Отслойка сетчатки

Олеся Голубцова. Здравствуйте, дорогие друзья! В эфире программа «Взгляд доктора Куренкова». Сегодня у нас в гостях Кузнецова Наталья Владимировна, врач офтальмохирург, витреоретинолог, лазерный хирург. Тема нашей программы: «Отслойка сетчатки».

Витреоретинолог – новое для меня лично слово. Что за врач такой, что он решает, какие вопросы?

 

Вячеслав Куренков.  Corpus vitreum - это стекловидное тело. Название идет из латыни, на латинском языке. Retina – сетчатка, и наука о изучении специальности – логия. Соответственно человек, который занимается стекловидным телом и сетчаткой, называется витреоретинолог.

 

Олеся Голубцова. Этому отдельно учиться нужно?

Вячеслав Куренков.  На самом деле, это очень глобальная область офтальмологии. Глаз, как мы знаем, имеет много отделов, и все они не очень простые. Один из самых сложных отделов, как раз, сетчатка. Она очень сложно устроена, это уникальная ткань. Мы попросим Наталью Владимировну об этом немножко рассказать.

Наталья Кузнецова.  Сетчатка, действительно, уникальная ткань. Это нервная ткань, представленная в глазу, то есть, фактически, отдел мозга, кусок мозга, вынесенный эволюцией на периферию.

 

Олеся Голубцова. Кусок мозга, который в голове?

Наталья Кузнецова.  Фактически, да. У эмбриона будущие глазные бокалы формируются за счёт распределения нервной ткани между будущим головным мозгом и будущим глазным бокалом.

 

Вячеслав Куренков.  Вообще, из того отдела, где закладывается мозг, вырастают выпячивания, они проходят в специальные каналы в черепе и там же закладывается глаз. Происходит это все на второй неделе от начала жизни эмбриона. Основное, что у нас закладывается эмбриональном периоде, это, как раз, все органы и системы, в их числе мозг и глаза. Они закладываются вместе, и растут, и развиваются вместе.

 

Олеся Голубцова.  Где находится сетчатка?

Наталья Кузнецова.  Сетчатка выстилает глаз внутри, как обои в комнате, можно себе так представить, или как белую кожуру апельсина. Примерно на три четверти самого объема внутри глаза. Это достаточно тонкая ткань. Если вы представите себе целлофановый пакет очень тонкий, самый тонкий, разделите его на 2, получится сетчатка. Сетчатка прозрачная, немножко желтоватая. Такую тонкую, прозрачную ткань мы изучаем.

 

Вячеслав Куренков.  Изнутри она покрывает полностью глаз, от цилиарного тела до диска зрительного нерва. Как раз в этих местах она и прикреплена. В том и сложность, что она никак не прикреплена, кроме этих отделов, к остальным структурам глаза. Поэтому, очень сложное, очень грозное осложнение – это отслойка сетчатки.

 

Олеся Голубцова. Что такое отслойка сетчатки? Как она может отслоиться?

Наталья Кузнецова.  Представьте себе отхождение пресловутых обоев в комнате, когда обои по каким-то причинам отпадают. Визуально вы можете себе представить как красивую тюль, которая в аквариуме, в крупном бассейне плавает. Примерно так это и выглядит в глазах. Это внутри, именно внутри глаза, внутренняя оболочка.

 

Вячеслав Куренков.  Когда мы смотрим через зрачок с помощью офтальмоскопа, или линзы специальной, или Скепенса, то мы видим подобную картину. Нет привычного рисунка на глазном дне, а есть некая вуаль, напоминающая тюль, белесоватого цвета, которая плавает и колышется, это состояние называется отслойка сетчатки. Наступает она внезапно, как правило. Ее характерным симптомом является ощущение пациента, как будто занавеска упала. Она так и называется: «симптом падающей занавески». Как это ощущается? Как будто сверху, в зависимости, с какой стороны идет отслойка, как будто падает штора и больше ничего не видно, черное. Серо-черная, может быть совсем черная, может быть полупрозрачная и так далее. Глаз теряет зрение и это может остаться навсегда, к сожалению.

Отслойка сетчатки ощущается, как упавшая тюль, занавеска. Пациент думает, что-то произошло снаружи

Олеся Голубцова.  Вы сказали, она может с какой-то стороны быть?

