Детский эндокринолог. Актуальные вопросы

Анастасия Плещева: Здравствуйте, дорогие друзья! С вами снова «Гормоны под прицелом» на канале «Медиадоктор» и их ведущая Плещева Анастасия. Мы начинаем цикл «Детский эндокринолог». Сегодня мы будем разбирать с моей коллегой самые актуальные вопросы, которые задают родители на первичном звене, на первичной диагностике у детского эндокринолога. И у нас в гостях замечательный детский эндокринолог, кандидат медицинских наук Вадина Татьяна. Здравствуйте, Татьяна!

Татьяна Вадина: Здравствуйте, Анастасия!

 

Анастасия Плещева: Татьяна, давайте откроем самую главную нишу, с какими вопросами приходят родители к Вам на прием? Самые частые вопросы, которые Вы разбираете?

Татьяна Вадина: В связи с тем, что в нашей стране проводится обследование детей –  ультразвуковой скрининг в возрасте 7-14 лет, очень часто родители приходят с данными ультразвукового исследования и вопросами находок, которые они там видят в рамках протокола и заключения. И очень часто доктора выявляют фокальные изменения в щитовидной железе у детей разных возрастов, и в 5, и в 6 лет, и в подростковом возрасте. Родители со страхом приходят и спрашивают, что же за точечки страшные нашли у моего драгоценного чада. Это происходит достаточно часто, мы с этим сталкиваемся, и однозначно сказать, что это норма, мы не можем, потому что в детском возрасте мы часто видим дебют всех заболеваний, нежели чем у взрослых пациентов. Мы должны научиться это предотвращать, потому что видим начало заболевания. Мы говорим родителям, что это не патология, что это требует динамического наблюдения, ультразвукового контроля через 6-12 месяцев и гормонального обследования тиреоидного профиля. Когда они приходят к нам с данными ультразвукового обследования, мы в ряде случаев выявляем узловые образования.

В детском возрасте мы часто видим дебют всех заболеваний, нежели чем у взрослых пациентов

Анастасия Плещева: Есть ли различия между понятием фокальных изменений у ребенка и фокального изменения щитовидной железы у взрослого человека? И то же самое по поводу узлов. Скажите, по размерам что мы считаем фокальным изменением щитовидной железы, что мы считаем узлом?

Татьяна Вадина: Просто у детей мы наблюдаем прицельно, потому что у детей узловые образования, если они все-таки появляются, то более высок риск их злокачественности, поэтому мы детей не оставляем, далеко не отпускаем.

 

Анастасия Плещева: Не так, как взрослых. 

Татьяна Вадина: Мы им предлагаем прийти на контроль через 3 месяца, потом мы их наблюдаем через 6 месяцев. Относительно фокальных изменений, изменения размерами менее 5 миллиметров по данным ультразвукового исследования относятся к фокальным изменениям в щитовидной железе. Все, что меньше 5 миллиметров, если доктор не говорит, что это узловое образование, и по ультразвуковым характеристикам мы можем отличить фокальные изменения и узловые образования, потому что бывают и узловые образования в 5 миллиметров, но это достаточно редко. Чаще всего 5 миллиметров и менее: 3, 2 миллиметра, они могут быть единичными, могут быть множественными – это фокальные изменения. Эти фокальные изменения могут быть началом, основой формирующихся узлов, которые мы увидим уже в более старшем возрасте. Это может быть началом аутоиммунного тиреоидита, который развернется в более старшем возрасте. Поэтому при наличии отягощенной наследственности мы этих детей от себя не отпускаем.

Если мы не видим изменений, то предлагаем прийти через год и наблюдать эти фокальные изменения, не оставлять их в покое, потому что это может быть началом заболевания.

 

Анастасия Плещева: С какими еще вопросами к Вам зачастую приходят?

Татьяна Вадина: С вопросами избыточного веса приходят достаточно часто родители, потому что в младенческом и в младшем возрасте, если мы видим избыточный вес, то думаем о генетических формах ожирения, и мы их в первую очередь исключаем. Если мы не видим данных генетической, моногенной формы ожирения, то предлагаем родителям варианты диеты, адекватной физической нагрузки.

