Пути улучшения качества оказания медицинской помощи глазами ЛОР-врача

Первый вопрос от меня, как от мамы трехлетнего ребенка. Для меня ЛОР-врач — это такой человек, которого мы видим раз в год на плановом осмотре, врач с воронкой, который смотрит горло и нос, ставит печать, подпись и мы идем дальше. На самом-то деле, это более интересная деятельность. Чем Вы занимаетесь?

Евгений Валерьевич Степанович: Вы совершенно правы, более того, я очень хочу Вас поздравить, что Вы видите ЛОР-врача всего один раз в год. Есть люди, которые видят его значительно чаще. Если говорить официальным языком, то ЛОР-врач занимается лечением острых и хронических заболеваний уха, горла и носа, но из этой формулировки ничего не понятно. На самом деле, работа достаточно интересная, многие считают, что ЛОР-врач — это такой доктор, у которого есть возможность заглянуть в нос, у него есть для этого специальный инструмент. Это не так, мы обладаем очень большой базой знаний, как помочь нашим пациентам. В оториноларингологии существует много сложных состояний, не всегда требуется просто посмотреть ребенка, иногда нужно длительно его вести, диагностировать, проводить сложное лечение. Зачастую отоларингология — это дисциплина, связанная со множеством манипуляций и вмешательств, если говорить о поликлинической оториноларингологии.

Для многих родителей врач-отоларинголог — это, прежде всего, врач-терапевт. Развейте миф, все ли врачебные специальности относятся либо к терапевтическим, либо к хирургическим? К какой специализации относится оториноларинголог?

Евгений Валерьевич Степанович: Оториноларингология стоит на стыке терапии и хирургии, больше с уклоном в хирургию, если говорить о поликлинической отоларингологии, об амбулаторных пациентах. Это малые формы хирургии, бескровное вмешательства, но от педиатрии, терапии в ней тоже много всего, потому что мы проводим терапию медикаментозную терапию заболевания. Мы стараемся работать манипуляциями, и это очень важная часть лечебного процесса в оториноларингологии.

Какие на сегодняшний день есть возможности диагностики в Вашем кабинете? Что-то новое появилось?

Евгений Валерьевич Степанович: В широком смысле слова оториноларингологии, особенно если говорить об амбулаторном звене, достаточно давно не появлялось чего-то сверхнового, но есть оборудование, которое в медицине уже давно известно и наконец пришло на общедоступный уровень. Есть возможность, но не везде, проводить эндоскопическое обследование нашим пациентам.
Эндоскопия — наш большой помощник, мы можем посмотреть, в некотором смысле, ЛОР-органы изнутри, под большим увеличением, забраться в труднодоступные места, которые мы не можем просто оценить при обычном объективном осмотре.

А это есть у Вас в поликлинике?

Евгений Валерьевич Степанович: Есть, безусловно. Стоит понимать, что сейчас поликлиники — это не обособленные здания, а сеть амбулаторных центров.

Сейчас объединили несколько поликлиник. В одной из них должен быть эндоскоп?

Евгений Валерьевич Степанович: Совершенно верно, мы распределяем мощности. Было бы здорово поставить каждому оториноларингологу в кабинет эндоскоп, но такой возможности нет.

Всегда можно направить пациента к своим коллегам, если требуется эндоскопия, чтобы они посмотрели заинтересованную область и дали свое заключение, чтобы можно было скорректировать лечение.

С какими жалобами обращаются люди, и Вы понимаете, что это исследование необходимо провести?

Евгений Валерьевич Степанович: Поскольку я детский оториноларинголог, скажу сразу, что взрослая и детская оториноларингология, если говорить в амбулаторном звене, она немножко различается. У нас это, в основном, заболевания полости носа и носоглотки, набившие оскомину всем мамам тема — гипертрофия аденоидной миндалины, когда из-за этого ребенок плохо дышит носом. Когда требуется оценить саму анатомию полости носа, подробно оценить анатомию аденоидной миндалины, когда мы ищем в полости носа новообразования, например, юношескую ангиофиброму, мы прибегаем к помощи эндоскопии. Конечно, она нужна далеко не всегда, иногда диагноз можно поставить и по данным обычного осмотра, но иногда без нее тяжело скорректировать дальнейшую тактику. Если у ребенка возникают проблемы с нарушением слуха, и мы подозреваем, что причина может скрываться в носоглотке, гипертрофии аденоидной миндалины, которая перекрывает собой устье слуховых труб, без эндоскопии тяжело разобраться, какая дальнейшая тактика.

