Медицинская реабилитация

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Тема сегодняшнего эфира – медицинская реабилитация. И гость нашей программы – Алиса Сергеевна Коротина, заведующая отделением ранней медицинской реабилитации, врач-невролог, нейрореабилитолог. Хорошая тема, достаточно актуальная в наше время. И давайте сразу дадим вводное понятие, что такое реабилитация.

Алиса Коротина:

Реабилитация – это не что иное, как возвращение утраченной функции. Но есть еще понятие абилитация, когда мы для пациента формируем функцию, которой у него никогда не было.

Юлия Каленичина:

Допустим, не было ноги, врожденная ситуация.

Алиса Коротина:

И мы учим пациента жить без ноги.

Оксана Михайлова:

Кому показана реабилитация?

Алиса Коротина:

Реабилитация показана достаточно большому кругу пациентов, это пациенты с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, неврологические пациенты после перенесенных инсультов, после операции на головном, спинном мозге, кардиологические пациенты.

Оксана Михайлова:

То есть реабилитация – это у человека было что-то, потом он в связи с чем-то утратил (сломал или заболел, протез поменяли), и мы пытаемся восстановить утраченную функцию. Абилитация – придумываем, реабилитация – возвращаем то, что было.

Юлия Каленичина:

Человек проносил гипс либо ему делали вытяжение, накладывали аппарат Елизарова, и когда все сняли, удалили спицы, нужно восстановить утраченную функцию, допустим, кисти, научиться ею двигать.

Алиса Коротина:

Мы начнем реабилитировать пациента, когда он еще в аппарате, потому что у большинства мнение, что сняли конструкцию, и тогда идем восстанавливаться. Нет, это в корне неправильно. Нужно начинать тогда, когда эта конструкция установлена. И мы будем работать как с противоположной стороной, с мышцами, если это рука, мы будем работать и с мышцами плеча, и с мышцами спины, и с ягодичными мышцами, потому что в процесс нашего движения вовлечены абсолютно все мышцы нашего тела. И нельзя восстанавливать какую-то одну мышцу или одну функцию. Для того чтобы эта рука потом хорошо заработала, нам нужно заняться ею еще до снятия того же гипса или какой-то конструкции.

Юлия Каленичина:

То же самое касается послеоперационного периода по замене сустава.

Алиса Коротина:

Мы, реабилитологи, рекомендуем пациентам при плановой замене сустава начинать реабилитацию до операции, потому что мы восстановим определенные группы мышц, укрепим мышечный корсет, и когда плановая операция пройдет, человек быстрее восстановится, то есть он быстрее вернет себе функцию ходьбы, движения, ротации, потому что наши ноги не только ходят прямо, они еще и ротационные движения совершают. Поэтому важно подготовиться к операции, это тоже очень важный пласт, о котором нельзя забывать.

Оксана Михайлова:

Как в организме все связано, сломал руку, а работаем над ягодичной мышцей.

Алиса Коротина:

Если вам рекомендуют ставить брекеты, то нужно сначала посмотреть, нет ли сколиоза и что у вас со стопами, потому что это опорно-двигательный аппарат.

Оксана Михайлова:

Если у меня плоскостопие, мне нельзя зубы лечить?

Алиса Коротина:

Сначала нужно пройти диагностические исследования, это очень важно, чтобы брекеты правильно отработали, максимально эффективно, нужно пройти консультацию травматолога-ортопеда и невролога.

Юлия Каленичина:

Чтобы прооперировать глаза, нужно проконсультироваться у ЛОР-врача.

Оксана Михайлова:

А почему нельзя купить массажер и на нем разрабатывать?

Алиса Коротина:

Почему нельзя? Конечно, можно. Можно делать дома все, что хочется, но это будет без контроля врача, потому что когда врач-реабилитолог, или невролог, или травматолог-ортопед, когда вы входите в реабилитационные мероприятия, вас сначала должны посмотреть и профильные врачи, не только реабилитологи. И они вам скажут, что массажировать нужно то-то, то-то, а не просто массажировать что-то, потому что у человека может быть куча сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет, нарушения ритма сердца, и человек начнет вибрационным массажером или просто даже прокатывать спину, у него поднимется артериальное давление. Что мы сделаем? Мы одно вроде разомнем, а потом будет подъем артериального давления, пациенту станет хуже, и комплаентность не будет достигнута. И хорошо, если он себе не навредит, но рекомендую обязательно посетить врача даже перед использованием любого домашнего тренажера.