Приходят тревожные родители, которые говорят нам о том, что дети маленького роста или дети высокие.

 

Анастасия Плещева: Сейчас все хотят, чтобы были модели, как минимум, рано или поздно.

Татьяна Вадина: Достаточно высокий ребенок – плохо это или хорошо? Если есть генетическая основа, то есть если высокие родители, и ребенок достаточно высокий, мы оцениваем рост по стандартным отклонениям. Если больше, чем плюс два, это требует дополнительного обследования. Оценить гормональный профиль в этом случае следует. Эндокринолог при обращении выберет подход и тактику, и родителям не нужно думать, как обследовать. Нужно просто прийти к хорошему доктору.

Если высокие родители, и ребенок достаточно высокий, мы оцениваем рост по стандартным отклонениям. Если больше, чем плюс два, это требует дополнительного обследования

Анастасия Плещева: Это самое главное – найти хорошего доктора. Я вижу своих пациентов, которые приводят ко мне детей (а я не детский эндокринолог) и просят меня, так как считают грамотным эндокринологом, посмотреть их чадо. Я каждый раз объясняю, что у меня нет сертификата по детской эндокринологии. И обязательно сначала должен посмотреть детский эндокринолог, а уже потом я могу, во всяком случае, по питанию как-то сориентировать. Все остальное, генетические основы и так далее, должен делать опытный врач, сертифицированный. Ни в коем случае не нужно обращаться к взрослому эндокринологу, какой бы он любимый для Вас не был.

Как часто генетические вещи имеют место быть? Как часто заболевания приводят к избыточному весу? Мне даже сейчас не распространенность интересна, а из Вашего личного опыта, как часто встречается какая-то отягощенность либо это неправильное питание, неправильная приверженность родителей в семье?

Татьяна Вадина: Если не брать генетические формы ожирения, моногенные формы, в основе которых лежит мутации генов, тут эта категория заболеваний, в которой нужно отдельно разбираться, детские эндокринологи знают эти генетические моногенные формы,  поэтому это отдельная генетическая категория. Как я всегда родителям на приеме говорю, что избыточный вес состоит из трех китов. Это генетика, которая Вам досталась. Если есть генетическая предрасположенность к избыточному весу, полные родители, то от генетики Вы никуда не денетесь, но образ жизни и питания…

Если есть генетическая предрасположенность к избыточному весу, полные родители, то от генетики Вы никуда не денетесь

Анастасия Плещева: …никто не отменял.

Татьяна Вадина: Это второй и третий кит. Поэтому вот эти три кита: один кит – генетический – мы не можем изменить, а образ жизни и питание можем. И только минимальные факторы – это гормональные нарушения, которые мы выявляем, но в детском возрасте гормональные нарушения, биохимические изменения случаются крайне редко, только уже у подростков 14-18 лет.

 

Анастасия Плещева: Какой чаще возраст приходит? 

Татьяна Вадина: Чаще приходят родители с детьми младшего возраста. Тревожные родители, которые имеют мысли о том, что у ребенка может быть эндокринное заболевание, они сами полные или родственники чем-то больны, или мама тревожная, которая любит ходить по врачам.

Если есть дети или родственники с сахарным диабетом первого типа, они тоже приходят с вопросом каков риск, проверьте углеводный обмен. Приходят дети с родителями подросткового возраста, но они чаще уже приходят по направлению других специалистов. Они пришли к педиатру за справкой, и он порекомендовал им сходить к эндокринологу.

 

Анастасия Плещева: Вы сказали, что у нас проводится скрининг от 7 до 14 лет. А как он проводится?

Татьяна Вадина: Он проводится регионально. Приходят с аппаратурой в школу, проводят ультразвуковое исследование, дают им маленькую бумажку: «У тебя все хорошо, но есть изменения, сходи к врачу». Они приходят уже прицельно с этой бумажкой, мы повторяем ультразвуковое исследование. Если выявили, то с этим разбираемся.