Вячеслав Куренков.  Представим себе сферу, глаз – сфера, и она полностью выстлана изнутри сетчаткой. Сетчатка подразделяется на центральную зону, которую составляет макула и окололежащая ткань, и всё остальное –это периферическая часть, вплоть до цилиарного тела. Как правило, схема развития отслойки сетчатки - это какой-либо процесс: или дырка, или тяж, который провоцирует отхождение ее от своего привычного места. Так как она нигде не прикреплена, она падает, практически, до макулярной области. Если она падает секторально, то это один сектор, если она отваливается по кругу, то это называется воронкообразная отслойка сетчатки.

 

Олеся Голубцова.  То есть, занавеска может не до конца упасть? Я так понимаю.

Вячеслав Куренков.  Как правило, пациент что-то видит, но это может быть ненадолго.

 

Олеся Голубцова.  Сетчатка на обоих глазах одинакова? Отслойка происходит, как правило, на одном или на обоих глазах?

Наталья Кузнецова. Как правило, на одном глазу, и есть конкретная причина; причина, которая ее вызывает, не всегда бывает одинаковой на обоих глазах. Поэтому, как правило, один глаз.  

 

Олеся Голубцова.  Почему так происходит, внезапно и резко? Есть какие-то предыдущие стадии, или состояния, которые к этому приводят?

Вячеслав Куренков.  Симптомы могут быть различные, от вообще отсутствия симптомов до молнии, вспышек и так далее. Я думаю, Наталья Владимировна с нами поделится, какие состояния могут приводить к этому осложнению.  

Наталья Кузнецова. Прежде всего, это регматогенная отслойка сетчатки. Регма – это разрыв. Разрыв сетчатки в результате дистрофических изменений сетчатки при близорукости, или дегенеративных изменений заболевания глазного яблока, также разрыв может быть травматическим.  Это уже отдельная классификация, травматическая отслойка сетчатки.

 

Олеся Голубцова.  А какие травмы? Бытовые?

Наталья Кузнецова.  Как правило, это бытовые. Удар. Кто-то в глаз, извините, дал – очень даже может быть. Тогда это уже, как правило, не разрыв, а отрыв сетчатки от зубчатой линии.

 

Вячеслав Куренков.  Во время травмы может рваться не только сетчатка, даже радужка отрывается. Все внутренние структуры глаза могут быть перемешаны, в зависимости от силы контузии.

Кузнецова Наталья. Помимо регматогенной, выделяют ещё экссудативную отслойку сетчатки. Экссудат - это пропотевание из сосудов части плазмы, жидкости, которая встречается при сахарном диабете. Это самое распространённое заболевание, пожалуй, среди населения земного шара. Также редкие наследственные заболевания, и сосудистая патология, распространённая среди детишек, болезнь Коатса и так далее. Также тракционная отслойка сетчатки; тракционная - в результате формирующихся тяжей внутри стекловидного тела, когда само стекловидное тело, по сути, вырывает сетчатку от своего места крепления. Тракционная отслойка сетчатки встречается, также, при сахарном диабете и при большом количестве различных внутриглазных заболеваний. Отдельно хочется подчеркнуть еще опухоли, которые обязательно сопровождаются локальной отслойкой сетчатки. Доктора, как правило, леча и борясь с отслойкой сетчатки, пропускают подлежащую под ними опухоль.

 

Олеся Голубцова.  Бывает так, что у здорового человека, без сахарного диабета, без опухоли, в принципе, здорового человека сетчатка плохая?

 

Вячеслав Куренков.  Очень часто бывает у близоруких людей; мы можем их назвать здоровыми, потому что, кроме патологии рефракции, то есть минуса по знаку, у них ничего нет, они здоровы. Но, в этих случаях, всё равно у них есть какие-либо предпосылки в виде дистрофических процессов, разрывов и так далее. С виду человек здоров, он чувствует себя нормально, ходит на работу, ездит отдыхать, и в один момент он встает с постели, или встает с кресла, или, наоборот, садится и понимает, что на глаз «упала занавеска». Он начинает ее пытаться убрать, но на самом деле это уже внутреннее повреждение ткани, которое просто так не уберется. Все думают, что это где-то снаружи находится, на самом деле произошла отслойка. Люди сидят дома, кстати, N-ое количество времени, хотя нужно в этом случае бегом просто бежать к врачу. Чем раньше начато лечение при отслоении сетчатки, тем больше шансов на успех по ее репозиции и больше шансов на успех получить еще при этом хорошее зрение. Не всех людей устраивает глаз, как косметический орган, он еще должен, конечно, видеть.

 

Олеся Голубцова.  Настолько я помню, у меня минус был. Но сетчатка была хорошая, то есть не обязательно, что, если у человека минус, то будет дистрофия и разрыв.