Юлия Каленичина:

Тут есть такая фишечка, что не каждый аппаратный массаж нужен, потому что один массаж должен быть тонизирующий, а другой расслабляющий. И даже в одном и том же теле в одном месте нужно тонизировать, в другом расслаблять. Тут настолько тонкая грань, что только врач должен разобраться.

Оксана Михайлова:

Чем отличается медицинский массаж от общего массажа? Очевидно, что общий массаж укрепляющий.

Юлия Каленичина:

Массаж как спа-процедура.

Алиса Коротина:

В массаже есть разные техники. Медицинский массаж выполняется массажистом, который проучен, аккредитован и постоянно повышает свою квалификацию, и он понимает, что делать, на какую точку можно нажать, а на какую нельзя, какая сторона в спастике, а где нужно тонус мышц усилить. В спа-салонах, как бы это странно ни звучало, недостаточно компетенции, потому что общий массаж в спа-салонах – это расслабляющая услуга для удовольствия, когда вы просто наслаждаетесь, что вас гладят. А медицинский массаж – это же пассивная гимнастика, глубокая проработка триггерных зон, мышц, точек, воздействие на триггерные составляющие.

Оксана Михайлова:

Триггерный – это пусковой механизм.

Алиса Коротина:

Это болевая точка. Профессиональные массажисты разденут пациента полностью, посмотрят и не положат сразу на массажный стол, сначала проведут определенные диагностические мероприятия, посмотрят, где что смещено, есть ли сколиоз, как стоят тазобедренные суставы, что со стопой, насколько свод стопы хорош и насколько он готов к каким-либо воздействиям.

Юлия Каленичина:

Давайте сразу поясним, чем отличаются ванны в бальнеолечебнице от домашних ванн, потому что многие считают, что достаточно купить соль и сделать ту же самую ванну дома.

Алиса Коротина:

Ванны с солью, с тем же самым бишофитом, это определенная соль, которую можно купить в аптеке, можно делать дома, но реабилитация в условиях медицинского учреждения тем и хороша, что это комплекс мероприятий. Когда вы дома сделали массаж, у вас давление еще не поднялось, пациент чувствует себя хорошо, потом он по рекомендации кого-то лег в ванну с солью, и тут могут начаться непредсказуемые сюрпризы. В медицинской организации, когда мы что-либо делаем, мы оцениваем общее состояние пациента. Реабилитация – это не отдельный пласт медицины, когда мы просто реабилитируем. Мы собираем анамнез, собираем анализы, смотрим, что с сердцем происходит. И в медицинских условиях все это намного безопаснее. Можно принимать дома ванну с солью, но в медицинских условиях либо эта ванна будет первая, а потом комплекс мероприятий, либо она уже будет как завершающий аккорд после того же самого массажа, ЛФК, других процедур. Это будет максимально безопасно, а главный принцип медицины – не навреди.

Юлия Каленичина:

Что входит в реабилитацию опорно-двигательного аппарата?

Алиса Коротина:

В реабилитацию опорно-двигательного аппарата входит восстановление утраченной функции. Необязательно может быть травма или перелом, это же может быть и заболевание – артроз, артрит, системные заболевания, болезнь Бехтерева, подагра, то есть это огромный пул заболеваний, которые нужно восстанавливать. И при восстановлении этих функций используется огромное количество человеческой силы, это инструкторы-методисты, обычные инструкторы ЛФК, очень большой набор, специалистов, которые занимаются с одним пациентом.

После того, как проработали индивидуально, у нас есть еще механотерапия, это аппараты для пассивно-активной разработки. Это такие аппараты, в которые укладывают пациента, и заданную конечность – руку, ногу, плечо, локоть, колено – аппарат разрабатывает самостоятельно. Мы выставляем определенную программу, каждый день отслеживаем, начинаем с 5 минут и доходим до получаса. Каждый день мы отслеживаем амплитуду, мы можем ее уменьшать, можем увеличивать. Все зависит от того, что мы хотим в конечном итоге получить у пациента. Могут быть контрактуры в суставе, особенно если это взрослые пациенты. Конечно, мы будем сохранять максимальную осторожность, будем смотреть, что с этим суставом происходит.