Отказываться ни в коем случае не нужно, потому что есть случаи, когда мы выявляем узловые образования, и в итоге это оказывается раком щитовидной железы в детском возрасте. Ультразвуковое исследование оплачивается Министерством здравоохранения. Это оправданно, особенно в регионах, потому что не все в регионах могут добраться до врачей.

 

Анастасия Плещева: Действительно, это очень страшно, потому что мы всегда знаем, что в детском возрасте онкология несколько иная. Она быстрее прогрессирует, стремительно. Поэтому все эти вещи нужно понимать и ни в коем случае не отказываться от абсолютно нестрашных методов исследования.

Я сейчас вспоминаю многих своих подружек, которые очень часто мне задают вопрос: нужен ли этому ребенку йод. Ответьте, пожалуйста, на этот вопрос. Нужны ли дополнительные препараты йода ребенку? Если да, то в каких случаях?

В детском возрасте онкология несколько иная. Она быстрее прогрессирует, стремительно

Татьяна Вадина: Прием препаратов йода у родителей вызывает вопросы. Они все хотят покормить своих детей йодом, витаминами. По их мнению, препараты йода – панацея от всех состояний. Применять йод в таблетированных медицинских препаратах не считаю возможным, потому что мы можем, если не знаем, какова основа, что со щитовидной железой, навредить ребенку. И прием йодированной соли всей семьей я считаю рациональным звеном во всей этой истории. Когда Вы выбираете йодированную соль, нужно обратить внимание на ее состав. В хорошей, правильной йодированной соли в состав входит йодат калия. Йодат калия при термической обработке не разрушается.

В своей практике я назначаю только лекарственные препараты, не биодобавки, а именно зарегистрированные  лекарственные препараты.

 

Анастасия Плещева: Ламинарии не назначаете? Я имею в виду биологически активную добавку на основе ламинарии, о которой очень часто меня спрашивают пациенты. И как ни странно, они хотят это дать своим детям.

Татьяна Вадина: В ламинарии нет фиксированной дозировки.  Мы дали йодат калия и знаем, какое примерное количество получил организм. Поэтому в своей практике я назначаю препараты йода в одном единственном случае, если вижу увеличение объема щитовидной железы в динамике.

Относительно объема щитовидной железы, я считаю, что родители должны ориентироваться в том, что норма объема щитовидной железы должна сравниваться в соответствии с нормой объема по площади поверхности тела. Не по возрасту, потому что дети в 15 лет могут быть разных антропометрических показателей, они могут быть маленькие и высокие. Поэтому обязательно мы оцениваем по площади поверхности тела.

В своей практике я назначаю препараты йода в одном единственном случае, если вижу увеличение объема щитовидной железы в динамике

Анастасия Плещева: Есть специальные таблицы, которые нам помогают в этом?

Татьяна Вадина: Да, мы рассчитываем площадь поверхности тела, и на основании конкретной площади этого ребенка мы можем сказать, нормальный это объем щитовидной железы или он повышен.

 

Анастасия Плещева: Получается, нормы Вы рассчитываете на приеме либо это делает функциональный диагност? Как это проходит?

Татьяна Вадина: Если мы работаем в команде с функциональным диагностом, а чаще мы работаем в команде с функциональным диагностом, либо мы сами являемся теми же самыми функциональными диагностами. Мы работаем в команде, и мы договариваемся, что мне нужно сравнивать норму по такой-то классификации, в которой оценивается по площади поверхности тела. И те функциональные диагносты, с которыми я работаю, дают нормы, говорят, что вот такой-то объем, в скобочках пишут: «нормы для такой-то площади поверхности тела». Если этого нет, они мне просто дают объем, я беру свои нормы и сравниваю с фактическим объемом, который они мне померили.

 

Анастасия Плещева: Как высчитывается площадь тела?

Татьяна Вадина: Он высчитывается математическим способом в специальной программе, которую используют детские эндокринологи. Чаще он еще рассчитывается на ультразвуковых аппаратах.

 

Анастасия Плещева: Какие нужны показатели?

Татьяна Вадина: Рост и вес.