Это проникновение эндоскопа через нос?

Евгений Валерьевич Степанович: Не всегда, но чаще всего в детстве удобнее это сделать через полость носа. Есть методики, когда это можно сделать полости рта и глотку, осмотреть заинтересованные зоны. Иногда мы прибегаем к такому методу, как отоэндоскопия, когда эндоскопом осматриваем наружный слуховой проход, оцениваем барабанную перепонку.

Что сейчас принято делать с аденоидами, как эта проблема решается?

Евгений Валерьевич Степанович: Это тема не то что отдельной передачи, а даже отдельного цикла. Я бы хотел затронуть один очень болезненный для меня аспект. Часто приходят люди и спрашивают: как нам вылечить наши аденоиды? И всегда приходится говорить, что аденоиды мы не лечим, аденоиды — это нормальное анатомическое образование, если мы говорим о ребенке до 3-6 лет. Мы лечим воспалительные процессы, которые связаны с аденоидной миндалиной или идем на хирургию в этой зоне. Мы вынуждены удалить ткань аденоидной миндалины, если она настолько гипертрофирована, что нарушает какую-либо из важных функций организма.

Аденоиды — это нормальное анатомическое образование, если мы говорим о ребенке до 3-6 лет. Мы лечим воспалительные процессы, которые связаны с аденоидной миндалиной или идем на хирургию в этой зоне, если ткань аденоидной миндалины настолько гипертрофирована, что нарушает какую-либо из важных функций организма.

А что можно сделать амбулаторно?

Евгений Валерьевич Степанович: Амбулаторно мы можем помочь ребенку подобрать режим жизни, консервативную терапию, медикаментозную, физиотерапию, какие-то особые методы, которые могут купировать активность воспалительного процесса, то есть помочь этой зоне не воспаляться. И если происходит воспаление, а у детей рецидивы хронического аденоидита происходят достаточно часто, то позволяет справляться с этим достаточно быстро, чтобы ребенок не страдал, но если требуется уже хирургическая, оперативная помощь, то мы направляем в стационары.

Помимо разращения аденоидной ткани, с какой еще патологий Вы чаще всего встречаетесь?

Евгений Валерьевич Степанович: На прием к детскому оториноларингологу попадают дети с тем или иным проявлением респираторных инфекций, которые может лечить педиатр. ЛОР может вылечить назофарингит, ЛОР тоже может вылечить насморк, аденоидиты, воспаления.

Под названием назофарингит мы объединяем такую широкую группу заболеваний, как воспалительный процесс в полости носа и глотки. Грубо говоря, если Вы простудились, подхватили инфекцию, защекотало в носу, заложило нос, першение в горле, у Вас клиника назофарингита. С назофарингитами вполне должны справляться педиатры. Они действительно это делают хорошо, но есть такой устоявшийся штамп в нашем обществе, что раз уж есть такой чудесный врач, который называется «ухо, горло и нос», то если есть проблема в ухе, горле и носе, значит надо непосредственно попасть на прием к этому врачу. Я бы назвал это заблуждением, потому что с большинством патологий, в том числе не только с простудными заболеваниями, но и с неосложненным в начальной стадии воспалением среднего уха, катаральным и средним отитами, неосложненными заболеваниями придаточных пазух носа, риносинуситом, в принципе, могут справляться и педиатры. Скажу больше, в странах наших западных партнеров зачастую так и происходит, то есть у терапевтов и педиатров есть специализированные алгоритмы, специальные классификационные таблицы, по которым, не будучи врачами-оториноларингологами, они лечат эти неосложненные заболевания. Ии только при возникновении уже состояний, с которыми не могут справиться, они направляют на консультацию к ЛОР-врачам.

В нашем обществе есть устоявшийся штамп, что раз уж есть такой чудесный врач, как «ухо, горло и нос», то если есть проблема в ухе, горле и носе, значит надо непосредственно попасть на прием к этому врачу. Я бы назвал это заблуждением, потому что с большинством патологий, в том числе не только с простудными заболеваниями, но и с неосложненным в начальной стадии воспалением среднего уха, катаральным и средним отитами, неосложненными заболеваниями придаточных пазух носа, риносинуситом, в принципе, могут справляться и педиатры.

