Радиохирургия

Ю. Титова:

Здравствуйте, в эфире канал «Mediametrics», программа «Онлайн-приём», которую веду сегодня я, Юлия Титова. В гостях у меня Сергей Ильялов, главный врач центра «Гамма-нож» города Обнинск, кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург и радиохирург. Здравствуйте. 

С. Ильялов:

Добрый день, Юлия. 

Ю. Титова:

Сегодня мы поговорим о радиохирургии, что это такое, с какими задачами она справляется, какие этапы развития в России прошла. Сергей, хочется с Вами познакомиться поближе. Расскажите о Вашем врачебном пути, как пришли к своей специализации, какой опыт уже получили. 

С. Ильялов:

Я хотел бы поблагодарить Вас, что пригласили в эфир и дали возможность рассказать о том, чем я занимаюсь уже давно. Начинал я сразу после института нейрохирургом в 11 медсанчасти города Перми. Проработав там несколько лет, я уехал дальше совершенствоваться, поступил в ординатуру в Москве, в Академии последипломного образования к профессору Древалю. После окончания ординатуры три года был в аспирантуре, в Институте нейрохирургии имени Бурденко, и на выходе из аспирантуры профессор Потапов, который сейчас возглавляет этот институт, предложил мне присоединиться к проекту «Гамма-нож», первому проекту в России. Этим я и стал заниматься с 2005 года.

Ю. Титова:

Что такое радиохирургия?

С. Ильялов:

Для нашей страны это новый метод лечения, хотя само понятие радиохирургии было сформулировано ещё в 1951 году профессором Ларсом Лекселлом из Швеции. Он достаточно известный нейрохирург, который всю свою жизнь, помимо традиционных хирургических вмешательств, посвятил поиску малотравматичных, неинвазивных путей воздействия на разные виды патологии головного мозга. Лекселл вспоминал, что когда он молодым нейрохирургом пришёл в нейрохирургическую клинику к профессору Оливекруна, то участвовал в одной из операций по удалению опухоли мозжечка у восьмилетнего мальчика. В то время смертность при нейрохирургических вмешательствах была очень высокой – 60 %. Понятия нейроанестезиологии не существовало, хотя эфирный наркоз был известен. В клинике Оливекруна эфирный наркоз давал привратник. Он сидел у изголовья и в эфирную маску добавлял по капелькам эфир. Во время операции, когда глубина наркоза была недостаточной, ребёнок проснулся, начал шевелиться, Оливекруна пытался его остановить, но не мог. Всё это закончилось трагически, в результате повреждения сосуда ребёнок погиб прямо на столе. Выйдя из операционной вместе с Оливекруна, Лекселл думал, что они обсудят этот случай, но профессор сказал, что пациент сам виноват. Это был конец тридцатых годов XX века, сейчас это кажется диким, а тогда все только развивалось. А потом во дворе Оливекруна увидел другого пациента и попросил Лекселла привести его и подготовить к операции. Лекселл всю жизнь вспоминал этот случай, и его до глубины души тронула рутинность этой трагической ситуации. Именно поэтому он всю жизнь посвятил неинвазивным, малоинвазивным видам воздействия. 

Ю. Титова:

Нейрохирургия – это очень тяжёлая специализация, ювелирная работа. Можно ли назвать радиохирургию альтернативой консервативной хирургии?

С. Ильялов:

И да, и нет. Радиохирургия, как специальность, находится на грани между нейрохирургией и радиотерапией. Радиохирургия – это метод однократного воздействия на патологический объект, чаще всего на опухоли, сосудистые мальформации. С применением большой дозы радиации, но подводится она очень прицельно. За пределами патологической зоны зона радиации резко падает. Для здоровых тканей она становится безопасной. В большой части случаев, особенно в нейроонкологии и в случае с внутримозговыми метастазами, в случае с доброкачественными опухолями головного мозга, радиохирургия может являются прямой альтернативой хирургическому вмешательству. Но нужно понимать, что абсолютно универсальных методов лечения не существует, это не панацея. Радиохирургия – это один из инструментов, который мы можем использовать при лечении тех или иных видов патологии. 