 

Анастасия Плещева: Ребенка привели на ультразвук. Его взвешивают и измеряют рост?

Татьяна Вадина: Должны.

 

Анастасия Плещева: Вот это очень важный вопрос, потому что у нас такая же ситуация, у взрослых, с денеситометрией и, поэтому этот вопрос должны однозначно знать родители. Если Вы ведете ребенка на ультразвук, то у Вас должны быть исходные данные. Это не значит, что они должны быть месячной давности, потому что ребенок растет достаточно быстро, и набрать вес он может достаточно быстро. Либо должны при Вас этот рост и вес у ребенка замерить. Мне кажется, это очень важно. Как Вы считаете?

Татьяна Вадина: Да, согласна, но у хороших врачей ультразвуковой диагностики стоит ростомер, стоят весы, потому что если они делают ультразвук сердца, то там антропометрические показатели принципиальны, потому что размеры полостей сердца, фракции выброса сравниваются с нормами по росту и весу ребенка.

 

Анастасия Плещева: Тогда однозначно нужно вернуться к истокам проблем щитовидной железы. Вопрос, которого боятся больше всего родители, – это развитие гипотиреоза. Расскажите, каковы риски у детей, как это у них протекает и насколько это страшное для них состояние?

Татьяна Вадина: Гипотиреоз в детском возрасте возникает по ряду причин. В раннем детском возрасте он возникает по причине врожденного гипотиреоза, когда щитовидной железы нет на месте, и она не сформировалась вследствие нарушения эмбриогенеза, или если она в процессе развития сформировалась не в том месте, не в типичном месте, либо она есть на месте, но не функционирует по причине дефектов генов.

 

Анастасия Плещева: А часто такое бывает по причине дефектов генов?

Татьяна Вадина: Если щитовидная железа есть на месте – достаточно редко. Врожденный гипотиреоз встречается часто, 1 случай на 3,5-4 тысячи новорожденных.

Врожденный гипотиреоз встречается часто, 1 случай на 3,5-4 тысячи новорожденных

Анастасия Плещева: Это Ваша кандидатская?

Татьяна Вадина: Да, это моя диссертация. Мы анализировали данные скринингов с 2000 по 2011 год. За этот большой период мы посчитали эту частоту. И частота варьировала в пределах от 3,5 до 4 тысяч новорожденных. Было очень интересно увидеть, что частота врожденного гипотиреоза у детей Дальневосточного Федерального округа реже, нежели Центрального округа. Это мы объясняли йодонасыщенностью, поскольку на Дальнем Востоке много йода, и там в основе всех заболеваний, как мы сейчас видим, лежат генетические основы. Мы можем уже секвенировать весь геном, посмотреть все эти мутации, и видим, что все равно в основе всех тех заболеваний, в том числе, врожденного гипотиреоза лежат мутации различных генов.

Вернемся к гипотиреозу. Врожденный гипотиреоз, когда щитовидная железа не работает, и эти дети пьют тироксин. Слова «гормон» родители вообще боятся. «Нас посадили на гормоны, а мы этого боимся». Так вот, эти детки получают тироксин с раннего возраста, и чем раньше мы начинаем их лечить, тем лучше у них интеллектуальной прогноз в будущем.

В ряде случаев мы имеем гипотиреоз у детей, у которых развился аутоиммунный тиреоидит, это уже в более старшем возрасте, у подростков, хотя в моей клинической практике был случай аутоиммунного тиреоидита у ребенка двух лет, когда у него развился выраженный гипотиреоз, был высокий уровень титр антител, ультразвуковая картина аутоиммунного тиреоидита, и он с 2 лет получал препараты Левотироксина.

 

Анастасия Плещева: Я поделюсь своим небольшим опытом со взрослыми и с тем, как наши пациенты боятся высокого уровня титр антител. Они боятся настолько сильно, что первый вопрос, который они задают: «А будет ли данный вопрос у ребенка?» Часто после беременности, когда они приходят уже на грудном вскармливании по своим вопросам, также задают такой вопрос: с грудным молоком они передают эти антитела ребенку или нет. Поэтому ответьте, пожалуйста, на этот вопрос. Я считаю, что он достаточно дискуссионный. Мы все знаем, что уровень антител может быть и пятьсот, а может быть и несколько тысяч. И частота вопросов возрастает именно у тех мам, у кого 1000.