Вы ведете к тому, что у нас сами пациенты имеют возможность записаться напрямую к ЛОРу через систему ЕМИАС?

Евгений Валерьевич Степанович: Совершенно верно.

Значит все-таки терапевт должен давать направление к ЛОРу?

Евгений Валерьевич Степанович: Да, но здесь встают определенные проблемы. Есть моя субъективная позиция, чтобы врач-оториноларинголог осуществлял консультативную помощь, не был доступен для первичной записи, а перед тем, как ребенок пришел на прием к ЛОРу, он был осмотрен педиатром, проконсультирован. Если там действительно есть патология, при которой нужно участие специалиста, тогда уже идти на прием.

Тут нужно предварительно подготовить соответствующим образом педиатров. У них должны быть отоскопы, врачи-отоларингологи должны дать им базовые данные. Мы все учим оториноларингологию в институте, но нужно восполнить этот пробел, который был утрачен в процессе строго педиатрической практики, то есть прочитать, пройти курс наглядных лекций, может быть, врачу-педиатру посидеть на приеме с врачом-отоларингологом. То есть прежде чем это реализовать, нужно предпринять определенные шаги, но помимо этого, что еще можно сделать, как можно помочь педиатрам это реализовать?

Евгений Валерьевич Степанович: Педиатры у нас сейчас в амбулаторном звене — это самые загруженные специалисты, потому что они выполняют колоссальный объем работы, колоссальный объем вызывной работы, при этом они приходят в поликлинику, ведут напряженные приемы. Дело в том, что многие из них воспринимают возможность использовать какие-то новые навыки, допустим, отоскопию, не как возможность повысить свой профессионализм и уровень оказания помощи пациенту, а как лишнюю нагрузку. Грубо говоря, давайте еще спихнем на педиатрию часть непрофильных заболеваний.

Многие педиатры воспринимают возможность использовать новые навыки, допустим, отоскопию, не как возможность повысить свой профессионализм и уровень оказания помощи пациенту, а как лишнюю нагрузку.

Чем вызвано это Ваше желание? Вы перегружены?

Евгений Валерьевич Степанович: Безусловно, я и мои коллеги перегружены. Проблема не в том, что мы хотим спихнуть на педиатров часть наших полномочий, чтобы самим жить в шоколаде и прекрасно себя чувствовать. Мы все вместе заинтересованы повысить качество оказания помощи пациенту, чтобы педиатр взял в руки отоскоп и смог провести диагностику.

Проблема не в том, что мы хотим спихнуть на педиатров часть наших полномочий. Мы все вместе заинтересованы повысить качество оказания помощи пациенту, чтобы педиатр взял в руки отоскоп и смог провести диагностику.

При своей колоссальной загруженности.

Евгений Валерьевич Степанович: Конечно, и надо педиатру создать условия, у него должна быть возможность, время на приеме, должна быть квалификация. Недостаточно просто посмотреть пару слайдов, прослушать пару лекций, нужен опыт, собственная заинтересованность и возможность, которую мы создадим для него, тогда педиатр начнет это делать.

Я тоже был педиатром, у меня в руках всегда был отоскоп, если мы говорим об улучшении качества медицинской помощи нашим детям. Очень часто педиатра вызывают на дом, и в процессе общения с родители выясняется, что у ребенка болело ухо. Как сейчас происходит во многих поликлиниках? Раз болит ухо, то ведите ребенка с температурой в поликлинику. Он сидит с больным ухом под дверью. Тут дается возможность и родителям наших дорогих пациентов, и самом педиатру прямо у постели больного решить проблему: если это катаральный отит, то не заставлять маму и ребенка бежать в поликлинику, тут же получить грамотное назначение, купировать болевой синдром, потому что ушная боль очень чувствительна, и, таким образом, качество медицинской помощи улучшится.

Евгений Валерьевич Степанович: Если ЛОР-врач будет смотреть тех пациентов, которым действительно необходимы его консультации, как специалиста, не будет фильтровать этот гигантский поток пациентов с респираторными инфекциями, то тогда и качество повысится в разы, потому что просто не хватает времени на необходимые манипуляции.