Вячеслав Куренков.  Совершенно не обязательно. Но, опять-таки, если даже у человека не было минуса, у среднестатистического здорового человека, то у него может случиться отслойка сетчатки ввиду каких-то спортивных занятий, травм и так далее. То есть, это не исключено. Меньше всего отслойка сетчатки бывает у гиперметропов.  Гиперметроп - когда глаз короткий, и, соответственно, протяжённость сетчатки намного меньше.

 

Олеся Голубцова.  Возраст как-то влияет на отслойку?

Наталья Кузнецова. Как правило, у молодых пациентов-миопов больше всего риска формирования дистрофических изменений на сетчатке. Миопы – близорукие люди. Именно при наличии, скажем так, нелеченой дистрофии такие пациенты попадают в максимальную группу риска. Если мы говорим про близорукость, про регматогенную отслойку, если мы говорим про людей, которые, будучи здоровыми, проснулись и получили заболевание, получили отслойку. Близорукие люди обязательно должны проходить диагностику. Ведь, в силу именно растянутости глазных сред, растянутости сетчатки и сосудистой оболочки такие глаза испытывают дефицит питания, и уже вторично меняется сетчатка, меняется стекловидное тело, образуются дистрофические изменения, которые, в свою очередь, приводят к разрывам сетчатки. Это немые разрывы, как правило. Очень редко пациент говорит о том, что он увидел «мушки», летающие с одной стороны глаза. Именно тогда он мог бы почувствовать, предположить, что что-то случилось. Как правило, это немой процесс, мушек, как правило не бывает и это состояние тем грозное, опасное.

 

Вячеслав Куренков.  Боли никакой нет. Могут быть как плавающие включения в стекловидное тело, их можно путать с включениями, которые   обычно плавают. Поэтому, если у человека появилось их больше, нужно тут же проконсультироваться у офтальмолога.

Я хотел сказать о другом. Допустим, близорукий человек пришел на очередной осмотр, чтобы подобрать себе либо контактные линзы, либо очки, не говоря уже об операции. Мы смотрим глазное дно и говорим, что у вас имеются изменения в виде дистрофии, и что есть дырка в сетчатке. За мою практику было несколько случаев, когда мы объясняли пациенту, что у него есть потенциально опасный объект в виде разрыва сетчатки, который ему угрожает отслойкой сетчатки. Всё тщательно объясняли, к чему это ведет, что это может быть слепота вследствие отслойки сетчатки. Он говорит: «Я подумаю».  И через 2-3 месяца, было несколько случаев за мою практику, человек возвращался именно с отслойкой сетчатки, когда полностью уже утрачено зрение. Это происходило на отдыхе, у кого-то на работе, в командировке. Во всех неудобных случаях, когда нужно делать совершенно другие вещи, происходит отслойка сетчатки. Тогда человек говорит, что «не придал этому значения, ну, подумаешь, дырка, ну, отслойка – это отслойка».

Люди до конца не понимают: если произойдет отслойка, то изменится жизнь достаточно резко на ближайшее N-ое количество времени. Потому что делать ничего невозможно, нужно лечиться. Привычного ритма жизни уже нет, потому что нужно заниматься, опять же, глазами, нужно рассчитывать на хирургию, ложиться и делать операцию. После хирургии нужно наблюдаться и выполнять массу назначений. Поэтому, профилактический осмотр глазного дна необходим каждому человеку, в особенности, если есть какая-либо патология органа зрения или оптического характера, или органного характера. Если пациент выполняет все назначения офтальмолога или рекомендации, то такой человек более безопасен по отношению к потере зрения, нежели чем такой же пациент, который не ходит к врачу, и не слушает рекомендаций.

 

Олеся Голубцова.  Расскажите, пожалуйста, как всё-таки поставить диагноз отслойка сетчатки, какие нужно провести исследования для этого?

Наталья Кузнецова.  Диагноз отслойка сетчатки, как и любой диагноз медицине, ставится, прежде всего, по жалобам пациента. Характерные жалобы на вспышки молнии, возможные точки появления и пресловутая пелена. Тогда, даже ещё не осматривая пациента, доктор может предположить, что с пациентом произошло такое грозное состояние. Обязательно осмотр глазного дна. Именно осмотр глазного дна с расширенным зрачком позволяет доктору со стопроцентной уверенностью говорить о наличии отслойки сетчатки. Если среды непрозрачные, травматическое повреждение роговицы, кровоизлияние во внутриглазные среды, а также мутный хрусталик, то на помощь приходит ультразвук. С помощью ультразвука мы можем сказать, насколько отслоилась сетчатка, квадрант, в каком состоянии глаз тотально.