Татьяна Вадина: Грудное вскармливание женщинам, имеющим аутоиммунный тиреоидит, не противопоказано, это однозначно.

Грудное вскармливание женщинам, имеющим аутоиммунный тиреоидит, не противопоказано, это однозначно

Анастасия Плещева: Сейчас все успокоились, все вздохнули…

Татьяна Вадина: Кормить нужно обязательно, потому что польза грудного молока для ребенка намного больше, чем возможность передачи этих возможных антител.

 

Анастасия Плещева: А были такие исследования? Реально они передаются?

Татьяна Вадина: При грудном вскармливании передастся 10% циркулирующих антител в крови матери, но субстрата нет. Субстратом для антител, выработанных у матери, является щитовидная железа матери. Субстрата для этих антител у ребенка нет. Описаны случаи транзиторного гипотиреоза у детей, когда мы имеем небольшое повышение уровня ТТГ, и в ряде случаев мы назначаем препараты левотироксина в младенческом возрасте, и это транзиторное состояние, транзиторный гипотиреоз проходит к первому году жизни. Одной из возможных причин транзиторного гипотиреоза может быть аутоиммунный тиреоидит матери, но это настолько минимальный риск, настолько редкое состояние, что мы развитие транзиторного гипотиреоза связываем с незрелостью гипоталамо-гипофизарной оси этого ребенка. Маловесный ребенок или недоношенный ребенок может иметь транзиторный гипотиреоз, а не тот ребенок, который был рожден от матери с аутоиммунным тиреоидитом. Однозначно кормить детей, имея аутоиммунный тиреоидит, нужно.

Четких данных о генетической связи развития аутоиммунного тиреоидита нет. Однако, мы видим в поколениях, прослеживаем взаимосвязь развития аутоиммунного тиреоидита по женской линии, в рамках бабушка-мама-дочь.

Если у мамы есть аутоиммунный тиреоидит, то мы прицельно наблюдаем девочку, но не в младенческом возрасте. В младенческом возрасте, однозначно, этого делать не нужно, потому что у нас проводится повсеместный неонатальный скрининг.

Неонатальный скрининг проводиться в каждом роддоме, и не только в роддоме. Если маму выписали на вторые сутки, что сейчас часто бывает, она должна позвонить в поликлинику, вызвать медсестру, чтобы она взяла из пяточки кровь на 3-4-й день жизни.

Маловесный ребенок или недоношенный ребенок может иметь транзиторный гипотиреоз, а не тот ребенок, который был рожден от матери с аутоиммунным тиреоидитом

Анастасия Плещева: То есть придут домой, возьмут…

Татьяна Вадина: Да. В Москве эта лаборатория базируется на базе Морозовской детской больницы. Там проводится неонатальный скрининг на 5 заболеваний. Первым в нашей стране начали проводить скрининг на фенилкетонурию, потом на врожденный гипотиреоз, впоследствии мы начали проводить на адреногенитальный синдром, по-другому называется врожденная дисфункция коры надпочечников, галактоземия и муковисцидоз. То есть 5 наследственных заболеваний.

 

Анастасия Плещева: Какой спектр обследований нужно провести ребенку с подозрением на гипотиреоз? Мы сейчас говорим о том, что в младенческом возрасте неонатальный скрининг позволит отфильтровать данных детей. А если ребенок уже достаточно взрослый, и у мамы по каким-то своим соображениям (плохо учится или что-то не нравится маме в ребенке, может быть, гиперактивный или гипоактивный ребенок), что нужно? Каким образом обследовать гипотиреоз и вообще функцию щитовидной железы? Какие анализы?