Если ЛОР-врач будет смотреть тех пациентов, которым действительно необходимы его консультации, не будет фильтровать гигантский поток пациентов с респираторными инфекциями, то тогда и качество повысится в разы.

Если разгрузить педиатра, разгрузить врача-отоларинголога от того, чем он занимается, от лечения респираторных заболеваний, не станет ли ему скучно? Чем он тогда сможет заниматься на приеме помимо манипуляций?

Евгений Валерьевич Степанович: Поверьте, скучно не станет никогда. Дело в том, что если на амбулаторном приеме развязать врачу-отоларингологу руки, то амбулаторное звено можно активно продвинуть, выполнять малые хирургические вмешательства, сложные манипуляции. Почему бы доктор не смог в процедурном кабинете вскрывать гнойные процессы, оказывать срочную медицинскую помощь, не отправляя ребенка в стационар.

Вы в своем кабинете обладаете возможностями проводить малые хирургические вмешательства?

Евгений Валерьевич Степанович: В своей работе мы ограничены не только своими желаниями и профессиональными навыками, есть определенный свод документов, санитарных норм. Если их соблюдать, то есть возможность проводить определенные малые хирургические вмешательства в ЛОР-кабинете. В том числе, что касается срочной медицинской помощи, то есть если это фурункул наружного слухового прохода, который можно вскрыть и дренировать, не направляя ребенка на госпитализацию, если это осложнившийся риносинусит, воспаление пазухи, когда требуется вмешательство для дренирования пазухи, дать отток гною.

А у Вас есть для этого все возможности своей поликлинике?

Евгений Валерьевич Степанович: Всех возможностей, к сожалению, нет. Все это упирается в то, что невозможно организовать полноценный прием в таком виде, как он есть сейчас, с оказанием всего спектра той помощи, которую мы действительно можем оказать. Часто стоит непростой выбор: ко мне приходит ребенок с острым воспалительным заболеванием, я понимаю, что если сейчас я сделаю определенную манипуляцию или микрооперацию, то ребенку станет лучше, он получит лечение, придет ко мне или к педиатру для динамического наблюдения и вылечиться в условиях поликлиники. Если я очень сильно ограничен по времени, нет возможности это произвести, то мне придется направить этого ребенка на лечение в больницу, там им будут заниматься профессиональные врачи.

Как у Вас сейчас это происходит?

Евгений Валерьевич Степанович: Иногда с болью в сердце приходится госпитализировать ребенка, которому я мог бы оказать необходимую помощь и обеспечить должный уход на дому, не отрывая его от привычной атмосферы, чтобы ребенок психологически был настроен на выздоровление, но не всегда удается это сделать. Приходится прибегать к помощи коллег в стационарах. Если есть возможность, если позволяют санитарные нормы, время, то пытаемся оказывать помощь непосредственно на приеме, чтобы не тревожить своих коллег в стационарах, и чтобы ребенку было максимально комфортно.

Иногда с болью в сердце приходится госпитализировать ребенка, которому я мог бы оказать необходимую помощь и обеспечить должный уход на дому, не отрывая его от привычной атмосферы, чтобы ребенок психологически был настроен на выздоровление, но не всегда удается это сделать. Приходится прибегать к помощи коллег в стационарах.

Здесь опять идет разговор о времени, что его не хватает. Как Вы видите решение этой проблемы на сегодняшний день? Опять же возвращаться к педиатрам?

Евгений Валерьевич Степанович: Да, мы возвращаемся к педиатрам. Понятно, что детские поликлиники в эпид-сезон, когда поднимается заболеваемости ОРВИ, всегда перегружены. Нельзя просто так взять и переложить часть ответственности на плечи и без того загруженных педиатров, надо что-то менять в самой системе. Возможно, следует поменять саму структуру работы поликлиники, дать больше времени врачам-педиатрам проводить с больными. Снять с них нагрузку путем увеличения количества тех же самых специалистов-педиатров.

Как у нас сейчас с кадрами? Хватает педиатров или мы испытаем дефицит?

Евгений Валерьевич Степанович: Я не помню, чтобы мы не испытывали этот дефицит, он был всегда. Может быть, следует пересмотреть нормативы, которые за нами тянутся хвостом еще с советских времен, с ранее российских времен по количеству пациентов, которые должны быть прикреплены к педиатру. Может быть, стоит плясать от этого.