 

Вячеслав Куренков.  Бывают разные случаи, от интактного глаза на внешний вид, до очень серьезного травматического повреждения. Когда область зрачка или радужки залита кровью, ничего, действительно, не видно, хрусталика не видно, невозможно посмотреть задние отделы, тогда мы делаем ультразвук и на этом, в принципе, обследование может быть закончено. Но, если структуры глаза все прозрачные, то производится детальное обследование глаза.

Дело в том, что перед любой операцией на глазу, мы обязаны охарактеризовать, в каком состоянии находятся все органы и системы глаза. Кроме специфических исследований для подтверждения отслойки, это офтальмоскопия, периметрия, это исследование с помощью фундус-камеры для фотографирования этой области, визометрия, делается и биометрия, и различные другие описания глаза, чтобы мы зафиксировали его состояние полностью, не только зоны в состоянии патологии, то есть сетчатка, но и другие области, что они находятся в таком-то состоянии.  Это важно для того, чтобы потом мы могли сравнить: дальнейшие изменения произошли до этого состояния, или после этого состояния, или привела к изменениям сама операция, либо какой-то болезнетворный процесс. Поэтому, проводятся при возможности тщательные исследования всего глазного яблока.

 

Олеся Голубцова. Провели исследование, диагноз поставлен. Дальше что делаете?

Вячеслав Куренков.  Дальше на операционный стол. 

 

Олеся Голубцова. То есть, никаких других методов вообще нет?  Медикаментозных, например.

 

Вячеслав Куренков.  Давайте, так. Пациент в благополучном состоянии пришёл на профилактический осмотр, его смотрит Наталья Владимировна, и вдруг видит на фоне дистрофического процесса разрыв и плавающую крышечку.

Наталья Кузнецова.  Плавающая крышечка - сигнал для того, чтобы предложить пациенту провести отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки, создать, так называемый, барьер вокруг разрыва, тем самым блокировать этот разрыв и предотвратить возможную отслойку сетчатки. То есть, как в народе говорят, «приварить» сетчатку. Это надёжный способ сохранения анатомии и профилактики отслойки сетчатки в дальнейшем. Такие пациенты могут жить спокойной жизнью, посещать спортзал. Беременные наши пациентки могут получить при определённом статусе глазного дна разрешение на естественное родовспоможение. То есть, лазеркоагуляция приходит на выручку.

 

Олеся Голубцова. Лазеркоагуляция - это процедура, или это полноценная операция?

Вячеслав Куренков.  Лазеркоагуляция, мы можем сказать, что это лазерная операция без вскрытия его оболочек, то есть при помощи прохождения лазерного луча через оптическую систему глаза и доставления его в ту точку, где нужно сделать энергетическое воздействие. В этой зоне оно приваривается именно к подлежащим тканям и тем самым отграничивает эту зону, угрожающую отслойкой, от другой зоны сетчатки. Как правило, это состояние, то есть локальная отслойка сетчатки, или еще на стадии дырки, ее можно компенсировать при помощи отграничивающей лазеркоагуляции.  Даже если там началась отслойка, она субклиническая, она ещё не дала клинические признаки, пациент не жалуется еще на потерю зрения. На периметрии можно не видеть этого участка, тогда она называется субклиническая, тогда можно сначала отграничить, потом потихонечку уложить ее путем нанесения коагулятов. Тогда не потребуется полостная операция, которая делается при отслойке сетчатки.

Вообще, тактика лечения отслойки сетчатки довольно-таки давно развивается. Раньше были только экстрасклеральные способы, то есть снаружи глаза. Это сначала был циркляж специальными лентами: перетягивали глаз, чтобы прижать зону и вытеснить оттуда жидкость, чтобы сетчатка легла на место. Потом появились баллоны, более щадящая операция: вводился баллон, там раздувался, образовывался вал давления, на фоне вала давления можно было делать лазер, или крио, или другие вещи, чтобы тоже приварить сетчатку. Как правило, отслойка уходила.

Сейчас у нас на вооружении есть самая перспективная методика, витреоретинальная хирургия, когда мы входим в глаз при помощи определенных портов и манипуляторов, делаем манипуляции внутри глаза. Это уже космос.

С помощью витреоретинальной хирургии стало возможным не только сохранить глаз как орган, но и вернуть зрение человеку

Олеся Голубцова.  Это Вы уже про полостную сейчас, когда уже полная отслойка? То есть, случай тяжелый.