Татьяна Вадина: Есть золотой стандарт обследования функции щитовидной железы – это определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), уровня свободной фракции Т4, свободный Т4. И когда ко мне приходят пациенты, я всегда им назначаю уровень (еще иммунологические маркеры), то есть уровень антител к ТТГ и уровень антител к ТПО. Я не ограничиваюсь только уровнем антител к ТПО, поскольку у детей могут быть повышены только антитела к тиреоглобулину и при этом не быть повышены антитела к тиреопероксидазе. Поэтому для меня золотым стандартом является (и для любого врача) определение уровня тиреотропного гормона, определение свободных фракций Т4 и определение антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

 

Анастасия Плещева: Если все-таки выявили гипотериоз, как его лечить?

Татьяна Вадина: Если мы выявляем гипотиреоз, то назначаем препараты левотироксина. Они являются золотым стандартом в лечении гипотиреоза. Этот препарат – синтетический аналог Т4, тироксина, который вырабатывается щитовидной железой. Щитовидная железа вырабатывает два основных гормона – это тиронин, трийодтиронин – Т3 и тетрайодтиронин – это Т4.

Т4 – это депонированная форма, она не активна, поэтому ее и синтезировали. Достаточно однократного приема левотироксина. Он принимается обычно утром натощак за 30 минут до приема пищи, и этого однократного приема достаточно для суточного восполнения того дефицита, который мы видим по анализам и по клиническому осмотру. Почему хватает? Потому что Т4 – это не активная форма, и при необходимости он депонируется и высвобождается в активную форму, в Т3, который уже действует на ткани, головной мозг и периферические ткани.

 

Анастасия Плещева: Давно он используется? Как давно мы начали лечить наших пациентов с гипотиреозом, а самое главное, наших детишек?

Татьяна Вадина: История применения препаратов – гормонов щитовидной железы имеет большую длительность. Еще в 19-ом веке научились выделять субстрат из щитовидных желез овец и вводить его подкожно.

 

Анастасия Плещева: Но сейчас-то это не из овец?

Татьяна Вадина: Естественно, нет. И уже с 50-х годов 20-го века мы применяем синтезированный левотироксин, чистый, хороший, его не нужно бояться.

 

Анастасия Плещева: Даже то, что мы будем его принимать всю оставшуюся жизнь?

Татьяна Вадина: Да, с этим вопросом приходят, я думаю, к Вам взрослые пациенты. Когда выявляют аутоимунный тиреоидит, они с большими глазами, со страхом в глазах говорят: «А как же мы пожизненно будем пить вот этот левотироксин?»

 

Анастасия Плещева: Да, это же гормон, мы от него прибавим в весе. Это первый вопрос. Родители тоже боятся гормонов, левотироксина, а вдруг они поправятся.

Татьяна Вадина: Если у них есть гипотиреоз, они поправятся,  и однозначно не поправятся, если будут пить его. Он безопасен. Мы его применяем больше 60 лет. Если бы препарат был опасен, мы бы увидели уже отдаленные результаты применения этого лекарства и отказались бы от него. Поэтому его нужно применять, и пример этого мои родные пациенты, которых я длительно наблюдаю, которые принимают L-Тироксин с рождения, и мы не видим у них нарушения функции печени, почек, того, чего боятся родители: «А как же он будет пить таблетку? У него будет страдать печень, у него еще будут страдать почки». Однозначно, нет.

 

Анастасия Плещева: Не лучше ли гомеопатия? Это то, что часто спрашивают наши пациенты. Нужно понимать и давать себе отчет в том, что никакая гомеопатия не показана ребенку с гипотиреозом. Если человеку сказали принимать гормональные препараты, то их нужно принимать. И никакие шарики в данной ситуации абсолютно не нужны.

Никакая гомеопатия не показана ребенку с гипотиреозом. Если человеку сказали принимать гормональные препараты, то их нужно принимать

Татьяна Вадина: Шарики, наверное, можно давать, но при этом не надо забывать давать тироксин.

 

Анастасия Плещева: Есть ли какие-то особенности контроля гормонов у ребенка с гипотиреозом в отличие от взрослого? Как часто нужно контролировать? И какие конкретно анализы?