То есть прикреплять поменьше пациентов?

Евгений Валерьевич Степанович: Пациентов меньше не станет, а физически сделать так, чтобы больше было возможностей получить качественную педиатрическую помощь. К примеру, уменьшить участок для педиатра, чтобы он наблюдал не 800 прикрепленных к нему детей, а 400. Это даст возможность педиатру тратить на прием пациента не 10 минут, а 20, и тогда педиатр сможет заниматься смежными областями, ведь каждый педиатр немножко отоларинголог, немножко офтальмолог, потому что он всегда поможет, даст первый совет. Но для того, чтобы все это работало, нужно создать условия. И нужно обеспечить профессиональную подготовку, чтобы педиатр делал это не наобум, а на основании клинических рекомендаций, согласительных документов.

Каждый педиатр немножко отоларинголог, немножко офтальмолог, потому что он всегда поможет, даст первый совет.

Эпизодически возникает вопрос, что врач-отоларинголог ведет пациента с аденоидными вегетациями, и отправляет ребенка в стационар. Мне интересно было бы, как врачу-отоларингологу, сопровождать ребенка не только в поликлинике, но и до операционного стола.

Евгений Валерьевич Степанович: Идея потрясающая и заслуживает всяческого уважения, но она настолько трудно реализуемая, что даже браться сейчас в наших условиях за нее невозможно. Каждый оториноларинголог, когда он проходит свою профессиональную подготовку, интернатуру или ординатуру, не учиться отдельно на врача в поликлинике, на врача стационара. Каждый отоларинголог осваивает определенный объем операций, манипуляций. То есть профессиональный уровень врача позволяет ему при необходимости оперировать больного. Если у него нет такого опыта, навык теряется при работе в поликлинике, но тем не менее, врач обладает подобным знанием. Было бы вообще прекрасно, если бы могли самостоятельно вести своих пациентов и какие-то случаи самостоятельно оперировать, после этого их наблюдать. Но вести каждого пациента, учитывая тот поток, которые есть сейчас, до операционного стола достаточно тяжело. Хотя иногда и такое бывает, но, в основном, когда пациент сложный, когда есть сочетанная проблема с другими областями медицины, редкое заболевание. Есть доктора, которые водят за руку этих детей на консультации, сами общаются, организуют импровизированные консилиумы со смежными специалистами. Но обеспечить такое каждому на сегодняшний день — это утопия.

Есть доктора, которые водят за руку своих маленьких пациентов на консультации, сами общаются, организуют импровизированные консилиумы со смежными специалистами. Но обеспечить такое каждому на сегодняшний день — это утопия.

Есть служба внутреннего контроля. Как она работает?

Евгений Валерьевич Степанович: Служба внутреннего контроля позволяет нам посмотреть на собственную работу, насколько эффективно и правильно мы можем ее выполнять. Она позволяет нам оценить, насколько верную тактику при обследовании пациента мы выбираем.

Внутренний контроль — это то, что я вижу со стороны амбулаторного врача. Мои коллеги просматривают документацию, которую мы оформляем, обращают внимание на сроки ведения пациентов, на соответствие терапии нозологии заболевания, то есть придерживаемся ли мы правильной тактики лечения данного заболевания, не упускаем ли что-то.

Кто это проверяет?

Евгений Валерьевич Степанович: ВНаши административные коллеги.

Сейчас так называемый внутренний контроль качества введен и осуществляется в каждой поликлинике, в каждом стационаре. Я считаю, это абсолютно правильная позиция.

Георгий, но не у каждой поликлиники есть сайт.

Дело в том, что это абсолютно правильная практика. Я тут стою немножко выше, потому что совмещаю и клиническую, и административную составляющую, и я могу говорить, что это выглядит следующим образом: я беру карту, в данном случае врача-отоларинголога, смотрю, насколько описываемая клиническая картина соответствует выставляемому диагнозу. В зависимости от тяжести и течения заболевания, насколько адекватно назначена терапия, насколько соблюдены сроки ведения пациента, все это — наш внутренний маркер. У меня есть возможность подойти и сказать, что здесь и здесь я бы смотрел по-другому, потому что врач-клиницист видит больше. Мы же пишем историю болезни не только для себя, мы пишем ее для всех, тем более сейчас во многих поликлиниках внедрена электронная медицинская карта.