Вячеслав Куренков.  Когда полная отслойка. Раньше не было такой хирургии, витреоретинальная хирургия появилась сравнительно недавно. Раньше делали циркляж или пытались баллоном придавить сетчатку. Не всегда это удавалось, потому что это довольно-таки сложно. Сейчас мы входим именно внутрь глаза, чтобы расправить либо с помощью жидкости, либо с помощью газа, либо с помощью тяжелых каких-то вещей с последующим введением, допустим, силикона в сетчатку. Порой, если сетчатка отслоилась давно, она старая, или воронкообразная, которую сложно разделить и разровнять, приходится отрезать ее по периферийной части, разглаживать и укладывать с помощью определенных манипуляций на глазном дне. Раньше такие глаза погибали. Сейчас есть возможность как-то исправить, по крайней мере, сохранить глаз как орган. Но и зрение тоже удается хоть немного восстановить. Раньше, если происходил такой объем отслойки сетчатки, то мечтать можно было лишь о том, что глаз останется на месте и его не придется удалять.

 

Олеся Голубцова.  Если не доводить до такой степени и не допускать полной отслойки, а прибегнуть к лазерной коагуляции, то что это за процедура?

 

Наталья Кузнецова.  Процедура амбулаторная. Пациент приходит и в один день уходит домой. Пациенту абсолютно ничего не требуется, за исключением расширения зрачка. При осмотре мы расширяем зрачок, диагностируем разрыв сетчатки, или начальную отслойку сетчатки, или состояние, угрожающее разрывом. В таком случае пациент приглашается в лазерный кабинет, где пациент сидит. Всё можно сделать в тот же самый день, абсолютно без всякой подготовки, анализов, фактически, экстренно. В положении сидя, лежать не требуется.

 

Вячеслав Куренков.  Она может делаться как планово, так и сразу, во время осмотра.

 

Олеся Голубцова.  Никаких страшных операционных. Обезболивание?

Наталья Кузнецова.  Капаются обезболивающие капли, к глазу приставляется линзочка контактная, она абсолютно спокойно воспринимается даже детьми. Оговорюсь сразу, что лазеркоагуляция выполняется даже детям.

 

Олеся Голубцова.  Как это, приставляется? Так же, как мы носим линзы?

 

Кузнецова Наталья. Непосредственно к роговице, полный контакт. Только линза крупная, примерно 7 см на 5 см, размеры линз бывают различные. Доктор удерживает эту линзу у глаза пациента. Задача пациента – просто посидеть ровно, ему достаточно удобно, если комфортно посадить, в общем-то, никаких проблем не возникает. Пациенты ощущают яркий луч такой же, как и при осмотре глазного дна, на фоне такого яркого луча появляются некие яркие фотовспышки, как будто человек фотографируется, что достаточно не очень приятно. Можно прикрыть второй глаз, чтобы не слепило от процедур. Моргать можно, потому что сама линза удерживает непосредственно глаз и интересующую область, в общем-то, человек даже может тихонечко разговаривать, возможно живое общение.

 

Олеся Голубцова.  То есть, никаких расширителей, как при лазерной коррекции, не ставится. Сколько времени все длится?

Кузнецова Наталья.  В зависимости от проблемы, от площади, от размеров и количества вовлеченных глаз, их может быть два.

 

Олеся Голубцова. То есть, можно в один день сделать на оба глаза?

Вячеслав Куренков.  Нет, как правило, если объём большой на одном глазу, то эту манипуляцию разделяют на несколько сеансов. Это Наталья Владимировна расскажет. Мы делаем обязательно, практически, ПАН-лазерную коагуляцию при дистрофических, при ретинодистрофии, это тоже очень большая область, которая подвергается лазерному воздействию, чтобы сохранить пациенту зрение.  

 

Олеся Голубцова. Самый длительный пациент сколько у вас сидел с этой линзой?

Кузнецова Наталья.  Самый длительный… Всё зависит от того, как сам пациент чувствует себя во время процедуры, во время лазерной операции, насколько быстро он позволяет лазерному хирургу-витреоретинологу работать с глазом, всё индивидуально и насколько позволяет роговица. Дело в том, что роговица тоже не позволяет очень долго держать линзу на глазу, начинает мутнеть, отекать, поэтому, самый долгий случай, пожалуй, 30 минут. В принципе можно справиться с планируемым объемом за 15 минут. Максимум, где-то 15-20 минут.