Как сформулировал в 1951 году Ларс Лекселл, это однократное воздействие. На сегодняшний день это понятие несколько расширено, допускается до пяти сессий или сеансов облучения, это тоже радиохирургия. Либо второе название повторных сеансов облучения – гипофракционирование. После облучения патологический объект остаётся на месте, он сразу никуда не испаряется.

Ю. Титова:

Он прекращает развиваться? 

С. Ильялов:

В зависимости от того, с каким объектом мы имеем дело. Если мы имеем дело с опухолью, то основной биологический эффект при радиохирургическом воздействии – это остановка роста. В случае со злокачественными опухолями, с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг, этот эффект проявляется не только остановкой, но и быстрым уменьшением или исчезновением опухолей. В случае с доброкачественными опухолями эффект развивается более медленно. Это зависит от биологии опухоли, я не думаю, что мы можем этот вопрос сегодня освещать, он слишком ёмкий. Но для доброкачественных опухолей даже остановка роста, стабилизация на стадии, когда опухоль не беспокоит, не вызывает симптомов, и пациент может с ней спокойно жить всю оставшуюся жизнь, этого достаточно. Но в большинстве случаев мы видим уменьшение размеров. 

Ю. Титова:

Если опухоль не доброкачественная, то какой процент вероятности, что она исчезнет?

С. Ильялов:

В радиохирургической практике пациенты с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг составляют примерно 30-40 %, это большой процент. Из этих пациентов примерно у 90 % удаётся добиться стабилизации, уменьшения либо исчезновения метастазов. Но там есть своя специфика. Заключается она в том, что у таких пациентов могут возникать новые опухоли, новые метастазы. Поэтому говорить о полном излечении приходится не всегда. 

Ю. Титова:

В каких случаях радиохирургия применима и эффективна?

С. Ильялов:

Радиохирургическое лечение в классическом, в однофракционном варианте подразумевает облучение опухоли небольшого размера до 2,5-3 см. Это ориентировочный критерий, на который мы первично опираемся. Дальше идёт целый ряд других возможных критериев. Что касается видов патологии, то, в первую очередь, это метастазы рака, доброкачественные опухоли, любые чётко ограниченные от здоровой мозговой ткани, мозговых структур основания черепа. Опухоли хорошо подлежат радиохирургическому лечению. Это невриномы слухового нерва, невриномы других черепных нервов, менингиомы любой локализации, труднодоступной, недоступной. Гломусные опухоли, гемангиобластомы и много других. Из прочих видов патологий я бы отметил артериовенозные мальформации, которые являются врождёнными патологиями. Суть их заключается в том, что в головном мозге у пациентов присутствует клубок, патологический сосудистый узел, имеющий особенности кровоснабжения. Этот узел может проявляться разрывами с кровоизлияниями. Для профилактики этих кровоизлияний используется радиохирургия. Есть случаи, когда хирургия предпочтительнее, а в некоторых случаях возможна только радиохирургия. 

Ю. Титова:

Как происходит воздействие на определённую зону благодаря радиохирургии? Есть ли классификация, виды направлений работы радиохирургии?

С. Ильялов:

Наибольшее применение в радиохирургии имеет гамма-нож. Это аппарат, который был сконструирован Ларсом Лекселлом совместно с медицинским физиком Бьорном Ларсеном. Первая модель гамма-ножа в 1967 году была инсталлирована в Стокгольме при Каролинском университете в медицинской клинике. Через несколько лет появился следующий гамма-нож в Питтсбурге в Соединенных Штатах. В течение 20 лет развитие радиохирургии шло очень медленно, накапливался опыт. Расцвет и бурное развитие началось в конце 80-х годов и продолжается до сих пор. Если исходно радиохирургия рассматривалась как метод лечения исключительно внутричерепной патологии в силу того, что это был инструмент, сконструированный нейрохирургом для решения нейрохирургических задач. На сегодняшний день есть радиохирургические методики воздействия на опухоли спинного мозга, позвоночника, а также вне черепной локализации: опухоли лёгких, печени, простаты и так далее. Радиохирургия на гамма-ноже – это в подавляющем большинстве случаев радиохирургия внутримозговой, внутричерепной патологии. Линейные ускорители, протонные ускорители в разных режимах фракционирования, в первую очередь, гипофракционирования, используются более широко. 

