Онкогинекология: реалии сегодняшнего дня
Онкозаболевания в области гинекологии
Существует рак тела матки. Сейчас видим женщин, которым 24 года, а они уже приходят с гипоплазией. Для рака тела матки существует органосохраняющее лечение. Это позволяет молодым пациенткам не только излечиться, но и впоследствии реализовать свою репродуктивную функцию.
Существует рак шейки матки. Это рак женщины легкого поведения.
Рак яичников - особо распространенное опухолевое заболевание. К сожалению, оно тоже молодеет. Причины возникновения рака яичников до конца неизвестны. Существует много опухолей яичников, возникающих во время беременности, что затрудняет лечение.
К сожалению, этот вид рака - практически единственная в гинекологии опухоль, которую невозможно доказать. Молодая женщина приходит на УЗИ, у нее какое–то образование на яичнике. И сказать, доброкачественное оно или злокачественное, невозможно. Рекомендуется наблюдать его в течение трех месяцев по ультразвуку.
Ультразвук является самым оптимальным в данном случае для наблюдения. Также при обнаружении образования сдаются онкомаркеры. Существуют маркеры на раки яичников CA-125, HE-4. Если маркеры в норме, новообразование либо уйдет само, либо остается. И дальше уже ставится диагноз «кистома». Это образование само по себе не уйдет. Решается вопрос об оперативном вмешательстве. До момента удаления данного заболевания, если маркеры в норме и других показателей нет, невозможно сказать злокачественная опухоль или доброкачественная.
Существуют пограничные опухоли яичников, которые находятся между доброкачественностью и злокачественностью. Такие образования часто не реагируют на маркеры. Определить их можно только при оперативном вмешательстве.
Вирус папилломы человека и онкогинекологические заболеванияДоказано, что вирус папилломы человека – одна из причин развития рака матки. При исследованиях в 100% опухолевого гистологического материала при раке матки обнаружен вирус папилломы человека.
Рак шейки матки не возникает внезапно. Он проходит стадии развития. Сначала идет предрак. Вирус папилломы человека встраивается в ДНК клетки. Начинается изменение самой клетки. И возникает дисплазическая клетка. Дисплазия сначала легкая. Потом умеренная. Затем тяжелая, которая является нулевой стадией рака шейки матки. Дальше сосуды находятся уже под мембраной, и возникает самый настоящий рак. До развития рака нулевой стадии проходит 5-7 лет.
К вирусу папилломы не образуются антитела. С ним ведет борьбу только местный иммунитет. И поэтому применяются в основном местные средства для борьбы с этим вирусом.
Важно вакцинировать вирус папилломы человека. Таким образом можно защитить девочек от рака в будущем. Например, Австралия провела 7 лет назад массовую вакцинацию. И у них среди привитого населения до 5% снизились заболевания генитальными бородавками, то есть папилломатозами на вульве, на перианальной области.
Мужчины реже болеют папилломой человека. Они являются его носителями. Они его переносят, но очень быстро от него избавляются. А у женщин он задерживается.
Онкогинекологические заболевания и беременностьПо стандартам до 12 недель беременности два раза берутся мазки на онкоцитологию для того, чтобы предотвратить развитие опухолей. К сожалению, беременность в сочетании с опухолями ухудшает прогноз по дальнейшему лечению и выживаемости пациенток.
У онколога и гинеколога разный подход к данному вопросу. Гинекологи всегда опираются на то, реализовала женщина репродуктивную функцию, или нет. Онколог - более жесткий врач. У любого онкогинеколога возникают ситуации, когда приходится говорить женщине, что она уже никогда не реализует свою репродуктивную функцию. Онкологи все-таки ведут борьбу за жизнь.
Во время беременности могут обнаружиться опухолевые патологии. Они либо были не выявлены, либо возникли во время беременности, либо беременность дала толчок для развития данной патологии.
Рак яичников, например, может возникнуть на фоне беременности.
А вот рак тела матки не возникает на фоне беременности. На больной эндометрий, то есть тот, который имеет патологию, даже не относящуюся к онкологии, беременность не садится. Описано всего 2-3 случая возникновения рака тела матки на фоне беременности. Но это казуистические случаи. Например, такая ситуация может возникнуть, если у женщины «двурогая» матка, которая состоит из двух частей. В одной ее части развивалась беременность, во второй - опухоль.
