чтобы уменьшить спастичность, есть ботулинотерапия. Но бывает так, что либо необходимы большие дозы препаратов, которые уже токсичны, либо достаточно часто приходится делать инъекции, либо недостаточно эффективно в конкретном случае.

Здесь мы можем рассматривать и нейростимуляцию, и баклофеновые помпы. Баклофен — препарат, который расслабляет мышцы, если говорить простым языком, он вводится не в виде таблеток, а с помощью специальной помпы по катетеру проходит интратекально, то есть в субарахноидальное пространство, для того чтобы связываться с рецепторами спинного мозга, и тогда его нужно существенно меньшее количество, но при этом эффект существенно лучше, чем если пить таблетку. Это что касается спастичности.

Но помимо этого можно улучшать движение. Есть работы по стимуляции моторной коры двигательной зоны, центральной коры головного мозга, для реабилитации после инсультов. И относительно новое направление, в течение последних нескольких лет оно развивается, это стимуляция блуждающего нерва с целью восстановления после инсульта. Это не только двигательные активности, но и речь, восстановление деятельности мозга после тяжелого повреждения вследствие того же инсульта.

Андрей Реутов:

Интересно, потому что обычно распространена методика на блуждающие нервы пациентов с рефрактерной формой эпилепсии.

Эмиль Исагулян:

Совершенно верно. Мы это тоже давно применяем, но это новая тема. Есть много различных разветвлений, вплоть до того, что стимуляцию блуждающего нерва применяют даже при бронхиальной астме, мигрени и так далее, но это офф-лейбл показания. И реабилитация пока офф-лейбл, но при реабилитации уже накапливается достаточно серьезный материал, который в дальнейшем может превратиться в утвержденное показание. А все остальное пока больше пробы.

Андрей Реутов:

Мы коснулись эпилепсии. Зачастую ко мне обращаются с таким вопросом: «Доктор, у меня серьезная форма депрессии. Есть ли какая-то возможность хирургической коррекции?» Как пример, приводят работы зарубежных авторов с точки зрения возможности нейромодуляции или функциональной нейрохирургии в лечении тяжелых форм депрессии.

Эмиль Исагулян:

Очень важный аспект функциональной нейрохирургии. Мы коснулись стимуляции вагуса, блуждающего нерва. Этот метод тоже применяется при депрессии, но это также офф-лейбл. А что касается депрессии, на сегодняшний день есть утвержденные показания, не офф-лейбл, при которых мы можем помочь. Помимо эпилепсии, если мы говорим о психиатрии, прежде всего это синдром Туретта и другие обсессивно-компульсивные расстройства, биполярные расстройства и депрессия в рамках биполярного расстройства, но сейчас все больше работ по тяжелой депрессии.

Мы вначале попытались коснуться методов функциональной хирургии и до конца не раскрыли эту тему, потому что помимо нейростимуляции есть деструктивные методики, которые до сих пор не утратили своей актуальности и в некоторых случаях могут и должны применяться. При депрессии также может применяться как нейростимуляция, так и деструкция.

Андрей Реутов:

А что такое деструкция? Это слово, которое может напугать наших зрителей.

Эмиль Исагулян:

Даже самая инвазивная часть представлена маленьким отверстием, через которое с помощью специального стереотаксического аппарата, который позволяет попасть в точку цели с точностью до доли миллиметра, как минимум миллиметр, будем честны. Там производится нагревание до определенной температуры, чтобы разрушить небольшую зону, радиусом примерно несколько миллиметров. И таким образом выключается структура, которая участвует в гиперпроизводстве, патологический очаг. Так можно выключить эссенциальный тремор при болезни Паркинсона при дрожательной форме, и при депрессии тоже применяются деструктивные методы, разрушая определенные глубокие структуры головного мозга. Мы сейчас говорим о наиболее инвазивном, потому что есть и неинвазивные методики, такие как радиохирургия и прежде всего FUS, фокусированный ультразвук. Это сейчас применяется достаточно широко, и в России есть несколько центров, где активно применяется этот метод.

Если в двух словах сказать для слушателей, которые не в курсе, что значит фокусированный ультразвук. Лучи ультразвукового излучения фокусируются в магнитном поле, для того чтобы попасть в необходимую структуру. Вначале производится стимуляция ультразвуком данной области. Мы убеждаемся, что мы находимся в той точке цели, которая нам нужна, и дальше более интенсивным воздействием эта структура разрушается. При этом никаких разрезов, никаких канюлей и прочего. Просто человек ложится в аппарат МРТ, правда, лежать ему придется долго, потому что эта процедура не быстрая, но при этом он не испытывает никаких неприятных ощущений. Просто надевается специальная маска, благодаря которой производится воздействие.