Ю. Титова:

Как это происходит на практике?

С. Ильялов:

Начинается всё с консультации и определения врачом-радиохирургом, нейрохирургом показаний или противопоказаний к проведению радиохирургии. Консультация должна касаться не только радиохирургии, но и предоставления пациенту информации о том, каким образом лучше лечить его патологию. В некоторых случаях приходят пациенты, которые настроены на лечение, но их патология не требует вмешательства, с ней можно жить всю жизнь.

В случаях, когда мы видим показания к лечению, в день лечения пациент приходит на эту процедуру, первым этапом на голове фиксируют специальную стереотаксическую раму. Она является частью системы координат, в которых мы проводим все расчёты. Рама является элементом жёсткой фиксации головы во время лечения, это обеспечивает точность облучения. 

Ю. Титова:

При этом пациент находится в сознании?

С. Ильялов:

Да, он находится в абсолютном сознании, фиксация рамы проводится под местным обезболиванием, кожа головы обезболивается анестетиками, рама фиксируется жёстко. Из всего лечения это самый неприятный, но короткий этап, он занимает пару минут. После чего все неприятные болевые ощущения после окончания процедуры быстро проходят. С этой рамой на голове пациенту проводится магнитно-резонансная томография, затем пациент находится в комнате ожидания, пока врачи и медицинский физик составляют план облучения. Когда план лечения готов, на установке гамма-нож в автоматическом режиме проводится само облучение. Оно абсолютно безболезненно. Пациент ничего не ощущает во время лечения. Обычно мы включаем музыку, какую пациент пожелает. Некоторые слушают тишину, длительность процедуры может составлять от нескольких десятков минут до нескольких часов в особо сложных случаях. 

Ю. Титова:

Сколько времени должно пройти после операции, чтобы видеть результат? 

С. Ильялов:

Всё зависит от патологии. При злокачественных опухолях, при метастазах мы можем увидеть разительный эффект при ближайшем контрольном исследовании, даже через месяц после лечения. При доброкачественных опухолях мы наблюдаем пациентов раз в год-два. Чем дольше процесс наблюдения, чем дольше за время наблюдения сохраняется положительный эффект в виде стабилизации или уменьшения опухоли, тем достовернее результат. 

Ю. Титова:

В каком случае назначают ещё одну процедуру?

С. Ильялов:

Чаще всего в нашей практике повторные процедуры проводятся пациентам со злокачественными опухолями, с метастазами. Если рецидивы облученных метастазов встречаются примерно в 10 % случаев, то новые метастазы могут появляться примерно у половины больных. Поэтому это первые кандидаты на повторное обучение. 

Ю. Титова:

Есть ли побочные эффекты после данной операции?

С. Ильялов:

Любой метод вмешательства в организм может иметь побочные эффекты. Это такой постулат. Что касается побочных эффектов от радиохирургии, чаще всего пациенты спрашивают, будут ли у них выпадать волосы. После радиохирургии волосы не выпадают. Исключением является очень редкие ситуации, когда опухоль расположена очень близко к поверхности головы, тогда именно в проекции этой опухоли на голове может клок волос на время выпасть, потом они отрастают. Но это крайне редко.

Что касается более отдалённых последствий, бывает, что в месте облученной опухоли происходит распад опухоли с возникновением воспалительной реакции с формированием лучевого некроза. В большинстве случаев это не требует никакого лечения, мы только наблюдаем за ним путём повторных магнитных томографий. Если патологический очаг начинает беспокоить пациента, вызывать симптоматику, то проводится консервативное лекарственное лечение, которое способствует уменьшению этих проявлений. За 12 лет моей работы десяток пациентов были оперированы по поводу лучевых некрозов, которые вызывали значимую симптоматику. 