Это действительно очень хорошее новшество, одна из удачнейших затей. Главное, чтобы она была до конца грамотно реализована. Электронная медицинская карта позволяет не разбирать почерк врача, она в абсолютно удобном варианте. Я беру и записываюсь к тому специалисту, к которому хочу. Она есть не везде. На какой стадии сейчас ее внедрение, где она есть?

Я не владею всей информацией по всей Москве, но говорить конкретно за свой родной северо-восток я могу. Электронная карта у нас внедрена в 125-й и 110-й детских поликлиниках, детской городской поликлинике она тоже есть. Несколько структурных подразделений объединены под руководством одной головной поликлиники, и у меня есть возможность, не передавая медицинскую документацию, за которую мы ответственны, осмотреть ребенка, посмотреть результаты консультаций, врача-эндокринолога, офтальмолога, невролога, с которыми тоже периодически пересекаемся. Мы не занимаемся передоставкой карт, в электронном виде все отображается, я все это вижу на расстоянии, карта не теряется, и это очень большой плюс.

Как это работает на практике, потому что я знаю, что очень много поликлинических специалистов — это люди уже в возрасте, и иной раз у них возникают трудности с использованием компьютера, не говоря уже о каких-то программах. Если мы говорим об электронной карте, это необходимость вести прием и все назначения, все параметры пациента каждый раз забивать в компьютер?

Евгений Валерьевич Степанович: Хочу сделать важную ремарку. Электронная карта — это пока еще пилотный проект, она будет введена во все поликлиники.

Мы на этапе позднего тестирования, уже пережили несколько модификаций этой электронной карты, не во всех поликлиниках она еще внедрена. Действительно, достаточно тяжело не только возрастному доктору, которые «на вы» с компьютерной техникой, с этим освоиться. Когда я первый раз увидел интерфейс электронной карты, я тоже еще дополнительно посидел и подумал, что если мне придется этим заниматься, то нужно будет к этому морально подготовиться. Мы проходили обучение, но что такое обучение: придем на определенные курсы, нам покажут основные закономерности при работе с этой системой и отпустят, но дальше необходима постоянная практика. Сейчас, когда я работаю, веду прием по электронной карте, я забыл уже, что такое записи от руки, делаю множество вещей на автомате, владею интерфейсом. И не только молодые люди, которые выросли в эпоху компьютеров, люди в возрасте, опытные тоже все осваивают, может быть, им нужно немножко нужно больше времени, но всегда есть возможность перейти на новые рельсы. Многие мои коллеги с солидным опытом отмечают удобство этой системы. Конечно, она работает зачастую сейчас не так хорошо, не так стабильно, как бы мы хотели, чтобы ввести размеренный спокойный прием. Случаются накладки, потому что система растет, она пока что развивается.

Электронная медицинская карта подразумевает то, что нужно создать шаблон. То есть многие заболевания схожи по своим проявлениям, и нужно создать шаблон, чтобы каждый раз заново ничего не печатать.

Что можно пожелать родителям, как оптимизировать, снять немножко с Вас нагрузку, как им себя вести правильно?

Евгений Валерьевич Степанович: Не дело родителей снимать с нас нагрузку, это дело нашей системы здравоохранения, мое дело, дело моих коллег, наших начальников, но не дело пациентов. Единственное, что хотелось бы пожелать нашим пациентам, а наши пациенты замечательные, вот мои пациенты — самые лучшие в мире, но всем нам иногда нужно проявлять чуточку больше терпения, понимания, такта, потому что мы работаем над оказанием помощи, над улучшением качества оказания помощи, мы себя не жалеем, честно. Иногда это не видно со стороны, насколько мы за это радеем, как мы стараемся, сколько потов с нас сходит, поэтому иногда хочется попросить пациентов: пожалуйста, немножечко потерпите, подождите, мы получше сделаем, но нам нужно еще немного времени.

Спасибо Вам большое, побольше бы таких врачей. Это была программа «Ухо. Горло. Нос», Леся Голубцова, Георгий Степанов и наш чудесный гость, отоларинголог поликлиники № 110 Евгений Степанович.

Евгений Валерьевич Степанович: Спасибо!