Потом физиопроцедуры, сейчас появилось огромное количество физиопроцедур для восстановления после операции и опорно-двигательного аппарата. Это может быть и электромиостимуляция, и магнитотерапия, и ультразвуковая, и лазер, и криотерапия, для того чтобы обезболить какую-то зону, чтобы потом работать на той же самой механотерапии, снять отек. Реабилитация опорно-двигательного аппарата не заключается в чем-то одном.

После того, как мы индивидуально поработали, идет механотерапия, перед механотерапией может идти массаж, для того чтобы разогреть мышцы, связки, сухожилия в месте воздействия аппарата. И после 10 дней занятий, после 21 дня, у всех по-разному, от 5 до месяца, мы можем видеть, что получили такой-то результат. Все это оценивается шкалами, мы это видим в цифрах, то есть мы не говорим: «О, да, стало лучше». Нет, ни в коем случае. Мы замеряем, у нас есть гониометры – специальный угломер, которым мы измеряем пациенту угол и фиксируем каждое улучшение, то есть делаем не на глазок.

Оксана Михайлова:

Есть противопоказания для реабилитации?

Алиса Коротина:

Реабилитацию начинают в первый день после перенесенной травмы или операции. Как таковых абсолютных противопоказаний не существуют. Если лихорадка 39-40 у человека, мы, скорее всего, отложим. Так как я руковожу отделением ранней медицинской реабилитации, реанимация и палата интенсивной терапии, мы там тоже работаем, даже если человек без сознания, мы все равно начинаем его активизировать. Сначала оцениваем состояние пациента, насколько мы можем к нему подойти. Если пациент стабилен, все витальные функции стабильные, он хорошо держит давление, хорошо держит пульс, все у него прекрасно, мы можем его присаживать в условиях кровати, функциональная кровать. Но это все делается с реаниматологами. Это тоже очень важно, потому что не возникает застойных явлений в легких, пациент совсем по-другому дышит. И вообще надо заниматься с первого дня, неважно, травма это или операция, всегда с первого дня.

Юлия Каленичина:

Как долго длится реабилитация? Наверное, это сугубо индивидуально. Если контрактура или серьезные травмы позвоночника, это будет долго.

Алиса Коротина:

А если пациент после инсульта, глубокое поражение в головном мозге после этого инсульта, то реабилитация может длиться всю жизнь. Поэтому тут все индивидуально.

Оксана Михайлова:

Ваше отделение называется ранняя реабилитация. Если раннюю реабилитацию пациент по каким-то причинам пропустил, что ему делать?

Алиса Коротина:

В реабилитации есть периоды: ранний период, средний и отсроченный, поздний реабилитационный. В любом периоде реабилитация хороша, главное – ее начать. Нет такого, что вы опоздали с реабилитацией. Просто мы говорим о том, что эффект мог быть достигнут раньше, а тут нам надо побольше поработать, подольше с этим пациентом позаниматься, для того чтобы достигнуть определенных высот. Приходится пациентам объяснять, что здесь мы уже добиться максимальной амплитуды движения, к сожалению, не сможем, но сможем сделать то-то и то-то.

Оксана Михайлова:

Это качество жизни

Алиса Коротина:

Как человек себя будет чувствовать в быту, сможет ли он дойти до туалета, сможет ли он сам есть, выйти из дома, это архиважно.

Юлия Каленичина:

Все думают, что восстанавливать надо то, что сломалось – кости либо то, что прооперировали. А как быть, если надо восстанавливать психическое здоровье? Оно тоже утрачено после той же глобальной травмы, взять автокатастрофу, сейчас есть другие варианты травм. Как в этом случае вы можете помочь?