Татьяна Вадина: Однозначно, контролировать нужно, потому что дети активно растут, и расчет заместительной дозы препаратов левотироксина идет из расчета на килограмм веса. Поэтому дети растут, прибавляют вес, и у них потребность в L-Тироксине с возрастом увеличивается. Поэтому мы контролируем уровень. Если все хорошо, мы подобрали дозу, и человек адекватно принимает препарат, не пропускает L-Тироксин, то мы сдаем, в среднем, один раз в шесть месяцев уровень ТТГ. Если мы видим, что по каким-то причинам ребенок сам пропускает приемы, если он самостоятельно принимает L-Тироксин или мама не всегда регулярно дает ребенку этот препарат…

 

Анастасия Плещева: Как мы это видим?

Татьяна Вадина: По ребенку, если это подросток, то он пропускает прием препарата, если мама это не контролирует, поэтому в подростковом возрасте, если у ребенка есть аутоиммунный тиреоидит и он пьет L-Тироксин, мама должна это контролировать. Нельзя давать ребенку в этом плане свободу, потому что они не хотят пить никаких лекарств или чтобы сверстники не узнали о том, что они пьют какие-то лекарства.

Когда я вижу, что они неадекватно принимают, я всегда назначаю им еще определить уровень свободного Т4. Тогда в день приема, за три дня до сдачи анализов начинают пить препараты, и у них уровень свободного Т4 нормальный, при этом уровень ТТГ неадекватный. Это говорит о том, что они пропускали прием лекарства.

Бывают случаи, когда родители регулярно дают лекарства, и ТТГ нарастает. В этом случае мы меняем время приема лекарства.

 

Анастасия Плещева: Насколько реально поменять время приема? Мы все знаем, что детишки любят поспать. И поднять их в садик, школу практически нереально. Тут надо еще им и таблетку впихнуть, и надо еще, чтобы он ничем не закусил, как говорится.

Татьяна Вадина: Если это  время сдвигается, в выходные он встает в 10.00, а в будни в 7.00 утра, ничего страшного, он может принять в 10.00, в 11.00, но стараться на пустой желудок.

 

Анастасия Плещева: А можно принимать ночью, через несколько часов после ужина?

Татьяна Вадина: У детей я никогда не назначала в вечернее время, потому что дети достаточно часто кушают, у них не бывает пустых желудков. Они же активно растут, и у них достаточно много приемов пищи. Если это взрослый пациент, есть данные, когда ТТГ невозможно было нормализовать другим способом, им назначали прием препарата левотироксина в вечернее время, например, за 2 часа до ужина или поздно ночью.

 

Анастасия Плещева: Ну да, я иногда советую поздно ночью. А ребенку нельзя поздно ночью?

Татьяна Вадина: Я не знаю, не видела.

 

Анастасия Плещева: Ну может быть, он сам проснулся по каким-то соображениям. Каждый день, конечно, будить не станешь.

Татьяна Вадина: Родители не могут чисто физически будить каждый день в 2.00, в 3:00 часа  ночи для того, чтобы нормализовать ТТГ.

 

Анастасия Плещева: Сложно. Они просыпаются и сразу просят кушать, в основном. У меня маленький ребенок, может быть, со взрослыми не так, но поэтому я этот вопрос Вам и задаю.

Татьяна Вадина: Родители, которые живут с этим заболеванием с рождения, уже привыкли. Они просыпаются, у них эта таблетка рядом с кроватью, они ее дают и дальше идут чистить зубы, одеваться, и как раз 30 минут проходит. Обязательно выдерживать…

 

Анастасия Плещева: Да, выдерживать обязательно и не сочетать с другими препаратами. Я понимаю, что навряд ли у детишек большая кипа препаратов, в отличие от взрослых, а особенно у пожилых людей, но об этом тоже нужно знать. Сколько времени должно было между препаратами?

Татьяна Вадина: Мы редко с этим сталкиваемся.

 

Анастасия Плещева: Ребенок болеет. Вот кишечная инфекция у нас недавно была на повестке дня.