Ю. Титова:

Есть ли риски, что пострадают прилегающие к опухоли здоровые ткани?

С. Ильялов:

Риски есть, но они крайне незначительные. Чем чётче от здоровой мозговой ткани отграничена опухоль, чем дальше она расположена от функциональных структур, тем меньше риск. В радиохирургии менингиом, это доброкачественные опухоли оболочек головного мозга, при тщательном профессиональном отборе пациентов на радиохирургию таких осложнений практически не бывает. В случае с метастазами рака в головном мозге лучевые некрозы возникают примерно в 10-15% случаев. Чтобы достичь убедительного стойкого эффекта, мы используем достаточно большие дозы локальной радиации. 

Ничего страшного в радиохирургии нет, от нее не выпадают волосы, а негативны последствия встречаются крайне редко

Ю. Титова:

Что представляет собой реабилитация после такой операции?

С. Ильялов:

Прелесть радиохирургического лечения в том, что пациент уходит от нас в обычном состоянии. После окончания операции мы снимаем с головы пациента стереотаксическую раму и отпускаем домой под дальнейшие наблюдение или продолжение лечения у других специалистов, если это требуется. Пациенты сразу же возвращаются к привычному для себя укладу жизни, на работу многие выходят через пару-тройку дней. 

Ю. Титова:

Бывают ли сочетанные случаи, когда применяется радиохирургия и классическая, консервативная? 

С. Ильялов:

Конечно. Это могут быть случаи, когда пациенту показано удаление большой опухоли и облучение опухоли меньшего размера. Когда большую опухоль у пациента удалить полностью не удаётся, остаются небольшая фрагменты, которые могут служить источником дальнейшего роста опухоли. Чтобы избежать этого, требуется радиохирургическое воздействие.

Ю. Титова:

В чем разница между гамма-ножом и кибер-ножом?

С. Ильялов:

Гамма-нож – это классический радиохирургический аппарат, источником излучения в котором служит радиоактивный кобальт. Примерно с середины конца 1990 годов для радиохирургического лечения стали приспосабливать линейные ускорители. Это аппараты, которые используют для облучения искусственно полученное излучение, пучок электродов. Кибер-нож – это один из линейных ускорителей, но уникальной технологической структуры. Этот линейный ускоритель установлен на промышленном роботе. За счёт роботизированной системы кибер-нож может вращаться вокруг тела пациента в 6 степенях свободы. Это даёт уникальную возможность для воздействия на те или иные патологические мишени, опухоли в лёгких, в позвоночнике, в спинном мозге.  Если говорить о принципиальных различиях по результату, который мы хотим получить, принципиальной разницы не будет. Но нужно понимать, что радиохирургическая статистика на сегодняшний день – это на 90 % статистика, накопленная на гамма-ноже. По результатам применения гамма-ножа опубликовано свыше 2000 статей. По результатам применения линейных ускорителей, кибер-ножа – данных в 10 раз меньше. Основное отличие оценке отдалённых результатов. Я не говорю про технические отличия, потому что это абсолютно разные устройства. 

Ю. Титова:

Что может быть абсолютным противопоказанием для радиохирургии?

С. Ильялов:

Наиболее часто мы говорим об исходном состоянии пациента. Эффект от радиохирургии наступает не сразу, он растянут. Тяжёлое состояние пациента с большими опухолями, которые вызывают сдавление мозга, угрожающие симптомы, жизнеугрожающие симптомы. В этом случае радиохирургия не целесообразна, потому что пациент может даже не дождаться ближайшего контроля. Поэтому на радиохирургию мы берём пациентов, которые находятся в достаточно хорошем состоянии, с небольшими размерами опухоли, с незначительной неврологической симптоматикой. Тогда наше вмешательство может дать наиболее благоприятный результат с наименьшими рисками для больного.

Ю. Титова:

А что касается беременных женщин?