Алиса Коротина:

Этим занимаются отдельные специалисты. У нас физическая реабилитация, но без психиатров, психотерапевтов и психологов мы никуда. И эти специалисты входят в состав реабилитационной комиссии. Это очень важно, потому что чем выше у пациента мотивация, чем он больше стремится к выздоровлению, тем лучше будет его результат. И без этой важной составляющей, когда человек мотивирован, когда он хочет заниматься, хочет восстанавливаться, это же еще и работа с родственниками, которые обязательно должны быть вовлечены в процесс, потому что пациент не может быть бесконечно в условиях больницы, в условиях стационара, и он не может быть бесконечно под присмотром реабилитологов, неврологов или травматологов-ортопедов. Он когда-то все равно поедет домой к своей семье, и важность обучения семьи, как теперь с этим близким родственником вести себя дома, что можно говорить, чего лучше не говорить, потому что это психотравмирующий фактор. Неважно, это перелом шейки бедра, ДТП или инсульт. Везде будет когнитивная функция, принятие будет разное. Если человек работал в институте, преподаватель, инженер, он был активный, а теперь у него сложности с произношением слов, сложности с написанием, такие пациенты сложны и для восстановления утраченных функций, здесь уже проводится комплексная работа как с психотерапевтами, психиатрами, так и с психологами. И мы их привлекаем к себе, потому что мы их просим: пожалуйста, замотивируйте этого пациента, дайте ему шанс получить эту мотивацию. У нас реабилитация физическая, мы умеем восстановить физическую функцию: двигаться, прыгать, бегать, ходить, умываться, эрготерапия, то, что мы используем в быту. А психологией занимаются профильные специалисты. Но важно обучение семьи и родственников.

Юлия Каленичина:

А если психологически человек замотивирован, все у него нормально, но он выписывается и физически слаб, не может сам себя в настоящий момент реабилитировать, кто занимается обучением родственников?

Алиса Коротина:

Занимаются наши специалисты, это не школы, а багаж знаний. Мы обязательно приглашаем родственников, объясняем, какие упражнения нужно делать. Но обычно родственники очень быстро схватывают и подхватывают эту тему, потому что они понимают, что им оставаться без врачей наедине с пациентом. Важно, чтобы все понимали, что вы не одни, мы вам поможем. Если нужно, приходите, мы расскажем, покажем, то есть держать ниточку, что реабилитологи всегда рядом.

Оксана Михайлова:

Вы частично коснулись реабилитации после инсульта. Можно чуть-чуть подробнее, что входит в реабилитацию после инсульта, инфаркта.

Алиса Коротина:

Заболевания сердечно-сосудистой системы – инфаркты, инсульты, острые состояния, их достаточно много, это пациенты, которые требуют особенного внимания, потому что это пациенты с высоким уровнем тревоги, который нужно снижать, нужно с ними работать не только физической реабилитацией, но и физиотерапией. Мы всегда подключаем физиотерапию, восстанавливаем утраченную функцию, занимаемся с пациентом на протяжении двух-трех часов в обязательном порядке, смотрим, что пациент может и что мы можем сделать для него. Но сейчас оборудование и реабилитационные возможности, парк машин, которые мы используем в реабилитации, очень широк. У нас есть транскраниальная магнитная стимуляция, это наша отечественная разработка, фантастический аппарат, который может реабилитировать центральную нервную систему, это центральные нарушения (инсульты, постоперационное состояние на головном мозге после трепанации, после ударов, ушибов, черепно-мозговых травм, также из периферии можно работать), периферические нарушения нервов, болевые синдромы, он используется и в психиатрии, и в неврологии, и в лечении опорно-двигательного аппарата.

Также есть высокоинтенсивный, низкоинтенсивный лазер. Это приборы, которые используются физиотерапевтами на ежедневной основе в своей работе. Есть ультразвуки, которые уже вышли на такой уровень, когда мы можем достигать снятия отека. Мы без физиотерапевтов никуда, комплексный подход. Экзоскелет – это тоже отечественная разработка, он абсолютно точно копирует биомеханику и биодинамику шага. Человека одеваем в такой аппарат и учим ходить, это металлический каркас.

Юлия Каленичина:

Фактически он идет за человека, мышцы работают параллельно с этим прибором.

Алиса Коротина:

Позади идет инструктор. Это не что-то где-то купленное, абсолютно уникальная вещь. Уважение и низкий поклон разработчикам, они постоянно модернизируют, такие классные ребята.

Юлия Каленичина:

Человек не просто вертикализируется, а идет.