Татьяна Вадина: Час-два надо выдержать между всасыванием того препарата и выведением того же сорбента. В этом случае, когда ребенок болеет, можно забыть дать. Какая-то часть его всосется, какая-то не всосется, в приоритете в этом случае дать ему сорбент, при этом за два дня ничего с ним не случиться.

 

Анастасия Плещева: Хочется остановиться на врожденном гипотиреозе. Как часто он встречается, каким образом мы нормализуем уровень гормонов щитовидной железы нашим детишкам? Как правильно рассчитать эту дозировку?

Татьяна Вадина: В рамках неонатального скрининга выявляется, в среднем, один больной ребенок на 4000 новорожденных детей. Мы выявляем его, если пороговый уровень ТТГ по последним клиническим рекомендациям 9… Зависит еще от наборов, которые применяются при определении этого скринингового ТТГ, но пороговой цифрой ранее была 15, по последним клиническим рекомендациям пороговая цифра 9.

Если лаборанты видят, что уровень ТТГ 9, этого ребенка вызывают, родителей вызывают, и уже берут кровь из вены, определяют повторно уровень ТТГ, и уже решается его судьба: как его лечить, не лечить, устанавливается ли диагноз или его отпускают без заболевания. Если врожденный гипотиреоз установлен, и устанавливается он в достаточно быстрые сроки, по рекомендациям европейских эндокринологов, на которые мы тоже ориентируемся, мы должны начать лечить не позднее, чем в течение первых двух недель жизни, тогда мы не видим отдаленных плохих последствий.

Лечить в какой дозировке? Препараты левотироксина мы назначаем в дозировке стартовой 10-15 мкг на килограмм. В последующем мы контролируем уровень гормонов, и поэтому уровню при клиническом осмотре подбираем индивидуально дозу. То есть той фиксированной дозы нет, она подбирается индивидуально.

 

Анастасия Плещева: Конечно, детки все разные.

Татьяна Вадина: Все разные, состояние щитовидной железы разное. У кого-то ее совсем нет, у кого-то она неадекватно работает, но все-таки работает, и успехи неонатального скрининга в том, что ранее, до эры скрининга, мы видели детей с кретинизмом, с умственной отсталостью.

 

Анастасия Плещева: С отдаленными последствиями.

Татьяна Вадина: Сейчас мы таких детей не наблюдаем, умственную отсталость ликвидировали благодаря введению неонатального скрининга и раннему началу заместительной терапии. У ребенка не будет умственной отсталости, он будет социально адаптирован при условии раннего начала лечения. Если мы начали лечить на первом месяце жизни, то отдаленных последствий мы не увидим. Дети будут адаптированы, получат профессию, будут полноправными членами нашего общества.

Однако у этих детей, по данным той работы, которую мы проводили, есть индивидуальные особенности. Эти дети требуют индивидуального педагогического сопровождения. Ни в коем случае они не должны быть на домашнем обучении, но родители беспокоятся за своих детей, они с ними занимаются. Мы мерили уровень интеллектуального развития, и у меня было несколько деток (девочек), у которых IQ был 135-140, то есть это IQ выше среднего. Родители понимают, что эти дети требуют больше внимания, с ними больше занимаются педагоги. У них есть проблемы с запоминанием, с краткосрочной памятью, с ними нужно больше заниматься.

 

Анастасия Плещева: IQ, возможно, даже будет больше?

Татьяна Вадина: Это, работа родителей, с ними активно занимаются педагоги, в них родители много вкладывают. Поэтому уровень IQ у этих детей не будет низким, они никогда не будут дураками, но им нужен индивидуальный подход. Нельзя пускать на самотек, сами они учиться не всегда могут, их нужно сопровождать.

 

Анастасия Плещева: Спасибо большое, Татьяна. С нами сегодня был врач детский эндокринолог, моя коллега, кандидат медицинских наук Вадина Татьяна. Большое спасибо за столь актуальную беседу. Мы обязательно встретимся еще раз, потому что у нас осталось еще масса вопросов. Но сегодня мы обсудили первоначальные, с которыми приходят родители на первую консультацию. Спасибо большое, что были с нами,  до новых встреч!