С. Ильялов:

Беременные женщины – это особая каста. Связано это с тем, что плод на определённых периодах своего развития является очень уязвимым для любых внешних воздействий. Поэтому применение радиохирургии у беременных женщин ограничено узким спектром показаний. Скорее всего, речь будет идти о злокачественных опухолях, которые не могут ждать до разрешения беременности. В своё время в Соединенных Штатах была опубликована статья в журнале «NeuroSurgery», посвещённая радиохирургии у беременных и лучевым нагрузкам, которые при применении гамма-ножа получает плод. Статья была основана на экспериментальном материале, использовался специальный радиологический физический фантом. Датчики располагались на разных критических уровнях, начиная со щитовидной железы, заканчивая уровнем малого таза. Во время лечения одной из пациенток со злокачественной опухолью головного мозга проводился мониторинг лучевой нагрузки на разных уровнях. Резюме этой статьи было таким, что при наличии убедительных показаний к проведению радиохирургии во втором и третьем триместре беременности, с третьего по девятый месяц, радиохирургическое лечение возможно. Первый триместр является для плода наиболее значимым с точки зрения формирования, когда происходит закладка всех органов. Любых внешних воздействий следует избегать. 

Ю. Титова:

В лечении детей радиохирургия применяется?

С. Ильялов:

Да, применяется. В моей практике речь было 10 % детей из всех больных. Но следует уточнить, что спектр патологий, которые встречаются у детей, значительно отличается от спектра патологии у взрослых. Значительно чаще у детей встречаются злокачественные опухоли головного мозга. В этих случаях требуется комбинированное лечение, включающее в себя и хирургию, и лучевую терапию, и химиотерапию. В некоторых ситуациях в дополнение к этому возможна радиохирургия. Но некоторые виды опухолей у детей, например, пилоидные астроцитомы, которые являются доброкачественными, для радиохирургии очень даже подходят.

Ю. Титова:

В чём различие применения радиохирургии для взрослого и для ребёнка?

С. Ильялов:

Разницы в дозах облучения нет в силу того, что мы рассчитываем облучение непосредственно на патологический объект, на опухоль. Мы не делаем скидку на возраст, мы исходим из биологии опухоли. У маленьких детей мы чаще прибегаем к помощи наших коллег, нейроанестезиологов. Они сопровождают таких пациентов, начиная с первого этапа, с фиксации рамы на протяжении всего сеанса лечения. Маленькие детки не могут долго лежать неподвижно, как во время проведения МРТ, так и во время проведения самой радиохирургии, они беспокойны. Некоторые из них в силу своих болей, в силу ранее перенесённых оперативных вмешательств и психических изменений требуют постоянного присутствия рядом специалиста и родителей. 

Ю. Титова:

С какими страхами пациенты сталкиваются при радиохирургии?

С. Ильялов:

Пациентов больше всего пугает неизвестность и отсутствие полноценной информации о своей болезни. Несмотря на широкое распространение интернета, информация не всегда является адекватной. С этими вопросами, с этими страхами пациенты приходят на консультацию. 

Ю. Титова:

Как у нас в стране обстоит дело с лечением радиохирургическим способом? Наверное, это больше Москва, Московская область, регионы этим занимаются?

С. Ильялов:

Я не скажу, что это только Москва. За 12 лет назад, когда мы только начинали в институте Бурденко работать с гамма-ножом, достаточно много изменилось. На сегодняшний день радиохирургическими установками оборудовано достаточно большое количество центров по стране. Только центров, оборудованных гамма-ножом пять, шестой будет открыт в Обнинске через несколько месяцев. Есть центры, оборудованные линейными ускорителями, оборудованные кибер-ножами. Ситуация меняется к лучшему. Уже создана Ассоциация российских радиохирургов. Скоро в Санкт-Петербурге состоится третий съезд радиохирургов. В этом смысле развитие происходит, это радует. Помощь людям становится более доступной. В своё время мы оценивали примерную потребность в проведении радиохирургического лечения в нашей стране примерно в 25 000 пациентов в год. Сегодня охвачено несколько тысяч. Есть, куда развиваться.