Алиса Коротина:

Пациент говорит: «Я боюсь, что упаду», – особенно после инсульта. «Я боюсь встать без трости, потому что боюсь, что я упаду». Не бойся, давай в экзоскелет, особенно если это пациенты более молодого возраста, до 60 лет, активные молодые люди. В этом экзоскелете пациент встает, позади находится монитор, и мы на этом мониторе выставляем паттерн шага, то есть размер шага, его амплитуду. Инструктор или врач включает, и аппарат за пациента начинает идти. Инструктор или врач держит за ручки, пациент никуда не денется, и он понимает, что ему не страшно, и что за него все движения выполняет аппарат. Вы не представляете, это слезы радости у людей. Просто потрясающе, как пациенты реагируют. И когда две ноги, особенно после инсульта, идут одинаково, и пациент это понимает, конечно, он сразу расцветает, говорит: «Я хочу жить, хочу дальше работать, верните меня к жизни, я на все готов». Это то, что сделали мы.

Юлия Каленичина:

Старые добрые аппараты еще советской власти, постоянный переменный ток, динамические токи, импульсы, это все работает?

Алиса Коротина:

Куда без них? Это рабочие лошадки, наши отечественные.

Юлия Каленичина:

Своего рода миостимуляция.

Алиса Коротина:

Это быстрая и понятная процедура. Здесь же важно понимать, какая будет биологически обратная связь. Тот же самый Алмаг, магниты, дарсонваль, наши любимые амплипульсы – мы все это применяем. Мы знаем, какого эффекта мы можем достигнуть быстро, качественно и надежно. Побочные эффекты, которые могли быть, сведены к минимуму, потому что сколько лет этим всем пользуются.

Юлия Каленичина:

С санаторно-курортным лечением вы контактируете? В плане бальнеотерапии, не только солевые ванны, минеральные ванны, грязелечение применяются?

Алиса Коротина:

У нас в отделении большая водолечебница, есть ванны, есть гидромассажные ванны, душ Шарко, восходящие циркулярные души, отделение полностью оборудовано. Пациенты очень любят воду. Если она с правильной температурой, жемчужные и кислородные ванны, конечно, их все очень любят, они оказывают расслабляющий, где-то тонизирующий эффект, в зависимости от того, что мы в эту ванну добавили. Восходящие циркулярные души применяются при реабилитации гинекологических, урологических проблем. И в гинекологии, урологии они пользуются спросом. Душ Шарко – красота, эстетика, все это тоже у нас делается. Водолечебница достаточно большая.

Юлия Каленичина:

А как быть с грязями? Если у вас эти процедуры не проводятся, люди же могут их где-то получить.

Алиса Коротина:

Конечно, это проникновение через эпидермис определенных веществ, смотря какая грязь. Мы с этим не работаем, но я ничего не имею против грязи. Если пациенту хорошо, если ему нравится, это не вредит пациенту, если нет никакой мацерации кожи, нет повреждений кожных покровов, то почему бы и нет? Такие процедуры можно выполнять.

Юлия Каленичина:

Как правило, процедуры во многих лечебных учреждениях делаются 5 дней в неделю, суббота, воскресенье – перерыв на выходной. Это нужно для чего? Просто потому что медработники отдыхают, либо нужно отдохнуть самому пациенту?

Алиса Коротина:

Очень часто и пациенты, и родственники спрашивают: мы прошли курс массажа 10 дней, давайте продлим, нам так классно, у нас такой хороший эффект. Это воздействие на организм. Мы все оцениваем шкалами, циферками, и мы ждем ответа, нам очень важен ответ, как организм отреагирует. Если пациент приходит после массажа, после ударно-волновой терапии на следующий день и говорит: «У меня вообще ничего не болит», – это должен быть киберспортсмен, машина, либо мы что-то не так сделали, то есть это пассивная гимнастика. В любом случае биомеханика, биодинамика тела должна сработать. И эти два дня где-то связаны с тем, что медперсонал отдыхает, но по большому счету, эти два дня важны, для того чтобы мы поняли, что же там внутри, мы помогаем или делаем все за него, а это не есть хорошо. Наша работа – не сделать все за пациента и за его тело, а дать толчок, пусковой механизм, рубильничек, чтобы мозг получил сигнал, что ты это можешь: «Смотри, ты это можешь. Я тебе покажу, что ты можешь это не только в отделении, но еще и сам».