 

Вячеслав Куренков.  Это скрупулезная работа, потому что нужно четко нанести коагулянты, с помощью линзы выводится фокус, наносится один за одним, всё не просто так, не от фонаря это делается. Все делается планомерно, по определенной схеме, и тогда процедура будет выполнена правильно.

 

Олеся Голубцова.  Сколько раз нужно ее делать?

Наталья Кузнецова.  Зависит от объема изменения у конкретного человека на конкретном глазу. Кому-то достаточно одного раза сделать, один разрыв, благодаря нескольким вспышкам, 20-30 коагулятам. Кому-то, действительно, нужно планомерно, в течение нескольких месяцев, выполнять поэтапно отграничивающую лазеркоагуляцию на обоих глазах. Всё очень индивидуально. К сожалению, в течение жизни могут появляться новые дистрофические изменения. Пациент должен наблюдаться в течение жизни, как минимум, раз в год приходить, посещать своего офтальмолога, чтобы исключить возникновение новых изменений на интактной сетчатке, на здоровой сетчатке.

 

Олеся Голубцова.  Бывает так, что провели лазерную коагуляцию, но всё равно происходит отслойка сетчатки?

Наталья Кузнецова.  Да, к сожалению, бывает, но это прогнозируемое состояние, когда лазерной хирург пытается что-то сделать. Изначально сетчатка в плохом состоянии, мы понимаем, что, скорее всего, будет операция.

Вячеслав Куренков.  Мы говорим, что нужно наблюдаться, что угроза еще до конца не ликвидирована. Но, если сетчатка интактная, это простой разрыв, то из 100 пациентов, практически, никого не будет, у кого именно в этой зоне возникнет отслоение сетчатки. При большом объеме, естественно, есть определенный процент отслойки сетчатки у пациентов, которым сделали отграничивающую лазеркоагуляцию.

 

Олеся Голубцова.  Есть какие-то ограничения после этой процедуры?

Наталья Кузнецова. Да, безусловно, ограничения, связанные с физической нагрузкой. Прежде всего нельзя позволить стекловидному телу продолжать агрессивно натягивать на себя сетчатку, оттягивать; соответственно, здесь исключаются наклоны, физическая работа, спорт, безусловно. Наши пациенты временно превращаются в английскую королеву. Около 2-х недель, как правило, мы просим ограничивать себя.

 

Олеся Голубцова. Если проводится в несколько процедур, то ограничения в течение всего срока лечения?

Наталья Кузнецова.  Всё зависит, опять же, от дистрофии. Если дистрофия сопровождается воздействием стекловидного тела на сетчатку, если есть натяжение сетчатки, то – да, здесь мы ограничиваем. Если такого воздействия нет, то все индивидуально, опять же, и достаточно спокойно переносится нашими пациентами, но спортсменам тяжело, безусловно.

 

Олеся Голубцова. Или людям, которые ведут здоровый жизни.

Наталья Кузнецова.  Да, но мы не запрещаем ходить по улице; опять же, норвежская ходьба.

 

Вячеслав Куренков.  Это лучше, чем после хирургической операции ходить вниз головой и спать вниз головой.

 

Олеся Голубцова.  Это мера предосторожности, или, действительно, пациент сам может себе заработать отслойку, если не будет ваши предписания ограничения соблюдать?

 

Вячеслав Куренков.  Нет, он просто будет больше подвержен риску в этот период, и всё. Но риск, поверьте, никому не нужен.

 

Олеся Голубцова.  Для людей, в целом здоровых, которые просто активно занимаются спортом, есть риск отслойки и деградации сетчатки?  

Вячеслав Куренков.  Если у человека всё нормально, всё здорово, если он не получил травму, не поднимает очень большие веса, что штанга переламывается, то риска такого нет.

Наталья Кузнецова.  Спорт помогает, наоборот, мы просим наших пациентов, у которых бесконечно образуются новые дистрофии, заниматься спортом, вести активную кардионагрузку. Может быть, действительно, не тяжелые веса.

Вячеслав Куренков.  Это улучшает кровообращение и спасает от прогрессирования даже имеющейся дистрофии.

 

Олеся Голубцова.  Насколько я помню, перед лазерной коррекцией проверяют глаз как раз на состояние сетчатки. Если она в плохом состоянии, то лазерная коагуляция предшествует коррекции.

Вячеслав Куренков.  Да, обязательно, мы не делаем лазерную коррекцию, если у человека были замечены описанные вещи или дистрофии, которые угрожают отслойкой, или разрывы, или тракции, это является   временным противопоказанием. Это значит, пока пациент не справится с этой проблемой при помощи офтальмолога, то ни о какой лазерной коррекции не может идти речи. 