Во время беременности выделяется рак эндометрия. Это гормонозависимый рак. Переизбыток гормона эстрогена приводит к развитию данного заболевания, а второй – прогестерон - его блокирует. Когда они в равновесии, ничего не происходит. Когда одного из них больше, начинают развиваться патологии.
Деторождение и онкологические заболевания в области гинекологииЕсли женщина первый раз родила примерно в 22 года, она попадает в ту категорию женщин, которые реализовали свои репродуктивную функцию в раннем возрасте. Она с меньшей вероятностью столкнется с проблемой реализации своей репродуктивной функции, если у нее нашли какое – то образование.
Самостоятельные и множественные роды являются провоцирующим фактором для шейки матки по развитию рака. А для рака тела матки - это защита. Рак яичников может развиваться и так, и так.
Рак шейки маткиЭто заболевание, к сожалению, бессимптомное. Только на терминальных стадиях заболевания худеют, изменяются онкоцитарные формулы. Появление контактных кровянистых выделений при половом контакте говорит о том, что это уже не начальная стадия рака шейки матки. И очень часто она уже неоперабельная.
Гинекологи упирают на кольпоскопию, вирус папилломы человека. А для онкологов достаточно цитологического исследования. Если женщина каждый год сдает мазок на цитологию, это позволит выявить предрак, и провести лечение, не доводя до рака.
Лечение рака шейки маткиВ онкологии существует три основных метода лечения: хирургические, химиотерапевтические и лучевая терапия.
К сожалению, рак шейки матки уже на второй стадии может не попадать под оперативное лечение. Поэтому будет применяться лучевая терапия. А хирургический метод лечения наиболее подходит на первом этапе. Прогнозы для женщин, которым уже нельзя делать операцию, могут быть разные.
Сейчас существует внутриартериальная терапия. Сосудистая хирургия позволяет подводить химиотерапевтический аппарат непосредственно к опухоли, и за счет этого получать хорошие результаты. И, если видны хорошие результаты, впоследствии можно пойти на операцию. Сразу пройти по опухоли нельзя, потому что это плохой прогностический признак.
Лучевая терапия тоже является самостоятельным методом. Она сейчас находится на очень высоком уровне. Поэтому она, как самостоятельный метод лечения, достаточно хороша.
Нулевая стадия рака излечима. В этом случае применяется органосохраняющее лечение, то есть убирается только часть шейки матки. И дальше необходимо наблюдение. Для этого и проводится цитологическое исследование.
Начиная с первой стадии женщине уже показана экстирпация матки с придатками. Это большая обширная операция. Самая большая операция в гинекологии - операция Вертгейма. При такой операции лимфатические узлы удаляются и с аорты. Это очень тяжелая операция.
При первой В стадии, даже до второй А стадии существует трахелэктомия. Она проводится в два этапа. Начинается с удаления лимфатических узлов. Далее проводится срочное гистологическое исследование. Если гистолог сразу же дает ответ, что не видит опухолевых клеток, то операция продолжается. Полностью убирается шейка, и матка пришивается к влагалищу. Накладывается шов. Делается это для того, чтобы женщина впоследствии могла реализовать свою репродуктивную функцию.
После такой операции дальше уже идет работа гинекологов. И работа очень тяжелая. Вынашивание ребенка при таком объеме операций, при отсутствии шейки, очень тяжелое. Но если женщина хочет, она этого добьется. Естественным путем родить в этом случае, скорее всего, не получится. Проводится кесарево сечение.
Бывают случаи, когда уже невозможно сохранить матку. Женщине предстоит хирургическое лечение, и в дальнейшем лучевая терапия. Но существует органосохраняющее лечение и для данной категории женщин. Это транспозиции яичников.
К сожалению, когда первым этапом идет хирургическое лечение, а вторым - лучевая терапия, под облучение попадают яичники. Их не оставляют, потому что они все равно погибнут. Поэтому проще все убрать.
Достаточно давно разработана операция, которая позволяет пересадить яичники во время операции под диафрагму, проще сказать - под ребра. И в данном случае проводится большая операция, облучение, но женщина не впадает в климакс. Если не удается сохранить яичники, то хотя бы сохраняют яйцеклетки. И в дальнейшем женщина может воспользоваться суррогатным материнством.
Онколог-гинеколог. Врач МНИОИ им. П.А.Герцена. К.м.н.