Оксана Михайлова:

Давайте поговорим про шведскую стенку. Она везде, я еще помню с детства. Что она дает? Не опасно ли это? Что там можно сделать?

Алиса Коротина:

Шведская стенка – это один из самых понятных тренажеров, которые существуют во всем мире, нет ничего лучше простого. На ней можно повисеть. Почему важно повисеть? Потому что у нас все позвоночки начинают вставать в свою правильную позицию. Было бы здорово, если бы все сколько могут, 3 минутки, повисели, потому что это вытяжение под собственным весом, вы висите без груза. Ваш вес вам никогда не навредит, потому что это ваш вес, это родное, ваш вес вам никогда не навредит, чисто гравитация. По поводу морщинок могу лайфхак рассказать, раз уж заговорили про гравитацию. Массаж лица – это прекрасно, но перед тем, как делается массаж лица, делается массаж шеи, потому что магистральные сосуды проходят по шее. И чтобы поднять лобик, можно обойтись без ботоксов и без всего остального. Можно сделать правильный массаж шеи и воротниковой зоны, тогда все личико натянется.

Возвращаемся к шведской стенке. Повисеть здорово. Есть гимнастические резинки, эспандеры, они в огромном количестве продаются на всех маркетплейсах. Мужчины до сих пор это любят. Если вы сделали две резиночки, они разнонагрузочные, от килограмма до бесконечности. Этой резинкой можно и бицепсы, и трицепсы покачать около шведской стенки, она может заменить практически все.

Есть петли, на них вы можете выполнять упражнения, но для начала под контролем врача или инструктора. Закачать спину, косые, прямые мышцы живота, ягодичные мышцы. А уж что говорить о том, если вы встаете стопой на нижнюю ступеньку шведской стенки и делаете вот так, как хорошо растягивается задняя поверхность бедра и всего остального. Ощущение приятного растяжения, и вы сами контролируете этот процесс, вам не кто-то что-то гнет, а сами контролируете процесс, как вам приятно.

Юлия Каленичина:

Шведская стенка должна быть в каждом доме, чтобы выполнять простые упражнения.

Алиса Коротина:

Можно потянуться, покачать пресс. Шведская стенка – это уникальное приспособление.

Юлия Каленичина:

И места не занимает.

Алиса Коротина:

Растягиваться можно, ножку чуть выше поднял, порастягивался.

Юлия Каленичина:

Сейчас очень большое благо, что в детских спортивных, домашних уголках есть шведская стенка.

Алиса Коротина:

Они и были везде, как я помню из своего детства, только металлические. Дерево тактильно приятнее, достаточно мягкая субстанция.

Юлия Каленичина:

Теперь о физической культуре дома. Рано или поздно человек выписывается из отделения реабилитации. Даете ли вы комплекс упражнений, либо человек сам для себя может разрабатывать группы мышц? Зарядка, гимнастика, на рабочем месте простые упражнения делать. Насколько вами это приветствуется и рекомендуется?

Алиса Коротина:

Активная жизнь очень важна. Ежедневно нужно делать зарядку, хотя бы один раз в день. Понятно, что эта зарядка должна быть адаптирована под человека, я говорю про всех, не только про пациента. Любой человек должен в день либо ходить быстрым шагом, не надо бегать, это необязательно. Надо ходить вокруг дома, если есть собака, вообще замечательно. И чем старше человек, тем важнее ходьба. Недаром запущены программы, как «Московское долголетие».

Юлия Каленичина:

Могут ли заменить зарядку 10 минут танцевальных упражнений, ну не может человек делать эту занудную зарядку, а включить музыку и 10 минут с утра устроить побудку своим соседям, просто подрыгаться, как попало?

Алиса Коротина:

Шикарно, танцы повышают все. Это и эндорфины, и удовольствие от того, что ты двигаешься. В танце задействованы все группы мышц. Если в ЛФК мы говорим о более изолированных упражнениях, то танцы тоже все восстанавливают.

Юлия Каленичина:

Танцуем, кто не может ходить, танцуем лежа, потом сидя, потом танцуем стоя. Спасибо большое, надеюсь, мы были приятны, интересны и полезны. До новых встреч.