 

Олеся Голубцова.  А почему нельзя ее сделать?

Вячеслав Куренков.  Потому что мы накладываем вакуумное кольцо. В этот момент увеличивается давление с 20 мм ртутного столба до 60-80, и, когда мы отпускаем это давление, идет резкий сброс. В этот момент, как колеблется стекловидное тело, так же и колеблется сетчатка. Если есть тонкое место или разрыв, то это может привести к отслойке сетчатки. Она даже может произойти не на столе, может быть через несколько дней или месяц после операции. Но можно будет сказать, что спровоцировано операцией. Поэтому, ни один грамотный лазерный хирург не возьмет на себя пациента с данной патологией, предварительно не пролечив ее подобным способом, как лазеркоагуляция. Также в книгах везде, в рекомендациях, в моей рекомендации написано, что это состояние является временным противопоказанием к лазерной коррекции зрения.

 

Олеся Голубцова. Насколько я знаю, такое состояние нередко, что нужно сделать процедуру, потом только можно делать лазер. Насколько это часто в вашей практике случается?

Наталья Кузнецова. 20-30% пациентов, которые идут на лазерную коррекцию зрения, нуждаются в профилактической лазеркоагуляции из-за того, что у них, по сути заболевания, сетчатка растянута и имеется дистрофия. Как правило, при наличии дистрофии имеются и разрывы, и тракции, всё, что угодно.

 

Олеся Голубцова.  Какой нужен промежуток между операциями, между лазерной коагуляцией и коррекцией?

Вячеслав Куренков.  Как только мы заметим, что проявился коагулят, это говорит нам о том, что наступил контакт, организовался рубец; как правило, это от недели до двух. В зависимости от объема вмешательства, мы говорим, что вы приходите на осмотр через неделю или две, и после контроля мы вам дадим добро на лазерную коррекцию зрения. Допустим, посмотрели, всё в порядке, мы говорим, можете записываться на коррекцию зрения, мы можем вам ее сделать.

 

Олеся Голубцова.  Какова дальнейшая жизнь глаза после этой процедуры и после лазерной коррекции, что с сетчаткой будет?

Вячеслав Куренков.  Если объем небольшой, то мы обычно смотрим через полгода. Если объем был большой, то осмотр может быть и раньше.

 

Олеся Голубцова.  Рецидивирует отслойка и деградация сетчатки?

Вячеслав Куренков.  В зоне отграничения уже, практически, ничего не может произойти. В другой может проявиться, естественно, если есть сопутствующие заболевания, приводящие к этому состоянию, например, сахарный диабет, или что-то ещё…

Наталья Кузнецова.  Наличие самой близорукости. По сути, глаз не меняет свою микроциркуляцию после рефракционной операции, кровоток, к сожалению, остается тот, которым был. Собственно, в будущем в новых местах не исключено формирование новых дистрофий, новых разрывов. Однако, пациент хорошо начинает видеть, благодаря операции, немного здоровее становится в целом ситуация, он меньше аккомодирует, меньше напрягается, меньше зрительного напряжения, в связи с чем микроциркуляция становится лучше на порядок и дистрофии становится меньше.

 

Олеся Голубцова.  Если причиной дистрофии или отслойки небольшой была близорукость, мы делаем лазерную коагуляцию, потом лазерную коррекцию и человек дальше может жить спокойно.

Наталья Кузнецова. С учётом проверки состояния глазного дна. Если уже были огрехи, если были изменения со стороны сетчатки, то мы, всё-таки, рекомендуем обязательно проходить обследование с определенной периодичностью. Для каждого пациента они индивидуальны в зависимости от дистрофии. Но, как правило, не реже одного раза в год, наша строгая рекомендация.

 

Вячеслав Куренков.  Такие пациенты у нас идут на особом контроле, потому что есть риск потери зрения вследствие таких грозных осложнений. Все-таки, вернемся к витреоретинальной хирургии. Хотел бы, чтобы Наталья Владимировна рассказала, как проводится витреоретинальная хирургия. Она проводится под наркозом, это сложнейшая операция, и как наблюдаются пациенты после нее. 

Наталья Кузнецова.  Действительно, это сложнейшая операция, наркоз, действительно, общий наркоз. Человек абсолютно полностью спит. Могут быть состояния, когда анестезиолог немножко подгружает, вводит в глубокий … не в сон, а глубокое состояние подгруженности, но тогда пациент чувствует иногда болевые ощущения. Состояние глубокой премедикации.