Ю. Титова:

Как готовят врачей к радиохирургии? 

С. Ильялов:

Это очень животрепещущий вопрос. Приходится сталкиваться с тем, что оборудование закупается, и люди от организаторов медицины считают, что этого достаточно. Если специалисты не умеют работать на аппарате либо не умеют интерпретировать результаты, толку от этого будет немного. Что касается радиохирургии как специальности, во всём мире исходно этим занимались и продолжают заниматься нейрохирурги. Я имею две специальности: нейрохирург и радиотерапевт, радиохирург. Но в центрах, которые занимаются не только внутричерепными видами патологий, но и общей онкологией, в институте Герцена, в Российском онкологическом научном центре имени Блохина, лечатся разные виды патологии, там этим занимаются не нейрохирурги, а радиотерапевты. 

Ю. Титова:

Как обстоят дела с радиохирургией за рубежом? Уезжают ли наши соотечественники лечиться туда?

С. Ильялов:

Сам Ларс Лекселл незадолго до своей кончины оценивал потенциальную потребность в гамма-ножах по всему миру всего в несколько установок. Он считал, что этого будет достаточно. На сегодняшний день только гамма-ножей установлено по всему миру более 300. Ещё примерно 100 центров с кибер-ножами. И огромное количество радиологических центров с линейными ускорителями, есть протонные центры и так далее. Поэтому возможностей, как у нас, так и за рубежом достаточно. За рубежом их гораздо больше, там медицина технически развита лучше, денег вкладывается больше. Но и лечение дороже. Лечение на гамма-ноже в России в несколько раз дешевле. Когда пациенты спрашивают, где лучше лечиться, я отвечаю, что это вопрос не клиники, а вопрос доверия к конкретному специалисту.

Неудобство для пациентов лечения за рубежом в том, что отслеживать результаты им приходится чаще всего дома. И практика показывает, что в отсутствие исходных данных о проведённом лечении бывает сложно оценить, что же было сделано, как интерпретировать тот результат, с котором пациент приходит вдруг на консультацию. Поэтому где лечиться, пациент решает сам, здесь нет никаких ограничений. Нужно заранее просчитывать возможные варианты.

Ю. Титова:

Лечение радиохирургическим методом не покрывается ОМС в России?

С. Ильялов:

Очень больной вопрос. Радиохирургическое лечение с применением гамма-ножа даже не указанно в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, которые были утверждены Минздравом. Законодательство составлено таким образом, что высокотехнологично оборудованные центры, демонстрирующие хорошие результаты радиохирургического лечения, не могут участвовать в госзаказе государства и получать за лечение пациентов федеральные квоты. Но этот вопрос движется в сторону положительного решения. На сегодняшний день есть варианты государственно-частного партнёрства, которое подразумевает участие и частных инвесторов, и федеральных лечебных структур в организации подобного рода центров.

Ю. Титова:

На Ваш взгляд, телемедицина найдёт своё применение в радиохирургии?

С. Ильялов:

Почему нет. На сегодняшний день общение с большим количеством пациентов по всей стране происходит большей частью в режиме заочного общения. Мы не видим пациента на телеэкране, но режим заочных консультаций почти не отличается от телемедицины.

Ю. Титова:

Взаимодействие врач-врач тоже будет задействовано?

С. Ильялов:

Чем больше мы общаемся со специалистами на местах, чем больше понимания, какими возможностями мы обладаем при лечении тех или иных видов патологии, чем больше мы доносим до своих коллег на местах информации о пациентах, которых они нам отправляют, тем всем удобнее и эффективнее. 

Ю. Титова:

Сергей, спасибо большое, наш эфир подходит к концу, это было очень интересно. В эфире у нас был Сергей Ильялов, главный врач центра «Гамма-нож», город Обнинск, кандидат медицинских наук, нейрохирург, радиохирург. Спасибо Вам ещё раз. Друзья, будьте здоровы, всего доброго. 

С. Ильялов:

Спасибо, Юлия. Всего доброго.