Андрей Реутов:

Методика эффективная, при этом не инвазивная.

Эмиль Исагулян:

Что касается депрессии, все же чаще применяется нейростимуляция. Как и при других психиатрических заболеваниях, на сегодняшний день это синдром Туретта, другие ОКР и биполярное расстройство, применяется чаще всего нейростимуляция, вживляются электроды с помощью стереотаксических приборов, чтобы попасть в необходимую точку цели. Но эти провода потом подкожно проводятся и соединяются с нейростимулятором, который устанавливается подкожно чаще всего в подключичную область.

Есть различные работы при имплантации этих систем при шизофрении, агрессивном поведении, расстройстве пищевого поведения, причем как в ту, так и в другую сторону — и при ожирениях, и при анорексии. При ожирении сейчас есть хорошие альтернативы, бариатрическая хирургия, но при анорексии, если она очень рефрактерна и грозит гибелью человека, думаю, этот метод имеет определенные перспективы. Также не только при навязчивых состояниях, но и при различных маниях, начиная от наркомании, алкоголизма и заканчивая игроманией. Но все, что я сейчас перечисляю, пока что офф-лейбл, он-лейбл только то, что я перечислил в начале.

Андрей Реутов:

Можем ли мы достучаться до пациента, до его спящего мозга, если он находится в глубокой коме? Есть персистирующее вегетативное состояние, много разновидностей у пациентов с нарушением сознания, которые длительное время после тяжелой мозговой катастрофы никак не контактируют с внешним миром. Я знаю, что есть методики, которые позволяют нам надеяться на то, что мы сможем достучаться и хоть как-то простимулировать Если можно, пару слов об этих методиках.

Эмиль Исагулян:

Уже достаточно давно, примерно пару десятков лет, мы пытаемся на это воздействовать. Это и стимуляция верхних шейных отделов спинного мозга, попытка воздействовать на ретикулярную формацию. Это и стимуляция срединного центра, глубоких структур головного мозга. На сегодняшний день разные школы, разные исследователи показывают работы, связанные с тем, как пациент переходит из одного состояния в другое. Каким образом доказывается? Здесь невозможно сделать плацебо-контролируемое исследование, тут вопросы этики. Человек длительное время находится в таком состоянии и вдруг на фоне стимуляции достаточно быстро начинает реагировать, но нет вау-эффекта, что человек из вегетативного состояния сразу начал активизироваться, вплоть до того, что перешел в реабилитационную зону.

Андрей Реутов:

Когда смотрим видео про работу фокусированного ультразвука, мы видим, что на этапе манипуляции происходит прекращение дрожания, то есть очевидный эффект, а тут...

Эмиль Исагулян:

Эффекты есть, у человек появляются первые признаки сознания, потом улучшается сознание. Определенный успех в этом направлении есть, и это не только имеет право на существование, а должно развиваться. Другой вопрос, что то, что мы сегодня делаем, немного напоминает достаточно грубое воздействие на процессы, о которых мы далеко не все знаем. И у меня надежда на то, что интенсивное развитие искусственного интеллекта поможет нам найти ответы на те вопросы, которых мы до сих пор не знаем, потому что мы очень слабо понимаем то, как функционирует наш мозг.

Андрей Реутов:

Два нейрохирурга встретились и признались, что мы мало что знаем о работе головного мозга.

Эмиль Исагулян:

Да, что касается тонких механизмов, особенно перехода из одного качества сознания в другое, даже уровня сознания, не говорю уже о его качестве.

Андрей Реутов:

Недавняя конференция была посвящена подведению итогов за прошлый год касаемо нейробионики, обсуждались работы Илона Маска. Что на данный момент реально существует, возможно, какое-то протезирование, космические технологии, потому что то, что я видел на конференции, меня впечатлило и зарядило позитивом? Это далекое будущее, либо мы готовы что-то внедрять, подключать и улучшать качество жизни?

Эмиль Исагулян:

Сейчас все это находится в фазе бурного развития, и тот же искусственный интеллект, возможность обрабатывать большие данные сильно ускоряет этот процесс. Речь идет о чем? Возьмем элементарно протезирование зрения, очень актуальная тема. Но надо понимать, что на сегодняшний день пока ни у того же Илона Маска, ни у нас нет такого, чтобы поставить камеру вместо отсутствующего глаза и увидеть затылочной долей так, как мы видим нормальным глазом. Понятно, что это пока невозможно, но получить образы, границы предметов, контуры вполне реально. Мы сейчас движемся в этом направлении, у нас есть отечественные разработки, мы активно в них участвуем.