 

Вячеслав Куренков.  Мы делаем под наркозом, потому что это, во-первых, достаточно длительная процедура, от часа до нескольких часов. Пациент, всё-таки, испытывает болевые ощущения, потому что склеры и определённые ткани, и ее лучше выполнять под общим наркозом. Для пациента и психологически легче, потому что у нас 4 доступа в глаз, мы вставляем туда манипуляторы, различные зонды, туда постоянно подается специальная вода. Глаз – это непростой орган, пациент, естественно, будет переживать или нервничать, помимо того, что он будет испытывать болевые ощущения, поэтому операцию лучше проводить под общим наркозом.

 

Олеся Голубцова.  Когда человек под наркозом, у него никуда не закатывается глаз?

Наталья Кузнецова.  Есть такой момент, конечно, глаз закатывается наверх. Но глаз можно удержать, сами порты удерживают глаза. Возвращаем, ставим на место, такой проблемы не возникает. Сама операция красива, высокотехнологична, она сравнима, действительно, с космическими технологиями. Наша страна – один из лидеров в данной области хирургии. Мы можем искренне гордиться офтальмологией в России. Витреоретинальная хирургия занимает достойный уровень в нашей стране, многие жители Европы, Америки стремятся попасть к нам, в Россию, на данный вид операции.

Наша страна – один из лидеров в витреоретинальной хирургии

Олеся Голубцова.  Насколько тяжелая реабилитация после этой операции? Это что – боли, заклеенный глаз?

 

Вячеслав Куренков.  Тяжелая. Во-первых, сама операция. Если не удается уложить сетчатку без силикона, мы вынуждены ввести в глаз силиконовую массу, то мы прогнозируем, что операция будет идти с заменой хрусталика, иначе он помутнеет и мы ничего не будем видеть, что происходит за хрусталиком. Поэтому, как правило, при витреоретинальной хирургии очень часто выполняется удаление хрусталика, имплантация искусственной линзы.

После операции, если всё уложено, пациент довольно-таки часто должен являться на осмотры, нам нужно следить за складывающейся картиной. Если нам не удалось интраоперационно полностью сделать коагуляцию, она добавляется, и в операции при больших отслойках тоже делается лазеркоагуляция, потому что нужно укрепить сетчатку, мы доделываем этапами лазерную коагуляцию после операции. Если пациент ввиду локализации отслойки должен принимать определенное положение, допустим, лицом вниз, то он и сидит лицом вниз, когда нет надобности, и спит лицом вниз. Это еще дополнительные физические лишения его, он должен находиться в определенном положении, чтобы, допустим, пузырь воздуха давил на определенную область и тем самым оказывал терапевтическое воздействие. Соответственно, могут быть разные течения послеоперационного периода. Я акцентирую специально, что – тяжелый да, это непростая операция, как лазерная коррекция зрения, где вы полежали у нас 2 часа, у вас всё зажило, и всё, можно делать всё, кроме как не красится. Можно поднимать тяжести и так далее. Там и ограничение физической нагрузки, ограничение активности другие.

 

Олеся Голубцова.  Но глаз заклеен, наверное?

Вячеслав Куренков.  Глаз отклеен после второго дня. Как правило, мы после первых суток снимаем повязку, если всё хорошо. Один день глаз заклеен, да.

 

Олеся Голубцова.  Пациент испытывает болезненные ощущения?

Наталья Кузнецова. Некий дискомфорт в первые сутки, естественно, присутствует, но это достаточно терпимое ощущение, не катастрофа, как после некоторых полостных операций, с чем сталкиваются люди при других патологиях, не глазных. В целом это достаточно терпимое состояние.

 

Олеся Голубцова.  Какой прогноз после операции?

Вячеслав Куренков.  Я хотел бы еще раз напомнить, что раньше операции были направлены на купирование состояния, укладывание сетчатки на место с помощью экстрасклеральных способов, то сейчас витреоретинальная хирургия подразумевает не только сохранение глаза как органа, но и, по возможности, возврат зрительных функций. Поэтому, мы сейчас преследуем две цели: это сохранение органа, возвращение его анатомического состояния, то есть сетчатка должна стоять на месте, плюс, улучшение потерянных зрительных функций до возможного наивысшего состояния, насколько возможно. Иногда удается вернуть до 80, до 100% зрения. Но этого нельзя гарантировать.

 

Олеся Голубцова.  Пелена уходит, серая пелена?

Наталья Кузнецова.  Да, абсолютно.