Что касается протезирования слуха, это уже реальность. Есть различные протезы, как наружные, так и внутренние, даже стволовые. А что касается протезирования зрения, здесь все намного сложнее, и вопросов много. Это и вопрос количества электродов в матрице, и самое важное, как эта матрица должна соединяться с мозгом, с какими участками, насколько это будет приживаться или не будет приживаться, обрастают ли эти электроды соединительной тканью и как сделать так, чтобы они не обрастали соединительной тканью, то есть это и материаловедение, и электроника, и программное обеспечение, то есть на стыке многих наук, но важно то, что это развивается. Мы сейчас на этапе исследований на приматах. В прошлом году было прооперировано три обезьянки. Раскрывать особенности пока не могу, но мы активно движемся вперед, и я думаю, что в скором времени сможем представить что-то уже более ощутимое, осязаемое.

Андрей Реутов:

На конференции обсуждалась гениальная мышка, которая в отличие от других могла значительно быстрее найти выход из западни за счет определенных методик.

Эмиль Исагулян:

За счет влияния на определенные структуры головного мозга, причем есть различные варианты. Есть вариант воздействия термический, есть вариант воздействия оптоволоконный. Это все часть нейропротезирования. Раньше у человека с отсутствием функций или даже отсутствием самой конечности было отличным достижением просто бионический протез, он двигался оставшимися мышцами, но в отличие от обычного протеза он все же выполнял определенные функции, вплоть до пальцев. Но сейчас этим протезом можно управлять из головного мозга, и не только протезом, можно даже окружением: компьютером, другими устройствами, мышкой, то есть взаимодействие с устройствами, взаимодействие с конечностью через головной мозг. Двигательная активность, которая возникает в мозге, чтобы совершить движение, передается на искусственную конечность или на какой-то предмет, или на какое-то устройство, с которым мы можем взаимодействовать. И интересно, что таким образом можно и речь протезировать. Самые элементарные вещи, которые за счет улавливания движений глаз, и сейчас существуют. Есть нейрочат, кстати, наша отечественная разработка, который улавливает, куда человек конкретно смотрит, на какие буквы, и таким образом он может писать текст, а этот текст может трансформироваться в речь и так далее. Но в будущем речь идет о том, что эта инициация сразу будет передаваться на синтезатор речи и таким образом передавать речь или просто по каналу в сети интернет. Такие разработки тоже ведутся.

Андрей Реутов:

Что сложнее протезировать — тонкие движения пальцами или утерянную нижнюю конечность?

Эмиль Исагулян:

Сложно сказать, потому что есть свои нюансы, но я думаю, что сложнее всего по зрению, потому что зрение само по себе очень сложный инструмент. Все, что связано со зрительным путем, начиная от самого глаза, заканчивая зрительной корой, настолько сложная система, что она даже явилась камнем преткновения в теории эволюции Дарвина, одним из аргументов креационистов, которые против основной теории Дарвина: а как такое возможно, что такая сложная система изначально существует у достаточно примитивных, как такое произошло без прослеживания эволюции, то есть сразу возник сложный орган и не было предшествующего ничего до этого?

Система сама по себе очень сложная, поэтому и протезировать ее сложнее. Это не значит, что наши движения менее сложные, там тоже куча нюансов: антагонисты, агонисты, все это должно сократиться, я уже не говорю о равновесии, если мы говорим о ногах. Нюансов очень много, но я заряжен очень позитивно и оптимистично, потому что вижу, какие чудеса творит искусственный интеллект, и то, что вчера казалось невозможным, и даже о чем невозможно было подумать, сегодня уже реальность, поэтому я более чем уверен, что и в медицине, и в нейрохирургии тоже будет сделано много чего, что сегодня даже сложно предположить.

Андрей Реутов:

Наш эфир подходит к концу. Возможно, у Вас есть вдохновляющие слова для наших уважаемых зрителей, пожелания.

Эмиль Исагулян:

Дорогие зрители, слушатели, если вы сталкиваетесь с проблемами, мы сегодня обсуждали боль, двигательное расстройство, нарушения функций тазовых органов, не стесняйтесь, обращайтесь. И я бы хотел обратиться не только к зрителям, сколько к нашим коллегам, прежде всего неврологам, потому что мы занимаемся неврологическими заболеваниями, чтобы неврологи никогда не забывали о возможностях функциональной нейрохирургии, которые из года в год и даже из месяца в месяц очень быстро развиваются. Всегда помните о ваших коллегах, чтобы более эффективно помочь нашим пациентам.

Андрей Реутов:

Спасибо Вам огромное за сегодняшний эфир. В рамках одного эфира мы при всем желании не сможем осветить все возможности современной функциональной нейрохирургии, но как минимум постарались озвучить хотя бы основные принципы этого направления современного раздела нейрохирургии. Друзья, до новых встреч в эфире.